Введение к работе
Актуальность проблемы. Являясь самой частой аритмией, встречающейся в клинической практике, фибрилляция предсердий (ФП) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) встречается в 25-30% случаях в раннем послеоперационном периоде и сопровождается нарушениями гемодинамики, повышением риска развития тромбоэмболических осложнений, снижением кровотока по шунтам, что не только уменьшает эффективность проведенной операции, но и приводит к увеличению послеоперационной летальности. Многочисленные исследования по выявлению факторов риска развития послеоперационной ФП говорят о недостаточном понимании механизма развития данной аритмии и о стремлении современных ведущих кардиохирургических клиник к определению более эффективных мер, предупреждающих развитие этого частого послеоперационного осложнения.
В литературе высказаны различные мнения относительно клинических дооперационных факторов риска развития послеоперационной ФП. В последние годы рост числа случаев послеоперационных предсердных аритмий связывают с увеличением количества людей пожилого и старческого возраста среди пациентов кардиохирургических клиник, что стало возможным благодаря усовершенствованию техники хирургического вмешательства, методик защиты миокарда и анестезии, расширению показаний к хирургическому лечению. В разное время сообщалось и о таких дооперационных факторах высокого риска возникновения послеоперационной ФП как артериальная гипертензия, мужской пол, ишемия миокарда предсердий, эпизоды ФП в анамнезе, увеличение левого предсердия, хронические обструктивные заболевания легких, хроническая почечная недостаточность, гемодинамически значимые стенозы проксимальной трети правой коронарной артерии, увеличение длительности сигнал-усредненной Р-волны на дооперационных ЭКГ высокого разрешения. Работы, посвященные поиску интраоперационных факторов риска развития ФП, получили противоречивые результаты. Использование аппарата искусственного кровообращения (ИК), время ИК, время пережатия аорты, колинесхао. анастомозов, вид
',. .узду/]
операционного вмешательства (в сочетании с операциями на
клапанах сердца), применение инотропных препаратов после
окончания искусственного кровообращения - все перечисленные
факторы фигурировали в литературе как предикторы развития
послеоперационной ФП. Однако с развитием методов
миниинвазивной хирургической реваскуляризации и увеличением
количества операций, выполняемых без аппарата искусственного
кровообращения (off-pump), в публикациях последних лет
появились сообщения, указывающие на высокую частоту
послеоперационной ФП после проведения off-pump операций,
несмотря на отсутствие ИК, ишемии предсердий и хирургических
манипуляций на предсердии. В литературе сообщалось о влиянии
длительного использования аппарата искусственной вентиляции
легких после операции и применения внутриаортальной
баллонной контрпульсации, изменениях в режиме лекарственной
терапии пациентов после операции АКШ (отмена 0-
адреноблокаторов, длительная терапия инотропными
препаратами), а также о послеоперационных осложнениях
(пневмонии, перикардит), способствовавших развитию
послеоперационной ФП. Несмотря на выявление большого
количества клинических предикторов развития
послеоперационной фибрилляции предсердий, в настоящее время не определены четкие критерии, выделяющие группу высокого риска из общего числа прооперированных пациентов. Информация о структурных изменениях ткани предсердия у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в литературе ограничена. Предполагается, что существенную роль в возникновении фибрилляции предсердий у пожилых пациентов играет коллаген-составляющая ткани предсердия. Роль других гистологических факторов, таких как воспалительная инфильтрация, фиброз, жировая инфильтрация предсердного миокарда, до конца не определена. Существуют ли структурные специфические изменения ткани предсердия, ответственные за данную аритмию, иными словами, существует ли анатомический субстрат для развития фибрилляции предсердий - вопрос остается актуальным и сегодня не имеет однозначного ответа.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования: Разработать
диагностические критерии морфофуикциональных изменений ткани предсердия, в том числе степени миолиза, повышающих вероятность развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.
Были поставлены следующие задачи:
Изучение морфо-функциональных изменений ткани предсердия у пациентов с различными клинико-инструментальными особенностями течения ишемической болезни сердца, перенесших АКШ.
Выявление независимых клинических и гистологических факторов риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших АКШ.
Исследование уровня миолиза ткани предсердия, как возможного гистологического показателя, связанного с развитием фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших АКШ.
Научная новизна. При проведении исследования впервые выполнен сравнительный анализ данных клинико-инструментального обследования и спектра морфо-функциональных особенностей ткани предсердия пациентов, перенесших АКШ, что позволило выявить факторы риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
Разработан аналитический компьютерный алгоритм, обеспечивающий высокую точность прогнозирования развития послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших АКШ.
Произведена оценка диагностических возможностей различных микроскопических методов в прогнозировании развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
Практическая ценность исследования. В проведенном автором исследовании изучены клинико-функциональные особенности пациентов с развитием послеоперационной фибрилляции предсердий, проведен сравнительный анализ изменений ткани предсердия за время проведения операции АКШ с искусственным кровообращением, определены гистологические факторы риска развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, оценены возможности различных микроскопических методов исследования (световая и электронная микроскопия) биоптатов ткани предсердия в прогнозировании развития фибрилляции предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца, разработан алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие данной аритмии после операций реваскуляризации миокарда. Автором дана оценка созданных математических моделей для прогнозирования развития послеоперационной ФП, что позволяет эффективно использовать описанные в исследовании методики в клинической практике, в частности, в кардиохирургических клиниках для определения тактики ведения пациентов с высоким риском развития послеоперационной фибрилляции предсердий, перенесших АКШ с искусственным кровообращением.
Положения, выносимые на защиту:
-
Изучение биоптатов миокарда ушка правого предсердия, взятых в начале операции АКШ на этапе подключения к аппарату искусственного кровообращения, с помощью методов световой микроскопии позволяет выявить спектр гистологических признаков, определяющих высокий риск развития ФП в послеоперационном периоде.
-
Изучение особенностей течения ИБС по данным клинико-инструментального обследования пациентов, перенесших АКШ с искусственным кровообращением, не позволяет выявить клинические дооперационные, интраоперационные или послеоперационные факторы, достоверно влияющие на развитие фибрилляции предсердий после операции.
-
К факторам, повышающим вероятность возникновения ФП после операции АКШ, необходимо отнести такие структурные изменения миокарда предсердий, как высокая степень миолиза кардиомиоцитов и значительный интерстициальный фиброз, характер которых остается постоянным и не меняется за время операции.
-
Использование современных компьютерных аналитических программ обеспечивает максимальную точность прогнозирования развития послеоперационной ФП, позволяя выделить пациентов высокого риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий из общего числа прооперированных для оптимизации дальнейшей тактики ведения в кардиохирургической клинике.
Реализация результатов работы
Результаты работы реализованы в клинической деятельности подразделений центра, формируют новый подход в прогнозировании возникновения послеоперационной ФП у пациентов, перенесших АКШ.
Апробация работы. Отдельные аспекты и основные положения обсуждены на объединенной конференции отделений неинвазивной аритмологии и патологической анатомии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН; на VI Ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 статьи.
Объем и структура работы. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 20 рисунков (схемы, диаграммы), 17 таблиц и 32 фотоиллюстрации по световой и электронной микроскопии. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 35 отечественных источников и 82 зарубежных источника.
