Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13-38
1.1.1. Натрийуретические пептиды и основные факторы, влияющие на их синтез и высвобождение 13-14
1.1.2. Вариабельность концентрации НУП 14-15
1.1.3. Влияние стандартной терапии ХСН на концентрацию BNP и NT-proBNP 15
1.1.4. Серийная прогностическая оценка НУП 15-16
1.1.5. Клинические исследования по изучению терапии, основанной на мониторировании концентрации НУП 16-22
1.2. Новые биомаркеры сердечной недостаточности 22-38
1.2.1. Растворимый ST2 рецептор 22-25
1.2.2. Копептин- производная форма аргинин-вазопрессина 25-28
1.2.3. Высокочувствительный тропонин Т- маркер клеточного повреждения миокарда 28-32
1.2.4. Нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин 32-35
1.2.5. Галектин-3- маркер фиброза 36-38
Глава II. Материалы и методы исследования 39-46
П. 1. Общая характеристика обследованных больных 39-40
П.2. Дизайн исследования 40-43
П.З. Методы исследования 43-46
П.3.1. Клинические методы исследования 43-44
П.З. 1.1. Общеклиническое обследование 43
П.З. 1.2.Оценка функционального класса СН 43
П.З. 1.3. Тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) 43
П.З. 1.4. Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН 43
П.З.1.5. Оценка качества жизни 44
1.3.2. Инструментальные методы исследования 44-45
3.2.1. Трансторакальная эхокардиография с тканевой миокардиальной допплерографией 44
П.3.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 44
П.3.2.3. Суточное мониторирование АД 44-45
П.3.3. Исследование активности нейрогормональных систем 45-46
П.3.3.1. Определение концентрации NT-proBNP ивчТрТ 45
П.3.3.1. Определение концентрации NGAL 45
П.3.3.2. Определение концентрации галектина-3 45-46
П.3.3.3. Определение концентрации растворимого ST2-penenropa 46
П.3.3.3. Определение концентрации копептина 46
П.4. Статистическая обработка данных 46
Глава III. Результаты 47-76
III. 1. Сравнение терапии, основанной на мониторировании концентрации NT-proBNP, и стандартной терапии у больных ХСН высокого риска 47-62
III. 1.1. Лечение больных ХСН высокого риска 49-51
III. 1.2. Изменение концентрации NT-proBNP у больных ХСН высокого риска на фоне различных режимов терапии 52-53
III. 1.3. Влияние проводимой терапии на клинико-функциональное состояние и качество жизни у пациентов ХСН высокого риска 53-56
III. 1.4. Влияние проводимой терапии на систолическую и диастолическую функцию миокарда ЛЖ у пациентов ХСН высокого риска 56-59
III. 1.5.Влияние терапии на ЧСС у больных ХСН высокого риска 59
III. 1.6. Влияние терапии на изменение концентраций биомаркеров у больных ХСН высокого риска 59-62
III.2. Наблюдение пациентов ХСН низкого риска 62-64
111.2.1. Лечение больных ХСН низкого риска 62
111.2.2. Изменение концентрации NT-proBNP у больных ХСН низкого риска за 6 месяцев лечения 62-63
III. 2.3. Изменение клинико-функциональных и эхо кардиографических оказателей у больных ХСН низкого риска за 6 месяцев лечения 63-64
III.2.4. Изменение концентраций биомаркеров у пациентов низкого риска 64
3. Влияние терапии на риск развития декомпенсации, госпитализации и смертность больных ХСН после ОДСН 64-68
111.4. Безопасность различных режимов терапии 68-70
111.5. Анализ изменения активности биомаркеров во взаимосвязи с изменением основных клинико-функциональных параметров у больных ХСН после декомпенсации СН за период наблюдения 70-76
III.5.1. Изменение клинико-функциональных параметров у больных ХСН за период наблюдения 70-71
П.5.2 Изменение активности биомаркеров у больных ХСН на фоне лечения 71-72
III.5.3. Взаимосвязь изменения концентраций биомаркеров с основными клиническими и функциональными показателями у больных ХСН 72-76
111.5.3.1. Взаимосвязь изменения концентраций биомаркеров с основными клиническими и функциональными показателями у больных ХСН после декомпенсации СН 72-73
111.5.3.2. Взаимосвязь изменения концентраций биомаркеров с основными клиническими и функциональными показателями у больных ХСН через 6 месяцев лечения 73-76
Глава IV. Обсуждение 77-99
Выводы 100-101
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Серийная прогностическая оценка НУП
- Нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин
- Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН
- Изменение концентрации NT-proBNP у больных ХСН высокого риска на фоне различных режимов терапии
Введение к работе
Актуальность исследования
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из наиболее серьезных не только медицинских, но и социальных проблем. Несмотря на современную терапию, эффективность которой доказана в многочисленных исследованиях, СН по-прежнему имеет высокий уровень смертности (Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., 2006). Согласно результатам Европейской программы ESC-HFPilot и Euro Heart Survey II (EHSII), в которой принимали участие и Российские центры, годичная смертность среди больных стабильной ХСН I-IV ФК составляет 6-7,2%, достигая 12-13,5% у пациентов с клинически манифестированной ХСН ПІ-ІУФК [Harjola V.P., 2010, Maggiom А.Р., 2013]. Наиболее высокому риску подвержены больные после перенесенной острой декомпенсации СН. Для данной категории пациентов годичная летальность составляет 17,4-23,2%, а с учетом госпитальной смертности эта цифра может доходить до 29% [Harjola V.P., 2010, Maggioni А.P., 2013]. Кроме того, характерным для больных ХСН является высокий уровень госпитализации по различным сердечно-сосудистым (СС) причинам, ежегодно составляющий от 31,9% до 43,9% в зависимости от исходной тяжести пациентов. В подавляющем большинстве случаев эти госпитализации обусловлены развитием острой декомпенсации симптомов ХСН (до 56,4%) [Maggiom А.Р., 2013].
Наличие таких неблагоприятных клинических исходов может быть обусловлено как плохой приверженностью к лечению самими пациентами, так и неадекватностью проводимой терапии [Rudolf Berger, 2010]. В этой связи по-прежнему важным и актуальным является поиск новых возможностей лечения больных ХСН, особенно высокого риска. Основные современные средства терапии ХСН в настоящее время достаточно ограничены и включают ингибиторы АПФ (иАПФ), бета-адреноблокаторы (|3-АБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Именно эти группы лекарственных препаратов имеют широкую доказательную базу при СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и рекомендованы для лечения больных ХСН.
Тем не менее существует серьезная проблема, заключающаяся в том, что не всегда больные ХСН принимают оптимальные комбинации лекарственных препаратов в рекомендованных дозах. Часто титрация основных средств терапии ХСН ограничивается назначением стартовых или «промежуточных» доз лекарственных препаратов, что особенно
нежелательно у пациентов высокого риска, требующих наиболее интенсивной тактики лечения.
Поэтому чрезвычайно важно иметь в своем арсенале простой и надежный метод, позволяющий стратифицировать риск пациента ХСН, например, измерение концентрации BNP и/или NT-proBNP, которые на сегодняшний день имеют самый высокий класс рекомендаций и уровень доказанности для их применения при постановке диагноза и стратификации риска больных ХСН. Важно отметить, что серийное измерение концентрации натрийуретических пептидов (НУП) может служить дополнительным критерием оценки эффективности проводимого лечения, помимо изменения симптомов ХСН. При этом можно предположить, что концентрации BNP и NT-proBNP также могут быть использованы и в качестве цели лечения.
Впервые идея использования тактики лечения больных ХСН, основанной на мониторировании концентрации НУП (МКНП), была предложена Troughton и соавт. (2000г). В последующем проведен целый ряд клинических исследований, результаты которых оказались противоречивыми.
Тем не менее из-за широкой вариабельности, большого диапазона «серой» зоны, зависимости от возраста и пола пациентов, массы тела, а также от наличия другой сопутствующей патологии [Khan A.M., 2011], нельзя утверждать, что НУП являются «идеальными» биомаркерами при ХСН. Этим можно объяснить растущее внимание к поиску и дальнейшему изучению роли других биомаркеров СН, отражающих различные важнейшие звенья патогенеза данного заболевания: копептину, галектину-3, высокочувствительному тропонину Т (вчТрТ), растворимому ST-2 рецептору (sST2) и нейтрофильному желатиназа-ассоциированному липокалину (NGAL). Не исключено, что многие из этих биомаркеров «нового поколения» в ближайшие годы смогут расширить наши возможности в диагностике, стратификации риска и лечении больных ХСН.
Цель исследования: изучить эффективность применения тактики лечения, основанной на мониторировании концентрации NT-proBNP, у пациентов ХСН высокого риска после острой декомпенсации СН по сравнению со стандартной терапией.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность терапии с применением тактики мониторирования
концентрации NT-proBNP по влиянию на клинико-функциональное состояние, качество
жизни, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в сравнении со стандартным
лечением у больных ХСН высокого риска после перенесенной острой декомпенсации СН
(ОДСН) за период длительного наблюдения.
-
Провести сравнительный анализ влияния терапии под контролем концентрации NT-proBNP и стандартного лечения на повторные госпитализации и частоту летальных исходов у больных ХСН высокого риска за период длительного наблюдения.
-
Изучить влияние терапии, основанной на мониторировании концентрации NT-proBNP, на изменение активности биомаркеров (NT-proBNP, высокочувствительный тропонин-Т, Галектин-3, Копептин, растворимый ST-2 pe4enTop,NGAL) по сравнению со стандартным лечением у больных ХСН высокого риска после перенесенной ОДСН.
-
Сопоставить изменение концентраций биомаркеров (NT-proBNP, высокочувствительный тропонин-Т, Галектин-3, Копептин, растворимый ST-2 рецептор, NGAL) с изменением показателей клинико-функционального состояния, качества жизни, параметрами систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ХСН высокого риска за период длительного наблюдения.
-
Оценить безопасность терапии, основанной на мониторировании концентрации NT-proBNP, у больных ХСН высокого риска при длительном амбулаторном наблюдении.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые доказано преимущество терапии, основанной на
мониторировании концентрации NT-proBNP, по влиянию на клинико-функциональное
состояние, качество жизни (КЖ), параметры систолической и диастолической функции ЛЖ
у больных ХСН высокого риска при длительном наблюдении после ОДСН по сравнению со
стандартной терапией. Результаты исследования впервые показали, что тактика лечения
больных высокого риска с использованием мониторирования концентрации NT-proBNP по
сравнению со стандартной терапией значимо снижает частоту развития у пациентов
неблагоприятных сердечно-сосудистых (СС) событий, таких как смерть по СС причине,
повторная декомпенсация и госпитализация из-за ХСН. Впервые в работе оценка
эффективности терапии, основанной на МКНП, проводилась не только на основании
клинических и инструментальных показателей, но и на изменении концентрации других
биомаркеров, отражающих основные звенья патогенеза ХСН. Впервые показано, что
терапия под контролем NT-proBNP приводит к значимо более выраженному снижению
исходно повышенных концентраций sST2, копептина, вчТрТ и галектина-3 по сравнению со
стандартной терапией при длительном наблюдении.
В исследовании впервые проведена комплексная оценка серийной активности основных
современных биомаркеров СН. Показано, что наиболее тесные взаимосвязи с
клиническими, функциональными параметрами, КЖ, систолической и диастолической
функцией ЛЖ и их изменением в ходе лечения характерны для копептина, NT-proBNP и
sST2. При серийном измерении впервые установлены тесные взаимосвязи изменения концентраций копептина и sST2 и Е/Е', отражающего давление наполнения ЛЖ. Результаты нашего клинического испытания раскрывают новые направления для дальнейших исследований при ХСН.
Практическая значимость: Результаты проведенного исследования позволяют оптимизировать и максимально персонифицировать лечение больных ХСН. Они свидетельствуют о том, что у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ после перенесенной декомпенсации, имеющих наиболее высокий риск развития неблагоприятных исходов, целесообразно использовать терапию под контролем НУП для достижения максимально возможных доз медикаментозных препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз (иАПФ/БРА, Р-АБ). Фактически, мониторирование концентрации NT-proBNP является «инструментом», облегчающим задачу принятия решения о нецелесообразности или, наоборот, необходимости дальнейшего усиления терапии пациентов с СН высокого риска. Показано, что достижение целевых показателей снижения концентрации NT-proBNP (< 1000 пг/мл и/или > 50% от исходного уровня) при длительном лечении под контролем NT-proBNP приводит к более выраженному улучшению клинико-функционального статуса, КЖ, параметров систолической и диастолической функции ЛЖ, а также снижает частоту развития у пациентов неблагоприятных СС событий, таких как смерть по СС причине, повторная декомпенсация и госпитализация из-за ХСН. Регулярная серийная оценка концентрации NT-proBNP обеспечивает стабильность клинического состояния пациента, позволяет заблаговременно выявлять возможное ухудшение симптомов СН в случае повышения концентрации пептида, и своевременно проводить необходимую коррекцию терапии, снижая тем самым количество декомпенсаций симптомов СН и госпитализаций по причине ХСН у больных высокого риска. Более того, результаты нашего исследования доказали, что концентрации sST2 и копептина наряду с NT-proBNP являются чувствительными неинвазивными маркерами клинического, функционального состояния и КЖ больных ХСН и напрямую отражают изменение давления наполнения ЛЖ. Эти результаты дают нам основание предполагать, что копептин и растворимый ST2 рецептор, также как и NT-proBNP, в дальнейшем могут быть использованы в клинической практике в качестве чувствительных биомаркеров, отражающих эффективность лечения больных ХСН. В исследовании доказано, что терапия, основанная на мониторировании концентрации NT-proBNP, не отличается по критериям безопасности от стандартного лечения ХСН.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России.
Апробация диссертации состоялась 31 марта 2015 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были представлены на Всероссийской конференции ОССН «Сердечная недостаточность», Москва, 2013, 2014 гг; Европейском конгрессе Heart Failure (2014г-Афины, 2015г-Севилья); Европейском конгрессе Acute Cardiovasculare Care (2014 г-Женева).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 180 источников. Работа содержит 25 таблиц и 19 рисунков.
Серийная прогностическая оценка НУП
Натрийуретические пептиды (НУП) - предсердный (ANP), мозговой (BNP), С-натрийуретический (CNP) представляют собой гормоны одного семейства, которые секретируются в предсердиях, желудочках сердца и эндотелиальных клетках сосудов [24]. Образование и секреция НУП регулируется степенью механического растяжения кардиомиоцитов, «миоцитарным стрессом» вследствие повышения давления или объема в полостях сердца и является характерным состоянием для ХСН [24,25]. Помимо высокого давления наполнения сердца в повышении концентраций НУП важная роль принадлежит структурным и функциональным изменениям сердца при различных СС заболеваниях. К таким изменениям в первую очередь необходимо отнести наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, легочную гипертензию, клапанные пороки сердца, нарушения ритма сердца (фибрилляция/трепетание предсердий) [25]. К дополнительным факторам секреции НУП относятся ишемия миокарда (гипоксия) [26] и чрезмерная нейрогормональная активация (эндокринный и паракринный механизмы, модулирующие экспрессию генов BNP и ANP): норэпинефрин [27], эндотелии-1 [28], глюкокортикоиды, провоспалительные цитокины [26].
Мозговые НУП являются наиболее показательными маркерами дисфункции ЛЖ, т.к. их концентрации в крови повышаются в зависимости от выраженности симптомов СН [29]. В плазме циркулируют как BNP, так и N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Активный BNP (32-аминокислотных остатка) и биологически не активный NT-proBNP (76-аминокислотных остатка) образуются из предшественника pro-BNPi08 в эквимолярных концентрациях [30]. По сравнению с BNP, NT-proBNP имеет более длительный период полураспада (120 мин. против 20 мин.), что обеспечивает его более высокие концентрации в крови и повышает информативность его определения [30].
Тем не менее необходимо учитывать, что существуют и иные факторы, влияющие на концентрацию НУП в крови, независимо от наличия ХСН. Известно, что концентрации пептида зависят от пола пациента, они выше у пожилых больных и больных гипертиреоидизмом [31], в то время как у пациентов, страдающих ожирением, концентрации BNP и NT-proBNP в крови значительно ниже, чем у лиц со сниженной массой тела [32].
Вариабельность концентрации НУП У клинически стабильных пациентов вариабельность уровня BNP и NT-proBNP в серии измерений зависит от целого ряда факторов. С одной стороны, она отражает аналитическую точность определения, с другой - незначительные изменения синтеза, секреции или выведения пептида, также как изменения гемодинамики, давления наполнения сердца и давления в легочной артерии [33]. Вариабельность, связанная с аналитическими факторами, занимает малую часть в общей вариабельности уровня NT-proBNP [33]. Главной составляющей суточных колебаний концентрации НУП является биологическая вариабельность, отражающая процессы, связанные с высвобождением данных пептидов [34]. Этому способствуют многие факторы, такие как ишемия миокарда, почечная недостаточность и нейрогормональная активация [35].
Следует указать, что степень вариабельности концентрации НУП связана и с исходным уровнем пептидов. Результаты проведенных исследований показали, что у здоровых лиц, имеющих низкие концентрации BNP и NT-proBNP, коэффициент вариабельности может быть очень высоким [34]. В то же время у больных ХСН при исходных концентрациях NT-proBNP выше 1000 пг/мл вариабельность при серийном измерении составляет менее 30%, а у стабильных пациентов даже менее 10% [36]. На сегодняшний день признано, что при ХСН физиологические колебания концентрации НУП для NT-proBNP составляют 25%, а для BNP - 40% [36,37]. Более выраженные колебания концентраций этих пептидов свидетельствуют о значимых изменениях в патофизиологических процессах, ответственных за синтез и высвобождение BNP и NT-proBNP, и могут служить основанием для принятия решения врачом о коррекции проводимой терапии у больного ХСН. Таким образом, серийная оценка концентраций НУП у стабильных пациентов позволяет использовать BNP и NT-proBNP в качестве клинически ценного инструмента контроля эффективности лечения пациентов с ХСН. Тем не менее, исходя из имеющихся клинических данных, следует помнить, что оценивать проведенные изменения в терапии больного ХСН следует не ранее, чем через две недели от момента стабилизации их состояния [38].
Влияние стандартной терапии ХСН на концентрации BNP и NT-proBNP Система НУП является одной из основных «защитных» систем у больных ХСН. Активность данных биомаркеров повышается в ответ на гиперактивацию симпато-адреналовой (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) систем и эндотелина, что стимулирует диурез и предотвращает развитие гипертрофии и фиброза миокарда [39,40]. На сегодняшний день показано, что основные средства и методы терапии при их длительном применении приводят к снижению концентрации НУП параллельно с улучшением прогноза больных ХСН. К ним относятся лекарственные препараты с доказанной эффективностью, такие как иАПФ/БРА II [41,42], АМКР [43], сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) [44] и аэробные физические нагрузки [45]. Механизмы, лежащие в основе снижения концентрации НУП, связаны как с уменьшением гемодинамической нагрузки, так и с влиянием на процессы гипертрофии, фиброза и ремоделирования ЛЖ.
Ответ на терапию Р-АБ имеет более сложный, как правило, двухфазный характер. В начале лечения Р-АБ концентрация НУП может даже увеличиваться (что не является следствием развития декомпенсации), но в последующем при длительном применении, как правило, происходит снижение концентрации пептидов, что совпадает с улучшением клинического состояния больного ХСН и отражает эффект терапии на ремоделирование ЛЖ [46,47].
Значение BNP и NT-proBNP для стратификации риска и оценки прогноза больных ХСН доказано в многочисленных исследованиях как у госпитализированных, так и у амбулаторных пациентов. Эти биомаркеры являются «золотым стандартом» в определении риска развития декомпенсации и последующей госпитализации из-за нарастания симптомов СН, смерти или необходимости трансплантации у больных ХСН. Опираясь на значения этих пептидов, мы получаем независимую информацию в оценке прогрессирования заболевания, ремоделирования ЛЖ, риска развития тяжелых аритмий [48]. На сегодняшний день, на основании анализа клинического исследования Val-HeFT, «отрезными» значениями для BNP и NT-proBNP у больных стабильной ХСН для
Нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин
Комплексная трансторакальная эхокардиография с тканевой миокардиалъной допплерографией выполнялась на ультразвуковом сканере Philips ІЕ-33, кардиологическим датчиком с диапазоном частот от 1 до 5 МГц. Систолическая функция ЛЖ оценивалась в двухмерном режиме по методу дисков. Определение КСО и КДО ЛЖ, объема левого предсердия выполнялась в апикальной четырехкамерной позиции (в соответствие с докладом комитета по номенклатуре и стандартам по количественной оценке камер сердца Американского эхокардиографического общества [153]). Определение ФВ ЛЖ осуществлялось по методу Симпсона. С целью оценки диастолической функции ЛЖ в режиме импульсного допплера проводилось измерение параметров трансмитрального диастолического потока (Е/А), А-Ar, а также времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и времени изоволюмического расслабления (IVRT). Скорость движения фиброзного кольца измерялась в режиме тканевого миокардиального допплера и использовалась для оценки давления наполнения ЛЖ по показателю Е/Е .
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось с помощью устновки Astrocard (ЗАО «Медитек», Москва). Пригодными для анализа признавались записи продолжительностью не менее 19 часов.
Суточное мониторирование АД проводилось с помощью суточного мониторирования АД БиПиЛаб (ООО Петр Телегин, Нижний Новгород) у пациентов с синусовым ритмом. Процедуру начинали в 9-10 часов утра и продолжали в течение 24 часов. Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с интервалом в 30 минут днем и 60 минут ночью. При анализе результатов период бодрствования и сна (ночь) устанавливали индивидуально в соответствие с дневником пациента.
Исследование активности нейрогормоналъных систем Забор образцов крови проводился при поступлении больных в стационар, сразу после первичного осмотра врачом с оценкой выраженности симптомов сердечной недостаточности, ФК, степени декомпенсации ХСН, до назначения медикаментозной, в т.ч. внутривенной диуретической, терапии. Кровь из локтевой вены забиралась в пробирку, содержащую раствор ЭДТА (из расчёта 2 мг/мл крови) и обычную пробирку с осадочными гранулами в зависимости от характера определяемого биомаркера. Пробирки центрифугировались в течение 15 минут со скоростью 2500 об/мин при температуре +4 С. Сыворотка или плазма в объёме 500 мкл разливалась в микропробирки типа Eppendorf, пробы хранились при температуре -70 С. Определение биомаркёров проводилась в Отделе неирогуморальных и иммунологических исследований НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК.
II 3.3.1. Определение концентрации NT-proBNP и вчТрТ в сыворотке крови выполнялось электрохемилюминисцентным способом (принцип «сэндвича») на анализаторе Elecsys 2010 (Roche , Швейцария) с помощью коммерческих наборов proBNPII (Roche) и TroponinThs (Roche). Результаты определялись путем построения двухточечной калибровочной кривой, полученной для данного прибора, и референсной калибровочной кривой, данные которой сообщены в штрих-коде набора реагентов. Диапазон измерений NT-proBNP: 5-35000 пг/мл. Диапазон измерений для Тропонина Т: 3-10000 пг/мл. За норму принимали концентрацию вч-Тропонина Т 3,0 пг/мл.
Определение концентрации NGAL в сыворотке крови выполнялось с помощью набора BioVendorHumanLipocalin-2/NGALELISA, работающего по принципу иммуноферментного анализа. Чувствительность данного метода 0,02 нг/мл. Диапазон- 10 нг/мл.
Определение концентрации галектина-3 выполнялось с помощью иммуноферментного анализа. Технология была аналогична методу, применённому для оценки NGAL. Использовались коммерческие наборы HumanGalectin-3 PlatinumElisa (eBioscience, США). Чувствительность тест-системы составила 0,12 нг/мл.
Определение концентрации растворимого $Т2-рецептора проводилось с использованием набора Presage ST2 Assay CRITICAL DIAGNOSTICS, который также работает по принципу иммуноферментного анализа («сэндвич») аналогично определению вышеописанных биомаркеров. Аналитическая чувствительность 1,31 нг/мл.
Определение концентрации копептина выполнялось иммунофлуориметрическим методом, основанном на уникальной технологии TRACE, на анализаторе BRAMSKRYPTORcompactPlus с помощью набора реагентов для определения С-концевого вазопрессина (CT-proAVP)- копептина «БРАМС Копептин К-050» (фирма TermoFisherScientific, Германия). Измеряемый диапазон 4,8-1200 пмоль/л. Аналитическая чувствительность 4,8 пмоль/л.
Статистическую обработку материала проводили с использованием статистической программы SPSS Statistic 18. В работе использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмагорова-Смирнова. Для корреляционного анализа параметрических показателей использовался коэффициент корреляции Пирсона, для анализа непараметрических данных коэффициент Спирмана. Для параметрического анализа использовали парный и непарный t-критерий Стьюдента. Для оценки достоверности межгрупповых различий для непараметрических данных использовался анализ по Манн-Уитни, анализ Краскела-Уоллеса, для дихотомических переменных применяли метод X , точный критерий Фишера. Для оценки достоверности изменения показателей на фоне лечения использовали непараметрический знаковый и ранговый критерий Вилкоксона. Исследуемые параметры представлены в зависимости от типа распределения непрерывных признаков в виде M±SD или Me (LQ;UQ), где М- среднее, SD-стандартное отклонение, Ме-медиана значения, интерквартильный интервал (LQ;UQ) с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения. Критические значения уровня значимости принимались равными 5%.
Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН
Результаты исследования нейрогормонального профиля у больных высокого риска представлены в Таблице 8.
Влияние на активность sST2. В результате лечения в группе NT-proBNP происходило значимое снижение концентрации sST2 с 37,7 (23,9;58,2) нг/мл до 22,9 (12,7;30,4) нг/мл к 6-му месяцу (р=0,0001). Следует отметить, что и в группе стандартной терапии наблюдалось снижение концентрации sST2 с 39,7 (28,7; 51,3) нг/мл до 30,9 (30,2;47,3) нг/мл к моменту окончания исследования (р=0,023). Однако у больных группы мониторирования NT-proBNP данные изменения были выражены в гораздо большей степени (на 34,5%), что было статистически значимо при сопоставлении с пациентами группы стандартной терапии (-10,4%) (р=0,0001). Необходимо отметить, что у не приверженных к лечению пациентов, наоборот, зарегистрировано повышение концентрации sST2 к моменту окончания исследования на 17,5% с 54,8 (35,8;68,2) нг/мл до 70,8 (48,3;82,2) нг/мл (р=0,043) (Рисунок 15, Таблица 8).
Влияние на активность копептина. У больных группы мониторирования NT-proBNP через 6 месяцев лечения отмечено значимое снижение концентрации копептина в плазме на 29,9% с 34,6 (26,6; 37,5) пмоль/л до 23,0 (17,2; 28,4) пмоль/л, (р=0,0001). У больных группы стандартной терапии отмечена тенденция к уменьшению концентрации копептина к 6-му месяцу лечения на 3,4%, тем не менее она не была статистически значимой (р 0,05). У некомплаентных больных выявлена тенденция к повышению данного биомаркера, но эти изменения не были статистически значимыми (р 0,05) (Рисунок 15, Таблица 8).
Влияние на активность галектина-3. Через полгода терапии под контролем NT-proBNP средняя концентрация галектина-3 уменьшилась на 17,1% с 12,0 (9,9; 13,7) нг/мл до 9,3 (6,9; 12,9) нг/мл (р=0,0001). В то время как в группе стандартной терапии не выявлено значимого изменения концентрации галектина-3 ни через 3 месяца, ни через 6 месяцев лечения (р 0,05), и снижение данного биомаркера фиброза составило всего 4,6%. В группе некомплаентных больных отмечено повышение концентрации галектина-3 на 18,0% с 12,2 (10,3;15,8) нг/мл до 14,2 (12,4; 17,3) нг/мл (р=0,028) (Рисунок 15, Таблица 8).
Влияние терапии на изменение концентрации вчТрТ. В результате 6-ти месячного лечения в группе мониторирования NT-proBNP наблюдалось снижение концентрации вчТрТ на 26,5% с 29,3(21,3;43,4) пг/мл до 22,8 (15,5;44,1) пг/мл через 6 месяцев (р=0,004). Однако в группе стандартной терапии статистически значимого изменения концентрации вчТрТ не получено (р 0,05) и оно составило всего -0,9 %. У некомплаентных больных выявлена тенденция к повышению данного биомаркера, но эти изменения не были статистически значимыми (р 0,05) (Рисунок 15, Таблица 8).
Влияние терапии на изменение NGAL. За период лечения у больных на терапии под контролем NT-proBNP отмечено некоторое незначимое повышение концентрации NGAL на 3-й месяц (р 0,05), но к 6-му месяцу лечения выявлено снижение данного биомаркера на 15,1% с 85,5 (64,7; 118,0) нг/мл до 77,1 (58,9;88,8) нг/мл (р=0,0001). У больных группы стандартной терапии статистически значимого изменения уровня данного биомаркера за период лечения не выявлено (-5,3%) (р 0,05). При этом следует отметить, что отличия в степени изменения NGAL к 6-му месяцу лечения между двумя группами лечения не выявлено (р=0,065). У некомплаентных больных выявлена тенденция к повышению данного биомаркера, но изменения не были статистически значимыми (р 0,05) (Рисунок 15, Таблица 8).
Примечание: данные приведены в Med (25%;75%), р - достоверность между исходными значениями и значениями через 6 месяцев наблюдения, Д(%) - процентное изменение параметра между исходными значениями и значениями через 6 месяцев наблюдения
Таким образом, результаты нашего исследования доказали, что терапия, основанная на мониторировании концентрации NT-proBNP, в отличие от стандартной терапии, приводит к выраженному снижению не только НУП, но и других биомаркеров, отражающих разные звенья патогенеза СН, таких как sST2, копептин, галектин-3, вчТрТ и NGAL. У пациентов, не соблюдавших рекомендации по лечению, наблюдалась противоположная тенденция в увеличении концентраций изучаемых биомаркеров.
Ш.2. Наблюдение пациентов ХСН низкого риска Ш.2.1. Лечение больных ХСН низкого риска Больные ХСН низкого риска (п=30) составили группу, которая наблюдалась и лечилась в соответствии со сложившейся клинической практикой, существующей в условиях амбулаторного наблюдения в РФ. Несмотря на то что практически все пациенты принимали иАПФ/БРА и Р-АБ на момент окончания исследования, значимого изменения средних доз основных лекарственных препаратов к моменту окончания исследования не выявлено (кроме иАПФ на 25,0%, р=0,001) (БРА на 30,0% и Р-АБ на 23,7%, р 0,05). Подробное лечение представлено в Таблице 9.
Изменение концентрации NT-proBNP у больных ХСН высокого риска на фоне различных режимов терапии
В исследовании NorthStar [162] также не удалось достичь оптимально низких значений НУП в крови больных ХСН, что могло бы привести к какому бы то ни было клиническому улучшению результатов проводимого лечения.
Мониторирование концентрации NT-proBNP также обеспечивало выраженное улучшение параметров систолической и диастолической функции ЛЖ, что выражалось в более значимом уменьшении объемов ЛЖ (соответственно КДО и КСО на 18,3 мл и 22,5 мл против 8,4 мл и 3,3 мл группы стандартной терапии) и увеличением ФВ ЛЖ соответственно на 7,9% против 2,0% (абс значения) к концу периода наблюдения. Похожие результаты были получены и в исследовании PROTECT [16], в котором у пациентов группы контроля концентрации NT-proBNP также был достигнут более выраженный эффект с увеличением ФВ ЛЖ на 8,3% против 4,0% группы стандартной терапии, р=0,006 (абс значения). Улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ шло параллельно с уменьшением объемных показателей ЛЖ: индекса КСО ЛЖ соответственно на 15,6% против 6,7%, р 0,001 и индекса КДО ЛЖ соответственно на 8,8% против 2,5%, р=0,008.
В ранее опубликованных работах неоднократно указывалось на наличие тесной связи концентрации НУП с нарушением диастолической функции ЛЖ [163,164]. В хорошо известном исследовании PRIDE [163] было показано, что степень тяжести диастолической дисфункции ЛЖ прямо коррелирует со степенью повышения концентраций NT-proBNP. Dong S.J. и соавторы в своей работе [164] также показали, что повышение NT-proBNP является сильным предиктором для выявления высокого давления наполнения ЛЖ (AUC 0,92 для Е/Е 15 против 0,75 для Е/Е 8). В этой связи закономерными являются и результаты, полученные в нашей работе. В группе контроля NT-proBNP, где было зарегистрировано значительное снижение концентрации пептида на момент окончания исследования, сокращение объема левого предсердия (на 19,4% против 6,9%) и уменьшение Е/Е (на 30,7% против 11,1%), свидетельствующее о снижении давления наполнения ЛЖ, также было выражено в большей степени по сравнению со стандартной терапией и имело тесную корреляционную связь с NT-proBNP. В то же время в группе больных высокого риска, не комплаентных требованиям протокола, у которых не проводилось адекватной титрации терапии за время наблюдения после выписки из стационара, отмечалась противоположная тенденция с увеличением концентрации NT-proBNP в сыворотке крови на 47,9% к моменту окончания исследования. Это факт обусловлен отсутствием адекватной нейрогормональной блокады, особенно необходимой больным ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ высокого риска, которая не может быть обеспечена при назначении низких доз НГМ, что оказалось характерным при выписке этих пациентов из стационара после ликвидации эпизода ОДСН. Как следствие у таких больных с течением времени происходит повышение активности САС и РААС, последующее прогрессировать фиброза миокарда и ремоделирования сердца, нарастание симптомов СН, что и находит свое отражение в увеличении концентраций НУП. Как результат, в нашем исследовании в группе некомплаентных пациентов, наоборот, к моменту завершения исследования было выявлено ухудшение клинико-функционального состояния с увеличением ФК СН, количества баллов по шкале ШОКС, снижением толерантности к физической нагрузке и нарастанием объемов ЛЖ.
Влияние терапии, основанной на мониторировании концентрации NT-proBNP на прогноз больных ХСН Несмотря на современные достижения в лечении больных ХСН, широкое применение у данной категории больных лекарственных препаратов с высокой доказанной эффективностью, до сих пор сохраняется высокая частота развития неблагоприятных клинических исходов, что требует более тщательного подхода к лечению пациентов с СН, особенно высокого риска. Контроль концентрации NT-proBNP с целью его снижения, с нашей точки зрения, является «инструментом», позволяющим принимать правильное решение в необходимости дальнейшего усиления терапии, тем самым снижая риск больных ХСН. Результаты нашего исследования доказывают, что терапия, основанная на мониторировании концентрации NT-proBNP, по сравнению со стандартной тактикой лечения, приводит к уменьшению общего количества неблагоприятных СС событий (32% против 103,7%). Среди общего числа СС событий терапия под контролем NT-proBNP имеет достоверное преимущество в отношении частоты развития декомпенсации СН с последующей госпитализацией: для первичной госпитализации - 13% против 37% соответственно, и для общего количества повторных госпитализацией -13% против 51,8% соответственно.
Такое значимое уменьшение комбинированных конечных точек у больных в группе терапии под контролем NT-proBNP можно объяснить выраженным снижением концентрации данного пептида более чем на 50% против 10% у пациентов группы стандартного лечения за период наблюдения, что значительно уменьшает риск развития различных неблагоприятных СС событий, и это соответствует ранее проведенным масштабным клиническим протоколам [9,16,49,50,154,155].
Подобные положительные результаты по влиянию терапии под контролем НУП на развитие неблагоприятных исходов были также получены в ранее упомянутом нами исследовании PROTECT [16]. В протокол были включены больные СН II-IV ФК и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 40%). Как и в нашем исследовании, главной конечной точкой в данной работе выбрана комбинированная конечная точка, включающая все основные СС события. Доказано значимое снижение общего числа СС событий у больных в группе МКНП по сравнению с группой стандартной терапии - 58 эпизодов против 100 (р=0,009). Важно отметить, что снижение концентрации пептида у больных в группе контроля NT-proBNP коррелировало с уменьшением числа неблагоприятных исходов. Самое низкое значение событий (0,45) имело место у пациентов, достигших за время наблюдения «порогового» уровня концентрации NT-proBNP менее 1000 пг/мл. В то же время при сохранении уровня NT-proBNP в диапазоне от 1000 до 2000 пг/мл или от 2000 -3000 пг/мл риск развития СС событий был более чем в 2 раза выше (соответственно 1,1 и 1,25 эпизод), и максимальным он становился у пациентов при значениях пептида в крови выше 3000 пг/мл (2 эпизода) (р 0,001). Концентрации NT-proBNP у больных в группе стандартной терапии за весь период наблюдения оставались практически без изменения.