Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания и кровообращения составляют нозологическую основу контингента больных терапевтического профиля. Они определяют и еще могут определять в будущем основные потери общества социально активных его членов. Это связано со многими действующими отрицательно на человека факторами, среди которых следует особо выделить психоэмоциональные перегрузки, связанные с социальной и научно-техничес-кой революцией, преходящи* в стране, значительными изменениями экологической системы. Бурный послевоенный прогресс хирургических методов лечения заболеваний сердца и легких определил новые, повышенные требования к качеству диагностики, особенно ее функциональной части. Существующие терапевтические косвенные методы оценки легочного кровообращения и сократигельнон функции миокарда часто уступают прямым и это способствовало тому, что в терапевтической клинке внедряются "хирургические" методы диагностики (И.И.Сивков, 1954). В крупных специализированных научно-исследовательских центрах, созданных в СССР за последние десятилетия для борьбы с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, широко используются прямые методы исследования. Современные представления о механизмах тех или иных нарушений кровообращения предъявляют повышенные требования к оценке морфологических и функциональных изменений в сердечно-сосудистой и легочной системах у каждого конкретного больного, где бы он не личился. А так как основная масса больных не может, да и нет необходимости всем лечится в крупных научно-исследовательских центрах, то возникает проблема разработки косвенных методов исследования сердечно-сосуДистой системы, которые могли бы заменять прямые, не снижая качества диагностики. Особенно важно для терапевта иметь возможность следить за гемодинамикой в процессе
4.
лечения, повторять исследование столько, сколько это необходимо для контроля за эффективностью проводимой терапии.
Цель и задачи исследования. Настоящее исследование проводилось с целью разработки новых количественных способов установления нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и нарушения сократительной функции правого желудочка у больных с поражением органов дыхания и кровообращения.
Для этого необходимо было решить следующие задачи: 1. Определить возможность выжимания легочных сосудов при плавном увеличении вн/триальвеолярного давления от 0 до 40-60 мм рт.ст. с получением достоверных критериев сужения, просвета легочных сосудов, (критерий минимального дистолического давления) полного их спадения в конце диастолы (критерий среднего динамического давления) и по формуле Хикэма определить систолическое давление в сосудах малого круга кровообращения. Среднее
динамическое давление - Минимальное + 1 (Систолическое - диа-
3 столическое = пульсовое давление).
3.. Доказать нагрузочный характер увеличения давления в камере правого яелудочка, представив факты увеличения его упругости и диасголической активности на фоне роста виутригрудного давления (ВГД).
раучнзя новизне работы. Конечным результатом работы явилось два новых косвенных метода: измерение давления в сосудах малого круга кровообращения и количественная оценка сократительной функции миокарда правого желудочка сердца.
Предложена новая концепция гомеометрической ауторегуляции миокарда, в основу которой положено явление стресс-мобилизации, проявляющееся усилением диастолической активности сердца при увеличении виутригрудного давления (ВГД).
5. Резервные возможности миокарда рассматриваются в связи со специфическими особенностями миокарда внутренних и наружных слоев, области основания и верхушки. Это вытекает из представлений, что при стабильной гемодинамике основные энергетические затраты несет субэндокардиальная зона миокарда, имеющая наиболее интенсивное коронарное кровоснабжение.
Верхушечная зона, имеющая спиралеобразную закрученность -"водоворот" верхушки характеризуется максимальным взаимодействием волокон во время сокращения, эта область реагирует на изменение наружного давления, благодаря чему изменяются упругие свойства камеры желудочка в целом. Наружный слой миокарда усиливает свою функцию при значительном изменении объема сердца. При его увеличении растяжение саркомеров наружных слоев может достигнуть оптимальной степени, когда внутренние саркомеры уже пройдут оптимальную зону растяжения и появится возможность наружным слоям оказывать на внутренние более высокое давление чем обычно. Результатом этого может произойти изменение формы сердца. Оно станет более эллипсоидной формы с утолщенной стенкой не за счет ее гипертрофии, а за счет большей "закрученности* верхушки. В результате чего происходит ичимлийIWU небольшой поворот верхушки вправо, что отмечено при маневре Вальсальвы.
Таким образом, резервная роль наружного слоя миокарда определяется не простой суммаиией эффекта его сокрашения, а созданием эффекта большей "закрученности" миокарда верхушечной области, в результате чего увеличивается упругость миокарда в чем и состоит главный эффект гомеометрической ауторегуляции. Эти новые представления о специфичности зон миокарда расширяют представления о возможных механизмах создания резервов сократительной функции сердца.
б.
Практическая значимость работы. Практическое значение работы определяется возможностью получать одновременную инфорыацю о состоянии гемодинамики малого круга кровообращения и сократительной функции миокарда правого желудочка. При сочетании методики косвенного определения давлення в малом круге с пробой с физической нагрузкой (ВЭН) удавалось диагностировать "скрытую" легочную гнпертекзию. Появилась возможность оценивать гипотензивный эффект периферического вазодилятатора-нитроглицерина,
і-блокатора индерала, зафиксирована возможность беротека увеличивать давление в легочных сосудах при лечении приступов бронхиальной астмы, отмечено снижение упругих свойств миокарда правого желудочка при приеме t5-блокаторов и периферического вазодилятатора - нитроглицерина.
При исследовании упругих свойств миокарда правого желудочка недостаточность митрального клапана проявлялась снижением упругости камеры Пж. Аналогичным образом упругость Пж изменялась при наличии воспалительного процесса в легких. Эти результаты указывают на важность этих исследований, т.к. до сих пор подобную информацию можно было получить при одновременной регистрации давления в камере Пж и его объема. Последнее представляет значительные сложности, т.к. форма Пж трудна для описания и определения его объема. Определение же динамики изменения упругости Пж выгодно отличает методику от прямой и не требует зондирования камер сердца. Ее можно выразить через отношение выбросов = притоку) в начале и конце маневра Вальсальвы при условии сохранения aip/oLt тдх - CoixSZ.
На обсуждение выносятся следующие основные положения.
1. Клиническое значение двух новых косвенных методов: измерения давления в сосудах малого круга и количественной оценки
7.
сократительной способности миокарда по динамике упругости камеры Пж на дозированное, измеряемое увеличение внутригрудного давления (ВГД).
-
Достоверность и значение описанного явления усиления ди-астолической активности миокарда при увеличении ВГД - стресс-мобилизации миокарда.
-
Достоинства и недостатки новой структурно-организационной концепции гомеометрической ауторегуляции миокарда.
-
Резервные возможности миокарда в аспекте представлений о дифференцированной функции наружных и внутренних зон миокарда, области верхушки и основания сердца в результате чего может изменяться форма сердца и его упругие свойства при увеличении ЗГД
Публикации. Результаты исследований опубликованы в 18 печатных работах.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней П лечебного ф-ra 1ММИ им.И.М.Сеченова 1974, 1978/: Международной конференции по профилактической кардиологии 23-26 июня, Москва 1985, совместном заседании кафедры пропедевтики П лечебного ф-та, кафедры внутренних болезней № 1 П лечебного ф-та и кафедры клинической формакологии 28=УП-3990 г.
Объем и структура. Диссертация изложена на 329 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, в том числе обсуждения, выводов, библиографии, включающей отечественные (150) к иностранные (272) источники литературы (422), Диссертация иллюстрирована таблицами 4 и 17 рисунками.
Зондирование правого желудочка и легочной артерии проводилось в лаборатории внутрисердечиых методов исследования, руководимой профессором Ю.Д.Волынским Научно-исследовательского ин-
8. стигута хирургии им.А.В.Вишноокого АМН СССР (директор - академик АМН СССР Лауреат Госпремии доктор медицинских наук проф.В.Д.Федоров.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней П-го лечебного факультета (заведующими - заслуженный деятель науки РСФСР, член-корр. АМН СССР проф. Сивков И.И. Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, ректор - проф. Пальцев В.А.
Внедрение. Результаты разработки косвенного метода определения давления в легочных сосудах внедрены в практику 23 городской клинической больницы им."Медсантруд", на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии, клинической фармакологии, акушерства и гинекологии, инфекционных болезней, клиники внутренних болезней № 1«2 лечебного ф-та и клинике профбо-леэней санитарно-гигиенического факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.