Введение к работе
Актуальность темы. Одно из первых мест среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта занимает язвенная болезнь. Известна высокая эффективность современных медикаментозных средств, в том числе блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов, пленкообразующих веществ, антибиотиков для лечения обострений язвенной болезни (Григорьев П.Л. с соавт., 1989). Однако 90% язв рецидивируют в течение 1-2 лет независимо от способа лечения (Звартау Э.Э.,. Рысс Е.С, 1992; Голиков С.Н. с соавт., 1993). Почти у половины больных с течением времени развиваются опасные для жизни осложнения. В работах последних лет замечено, что частота операций по поводу осложненных хронических гастродуоденальных язв не уменьшилась (Мартиросов Ю.К., 1997; Gustavsson et all., 1987; и др.). В этой связи при отсутствии эффекта от лекарственной терапии авторы рекомендуют хирургическое лечение, не дожидаясь развития угрожающих жизни осложнений.
До настоящего времени не до конца исследованными остаются многие стороны патогенеза язвенной болезни и критерии прогноза течения заболевания. Посредством существующих в настоящее время теорий язвенной болезни в ряде случае невозможно объяснить, почему, несмотря на интенсивную противоязвенную терапию и адекватное хирургическое вмешательство, некоторые язвы продолжают упорно рецидивировать. По данным многих авторов, частота рецидивных пептических язв после резекции желудка составляет 1 - 3,5 %, а после ваготомии с дренирующими желудок операциями возврат заболевания наступает в среднем у 8 -11 % больных (Ситенко В.М., Курыгин А.А., 1975; Нечай А.И. с соавт., 1985; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992;МовчанК.И., 1997;ВарзинС.А.,1999; Herrington J.L. etal., 1987; Johnston D., BlackettR.L., 1988). Рецидив язвы в зоне желудочно-кишечного анастомоза, так называемая пептическая язва, является одним из наиболее тяжелых осложнений после
оперативного вмешательства по поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки.
Одной из главных причин образования и рецидивирования язвы является повышенная продукция соляной кислоты. Однако не все случаи повышенной кислотопродукции после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) можно объяснить известными в настоящее время причинами, а некоторые из них многими авторами подвергаются сомнению.
Последние исследования в области гастроэнтерологии позволяют предположить тесную взаимосвязь между состоянием сегментарной вегетативной иннервации и нарушением трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки как причин повышенного кислотообразования в желудке (Шабанов В.В., 1991; Зуев В.К. 1993; Курыгин А.А., Фокин Ю.Н, 1995; Лубянский В.Г., 1995; Варзин С.А., 1999). Вместе с тем в немногочисленных работах, посвященных изучению влияния нарушения сегментарных вегетативных нервов на секреторный аппарат слизистых оболочек желудка и ДПК, не определено этиологическое и патогенетическое значение этого фактора в развитии язвенной болезни.
Эти обстоятельства послужили поводом для более углубленного исследования патогенеза образования язв двенадцатиперстной кишки и причин рецидива заболевания после операций с учетом влияния вегетативной иннервации на уровне 6 грудного - 2 поясничного позвонков на секрецию желудка и регенераторные свойства эпителия слизистых оболочек.
Таким образом, актуальность поиска неизвестных патогенетических факторов в развитии язвенной болезни определяется как частотой развития данного заболевания, так и неудовлетворительными в целом результатами его лечения. Цель исследования: Разработка принципов повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов хронической дуоденальной язвы на основе результатов экспериментально-клинического исследования вегетативной регуляции трофики,
регенераторной и секреторной функции эпителия слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки в норме и после вегетативной денервации.
Задачи исследования:
-
В эксперименте на животных изучить влияние спланхникотомии на функциональную активность железистого аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, на репаративные процессы в слизистых оболочках органов, факторы защиты, обменные процессы и состояние нервного аппарата в стенке органов.
-
В эксперименте исследовать морфологические, гистохимические изменения слизистых оболочек и подслизистой основы стенок желудка и двенадцатиперстной кишки после вегетативной денервации (спланхникотомии) на уровне 13 грудного позвонка у собак.
-
Изучить причины и факторы, приводящие к развитию ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу хронических язв двенадцатиперстной кишки, пре- и гшлорического отдела желудка, а также способствующие рецидиву заболевания после хирургического лечения в отдаленном периоде.
-
Оценить эффективность антигипоксантов (полиоксифумарина) и антиоксидантов (а-токоферола ацетата) в схемах комплексной инфузионной терапии больных после операций по поводу хронических язв двенадцатиперстной кишки и пре- и пилори-ческого отдела желудка, а также центральных антимиоспасти-ческих препаратов (сирдалуда) и препаратов улучшающих трофику и проводимость периферических нервов (димексида и актовегина).
-
Разработать методические аспекты профилактики рецидива заболевания после хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна:
Впервые описаны морфогистохимические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у собак после вегетативной денервации этих органов. Установлено, что после вегетативной денервации на уровнях Th6- L2 (спланхникотомии) в стенке желудка и ДПК у собак происходит существенное нарушение процессов пролиферации клеток и репарации слизистой и под слизистой оболочек исследуемых органов, что указывает на ослабление регенераторной способности слизистых оболочек. На фоне вегетативной денервации в слизистых оболочках органов возникает длительно сохраняющееся асептическое воспаление, причем активность воспалительной реакции в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки значительно выше, чем в желудке. В условиях активного воспалительного процесса и высвобождения продуктов свободно-радикального окисления и медиаторов воспаления повышается желудочная секреция.
Клинические исследования показали, что патологические и посттравматические изменения позвоночника способствуют нарушению проводимости вегетативных нервов в соответствующих сегментах грудной и поясничной областей, что приводит к развитию морфологических, биохимических, метаболических и микрососудистых нарушений в слизистой и подслизистой оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие повреждений вегетативной иннервации возможно диагностировать с помощью методики вызванных кожных вегетативных потенциалов на уровнях Th6-L2. Повреждения вегетативных нервов гастродуоденальной зоны проявляются в итоге асептическим воспалением и снижением защитных свойств слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, а также повышенной кислотностью желудочного сока. Таким образом, в эксперименте и в клиническом исследовании выявлена одна из причин стимуляции кислотопродукции желудка и определена ее роль в патогенезе язвообразования. Данный фактор необходимо учитывать при лечении язвенной болезни у больных с различными
нарушениями вегетативной иннервации на уровнях Th6 - L2 (Патент на изобретение № 2165730 от 27.04.2001 г.; соавт.
Курыгин А.А., [Никулин М.А[).
На основании данных экспериментального, ретроспективного и клиническогоисслёдования разработаны показания к оперативному лечению больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки и определены наиболее оптимальные виды операций для различных категорий больных с учетом состояния вегетативной сегментарной иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования расширяют представление клиницистов о причинах, сроках развития и течении хронических дуоденальных язв. Разработанные методики исследования вегетативной иннервации на уровнях Th6 - L2 у больных язвенной болезнью и возможность воздействия на связанные с этим фактором причины повышения кислотопродукции позволят хирургам выбирать оптимальный объем оперативного вмешательства при лечении хронических дуоденальных язв и язв пре- и пилорического отдела желудка с учетом рубцово-язвенного поражения пилородуоденальной зоны и состояния вегетативной иннервации на уровнях Th6 - L2 (Приоритетная справка № 2001135537 от 29 декабря 2001), а также усовершенствовать принципы рационального построения противоязвенной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Трофические процессы в слизистой оболочке и подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки находятся в зависимости от состояния сегментарной вегетативной иннервации этих органов.
-
Вследствие нарушения вегетативной сегментарной иннервации на уровне Th6-L2 в слизистых оболочках желудка и ДПК развивается асептическое воспаление, снижается адаптационно-трофическая функция слизистой оболочки и подслизистой основы
желудка и ДПК и усиливается секреция соляной кислоты. В конечном итоге вегетативная денервация как пусковой, этиологический фактор через нарушение равновесия между функциями защиты слизистой и деструктивной активностью желудочного сока способствует язвообразованию.
3. Одной из причин недостаточной эффективности хирурги
ческого лечения больных хроническими язвами двенадцати
перстной кишки является нарушение процесса заживления
анастомозов, связанное с наличием активного воспаления в стенке
двенадцатиперстной кишки, развивающееся в ряде случаев в
. результате нарушения вегетативной сегментарной иннервации органов на уровне Th6-L2. В случаях необратимых нарушений проводимости сегментарных нервов на нескольких уровнях, и обширного рубцово-язвенного поражения пилородуоденальной зоны в плане оперативного вмешательства следует рассматривать операции в объеме пилоропластики по Финнею со стволовой ваготомией или резекции желудка.
4. В качестве дополнения в схемы современной комплексной
противоязвенной терапии с учетом выявленных особенностей
нарушений адаптационно-трофической функции слизистой
оболочки и подслизистой основы органов целесообразно
назначение препаратов центральных антимиоспастиков и
препаратов, улучшающих трофику и проводимость перифери
ческих вегетативных нервов.
Апробация и реализация результатов работы. По результатам клинико-экспериментальной работы опубликованы статьи в центральной печати.
Результаты исследований заслушаны на межкафедральном заседании кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), патологической физиологии, абдоминальной хирургии, военно-морской и общей хирургии и используются При лечении больных и наборе клинического материала.
Результаты диссертационного исследования доложены и опубликованы в материалах ряда научных конференций:
1 международной конференции гастроэнтерологов «Гастро-1999» (1999), II конференции хирургов Северо-запада России и ХХШ научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (2000) г., Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2000), Юбилейной конференции, посвященной 285 - летаю 1 -го Военно-морского госпиталя (2000), IV Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori", Научно-практической конференции и выездного пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии».- Якутия, Республика Саха (2001), Международной конференции «Механизмы регуляции висцеральных систем», (2001), С-Пб., Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины», посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД С- Петербурга. - С-Пб, (2001), юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии" посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, (2001).
Материалы диссертационного исследования опубликованы в 32 печатных работах (в том числе - 9 в центральной печати) и включены в отчеты научно-исследовательских работ кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) и патологической физиологии. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций; иллюстрирована 45 рисунками и 48 таблицами. Указатель литературы содержит 366 отечественных и 160 иностранных источника.
