Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты, проблемы возникновения и клинического течения нарушений ритма сердца у детей раннего возраста 13
1.1. Адаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных к условиям внешней среды 13
1.2. Частота и структура фетальных аритмий и аритмий детей раннего возраста 19
1.3.0. Механизмы развития нарушений ритма сердца у детей раннего возраста 24
1.3.1. Роль аутоантител к ткани сердца в развитии аритмии 24
1.3.2 Влияние тиреоидных гормонов на функционирование сердечно сосудистой системы 30
1.3.3 Биохимические маркеры повреждения миокарда 34
1.4. Применение электроимпульсной терапии при лечении жизнеугрожающих состояний 44
Глава 2. Материал и методы 47
2.1. Организация и дизайн исследования 47
2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов 47
2.3. Параметры анамнеза и физикального обследования 50
2.4. Функциональные методы исследования 52
2.5. Лучевые методы исследования 53
2.6. Исследование функций щитовидной железы 54
2.7. Исследование биохимических маркеров повреждения миокарда 57
2.8. Статистические методы оценки полученных результатов 58
Глава 3. Характеристика анамнеза, результатов функциональных, лучевых и лабораторных методов исследований у пациентов с нарушением ритма сердца 59
3.1. Анамнестические параметры 59
3.2. Параметры функциональных методов исследования 67
3.3. Параметры лучевых методов исследования 71
3.4. Параметры, определяющие уровень гормонов щитовидной железы 75
3.5. Биохимические маркеры повреждения миокарда 76
Глава 4. Оценка результатов функциональных, лучевых методов исследований и лабораторные показатели пациентов с отдельными нарушениями ритма сердца 81
4.1. Группа пациентов с брадиаритмиями 86
4.2. Группа пациентов с тахиаритмиями 96
4.3. Группа пациентов с экстрасистолами 105
4.4.Группа пациентов с WPW 115
4.5. Взаимосвязь нозологических форм НРС со значениями показателей, характеризующих функцию щитовидной железы, степень повреждения миокарда и уровень антител к миокарду 120
Глава 5. Оценка результатов функциональных, лучевых методов исследований и лабораторных показателей пациентов с нарушением ритма сердца в возрастной динамике 124
5.1. Возрастная динамика показателей функциональных методов исследования 125
5.2. Возрастная динамика показателей лучевых методов исследования 127
5.3. Возрастная динамика биохимических показателей 128
Глава 6. Примеры применения электроимпульсной терапии у детей раннего возраста 132
Заключение 135
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Адаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных к условиям внешней среды
- Анамнестические параметры
- Группа пациентов с тахиаритмиями
- Примеры применения электроимпульсной терапии у детей раннего возраста
Введение к работе
з Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания составляют один из ведущих разделов патологии детского возраста. Нарушения ритма и проводимости сердца возникают в разные периоды жизни человека. Ведущими этиопатогенетиче-скими факторами развития нарушений ритма сердца (НРС) у детей раннего возраста являются наличие аритмогенного субстрата, а также гипоксия и усугубляемая ею морфофункциональная незрелость ткани миокарда (W. Т. Hermens, 1998 г). Нарушение процессов формирования специализированного проводящего миокарда, который окончательно формируется в виде двух структур (синусовый и атриовентрикулярный узлы), приводит к сохранению отдельных клеток, способных при соответствующих условиях приводить к возврату их эктопической активности в нетипичном месте свободной стенки предсердий (М. Klein, V. Pascal, V. Aubert et al, 1995; Tanel, R. E.,2001).
Некоторые виды аритмий развиваются в антенатальном периоде, чаще всего они регистрируются в третьем триместре беременности при стандартном амбулаторном обследовании (Takeda, S.,2003). Возможность выявления внутриутробной тахикардии полностью зависит от внимания врача, наблюдающего беременную. Субъективно учащенное сердцебиение плода не ощущается, отмечаются изменения в «поведении» ребенка в виде усиления или ослабления шевелений. Возможности диагностики таких состояний расширились благодаря широкому внедрению объективных методов регистрации.
Нарушения ритма сердца у детей первого года жизни весьма разнообразны. Многие из них нестойкие и исчезают в течение первых месяцев жизни, что объясняется незавершенностью формирования проводящей системы сердца к моменту рождения ребенка. Однако для детей первого года жизни характерно и наиболее тяжелое течение тахиаритмий и брадиаритмий.
Нейрогуморальные механизмы регуляции сердечного ритма представляют один из наиболее активно изучаемых аспектов кардиологии раннего возраста. В настоящее время актуальным является установление связи между
4 функциональным состоянием центральной и вегетативной нервной системы, а также аномальными электрофизиологическими механизмами возбуждения миокарда. С позиции результатов современных научных исследований сопряженность биоэлектрической нестабильности миокарда и мозга обусловлена заинтересованностью одних и тех же натриевых, калиевых и кальциевых каналов в нарушении электрогенеза этих двух жизненно важных органов. В неврологическом статусе детей с аритмиями отмечаются признаки ре-зидуально-органической церебральной недостаточности и гипертензионно-гидроцефального синдрома на формирование которых, вероятно, оказывает влияние травма центральной нервной системы и гипоксия в анте- и перинатальном периодах развития (Школьникова М. А. ,2002).
Значимость проблемы своевременной диагностики и лечения аритмий уже в раннем возрасте обусловлена их распространенностью, склонностью к хроническому течению, потенциальным риском внезапной смерти (Школьникова М.А.,2002). Данная проблема для своего решения требует получения новых научных данных, так как неопределенность критериев риска осложнений и внезапной сердечной смерти, а также отсутствие данных о естественном течении патологического процесса, факторах, способствующих формированию и манифестации аритмий у детей раннего возраста, указывают на важность дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования: Определить факторы риска развития и особенности клинического течения нарушений ритма сердца у детей раннего возраста.
Задачи исследования:
Изучить структуру аритмий у детей раннего возраста.
Оценить характер естественного течения аритмий на первом году жизни.
Определить факторы, способствующие манифестации аритмий у новорожденных и детей раннего возраста.
Оценить эффективность электроимпульсной терапии при купировании жизнеугрожающих аритмий у детей раннего возраста.
5 Научная новизна:
Получены новые сведения о структуре и характере естественного течения идиопатических аритмий у детей раннего возраста. Наибольший удельный вес в структуре идиопатических аритмий у детей раннего возраста имеет экстрасистолия. В меньшей степени представлены брадиаритмии, тахиарит-мии и синдром/феномен WPW. Прогноз течения идиопатических аритмий у детей раннего возраста, манифестировавших внутриутробно и в периоде но-ворожденности, является благоприятным. Более длительная персистенция характерна для экстрасистолии и синдрома/феномена WPW.
Определены факторы, сопряженные с развитием нарушений ритма сердца у детей раннего возраста. Получены новые данные о степени повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца. Экстрасистолия у детей раннего возраста сопряжена с нарастанием уровня тропонина І в сыворотке крови и активацией парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В остальных случаях наличие НРС не сопровождается значимыми изменениями уровня биохимических маркеров повреждения миокарда и показателей вегетативной регуляции ритма сердца. У детей раннего возраста отмечается достоверная сопряженность брадиаритмии с наличием миокарди-альных антиядерных антител в крови, что свидетельствует в пользу значимости иммунного фактора в повреждении миокарда и его проводящей системы.
Практическая значимость:
Создана система выявления и мониторинга нарушений ритма сердца у новорожденных и детей раннего возраста.
Полученные данные о структуре и характере течения аритмий у детей первого года жизни могут служить основой для рационального планирования специализированной медицинской помощи данной категории пациентов.
Предложены подходы к диспансерному наблюдению за детьми раннего возраста с нарушениями ритма сердца.
Показана высокая эффективность электроимпульсной терапии при купировании жизнеугрожающих аритмиях у детей раннего возраста.
6 Положения, выносимые на защиту:
Идиопатические нарушения ритма сердца у детей раннего возраста, манифестировавшие внутриутробно и в периоде новорожденности, представлены широким спектром нозологических форм и имеют, в целом , благоприятный прогноз.
Дети раннего возраста с нарушениями ритма сердца имеют комплекс факторов, способствующих возникновению и персистированию аритмий среди которых, особенности течения беременности, перинатальное поражение центральной нервной системы и миокарда, активация иммунных механизмов повреждения кардиомиоцитов.
В основе развития отдельных форм нарушений ритма сердца лежат различные механизмы: иммунно-опосредованное, вероятно, внутриутробное, повреждение миокарда при бради - и тахиаритмиях и повреждение миокарда другого происхождения в интра- и постнатальном периоде при экстрасисто-лиях. Значительный вклад в возникновение и персистирование всех видов аритмий имеют нарушения регуляции деятельности сердца, в том числе , возникшие и на фоне внутричерепной гипертензии.
Внедрение полученных результатов.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН, и могут быть использованы в отделениях, занимающихся проблемой обследования и лечения детей раннего возраста с нарушениями ритма сердца.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: XIV Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» ( Тюмень, 2007 год), «13 Международный симпозиум достижений клинической кардиостимуляции» (Рим, 2008), VIII Международный славянский конгресс по электростимуляции и VIII Всероссийский, симпозиум «Диагностика
7 и лечение нарушений ритма у детей» (Санкт-Петербург, 2008), XV Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,2008), Объединенный съезд кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального Округа с международным участием (Томск, 2009), XIII Конгресс педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009г), VI Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Личный вклад автора.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов, самостоятельно осуществлял запись ЭКГ и СМЭКГ всем пациентам, принимал активное участие в подготовке плазмы крови для определения биохимических показателей, провел научный и статистический анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, 11 рисунков, введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 183 источника (57 на русском и 126 на иностранном языке).
Адаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных к условиям внешней среды
Адаптация - это фундаментальное свойство биосистемы. Изучение проблем адаптации строится на принципах системного подхода (теория функциональных систем)[21]. В свете данной теории, П.К. Анохин предполагает динамическую организацию процессов и механизмов, которая отвечает запросам данного момента, обеспечивает организму какой-либо приспособительный эффект и определяет потоки обратной афферентации, информирующей ЦНС о достаточности или недостаточности полученного приспособительного эффекта. Любая функциональная система обладает чертами саморегуляции с характерными, только для нее, узловыми механизмами, каждый из которых занимает свое место и является специфическим для процесса формирования целостной функциональной системы [18] Исходя из тео-рии системогенеза [7, 14], в эмбриональном периоде первыми формируются периферические отделы вегетативной нервной системы (ВНС), симпатический ствол ясно прослеживается с начала 3-го месяца внутриутробного развития. Формирование надсегментарньгх структур происходит значительно медленнее. Так, становление гипоталамо-гипофизарной системы заканчивается к пубертатному периоду [12]. Познавая процессы физиологии и патологии механизмов адаптации, критерии адаптивного напряжения и донозооло-гические состояния организма можно осуществить систему мероприятий для предупреждения перехода в патологию [21, 26] Выявление общих закономерностей и индивидуальных принципов адаптации с учетом состояния повышенной предрасположенности к повреждению отдельных функциональных систем, обусловленных их интенсивным развитием, дает возможность направленно моделировать ее свойства. Для построения программы управления морфофункциональными свойствами организма важно знать общие закономерности процесса адаптации, индивидуальные свойства и возможности организма при воздействии факторов внешней среды [4]. Развитие ребенка сопровождается адаптационными сдвигами между его функциональными системами и изменениями силы реакции организма на внешние факторы. Результаты адаптации зависят от интегрирующих и эффекторных звеньев, которые меняются в онтогенезе и определяют неодинаковые адаптивные способности организма в разные возрастные периоды, различие способов адаптации и ее «цены». Особенно ярко эти отличия определяются в эмбриогенезе, когда адаптация плода дополняется адаптивными реакциями организма матери [36].
Отражением большей ценности адаптации эмбриона является высокая смертность, целый ряд патологических процессов в постнатальном периоде [11, 17, 19]. Качественные особенности «цены» адаптации в эмбриогенезе проявляются отклонениями формообразовательных процессов, пороками развития, несовместимыми с жизнью или снижающими жизнеспособность организма. Дефекты развития обнаруживаются, как в органах, начинающих выполнять специфические функции в эмбриогенезе (например, в эндокринных железах), так и в тех, функционирование которых начинается после рождения (функция газообмена). Отклонения от нормы могут носить количественный и качественный характер [1, 44,129].
Таким образом, адаптация - это непрерывный процесс Адаптивность свидетельствует о достигнутой на данный момент оптимальности и гармоничности развития организма. Исходя из этих закономерностей, можно предвидеть поражение в процессе адаптации тех функциональных систем, которые в это время быстрее развиваются.
Практически в любых проявлениях адаптационной деятельности организма необходимость усиления энергетических процессов связана с увеличением транспорта питательных веществ и кислорода и, соответственно, с увеличением нагрузки на систему кровообращения. Поэтому ряд авторов рассматривает сердечно-сосудистую систему в качестве индикатора адаптационной деятельности организма [7]. Если представить организм как кибернетическую систему, состоящую из управляющего и управляемого контуров, то между ними должно существовать звено, обеспечивающее адекватный энергетический баланс. В такой системе под управляющим контуром следует понимать центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, системы гормонально-гуморальной регуляции. Управляемый контур - это опорно-двигательный аппарат, мышечная система, внутренние органы. Система кровообращения играет роль согласующего звена. Ее чувствительный нервно-рефлекторный аппарат чутко реагирует, как на сигналы с периферии, так и на управляющие сигналы, приспосабливая показатели центральной гемодинамики и регионального кровотока к реальной ситуации. Как известно, ведущую роль в регуляции работы сердца и сосудов играет ВНС, определяющая текущее состояние хроно- и инотропной функции миокарда и сосудистого тонуса [13,15]. Это дает основание рассматривать деятельность сердечно-сосудистой системы как процесс взаимодействия между двумя гомеостазами, вегетативным и лгаокардиально-гемодиналошеским [14]. Миокарди-ально-гемодинамический гомеостаз в кардиологической практике исследуется путем анализа изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) и арте-риального давления. ЧСС - интегративный показатель уровня функционирования системы кровообращения, обычно, поддерживается в диапазоне нормальных значений благодаря деятельности множества компенсаторных механизмов. Систолическое артериальное давление является одним из наиболее информативных физиологических показателей и тонко отражает изменения, связанные с состоянием его регуляторов: периферического сосудистого сопротивления, активности симпатического отдела ВНС, тонусом вазомоторного центра, силой сердечных сокращений, минутным объемом кровообращения. Диастолическое артерріальное давление зависит от тонуса мелких и средних сосудов и связано с активностью парасимпатической иннервации и состоянием сосудистой стенки [7,18, 27].
Благодаря работам академика В. В. Парина в медико-биологической науке сформировалось новое направление, отражающее процессы управления синусовым сердечным ритмом с использованием математического анализа [7]. Синусовый узел - особый функциональньпї аппарат регуляции физиологических процессов с универсальной формой постоянного реагирования. Благодаря многочисленным связям с вегетативными центрами, мозжечком, корой больших полушарий, синусовый узел обладает широким диапазоном реагирования и, тем самым, способен в кратчайшее время ответить на воздействие физиологического стимула или стрессового фактора. При различных формах функционирования синусовый узел выбирает соответствующие конкретной ситуации значения сердечного ритма [13, 14]. Понятие сердечного ритма включает не только частоту сердечных сокращений, но и их последовательность, вариабельность, периодичность колебаний. Сердечный ритм отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний на аппарат кровообращения. Информация о том, как сложился гомеостаз в процессе адаптационно-компенсаторного реагирования, содержится в струк 17 туре сердечного ритма, закодированная в последовательности кардиоинтер-валов [7, 52]. Система управления сердечного ритма представляется в виде двухконтурной системы, состоящей из центрального и автономного контуров. Контур центральной регуляции воздействует на синусовый узел через нервные и гуморальные каналы, а контур автономной регуляции обеспечивает динамическую перестройку функционирования синусового узла за счет влияний парасимпатического нерва [14].
Математические значения последовательности кардиоинтервалов отражают влияние различных отделов и звеньев ВНС, участие ЦНС в иерархии управления аппаратом кровообращения. Динамика вегетативных показателей опережает изменения клинико-лабораторных данных, являющихся результатом энергетических, метаболических и гемодинамических нарушений. Таким образом, анализируя структуру сердечного ритма, можно судить о вегетативном гомеостазе, адаптивной способности организма и прогнозировать состояния системы кровообращения. Для обоснованного общего заключения необходимо учитывать совокупность имеющихся клинических и параклинических данных, характеризующих состояние основных функциональных систем организма [99].
Эффективность вегетатативного обеспечения приспособительных реакций новорожденных детей имеет особенности. Степень вовлечения в них сердечно-сосудистой системы наибольшая у новорожденных, что, в основном, связано со становлением легочного дыхания и началом функционирования малого круга кровообращения [7, 14], осуществляется при большой роли сосудистого компонента и малой эффективности реакции. Система в е-гетативного обеспечения у них, ввиду особенностей нейрогуморальной регуляции, малой эффективности, часто, вследствие неадекватного ответа и склонности к парадоксальным реакциям, не в состоянии быстро и надежно создать условия для выхода из сложившейся ситуации, что нередко имеет в итоге срыв адаптационных механизмов.
Анамнестические параметры
Сравнительные данные семейного анамнеза у пациентов с НРС и группой контроля представлены в следующей таблице 6.
У родственников 8 пациентов (9,2%) при сборе семейного анамнеза было обнаружено наличие аритмии, у родственников 2 пациентов (2,3%) эпизоды внезапной смерти и ни у одного из родственников пациентов не выявлено синкопальных состояний.
Оценивалось состояние здоровья родственников 1 и 2 степени родства. В 32 (36,8%) случаях в семьях имелись старшие дети, из которых 29 (90,6%) были здоровы, у 1(3,1%) ребенка имелся порок сердца (дефект меж-предсердной перегородки), в одном случае (3,1%), старший ребенок умер от онкологического заболевания и 1 (3,1%), ребенок страдает синдромом Дауна.
Достоверный уровень значимости сравнительных данных от 1 и 4 беременности показывает сопряженность нарушения ритма сердца с первой беременностью (ОШ= 4,95; ДИ: 1,04 - 23,52; р=0,041).
Сравнительная характеристика анамнеза жизни и наличия вредных привычек матерей пациентов с HP С и группой контроля представлены в таблице 7.
Наличие вредных привычек выясняли при сборе анамнеза жизни матерей, а именно, курение выявлено у 2 матерей (2,7%). Хронические заболевания выявлены у 7 матерей, что составило 7,9% от общего числа. Среди заболеваний оценивалось наличие гипертонической болезни (выявлено у 3 матерей, что составило 43% от количества всех матерей, имевших хронические заболевания), ожирения (выявлено у 3 (43%) матерей), сахарного диабета (выявлено в одном случае, что составило 14%). Ни в одном из случаев не выявлено патологии щитовидной железы и нарушений ритма сердца.
При сравнении данных анамнеза жизни достоверно значимых отличий от контрольной группы не выявлено.
При сборе акушерского анамнеза выяснилось, что заболевания во время беременности перенесли 60 матерей, что соответствует 69% от общего количества пациентов. Наибольшее количество пациенток (25, что составило 41,7% от числа матерей, перенесших заболевания во время беременности) перенесли острые респираторные заболевания, из них 20 (80% матерей, перенесших ОРЗ) - во второй половине беременности, при этом этиология возникновения ОРЗ не определялась. Гестоз выявлен у 23 пациенток (38,3%), токсикоз первой половины беременности выявлен у 10 пациенток (16,7%), на протяжении всей беременности анемия разной степени была в 26,7% (16 пациенток) случаев, у одинакового количества пациенток (9, что составило 15% случаев) выявлены заболевания почек и эпизоды повышения артериального давления и в одном случае (1,7%) бронхиальная астма.
Сравнительная характеристика данных о заболеваниях, перенесенных матерями во время беременности, представлена в таблице 8.
Абсолютная сопряженность нарушений ритма сердца у новорожденных показана для ОРЗ, перенесенного матерью во время беременности (ОШ= 6,24; ДИ: 0,77 - 50,52; р=0,049).
Осложнения внутриутробного периода выявлены у 52 (70% от общего количества пациенток) обследованных женщин, из них, у 32 (61,5 % от количества матерей с осложнениями внутриутробного периода) пациенток была угроза прерывания беременности, в 21 (40,4%) случае зафиксирована гипоксия плода, у 10 (19,2 %) пациенток отмечалась фетоплацентарная недостаточность, резус-конфликт матери и плода без титра антител в 4 (7,7%) случаях, внутриутробная тахикардия плода в 4 (7,7%) случаях и внутриутробная брадикардия зафиксирована в 1 (1,9%) случае.
Сравнительная характеристика особенности течения внутриутробного периода пациентов групп сравнения представлена в таблице 9.
При сравнении данных течения внутриутробного периода достоверно значимых отличий от контрольной группы не выявлено.
Недоношенными с гестационным сроком менее 37 недель родились 27 пациентов. Гестационный срок, в среднем, составил 38 недель, при минимальном сроке в 27 недель и максимальном сроке 42 недели. Рост при рождении составил, в среднем, 51,5 см, при минимальном росте 34 см и максимальном росте 59 см. Вес оценивался в граммах и составил, в среднем, 3165 г., максимальный вес новорожденного составил 4580 г., а минимальный вес 900г. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте соответствовало 7 баллам, в среднем, и 1 и 9 баллов минимум и максимум, соответственно. На 5 минуте оценка по шкале Апгар колебалась от 0 до 10 и, в среднем, составила 8 баллов. Количество недоношенных детей в группах сравнения сопоставимо. Достоверных отличий от группы контроля по данным показателям выявлено не было. При оценке анамнеза жизни детей задержка внутриутробного развития отмечалась у 29 (39 %) пациентов, из них 3 (3,4%) доношенных с гипо-трофической формой, у 19 (21,8%) недоношенных пациентов поставлена гипотрофическая форма и у 7 (8,0%) недоношенных пациентов гипопласти-ческая форма задержки внутриутробного развития. Диспластическая и ги-попластическая форма доношенных пациентов не верифицировалась ни в одном случае, также как и диспластическая форма у недоношенных пациентов.
Сравнительные показатели задержки внутрггутробного развития групп сравнения представлены в таблице 10.
Группа пациентов с тахиаритмиями
В данную группу вошли пациенты со следующими диагнозами: синусовая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия (предсердная, постоянная, непрерывно-рецидивирующая, пароксизмальная формы и АВУРТ), трепетание предсердий (постоянная и пароксизмальная формы), а также желудочковая тахикардия. В данную группу было включено 17 пациентов, что со-ставило 22,9% от общего числа пациентов с нарушением ритма сердца.
Сравнительная характеристика проводилась с той же группой контроля, что и вся выборка пациентов с нарушением ритма сердца.
Всем пациентам с тахиаритмиями была выполнена запись ЭКГ. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ пациентов с тахиаритмиями и пациентами контрольной группы представлены в таблице 31.
В группе детей с тахиаритмиями отмечалось достоверно меньшее количество пациентов с синусовым ритмом и большее количество пациентов с СВТ, что в принципе объяснимо.
У 14 пациентов с тахиаритмиями, что составило 82,3% от общего числа пациентов с тахиаритмиями, было выполнено суточное мониторирование ЭКГ. Сравнительная характеристика параметров СМЭКГ пациентов с тахиаритмиями и пациентами контрольной группы представлены в таблице 32.
Достоверно значимыми различиями при сравнении показателей суточного мониторирования ЭКГ были выявлены между такими показателями, как наличие синусового ритма, показатели максимальных значений частоты сердечных сокращений, наличие желудочковых и наджелудочковых экстрасистол и наличие эпизодов наджелудочковой тахикардии.
У 17 пациентов с тахиаритмиями, что составило 100% от общего числа пациентов с тахиаритмиями, было выполнено ультразвуковое исследование сердца. Сравнительная характеристика параметров ЭхоКГ пациентов с тахиаритмиями и пациентами контрольной группы представлены в таблице 33.
Достоверно значимые различия были определены в отношении размера левого предсердия, среднее значение которого было больше в группе детей с тахиаритмиями. Вероятно, это можно объяснить преимущественно пред 99 сердной локализацией тахиаритмий, либо нарушениями гемодинамики, возникшими на фоне аритмии [57].
У 6 пациентов с тахиаритмиями, что составило 35,3% от общего числа пациентов с тахиаритмиями, была выполнена нейросонография. Сравнительная характеристика параметров НСГ пациентов с тахиаритмиями и пациентами контрольной группы представлены в таблице 34.
Достоверно значимым оказались различия в размерах заднего правого бокового желудочка головного мозга и полости прозрачной перегородки. Последний показатель свидетельствует о незрелости структур головного мозга, что часто встречается у недоношенных пациентов и говорит о том, что и в ту, и в другую группы сравнения входили недоношенные пациенты [29].
У 15 пациентов с тахиаритмиями, что составило 88,2% от общего числа пациентов с тахиаритмиями, была взята венозная кровь для определения уровня гормонов щитовидной железы и маркеров повреждения миокарда. Сравнительная характеристика уровня гормонов щитовидной железы пациентов с тахиаритмиями и пациентов контрольной группы представлены в таблице 35.
Достоверное различие показателей уровня гормонов щитовидной железы выявлено только по уровню Т4. Хотя полученные данные в обеих группах соответствуют норме, в группе пациентов с тахиаритмиями наблюдается значимая тенденция к снижению уровня Т4 в сыворотке крови.
Низкое содержание Т4 в сыворотке наблюдается при субклиническом гипотиреозе, состояниях с пониженным уровнем концентрации тироксинсвя-зывающего глобулина и чрезмерной физической нагрузке. Снижение концентрации Т4 происходит также при гемолизе [44]. В нашем случае причину снижения концентрации в крови мы можем только предполагать, но имеющиеся изменения, в целом, можно трактовать как признак субклинического гипотиреоза.
В данных группах сравнения достоверно значимых различий в параметрах уровня маркеров повреждения миокарда выявить не удалось.
Также у пациентов определялся уровень антител к ткани миокарда. У 8(47%) пациентов с тахиаритмиями определялись антифибриллярные антитела и у 9 (52,9%) с тахиаритмиями определялись антисарколеммные и антиядерные антитела, что показано в таблице 37.
При определении титра всех антител достоверно значимых различий не выявлено.
Примеры применения электроимпульсной терапии у детей раннего возраста
В нашей клинике плановая ЭИТ (синхронизированная кардиоверсия) проведена 10 детям с постоянной гемодинамически нестабильной формой тахиаритмий, у 3 из них, имела место предсердная тахикардия, у 2 - трепетание предсердий и у 5 пациентов АВ - ре-ентри тахикардия на фоне скрытого синдрома WPW. Возраст пациентов на момент выполнения кардиоверсии был от 2 суток до 1 года, из них, 9 новорожденных детей. У 3 детей из этой группы тахикардия зарегистрирована в антенатальном периоде, начиная с 32 недели гестации. Все дети были рождены доношенными, 6 — путем Кесарева сечения, с нормальными весоростовыми показателями. У всех детей с идио-патическими тахиаритмиями фоновой патологией было перинатальное ги-поксически-ишемическое поражение центральной нервной системы легкой степени.
При поступлении в отделение у детей с идиопатическими тахиаритмиями отмечались признаки недостаточности кровообращения, в анамнезе -неэффективность медикаментозной купирующей терапии. Антиаритмическая терапия осуществлялась методом подбора с использованием парентеральных форм кордарона, (3 — блокаторов, дигоксина, а также таблетированных препаратов пропанорма и финлепсина. Для определения типа тахикардии всем детям проводилось чреспищеводное электрофизиологическое исследование (рис. 10) с попытками купирования, которые были безуспешными или положительный эффект был не продолжительным. По данным ЭхоКГ, у большинства пациентов, из этой группы (п = 6), отмечались различные нарушения гемодинамики, увеличение предсердий (п = 6), увеличение и сферифика-ция левого желудочка (п = 6), снижение фракции выброса ЛЖ (п = 4).
После проведения кардиоверсии у всех детей с идиопатическими тахи-кардиями восстановлен синусовый ритм. Однако, у 3 пациентов с АВ-ре-ентри тахикардией на фоне синдрома WPW, в сроки от нескольких минут до нескольких часов, отмечался рецидив тахикардии, что потребовало болюс-ного введения кордарона и последующей повторной кардиоверсии с положительным эффектом. У всех детей с предсердными тахикардиями и трепетанием предсердий ЭИТ имела стойкий радикальный эффект. В течение первых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, исчезновение признаков НК, на 3 сутки — нормализация гемодинамических показателей, уменьшение полостей сердца, улучшение сократительной функции ЛЖ. По данным проспективного наблюдения за 6 пациентами длительностью от 6 месяцев до 1 года тахикардия не возобновлялась, ЭБСГ и ЭхоКГ сердца не выявляло структурных и функциональных изменений в сердце. Мы не располагаем информацией о 4 детях.
На рисунке 11 продемонстрированы ЭКГ, зарегистрированные в палате интенсивной терапии, где пациенту в возрасте 19-ти дней проведена кардио-версия постоянной формы трепетания предсердий.
У новорожденных с суправентрикулярной тахикардией и нестабильной гемодинамикой эффективной терапией купирования является синхронизированная кардиоверсия.
