Введение к работе
Актуальность темы. Увеличение частоты развития ишемической болезни сердца (ИБС), инвалидности и смертности, особенно среди пациентов молодого возраста, обуславливает неослабевающий интерес к исследованиям, посвященным механизмам развития, диагностики и лечения различных клинических вариантов течения этого заболевания, часто протекающих с нарушениями сердечного ритма (НСР). Частота развития НСР у больных ИБС колеблется, по данным А.С.Сметнева (1990). М.С. Кушаковского (1992). Е.И.Чазова (1992). Л.Т. Малой и соавт. (1993). D.P.Zipes, J.Jalife (1985). от 40% до 95%. причем в большинстве случаев аритмии определяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Многообразие клинических вариантов течения ИБС и различных форм нарушений ритма до настоящего времени не позволило разработать адекватной антиаритмической терапии (ААТ) НСР.
В настоящее время наиболее обоснованным считается лечение наджелудочковых и желудочковых НСР при ИБС с учетом механизмов их развития. Между тем. механизмы их формирования у больных ИБС различны по своему происхождению. Несмотря на сходность электрофизиологических механизмов развития наджелудочковых и желудочковых НСР при ИБС, патофизиологические основы их формирования неоднородны. Классическим механизмом развития наджелудочковых и желудочковых НСР является re-entry, однако известны и другие механизмы их формирования - ранней и поздней (задержанной) постдеполяризации. Это относится к реперфузионному синдрому (PC) и реперфузионным аритмиям (РА), возникающим в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) при введении фибринолитиков.
Морфологической основой развития наджелудочковых НСР при ИБС являются нарушения внутри- и межпредсердной проводимости;
приводящие к анизотропии распространения возбуждения, а также наличие слабости синусового узла, в том числе и скрытой, и (или) дилатации предсердий. Различные метаболические сдвиги, возникающие при ИБС, способствуют изменению электрофизиологических свойств сердечной мышцы и. соответственно, приводят к нарушению распространения возбуждения как по предсердиям, так и желудочкам, с последующим развитием НСР (Сметнев А.С. 1990, Ку-шаковский М.С., 1992. Чазов Е. И.. 1992, Hoffman В. F, Rosen М. R.. 1981. Zlpes D.P., Jallfe J., 1985). Для определения вышеуказанных нарушений, а также для оценки их изменений в динамике лечения НСР при ИБС необходимо использование преимущественно неин-вазивных и достаточно точных методов исследования.
Не менее важной проблемой является разработка фармакологических противоаритмических средств с избирательным действием, учитывающим специфику механизмов развития НСР у больных ИБС. Однако в настоящее время антиаритмические препараты, используемые для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных ИБС, назначаются без должного учета особенностей механизмов формирования НСР (Метелица В. И.. 1987. Сметнев А. С. и соавт.. 1990. Кушаковский М.С.. 1992. Waldo A.L.. 1980, 1981.).
Выбор ААТ НСР у больных ИБС проводится в основном эмпирически в зависимости от характера аритмии, поэтому их антиаритмический эффект не превышает 60 - 70%, а аритмогенный - 10-30%. В последние годы Л.Г.Лозинским и соавт. (1987, 1989), И.П.' За-мотаевым и соавт. (1990) предложено дифференцированное использование ААТ для лечения фибрилляции и трепетания предсердий (ФП и ТП) у больных ИБС в зависимости от функционального состояния предсердий, однако в данном исследовании не были четко определены критерии, ' с помощью которых можно назначать тот или иной
антиаритмический препарат. Кроме того, остаются неясными критерии для дифференцированного использования противорецидивной ААТ для других НСР при ИБС.
Частота развития РА при применении фибринолитиков в остром периоде ИМ составляет 80-90%. причем их длительность колеблется от 20-30 минут до нескольких часов (Голиков А. П. и со-авт.,1989, 1991, Pogwizd S.M., Corr Р. В., 1987. Priori S.G. et al., 1990). Однако надежного способа предупреждения PA. PC при ИМ в настоящее время нет.
В последние годы для повышения эффективности ААТ НСР у больных ИБС стали использовать нефармакологические методы лечения, в частности гипербарическую оксигенацию (Голиков А.П. и соавт..1983). Не менее перспективным оказалось применение лазеротерапии для лечения НСР. причем положительный эффект этого метода обусловлен в результате увеличения микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови, проницаемости и структуры мембран кардиомиоцитов (Агов Б. С. и соавт.. 1985. Корочкин И.М. И соавт.. 1987, 1988, Кипшидзе Н.Н. И соавт., 1988. 1990, Pavlova R.N. et al., 1992). Однако не все вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний, определения эффективной дозы, длины волны лазерного излучения (ЛИ) для лечения различных по характеру НСР при ИБС, оказались изученными.
На основании вышеизложенного, определение объема и характера ААТ НСР у больных ИБС как фармакологическими, так и немедикаментозными средствами в зависимости от специфики механизмов их формирования, является новым направлением клинической кардиологии.
Цель исследования: изучение механизмов развития, клини-ко-патогенетических взаимосвязей их формирования при различных {*
формах наджелудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС, в том числе РА в остром периоде ИМ, а также определение обьема и характера терапии фармакологическими и немедикаментозными средствами.
Задачи исследования:
-
Обосновать критерии, позволяющие определить механизмы развития экспериментальных аритмий (ранней и задержанной постдеполяризации, re-entry). с помощью неинвазивного метода оценки распространения возбуждения по миокарду.
-
Изучить механизмы формирования различных форм наджелудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС. а также определить клинико - патогенетические варианты их течения в зависимости от критериев, выявленных в эксперименте, определяющих их развитие.
-
Обосновать применение низкоинтенсивного ЛИ в различных диапазонах длин волн для лечения экспериментальных аритмий в зависимости от механизмов их развития (re-entry, ранние и задержанные постдеполяризации).
-
Определить объем и характер фармакологической ААТ наджелудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС с учетом механизмов формирования и клинико-патогенетических вариантов их течения.
-
Оценить эффективность использования моно- и комбинированного ЛИ в диапазонах длин волн, оказывающих избирательное влияние на проводящую систему сердца, для лечения НСР у больных ИБС.
6. Разработать алгоритмы лечения НСР у больных ИБС с уче
том патогенеза и тяжести их клинического течения на догоспи
тальном и госпитальном этапах.
Положения, выносимые на защиту.
-
Механизмы развития НСР у больных ИБС возможно выявить с помощью неинвазивного метода определения скорости и направления проведения возбуждения (ПВ) по миокарду предсердий и желудочков. Развитие наджелудочковых НСР наблюдается при снижении скорости ПВ по миокарду предсердий менее чем на 0.62 м/с. Выбор ААТ зависит от скорости и направления ПВ по миокарду предсердий и желудочков.
-
При наличии антеградного проведения по миокарду для лечения наджелудочковых НСР у больных ИБС показано лазерное облучение венозной крови (ЛОВК) длиной волны 0.63 мкм, при ретроградном ПВ - дополнительно к проводимой медикаментозной ААТ показано использование ЛОВК длиной волны 0,63 мкм и облучение миокарда длиной волны 0,78 - 0. 96 мкм. при наличии электронегативных очагов сердечной мышцы (зона миокарда с отсутствием ПВ) - противоаритмическая терапия неэффективна. Этим больным показано проведение постоянной электрокардиостимуляции (ЭКС). Восстановление кровотока по коронарным артериям после аортокоронар-ного шунтирования (АКШ) не влияет на состояние ПВ по миокарду, характер и тяжесть течения НСР у больных ИБС.
-
Фармакологическая ААТ оказалась эффективной только для купирования желудочковых аритмий у больных ИБС. Для предупреждения развития желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) у больных ИБС наиболее эффективным оказалось ЛОВК длиной волны 0.63 мкм и облучение миокарда ЛИ длиной волны 0.89 мкм и 0,93 мкм.
-
Для предупреждения PC у больных ИМ наиболее эффективным
оказалось проведение облучения миокарда ЛИ длиной волны 0,93
мкм в сочетании с последующим использованием ЛОВК длиной волны
0. 63 мкм. а 5. поз
Новизна исследования.
Впервые предложен неинвазивный метод оценки скорости и направления ПВ по миокарду, с помощью которого установлены критерии развития аритмий в зависимости от механизмов их развития (re-entry, задержанной постдеполяризации).
Впервые предложен метод дифференцированного лечения надже-лудочковых и желудочковых НСР у больных ИБС. основанный на критерии оценки характера распространения возбуждения по миокарду с помощью неинвазивного метода и механизмов развития аритмий. Оценивая состояние ПВ по сердечной мышце, проанализированы кли-нико-патогенетические варианты течения аритмий, что позволило определить дифференцированный выбор медикаментозной ААТ, контроль за ее эффективностью и ранние прогностически неблагоприятные признаки ятрогенных осложнений.
Впервые на основании комплексного клинико-инструментально-го обследования обосновано применение ЛИ для лечения НСР у больных ИБС: определен основной механизм действия и дифференцированный выбор длины волны в зависимости от характера аритмии и распространения возбуждения по миокарду.
Впервые предложен новый метод предупреждения развития PC и РА при ИМ. основанный на дифференцированном использовании ЛИ в различных диапазонах длин волн.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 86 печатных работ, в том числе 14 изобретений и 8 изобретений находятся в стадии рассмотрения. Неинвазивный метод определения скорости и направления ПВ по миокарду, методика дифференцированного выбора лазеротерапии для лечения НСР у больных ИБС апробированы и внедрены в практику работы городской больницы Св. Елизаветы. Опубликованы методические рекомендации МЗ РФ "Прог-
нозирование и профилактика жизнеугрожающих осложнений острого периода инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и в клинике", 1991, "Прогнозирование и профилактика осложнений острого периода инфаркта миокарда". 1993 г. Результаты работы доложены:
-
на отчетных научных конференциях Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии в 1987, 1988, 1990, 1991 гг.
-
на заседании Санкт-Петербургского кардиологического научного общества им. Г.Ф.Ланга в 1985 г..
-
на заседаниях Санкт-Петербургского терапевтического научного общества в 1988. 1991, 1993 гг.,
-
на IV всесоюзном съезде кардиологов в 1986 г..
-
на Международных конференциях по лазеротерапии в 1989, 1990. 1991, 1992, 1993. 1994, 1995 ГГ..
-
на Международных конференция по неотложной кардиологии в 1993. 1996 г.,
-
на Советско-Американской международной конференции по неотложной кардиологии в 1990, 1992 гг.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения и 6 глав. Собственные результаты исследования изложены в 3 главах. Общий объем диссертации 457 страниц машинописного текста, таблиц - 85, рисунков - 30. Список литературы включает 720 источников: 338 русских и 382 иностранных названий.