Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Обзор литературы 11-36
1.1. История создания ударно-волновой терапии и механизмы ее действия 13-16
1.2. Использование кардиальной ударно волновой терапии при ишемической болезни сердца 16-27
1.3. Использование кардиальной ударно-волновой терапии при хронической сердечной недостаточности 27-29
1.4. Влияние кардиальной ударно-волновой терапии на ангиогенез 29-36
Глава вторая. Материалы и методы 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37-39
2.2. Методы исследования 39-49
Глава третья. Результаты собственных исследований 50
3.1. Влияние ударно-волновой терапии на клиническое состояние больных 50-51
3.2. Влияние ударно-волновой терапии на функциональное состояние больных ИБС 52-58
3.3. Динамика показателей тканевой допплерографии до и после кардиальной ударно-волновой терапии 58-62
3.4. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой до и после кардиальной ударно-волновой терапии 62-65
3.5. Динамика лабораторных обследований до и после кардиальной ударно-волновой терапии 65-67
3.6. Результаты анализа функционального состояния сердца в зависимости от выраженности эффекта ударно-волновой терапии 67-75
Глава четвертая. Обсуждение 79-94
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97-120
- Использование кардиальной ударно волновой терапии при ишемической болезни сердца
- Влияние кардиальной ударно-волновой терапии на ангиогенез
- Влияние ударно-волновой терапии на функциональное состояние больных ИБС
- Результаты анализа функционального состояния сердца в зависимости от выраженности эффекта ударно-волновой терапии
Использование кардиальной ударно волновой терапии при ишемической болезни сердца
Большинство исследователей считают, что наиболее целесообразно использовать КУВТ у тяжелого контингента больных ИБС и рефрактерной стенокардией, у пациентов не являющихся кандидатами для интервенционной или хирургической реваскуляризации миокарда. G.Caspari и соавторы в 1999 г. опубликовали первые результаты применения КУВТ у пациентов с рефрактерной стенокардией. Это первое пилотное клиническое исследование [73]. Согласно их данным отмечено достоверное снижение ФК стенокардии со значительным ростом переносимости физической нагрузки, заключающимся в приросте порога толерантности на 91% по сравнению с исходными показателями по Сиэттлскому опроснику (p 0,01). Этот эффект был обусловлен значимым приростом перфузии миокарда и снижением количества сегментов с ишемией миокарда в 1,6 раза (p 0,05). Этими же авторами через 5 лет на Конгрессе Европейского общества кардиологов были представлены результаты 5-летнего наблюдения больных с возвратом стенокардии после хирургической реваскуляризации миокарда, находящихся на консервативном лечении [100]. КУВТ им проводилась по стандартной схеме – 9 сеансов в течение 9 недель. На 1-й неделе проводились по 3 сеанса через день, затем таким же образом проводилось по 3 сеанса на 5-й и 9-й неделях. Использовалось воздействие ударной волной с плотностью энергии 0,05 и 0,1 мДж/мм2 по 200 импульсов в области зон с обратимой ишемией миокарда. Применение КУВТ не сопровождалось практически никакими побочными эффектами. Было показано, что КУВТ приводила к значительному снижению среднего ФК стенокардии, причем эффект сохранялся в течение 5 лет после лечения. Значительно снизилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю с 13,5 до 2,7 тб (p 0,001), было показано достоверное возрастание сократительной функции миокарда ЛЖ как в покое, так и при стресс-ЭхоКГ. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография продемонстрировала улучшение перфузии миокарда у 60% больных. Наиболее важным результатом в этой тяжелой группе больных было снижение пятилетней смертности до 8,6% (2 случая: 1 пациент умер во время повторной операции АКШ, 2-й – вследствие тромбоэмболии легочной артерии через 10 месяцев после КУВТ).
Бурный интерес к изучению эффективности и безопасности КУВТ началось после эскпериментальной работы японских ученых с использованием экспериментальной модели гибернации у свиней in vivo [143]. У лабораторных животных была создана модель гибернации миокарда, для чего в течение 4 недель у них постепенно сужали просвет огибающей коронарной артерии, что приводило к хронической ишемии без развития ОИМ, а затем проводили КУВТ. Через 4 недели в группе животных, получивших КУВТ, отмечалось улучшение регионарного коронарного кровотока (с 1,0±0,2 до 1,4±0,3 мл/мин/г), улучшение локальной сократительной функции миокарда ЛЖ и увеличение общей фракции выброса с 51±2% до 62±2%. В контрольной группе достоверной положительной динамики аналогичных показателей не наблюдалось.
Важно отметить, что во многих экспериментальных работах, помимо выраженной эффективности, отмечалась и безопасность КУВТ.
В 2007 г. в «Международном кардиологическом журнале» немецкие ученые A. Khattab с соавторами (2007) опубликовали результаты использования КУВТ в клинической практике. Курсы КУВТ в течение 3 месяцев по стандартной схеме были проведены у 10 пациентов со стенокардией напряжения III–IV ФК и признаками обратимой ишемии миокарда по данным ОФЭКТ. Лечение привело к значимому уменьшению среднего класса стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,0±1,3; p 0,01), а также суммарного индекса нарушения перфузии миокарда на нагрузке (с 8,3±2,2 до 3,0±3,1; p=0,02) [122]. Аналогичные данные были представлены в 2007 г. на Всемирном конгрессе по ССЗ в Ванкувере C. Naber и соавторами. Авторы проводили КУВТ 25 больным с рефрактерной стенокардией и наличием обратимой ишемии, которую определяли по ОФЭКТ до и после процедуры. Через 3 месяца после окончания лечения отмечалось значимое снижение ФК стенокардии с 3,22±0,43 до 2,17±0,62, увеличение толерантности к физической нагрузке по данным стресс-эхокардиографии с 52,7±24,08 до 86,5±12,97 Вт (p 0,05). Существенное улучшение перфузии миокарда в покое и на высоте нагрузки имело место по данным радионуклидной сцинтиграфии миокарда [138]. В университетской клинике Эссена (Германия) было выполнено сравнительное исследование эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и КУВТ [101]. Показано, что через год наблюдения в обеих группах пациентов отмечались сравнимое снижение среднего ФК стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки (с 69,6±17,5 вт до 100,0±22,8 вт и с 72,4±20,3 вт до 96,5±21,8 вт; p 0,05 соответственно). Полученные результаты свидетельствуют о том, что КУВТ сердца не уступала по эффективности ТМЛР, при этом при использовании ТМЛР наблюдалось развитие нарушений ритма сердца и повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров (креатинфосфокиназы). Более того, у ряда больных проведение ТМЛР было невозможно из-за недостаточной толщины целевой стенки миокарда (менее 6 мм).
В 2006 г. на конгрессе Всемирной федерации кардиологии швейцарские ученые представляли предварительные результаты первого плацебо-контролируемого исследования по использованию КУВТ у пациентов со стабильной стенокардией [159, 160]. В исследование вошли пациенты с обратимой ишемией миокарда по данным ОФЭКТ. Воздействие осуществлялось под эхокардиографическим контролем по 50 импульсов на каждую зону ишемизированного/гибернированного миокарда плотностью энергии 0,09 мДж/мм2. Всего КУВТ проводили 8 больным, в группу плацебо включили 7 пациентов. На фоне лечения улучшение клинического состояния и повышение толерантности к физической нагрузке было выраженнее в группе КУВТ (98±27 и 115±15 Вт; p=0,068), чем в группе плацебо (88±21 и 92±30 Вт; p=0,893), что сопровождалось улучшением качества жизни больных по опроснику SF-36. Эти же авторы в 2013 г. опубликовали результаты другого плацебо-контролируемого исследования, в которое был включен 21 больной, 11 из которых в течение 3 месяцев были проведены 9 сеансов КУВТ по стандартному протоколу. На этот раз воздействие осуществлялось по 200 импульсов на зону плотностью энергии 0,09 мДж/мм2. В группу плацебо были включены 10 пациентов. Как и ранее, более выраженный клинический эффект и повышение толерантности к физической нагрузке были отмечены у 9 из 11 пациентов в группе КУВТ (80±28 и 95±28 Вт; р=0,036), а в группе плацебо подобное улучшение отмечено только у 2 из 10 пациентов, при этом ишемический порог остался неизменным (98±23 и 107±23 Вт; р=0,141), в данной группе также отмечалось улучшение качества жизни по опроснику SF-36 [160]. Повышения уровня тропонина, развития аритмий и других осложнений во время лечения не наблюдалось, медикаментозное лечение оставалось неизменным на весь период лечения.
Японские ученые в 2006 и 2011 гг. опубликовали свои результаты наблюдений [94, 116]. Терапия проводилось 3 раза в неделю по 200 импульсов на зону с плотностью энергии 0,09 мДж/мм2. После окончания КУВТ в течение года у пациентов отмечались снижение ФК стенокардии (с 2,7±0,2 до 1,8±0,2; p 0,01) и количества принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю (с 5,4±2,5 до 0,3±0,3; p 0,05). Эффективность терапии оценивалась по нагрузочной ОФЭКТ с таллием-201. Было доказано улучшение перфузии миокарда в зоне воздействия, а также улучшение клинического течения болезни. Японские ученые продолжают активное изучение КУВТ и в последнее время. Y. Kikuchi и соавторы в 2017г провели многоцентровое исследование в 4 институтах Японии. В исследование были включены 50 пациентов с рефрактерной стенокардией при отсутствии показаний и/или при невозможности выполнения ЧКВ и АКШ. Перфузия миокарда и зоны ишемии миокарда ЛЖ были определены с помощью сцинтиграфии с медикаментозной пробой. КУВТ проводилось в течении 3-х месяцев по стандартной схеме. После КУВТ значительно уменьшился ФК стенокардии по Канадской классификации, значительно уменьшилось количество еженедельного использования нитроглицерина (P 0,001), также значительно увеличилось расстояние при пробе с 6-минутной ходьбой (от 390 ± 14 до 440 ± 19 м, P 0,05), улучшилась максимальная переносимость физической нагрузки на велоэргометрии (от 79 ± 4 - 82 ± 4 Вт, P = 0,09). Перфузия ЛЖ оцениваемая с помощью МРТ увеличилась с 52,5 ± 3,2 до 56,5 ± 2,7 мл (P = 0,10). Эти результаты показывают, что КУВТ является эффективным неинвазивным методом лечения для пациентов с тяжелой стенокардией при невозможности выполнения ЧКВ и/или АКШ [123]. Takakuwa Y. и соавторы в своих исследованиях продемонстрировали потенциальную эффективность и безопасность КУВТ у пациентов с ИБС [173].
Влияние кардиальной ударно-волновой терапии на ангиогенез
Ряд исследований были посвящены изучению возможностей терапевтического ангиогенеза в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе внедрения этой идеи лежат работы Д.Фолькмана и соавторов [89, 90].
В ходе своих исследований многие авторы утверждают, что к новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать и стимулировать ангиогенез в зоне ишемии миокарда, можно отнести и ударно-волновую терапия (КУВТ) сердца. Так C.Wang и соавторы в своих исследованиях выявили влияние эффекта сдвига на значительный выброс биологически активных веществ и доказали возможность стимуляции неоангиогенеза с последующим улучшением кровоснабжения тканей (Рис.3). Достоверный рост новых кровеносных сосудов происходил через 4 нед терапии и сохранялся в сроки до 12 нед и более [183].
P. Reher и соавторы показали стимуляцию синтеза ангиогенных факторов роста (VEGF, основной фактор роста фибробластов, интерлейкин-8 и др.) под действием ударной волны [83, 154]. Также, что очень важно, в ряде экспериментальных работ была продемонстрирована способность КУВТ активировать пролиферацию и дифференцировку собственных стволовых клеток сердца с последующей миграцией эндотелиальных клеток в зону воздействия, что сопровождалось улучшением перфузии на фоне экспериментальной ишемии [60,144]. В дополнение к этому другими авторами было показано, что предварительная обработка аутологичных стволовых клеток ударными волнами значительно усиливает их положительное воздействие на функцию левого желудочка у экспериментальных животных с моделью острого инфаркта миокарда [164, 171]. А.Aicher и соавторы доказали, что выброс ангиогенных факторов и эндогенных хемоаттрактантов в зоне ишемии, подвергнутой КУВТ, привлекает циркулирующие эндотелиальные клетки-предшественники, тем самым повышая эффективность данной терапии [60]. А S. Young и соавторы после перевязки коронарного сосуда у крыс воздействовали на их сердце ударными волнами ежедневно, с интенсивностью 0,1 Вт/см2 (частота или 0,75 МГц, или 3,0 МГц), с продолжительностью сеансов по 5 мин. При оценке плотности сосудистого русла с помощью микрофокусного рентгенологического метода было показано, что воздействие ударной волной плотностью энергии 0,1 Вт/см2 стимулирует формирование новых сосудов у крыс [193]. C.Tepekyl и соавторы на основании своих исследований тоже выдвинули гипотезу, что КУВТ можно рассматривать как метод, вызывающий ангиогенез и васкулогенез [176]. Этот вывод основывался на том, что воздействие КУВТ вызывало миграцию внутривенно введенных эндотелиальных клеток-предшественников к ишемизированным задним конечностям у крыс. Эти же авторы в 2014 г. опубликовали результаты исследования об улучшении функции ЛЖ при использовании КУВТ на модели свиней с ИБС [109].
Австрийские ученые тоже проводили серию экспериментальных исследований, в 2016г опубликовали результаты экспериментальной работы. В модели животных (у свиней) в течении 4-х нед суживали просвет ПМЖВ, затем их разделили на 2 – группы (группы КУВТ и контрольную). КУВТ проводилась на переднюю стенку ЛЖ по 300 импульсов при 0,38 мДж / мм2. Конечными точками эффективности являлась индукция ангиогенеза с увеличением VEGF, повышение ФВ ЛЖ (с 43,3±3 до 62±9%) через 6 недель после КУВТ. Авторы считают, что ангиогенез индуцируется стимуляцией рецепторов VEGF. А в контрольной группе положительная динамика этих показателей не наблюдалась [110].
В 2013 г. Ю.А.Васюк и соавторы провели метаанализ клинических исследований эффективности КУВТ при рефрактерной стенокардии напряжения [19]. Принимая во внимание последние данные о возможных механизмах воздействия КУВТ на сердце. Авторами проанализировано максимальное количество опубликованных данных, включая доклады на различных конгрессах. Суммарно в 33 изученных публикациях содержатся сведения о более чем 1 тыс. пациентов со стабильной стенокардией напряжения, прошедших курс КУВТ, наблюдаемых, как правило, от 3 мес до 1 года. Практически во всех исследованиях изучалось влияние КУВТ на динамику ФК стенокардии и толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочного тестирования. Снижение ФК стенокардии в рассмотренных исследованиях варьировалось от 20 до 70%. С учетом числа пациентов в каждом исследовании средневзвешенное снижение ФК стенокардии составило 36,1%. Рост толерантности к физической нагрузке составил в среднем 37,1% (11–91%). Во всех анализируемых исследованиях проведение КУВТ сопровождалось существенным снижением потребности в короткодействующих нитратах. Средневзвешенное снижение потребности в нитроглицерине составило 70,2% (64–94%).
Таким образом, с 1990-х годов в России и за рубежом проведены и продолжается целый ряд исследований эффективности КУВТ у пациентов кардиологического профиля с различными ишемическими синдромами (стенокардия напряжения, ХСН, хроническая ишемия нижних конечностей) с длительностью периода наблюдения от 3 месяцев до 5 и более лет. Во многих исследованиях изучалось влияние КУВТ на динамику ФК стенокардии и толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочной пробы, несколько реже приводились точные данные о снижении потребности в короткодействующих нитратах [48].
Существуют и противоположные мнения о безопасности КУВТ. Так, С.В.Яргин считает, что «ударная волна представляет собой физический фактор, который на определенном энергетическом уровне может повреждать живую ткань, а роль VEGF при атеросклерозе и ИБС двойственна: имеются клинические и экспериментальные данные в пользу участия VEGF в стимуляции роста атеросклеротических бляшек» [57]. В тоже время голландские ученые А Slikkerveer, J. и соавторы в 2016 году опубликовали результаты своих исследований и показали что применение КУВТ не улучшает перфузию миокарда по данным магнитно-резонансной томографии. В исследование включили 15 пациентов с ХСН ФК - 3-4 NYHA. Все пациенты получили 9 сеансов КУВТ в ишемической зоне в течение 3 месяцев. Затем были выполнены МРТ сердца. Количественный анализ перфузии миокарда с использованием МРТ не выявил значительного улучшения перфузии миокарда после лечения (0,80 ± 0,22 против 0,76 ± 0,31, p = 0,42). Однако у всех больных отмечалось значительное уменьшение сердечной недостаточности (p=0,034) и снижение потребления нитроглицерина (p= 0,012). Следовательно, авторы считают, что необходимы дополнительные исследования in vitro и животных, а также более крупные (плацебо-контролируемые) исследования чтобы определить точные механизмы ударно-волновой терапии [168].
На сегодняшний день продолжаются экспериментальные и клинические работы. В Великобритании с 2017г проводится рандомизированное двойное контролируемое исследование эффективности и возможность использование КУВТ у больных с перемежающей хромотой в качестве варианта неинвазивного лечения (исследование SHOCKWAVE 1). Исследователи предполагают, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия может вызвать ангиогенез и улучшить течение перемежающей хромоты [76]. Экспериментальное исследование Sheu, J. J. и соавторов подтверждает гипотезу о том, что лечение экстракорпоральной ударной волны может улучшить дисфункцию левого желудочка, вызванной ишемией, у мини-свиней с кардиоренальным синдромом [164].
В настоящее время E. Школьник и соавторы проводят рандомизированное, тройное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование (NCT02339454) для оценки эффективности КУВТ в дополнение к ОМТ у пациентов со стабильной стенокардией и ишемией миокарда. Авторы считают, что стресс-эхокардиография обеспечивает строгую методологию и низкий риск предвзятости в этом крупном рандомизированном контролируемом исследовании КУВТ исследователей и наблюдателей при оценке конечных точек [72, 165].
Влияние ударно-волновой терапии на функциональное состояние больных ИБС
У всех пациентов до, во время и после курса УВТ отмечался синусовый ритм. Ни в одном случае не было зафиксировано острых ишемических изменений, нарушений ритма и проводимости на электрокардиограмме.
Динамика показателей ЭхоКГ исследования представлена в таблице 5.
Конечно-диастолические размеры после УВТ не изменяются, тогда как систолические размеры (индексированный) имеют тенденцию к уменьшению через 1 месяц после курса УВТ. Показатель систолической функции левого желудочка (ФВ) и сократимости миокарда (ИНСС) через месяц после курса УВТ несколько улучшились в целом. Но изменения не носили статистически достоверный характер.
Исходно до применения ударно-волновой терапии у 28% больных по соотношению скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А) и соотношению Е/е диастолическая функция была не нарушена, то есть Е/А 1,0 и Е/е до 9,0; у 34% больных имело место 1 степень нарушения диастолической функции или нарушение расслабления миокарда Е/А 1,0 и Е/е до 9,0; у 38% больных – 1а степень – нарушение расслабления миокарда с повышением давления в левом предсердии Е/А 1,0 и Е/е 9,0. Исходно не было больных с более тяжелыми степенями нарушения диастолической функции. Сразу после окончания курса УВТ распределение больных изменилось. 47% больных имели нормальную ДФ, 37% больных – диастолическую дисфункцию 1 степени, 15% больных – диастолическую дисфункцию 1а степени. Через 1 месяц после УВТ больных с нормальным расслаблением миокарда уменьшилось, но их было больше чем до терапии – 31%. 1 степень ДД – у половины всех больных и у 19% больных – 1а степень ДД. При раздельном анализе динамики изменений в зависимости от исходного состояния ДФ было выявлено, что у всех больных с отсутствием нарушения ДФ не наблюдалось ухудшения и все они сохранили нормальные соотношения Е/А и Е/е. Что касается больных с ДД 1 степени (100%) сразу после УВТ у 28% наблюдалось улучшение расслабления в виде нормализации соотношения Е/А ( 1,0), у 72% - сохранялось исходное значение, ухудшения не наблюдалось ни в одном случае. Через месяц после УВТ – только у 9% сохранилось нормальное расслабление миокарда ЛЖ, а 18% вернулось к исходному нарушению 1 степени. Наиболее значимые позитивные сдвиги были отмечены у больных с более тяжелым нарушением диастолической функции – 1а степени, то есть у лиц с повышенным давлением в левом предсердии: 25% - нормализация соотношения Е/А 1,0 и снижение Е/е менее 9,0; 33% - давление в левом предсердии уменьшилось с сохранением патологического соотношения Е/А менее 1,0; у 42% больных сохранилось исходное нарушение. Через 1 месяц после УВТ ни у одного больного не регистрировалась нормальная диастолическая функция, у половины больных – 1 степень и у половины – 1а степень. Через 1 месяц у 16% больных сохранилось улучшение, наблюдаемое сразу после процедуры. Все 25% больных с нормализацией ДФ сразу после УВТ через месяц перешли в группу с 1 степенью ДД, а 8% из 1 группы перешли в 1а ст ДД. Таким образом у больных с исходным нарушением расслабления миокарда в сочетании с повышенным давлением в левом предсердии сразу после окончания УВТ у большей половины (58%) наблюдается улучшение ДФ с сохранением эффекта через месяц у 50%.
Ударно-волновая терапия оказывает благоприятное влияние на диастолическую функцию левого желудочка с сохранением эффекта у большинства больных и не вызывает ухудшения расслабления миокарда независимо от её исходного состояния. Количественные значения показателей трансмитрального кровотока, кровотока по легочным венам и показателей тканевой допплерографии у у больных с нормальным соотношение Е/А и Е/е представлено в таблице 6.
При анализе показателей существенных изменений в большинстве случаев не выявлено, за исключением времени изоволюмического расслабления через месяц после УВТ. Но следует отметить, что тенденция изменений носит позитивный характер.
У больных с исходной диастолической дисфункцией 1 степени (таблица 7) в среднем по группе показатели после УВТ также имели тенденцию к улучшению хотя какой-либо статистической достоверности не было выявлено.
У больных с исходно более тяжелой формой диастолической дисфункции изменения показателей носят более выраженный характер (таблица 8). Отношение Е/А увеличилось с 0,94±0,01 до 1,08±0,02, но данный факт не сопровождался существенным снижением Е/е. Скорость обратного кровотока в легочной вене Аг сразу после УВТ уменьшается с 32,8±2,1см/сек до 26,6±0,87 см/сек (р=0,02) и через месяц после УВТ сохранился меньше исходного уровня 29±0,9 см/сек (р=0,1). Продолжительность Аг также имела тенденцию к уменьшению. Изменения Аг коррелируют с конечно-диастолическим давлением в левом желудочке.
Таким образом, применение УВТ не только улучшает сегментарную сократительную функцию и функциональный статус больных ИБС, но также сопровождается улучшением диастолической функции миокарда левого желудочка у части больных.
Сравнение групп больных с улучшением диастолической функции с группой больных без изменения диастолической функции после УВТ показало, что больные не различались по возрасту, полу, весу тела, сопутствующей патологии (за исключением сахарного диабета), тяжести стенокардии напряжения. Группы больных различались между собой по перенесенному инфаркту миокарда в анамнезе 60% и 68%, распространенности атеросклероза 10% и 23%. Распространенность атеросклероза свидетельствует о более тяжелом течении заболевания и меньшей реакции на проводимое лечение. Также больные без реакции со стороны ДФ на УВТ несколько меньше получали ИАПФ и бета-блокаторы. По исходным данным морфо-функционального состояния левого желудочка существенных различий не было. ИНСС в первом случае составил 1,5±0,07 и во втором 1,3±0,06 (р=0,05). По исходному состоянию диастолической функции в группе с улучшением после УВТ у всех больных отмечалось нарушение ДФ – 30% -1 степень, 70% - 1а степень; в группе больных без изменения ДФ после УВТ в 41% исходно нарушения ДФ не было, 36% - 1 степень ДД и 23% - ДД 1а степени. Следовательно, после УВТ улучшение диастолической функции наблюдается у больных с наличием большей сегментарной дисфункции и обратимым нарушением диастолической функции.
Результаты анализа функционального состояния сердца в зависимости от выраженности эффекта ударно-волновой терапии
Все больные в зависимости от реакции на УВТ были разделены на 2 группы: 1 группа – 31 пациентов (62%) с улучшением показателей ЭхоКГ (в частности ФВ и ИНСС) и 2 группа – 19 больных (38%) не показавшие значимого улучшения показателей систолической и сократительной функции ЛЖ. Для определения причины в разной реакции на УВТ был проведен сравнительный анализ. По возрасту, полу, длительности ИБС, медикаментозной терапии, сопутствующей патологии и факторов риска ИБС рассматриваемые группы не различались между собой. Углеводный и липидные обмен также между группами не различался. В таблице 12 представлены исходные клинико-функциональные данные двух групп больных.
Как видно из таблицы, группы больных различались по исходно степени коронарной недостаточности: в 1 группе средний ФК стенокардии был меньше, чем во второй (р=0,04). Стенокардия напряжения 2ФК встречалась одинаково часто в обеих группах, и больных было большинство. Стенокардия напряжения 3ФК имела место у меньшего числа больных и в 1 группе меньше, чем во 2 группе (4,7% и 16%, р=0,04). Соответственно, у них отмечалась меньшая потребность в назначении нитратов продленного действия. В остальном по принимаемой медикаментозной терапии группы больных не различались. Разница в распространенности атеросклероза и перенесенного ИМ была статистически недостоверной. Интересным является тот факт, что наибольший позитивный эффект после УВТ был получен у больных с сохраняющейся стенокардией после реваскуляризации миокарда.
По исходным значениям показателей ЭхоКГ 1 группа больных имела несколько большие объемы ЛЖ и индексированные показатели, чем 2 группа, однако разница была статистически недостоверной (таблица 2). В 1 группе ФВ ЛЖ была выше, чем во второй группе (р=0,03); ИНСС была ниже (р=0,003). Диастолическая функция ЛЖ до УВТ в среднем по группе различалась – у больных с достоверным улучшением степень диастолической дисфункции была ниже, чем у пациентов 2 группы, однако без статистической достоверности. Далее в таблице показана динамика изменений показателей после УВТ, которая имеет достоверную положительную тенденцию у больных 1 группы и только тенденцию к улучшению во 2 группе.
Таким образом, позитивный эффект ударно-волновой терапии зависит от степени коронарной недостаточности, функционального состояния миокарда ЛЖ и предшествующей реваскуляризации миокарда.
Всем больным 1 и 2 группы до и после УВТ проводилась стресс-ЭхоКГ с нагрузочной пробой на тредмиле. Исходно по порогу толерантности к физической нагрузке, времени нагрузки различий между группами не наблюдалось. Следует отметить, что перед нагрузкой ФВ была ниже во 2 группе (р=0,002) (таблица 14). В 1 группе порог толерантности к физической нагрузке увеличивается статистически значимо на 1 ступень (с 2,3±0,1 исходно до 2,6±0,1сразу после окончания УВТ и 3,1±0,08 через месяц после УВТ, соответственно р=0,03 и р=0,0001 по сравнению с исходным значением) и такая же картина наблюдается по Mets (с 6,2±0,2 исходно до 7,9±0,3 сразу после УВТ и 9,0±0,4 через месяц после УВТ, р=0,0001 и р=0,0001). В среднем по группе исходно было достигнуто 73,4±1,8% от максимальной нагрузки исходно, сразу после окончания УВТ - 80,3±1,4% и через 1 месяц после УВТ - 82,9±0,9% (р=0,004 и р=0,0001 по сравнению с исходным значением). Соответственно такой же прирост отмечается и по времени нагрузки (исходно - 5,6±0,2 мин исходно, 6,4±0,2мин сразу после УВТ и 7,4±0,5мин через 1 месяц после УВТ, р=0,002 и р=0,001). Исходные значения ФВ ЛЖ в покое в 1 группе были ниже сразу после и через 1 месяц после УВТ. После нагрузки на всех этапах наблюдается увеличение ФВ ЛЖ, причем степень прироста ФВ в ответ нагрузку через месяц после УВТ превышал исходный показатель почти в два раза (р=0,05 и р=0,01).
Во 2 группе больных реакция на нагрузку была аналогичной первой группе. Несмотря на то, что степень изменения показателей сократимости в покое в ответ на УВТ во 2 группе больных была незначимая, у них наблюдался значительный прирост толерантности к физической нагрузке, времени нагрузки и т.д. (таблица 14). То есть по реакции на нагрузочный тест у больных 2 группы отмечается выраженный положительный эффект ударно-волновой терапии.
По результатам тканевой допплерографии рассматривались усредненные значения скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана, которые хорошо коррелируют с ФВЛЖ и отображают глобальную продольную функцию миокарда ЛЖ, а также деформацию и скорость деформации миокарда ЛЖ (таблица 16). Как видно из таблицы сразу после УВТ отмечается существенный прирост систолической скорости, сохраняющийся и через месяц после УВТ в 1 группе (р=0,0001 и р=0,0001) и во 2 группе больных(р=0,0001 и р=0,01). Следует отметить, что значения систолической скорости в 1 группе были статистически значимо выше, чем во 2 группе (исходно р=0,05, сразу после УВТ р=0,002, через месяц после УВТ р=0,0001). Диастолические скорости `е` и `а` существенно изменились только в 1 группе, а во 2 группе отмечалась тенденция к улучшению. Деформация миокарда (и систолическая, и диастолическая) в ответ на ударно-волновую терапию изменились существенно и в 1 группе, и во 2 группе больных, чего не наблюдалось в изменениях скорости деформации миокарда. Скорость деформации изменилась статистически значимо только в 1 группе больных, что в принципе отражает и исходное деление на группы (по изменению сократимости миокарда). (таблица 17).
Анализ содержания в крови факторов роста в двух группах больных представлен в таблице №18. Как видно из таблицы, в обеих группах больных все рассматриваемые факторы роста достоверно увеличивались во всех точках забора крови. В 1 группе степень прироста VEGF-A составил 1,9; TGF-a – 1,8; HGF – 2,0; FGF – 2,0. Во 2 группе степень прироста VEGF-A составил 2,1; TGF-a – 1,8; HGF – 1,5; FGF – 2,0. Единственным различием было, что во 2 группе несколько больше был прирост VEGF-A, но меньше HGF. Но в целом увеличение содержания в крови факторов роста было одинаковым в обеих группах больных (таблица №18, 19). То есть, независимо от степени улучшения сократительной функции миокарда после УВТ, происходит стимуляция неангиогенеза ударно-волновым воздействием.