Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Некоронарогенные кардиомиопатии – определение, эпидемиология, классификации 16-17 стр.
1.2. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) 17-31 стр.
1.2.1. Основные причины развития ДКМП; роль генетических факторов в этиологии ДКМП 17-21 стр.
1.2.2. Инструментальная диагностика ДКМП 22-23 стр.
1.2.3. Тактика медикаментозного лечения ДКМП и роль биопсии миокарда 23-27 стр.
1.2.4. Современные методы хирургического лечения ДКМП.
1.2.4.1. Трансплантация сердца и посттрансплантационная кардиомиопатия 28-30 стр.
1.2.4.2. Хирургическое ремоделирование сердца 30-32 стр.
1.2.4.3. Ресинхронизирующая терапия .32-34 стр.
1.2.4.4. Устройства вспомогательного кровообращения 35 стр.
1.3. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) 36-43 стр.
1.3.1. Эпидемиология, роль наследственных мутаций в этиологии ГКМП, современные
классификации КМП 37-39 стр.
1.3.2. Клинико-инструментальная диагностика ГКМП .40 стр.
1.3.3. Современные методы лечения ГКМП и результаты 40–43 стр.
1.4. Первичные и вторичные моновентрикулярные дисфункции правого
желудочка 44-62 стр.
1.4.1. Правожелудочковая недостаточность при хронической тромбоэмболии легочной
артерии .44-50 стр.
1.4.1.1. Эпидемиология хронической тромбоэмболии легочной артерии (ХрТЭЛА)
.44 стр.
1.4.1.2. Основные причины развития ХрТЭЛА; роль наследственных тромбофилий в этиологии ХрТЭЛА 45-46 стр.
1.4.1.3. Результаты современной диагностики ХрТЭЛА, классификация ХрТЭЛА .47-49 стр.
1.4.1.4. Современные хирургические методы лечения ХрТЭЛА .49-50 стр.
1.4.2. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКМП ПЖ) 50-63 стр.
1.4.2.1. Определение, эпидемиология АКМП ПЖ 51стр.
1.4.2.2. Основные причины развития АКМП ПЖ, роль генетических мутаций в этиологии .52-54 стр.
1.4.2.3. Современные клинико-диагностические критерии и роль инструментальных методов диагностики 55-60 стр.
1.4.2.4. Современные методы лечения АКМП ПЖ 61-63 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1.Методы диагностики 64-69 стр.
2.2. Методы хирургического лечения 70-75 стр.
2.3. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование .76- 95 стр.
2.3.1. Клиническая характеристика пациентов с синдромом ДКМП 76–87 стр.
2.3.2. Клиническая характеристика пациентов с ГКМП .87-92 стр.
2.3.3. Клиническая характеристика пациентов с ХрТЭЛА .92-94 стр.
2.3.4. Клиническая характеристика пациентов с АКМП ПЖ 94-95 стр.
2.4. Методы статистической обработки .95 стр.
Глава 3. Дилатационная кардиомиопатия .
3.1. Синдром ДКМП: результаты комплексного лечения с применением хирургических
методик 96-200 стр.
3.1.1. Результаты обследования пациентов с синдромом ДКМП до и после имплантации кардиоресинхронизирующих устройств и дефибрилляторов 98-112 стр.
3.1.2.Операция обратного ремоделирования сердца: клиника, диагностика, результаты .112-152 стр.
3.1.3. Клинические результаты и ультраструктурная оценка пересаженного сердца через 10, 15 и 25 лет после пересадки 152-187 стр.
3.2. Естественная выживаемость пациентов с синдромом ДКМП (терапевтическая группа) 187-198 стр.
Глава 4. Гипертрофическая кардиомиопатия .
4.1. Результаты клинико-инструментального обследования пациентов до и после расширенной миоэктомии и септальной аблации 199--226 стр.
4.2. Анализ результатов, полученных у пациентов с ГКМП после имплантации двухкамерного ЭКС и\или с функцией кардиовертера дефибриллятора 227-239 стр.
Глава 5. Пациенты с фенотипом правожелудочковой кардиомиопатии и недостаточности .
5.1. Результаты обследования и лечения пациентов с хронической ТЭЛА 240-273 стр.
5.2. Результаты обследования и лечения пациентов с аритмогенной кардиомиопатией
правого желудочка 274-292 стр.
Глава 6. Обсуждение и заключение 293-318 стр.
Выводы .319-322 стр.
Практические рекомендации 323-325 стр
Список литературы 326-368 стр.
- Основные причины развития ДКМП; роль генетических факторов в этиологии ДКМП
- Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
- Результаты обследования пациентов с синдромом ДКМП до и после имплантации кардиоресинхронизирующих устройств и дефибрилляторов
- Анализ результатов, полученных у пациентов с ГКМП после имплантации двухкамерного ЭКС и\или с функцией кардиовертера дефибриллятора
Основные причины развития ДКМП; роль генетических факторов в этиологии ДКМП
Основными принципами современной медикаментозной терапии ДКМП являются комплексное использование эффективных доз именно тех лекарственных средств, которые способствуют улучшению гемодинамики и клинического состояния пациентов, а также при долгосрочном наблюдении доказали способность к снижению смертности и заболеваемости [422,344]. По данным достаточного количества рандомизированных проспективных исследований у пациентов с ДКМП обязательными препаратами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и\или антагонисты рецепторов к АII, -адреноблокаторы, селективные блокаторы If-каналов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики, сердечные гликозиды, эфиры омега 3-полиненасыщенных жирных кислот, антикоагулянты [226,323,352].При критическом состоянии и обострении ХСН на фоне ДКМП лучше всего использовать негликозидный инотропный препарат, сенситизатор кальция – левосимендан [422], который максимально улучшает показатели центральной гемодинамики и не имеет негативного взаимодействия с -адреноблокаторами.
Поскольку подавляющее количество пациентов с ДКМП имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf) [361,438,464], основные позиции при медикаментозном лечении сводятся к применению амиодарона и\или соталола.
Однако вся вышеуказанная медикаментозная терапия направлена на лечение недостаточности кровообращения и аритмий. Необходимо применение этиотропной терапии ДКМП в комплексном лечении данной категории пациентов.
По-прежнему «золотым стандартом» в диагностике генеза ДКМП является биопсия миокарда (эндомиокардиальная пункционная или интраоперационная). Впервые эндомиокардиальную биопсию сердца выполнил Weinberg M. в 1958 г. [445].
К типичным морфологическим признакам ДКМП относят неравномерную гипертрофию КМЦ, многоядерные клетки, гипертрофию, гиперхромию и причудливую форму ядер, кариопикноз, перинуклеарный лизис цитоплазмы за счет уменьшения количества миофибрилл, липофусциноз, миолиз, диффузный и очаговый фиброз, коллапс стромы за счет гибели КМЦ [289]. Возможно появление крупноочагового кардиосклероза примерно у 5% больных. Количество воспалительных клеток увеличивается главным образом в рубцовой ткани [429], истинные инфильтраты и некроз КМЦ, а также признаки васкулита и эндокардита отсутствуют. Характерен для ДКМП сетчатый тип фиброза, при котором отдельные кардиомиоциты оказываются запаяны в соединительной ткани и разделены фиброзными септами [23,24]. Важным, но не абсолютным аргументом в пользу миокардита (в т.ч. перенесенного) является обнаружение вирусов в миокарде.
Результаты исследований эндомиокардиальной биопсии миокарда у пациентов с ДКМП сильно рознятся. По данным некоторых авторов заключение о наличии фиброза было дано в 25-69% случаев, гипертрофии в 19-88%, изменений ядер в 31-94% и лимфоцитарных инфильтратов в 0-38% [395].
C целью определения вирусов в миокарде используется несколько методов, которые доказывают репликацию вируса. 1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - метод амплификации минимального количества молекул в 1 млн. и более раз, который наиболее часто используется для идентификации вирусной ДНК или РНК в миокарде и в крови. Недостатками этого метода являются невозможность определить тип инфицирующих клеток и исключить попадание вирусного генома с клетками крови, которые неизбежно присутствуют в биоптате. Одномоментное исследование крови помогает справиться с этой проблемой неоднократно показаны негативные результаты исследования крови у вирус-позитивных по миокарду пациентов (к примеру, вирус Эбштейн-Барра был выявлен в крови лишь однажды), что подтверждает роль вирусов в генезе миокардита [120]. 2. Метод лазерной микродиссекции миокарда с иммуно-гистохимическим разделением кардиомиоцитов и лимфоцитов с последующим ИГХ-типированием ДНК вируса в кардиомиоцитах. Используется для идентификации вирусного генома непосредственно в кардиомиоцитах[128]. 3. Гибридизация in situ позволяет определить точное местоположение последовательности ДНК или РНК в клетке или ядре [352]. С использованием этого метода, вирус специфическая РНК была зафиксирована в миокардиальных биоптатах 7-30% пациентов с миокардитом, в том числе в стадии заживления, и примерно такой же части пациентов с ДКМП — 12-67%, что свидетельствует о персистенции вируса. Кроме того, получены также сведения об отрицательных результатах попыток обнаружения вирусной РНК в биоптатах миокарда у пациентов с ДКМП, что, возможно, обусловлено, очаговым характером инфицирования [352]; 4. Генотипирование вирусов методом секвенирования, который четко идентифицирует геном конкретных вирусов и выявляет молекулярные основы их кардиотропизма [120]; широкого клинического применения не нашло в связи с затратной экономической составляющей. 5. Для верификации репликации энтеровирусов в отличие от персистенции используется определение однорядной РНК отрицательной полярности (strand-specificdetection), которая участвует в этом процессе [120,196,352,]. Активная репликация энтеровирусов выявляется у 56-78% РНК-позитивных пациентов с миокардитом и «идиопатической» ДКМП [285]. Для цитомегаловируса (ЦМВ) используется метод последовательной амплификации нуклеиновых кислот pp67-мРНК, маркера поздней транскрипции вируса в крови [201], который при исследовании больных с трансплантированными органами позволяет определить степень активности ЦМВ и показания к противовирусной терапии.
Интересным представляются данные немецких авторов, полученные у 245 пациентов с «идиопатической» ДКМП и ФВ 35% (в среднем) [275,276,277]. Методом ПЦР было выявлено преобладание парвовируса В19 (всего 51,4%), в том числе в комбинации с вирусом герпеса 6 типа (HHV6) – у 21,6% пациентов; микст-инфекция отмечалась у 27,3%. В крови HHV6 выявлен у 3 из 53 позитивных по миокарду пациентов, парвовируса не зафиксировано – см. рис.2. Рис. 2. Частота TvZв/ S с «идиопатической» ДКМП из работы Khl U. и соавт. (2005 г .). ADV - аденовирусы, EV - энтеровирусы, PVВ19 -парвовирус В19, HHV6 - вирус герпеса 6 типа, EBV - вирус Эпштейна-Барр, HCV - вирус гепатита С.
На сегодняшний день является важным совершенствование молекулярно-генетических методик определения вирусного генома: частота обнаружения различных вирусов сама по себе, ее сопоставление с частотой обнаружения вирусов в нормальном миокарде и при невоспалительных заболеваниях сердца, ассоциация наличия вируса с морфологическими признаками миокардита, оценка частоты обнаружения признаков миокардита при ДКМП, вне зависимости от обнаружения вирусов. На рис. 3 показано соотношение серологических признаков активной инфекции (синие столбцы) и вирусного генома в миокарде (красные): при отрицательных данных серодиагностики вирус выявлен в миокарде лишь у 4% [Mahfoud F.,2011]. В таблице 3 представлены результаты нескольких исследований по частоте выявления вирусного генома в миокарде при различных заболеваниях сердца, в т.ч. и при ДКМП. По данным Tschpe C. (2005) у пациентов без ДКМП вирусы выявлялись в 95%. Однако в большинстве работ не оценивались морфологические признаки миокардита, в связи с чем трудно четко дифференцировать полученные результаты.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
ЭХОКГ – аорта уплотнена, 3,8 см. ЛП 5,1 см, апикально 7,2 х6,6 см. КДР ЛЖ 7,7 см, КСР ЛЖ 5,9 см. ФВ 30%. Акинез в области верхушки и передне-верхушечного сегмента, гипокинез нижне-верхушечного сегмента, гипокинез нижне-верхушечного сегмента. ТМЖП 1,4 см, ТЗСЛЖ 1,4 см. Аортальный клапана 3-х створчатый, имеются комиссуральные сращения между правой и левой коронарными створками, а также между правой и некоронарной створками имеются 2 крупных кальцината, нарушающие функцию клапана; кольцо=25 мм, V 350см\с, PG 49 мм рт.ст., эффективная площадь 1,1 кв.см (стеноз умеренно выраженный), аортальная регургитация 3-4 ст. (РНТ 197 мс).
Митральная регургитация 3 ст., кольцо митрального клапана 41х35 мм. Трикуспидальная регургитация 2 ст. ПЖ 3.3 см, толщина стенки ПЖ 6-7 мм. СДЛА 54 мм рт.ст. Расширение ствола и ветвей легочной артерии, относительная недостаточность клапана легочной артерии.
КАГ – сбалансированный тип кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. ПНА в среднем сегменте в месте отхождения имеет стеноз 60%, устье ДА стенозирована на 80%. ОА в проксимальном сегменте экцентрический стеноз 60%, АТК 60-70%. ПКА окклюзия в среднем сегменте. ФВ 35%, КДД 23 мм рт.ст. Акинез верхушки.
Рентгенография органов грудной клетки – венозная и артериальная легочная гипертензия II ст. Корни малоструктурны, расширены. Следовое количество выпота по междолевой щели.
В предоперационном периоде больному была проведена в\в инфузия левосимендана с положительным эффектом – уменьшились явления застоя в малом круге кровообращения, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, ФВ с 30% увеличилась до 38%. 2.04.2008г. была выполнена операция обратного ремоделирования сердца, АКШ - ДА, ПКА, протезирование аортального клапана механическим протезом ATS-24. Данные контрольного обследования после операции ЭКГ (2008 г.) - мерцание предсердий, ЧСС 90 в мин. БЛНПГ. Рубцовое поражение миокарда верхушечной локализации. ЭКГ (2010г.)– мерцание предсердий, ЧСС 65-115 в мин. QRS 0,12 ", QRST 0,40. Блокада правой ветви пучка Гиса, блокада передней левой ветви пучка Гиса. ЭКГ (2013г.)- мерцание предсердий, 60-100 уд.в мин. QRS 0,14 ", QRST 0,38", единичные сокращения, навязанные ИКД. Электрическая ось сердца отклонена вправо. БЛНПГ. Гипертрофия ЛЖ. Суточное мониторирование ЭКГ (2009г.) - мерцательная аритмия с ЧСС 51-84-186 уд. в мин. 1500 одиночных ЖЭС, зарегистрирована пробежка ЖТ макс. из 14 комплексов с ЧСС 160 уд в мин. Суточное мониторирование ЭКГ (2010г.) - мерцательная аритмия с ЧСС 51-84-186 уд. в мин. 1500 одиночных ЖЭС, зарегистрирована пробежка ЖТ макс. из 14 комплексов с ЧСС 160 уд в мин. Суточное мониторирование ЭКГ (2013г.) - наблюдалась фибрилляция предсердий с паузами до 1,3 сек., с отдельными артефактами ЭКС без навязывания ритма, ЧСС 53-84-125 уд./мин. Желудочковая эктопическая активность состояла из 2859 полиморфных сокращений, из которых 35 эпизодов групповой ЖЭС (7 эпизодов из 4-8 сокращений и 128 эпизодов из 3 комплексов), 185 парных ЖЭС, 9 ЖЭС относились к бигеминии. Желудочковая группа с наибольшей частотой сокращений состояла из 4 сокращений, с максимальной ЧСС, равной 164 уд./мин. по Лауну 4Б.
ЭХОКГ (2008г.) – аорта 3,6 см. ЛП 4,6 см, апикальная позиция 5,4х5,9 см. КДР ЛЖ 6,9 см, КСР ЛЖ 5,6 см. КДО ЛЖ 250 мл, КСО 161 мл. ФВ 36%. Дискинез верхушки, неопределенный тип движения МЖП. В проекции АК – механический протез, РНТ 343 мс, Vmax 2.6 м\с, PG 28 мм рт.ст., AVA 1,5 см2, MG 19 мм рт.ст., Vвтлж\Vпак 0,3. В проекии митрального клапана -опорное митральное кольцо. Митральная регургитация 0-1 ст., трикуспидальная регургитация 0-1 ст., легочного клапана 1 ст. ПД 2,5 см. СДЛА 26-31 мм рт.ст.
ЭХОКГ (2009г.) - аорта 3,5 см. ЛП 4,4 см, ЛП 29,3 см2, КДР ЛЖ 7,0 см, КСР ЛЖ 5,7 см. КДО ЛЖ 266 мл, КСО 214 мл. ФВ 20%. ТМЖП 1,1-1,3 см, ТЗСЛЖ 1,2 см. Дискинез верхушки, гипокинез передне-перегородочного сегмента ЛЖ, неопределенный тип движения МЖП. В проекции АК – механический протез, РНТ 336 мс, Vmax 2.5 м\с, PG 26 мм рт.ст., AVA 1,5 см2, MG 16 мм рт.ст. В проекции митрального клапана -опорное митральное кольцо, митральная регургитация 1-2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст., легочного клапана 2 ст. ПЖ 3,5 см. СДЛА 50 мм рт.ст.
ЭХОКГ (2010 г.) – КДР ЛЖ -7,9 см, КСР-6,5 см, тМЖП-1,1 см, тЗСЛЖ-1,0 см, КДО-253 мл, КСО-193 мл, УО-60 мл, ФИ-24 % (по Симпсону), верхушка закруглена, представлена рубцовой тканью, верхушечный сегмент задней стенки не лоцируется. ПЖ 3,6 см. ЛП 5,4 см, апикальная позиция 4,4 х 6,9 см. ПП 5,0 х 6,9 см. Аортальный протез - Vmax 2,1 м/с, PGr 18,9 / 9,8 мм рт.ст., регургитация 1 - 2 степени, две узкие струи, одна парапротезная в области митрально-аортального контакта, другая транспротезная. Митральный клапан в позиции митрального клапана опорное кольцо "Annulo Flo -34" PGr 9,5 / 2,9 ммHg. Sмо 3,6 см2. Гипоакинез передне-перегородочного сегмента, нижнего сегментов ЛЖ, акинез вехушечного сегмента ЛЖ (рубец, нормокинез нижнее-боковой стенки. Трикуспидальный клапан PGr 2,6 / мм рт.ст., регургитация 2 - 3 степени. PGr TR 43 мм рт.ст. Sпп 36 см2, Sрег 7,5 см2, по соотношению площадей трикуспидальная регургитация составляет 20,83 % -2-3 степени. Р ЛА пик 58 мм рт.ст., регургитация 1-2 степени. НПВ диаметр 29 мм, на вдохе спадается 50%. Межжелудочковая задержка= 10 мс ЭХОКГ (2011г.) - КДР ЛЖ -7,6 см, КСР ЛЖ-6,6 см, тМЖП-1,0 см, тЗСЛЖ-1,0 см, КДО-285 мл, КСО-199 мл, УО-86 мл, ФИ-30 % (по Симпсону), верхушка закруглена, представлена рубцовой тканью. ПЖ 5,1 см. ЛП 5,1 см, апикальная позиция 5,7 х 6,8 см. ПП 5,6 х 6,2 см, аортальная регургитация 1 - 2 степени, две узкие струи, одна парапротезная в области митрально-аортального контакта, другая транспротезная. Митральный клапан в позиции митрального клапана опорное кольцо "Annulo Flo -34", Vmax 1,2 м/с, PGr 5,8 / 2,9 мм рт.ст. Sмо 4,5 см2. Трикуспидальный клапан регургитация 2 - 3 степени. PGr TR 44 мм рт.ст.. Р ЛА пик по GP TR 54 мм рт.ст., Vmax 0,6 м/с, PGr 1,1 мм рт.ст., регургитация 1 степени. НПВ диаметр 35 мм. Межжелудочковая задержка= 5 мс. Зоны нарушенной локальной сократимости миокарда прежние. ЭХОКГ (март 2013 г.) – КДР ЛЖ -7,7 см, КСР ЛЖ-7,2 см, тМЖП-1,0 см, тЗСЛЖ-1,0 см, КДО-290 мл, КСО-196 мл, УО-94 мл, ФИ-32 % (по Симпсону). Верхушка закруглена, представлена рубцовой тканью. Зоны нарушенной локальной сократимости – прежние. ПЖ 4,5 см. В правых отделах электроды ЭКС, ВТПЖ - 48 мм ЛП 5,1 см, апикальная позиция 4,9 х 7,3 см. ПП 5,3 х 7,2 см. В позиции аортального клапана протез, PGr 11,7 / 2,3 мм рт.ст., аортальная регургитация 1 - 2 степени, две узкие струи, одна узкая парапротезная в области митрально-аортального контакта, другая транспротезная. Митральный клапан в позиции митрального клапана опорное кольцо, PGr 5,6 / мм рт.ст. Sмо 4,5 см2. Трикуспидальный клапан PGr 3,0 / мм рт.ст., регургитация 2 степени. PGr TR 45 мм рт.ст. Р ЛА пик 60 мм рт.ст., Vmax 0,6 м/с, PGr 1,5 мм рт.ст., регургитация 1 степени. НПВ диаметр 32 мм, на вдохе спадается 50%. Межжелудочковая задержка= 39 мс.
ЭХОКГ (ноябрь 2013 г.) – до в\в инфузии левосимендана -КДР ЛЖ -7,6 см, КСР ЛЖ-6,3 см, тМЖП-1,0 см, тЗСЛЖ-1,0 см, КДО-308 мл, КСО-233 мл, УО-75 мл, ФИ-24 % (по Симпсону). Верхушка закруглена, представлена рубцовой тканью. Зоны нарушенной локальной сократимости – прежние. ПЖ 5,1 см, VSфктк 7 см/с. В правых отделах электроды ЭКС, ВТПЖ - 52 мм ЛП 5,1 см, апикальная позиция 5,2 х 6,8 см. ПП 6,1 х 7,6 см. В позиции аортального клапана протез, PGr 18,1 /9,2 мм рт.ст., аортальная регургитация 1 - 2 степени, две узкие струи, одна узкая парапротезная в области митрально-аортального контакта, другая транспротезная. Митральный клапан в позиции митрального клапана опорное кольцо, PGr 5,6 / ммHg. Sмо 4,5 см2. Трикуспидальный клапан регургитация 1 степени. PGr TR 45 мм рт.ст., Р ЛА пик 60 мм рт.ст., Vmax 0,6 м/с, PGr 1,5 мм рт.ст., регургитация 1 степени. НПВ диаметр 34 мм, на вдохе спадается 50%. Межжелудочковая задержка= 34 мс – см. рис. 39 (А).
Результаты обследования пациентов с синдромом ДКМП до и после имплантации кардиоресинхронизирующих устройств и дефибрилляторов
Без сомнения, основными факторами интраоперационной смерти у данной пациентки были исходно тяжелая длительно существующая полиорганная недостаточность и наличие периферических изменений легочного русла (III тип поражения легочного русла по классификации Сан-Диего). Попыткой расширенной эндартерэктомии из более глубоких ветвей легочной артерии также была скорее излишней по своей радикальности, что привело к возникновению массивного внутрилегочного кровотечения. Выполнение ортотопической трансплантации легких также не представлялось возможным в связи с тяжелой полиорганной недостаточностью.
2 пациентам (одному с I типом поражения, другому - со II типом поражения легочного русла по классификации Сан-Диего) с 1-х суток после операции было подключено ЭКМО в связи с невозможностью отключиться от аппарата ИК на фоне выраженных прогрессирующих признаков правожелудочковой недостаточности. Один пациент умер на 10-е сутки после операции в связи с прогрессирующей полиорганной недостаточностью и неадекватной перфузией головного мозга на фоне продолжающегося ЭКМО. Другой пациент умер на 12-е сутки после операции от нарастающего тромбоза аортальной канюли на фоне развития двусторонней пневмонии и прогрессирования полиорганной недостаточности.
Пациенты, своевременно направленные на оперативное лечение и удачно перенесшие операцию, имеют в отдаленном периоде более, чем удовлетворительные показатели по выживаемости и качеству жизни.
В данном разделе этой главы проведен сравнительный анализ клинического состояния, показателей инструментального обследования в пред- и послеоперационном периоде у 6 больных, перенесших операцию.
В целом по группе в отдаленном периоде после операции не было выявлено клинических симптомов заболевания и рецидивов НК. У всех пациентов после операции отмечено значительное улучшение функционального состояния с переходом из IV ФК (NYHA) во II ФК (NYHA), подтвержденный 6-минутным тестом.
При анализе рентгенограмм было выявлено достоверное уменьшение признаков перегрузки обьемом в малом круге кровообращения и размеров правых отделов сердца по сравнению с дооперационными показателями.
Анализ показателей трансторакальной ЭХОКГ выявил достоверное уменьшение размеров правого предсердия и правого желудочка (см. таблицу 43), за счет улучшения кровотока в легочных артериях, повышения перфузии легочной паренхимы. Эти данные убедительно свидетельствуют, что процесс обратного ремоделирования правого сердца при успешной интимэндартерэктомии из легочных артерий происходит уже в течение раннего послеоперационного периода, свидетельствуя о вторичности данного типа КМП. Кроме того, было выявлено достоверное снижение (p 0,05) среднего систолического давления в легочной артерии (СДЛА) по сравнению с дооперационными данными (см. рис. 119).
Анамнез. Считает себя больным с апреля 2009 г., когда через 1,5-2 месяца после травмы (сильный удар ногой в область поясницы) при физической нагрузке возникли чувство резкой нехватки воздуха, дурноты, боль в области сердца; отмечалась лихорадка до 380С. Был госпитализирован в ГБ по месту жительства с диагнозом «левосторонняя пневмония», была проведена антибактериальная терапия с положительным эффектом. После выписки отдыхал на юге, где отметил появление резких болей в правой поясничной области, усиление отечности правой ноги. При обследовании в МОНИКИ впервые выявлены признаки ТЭЛА, тромбоз нижней полой вены (НПВ). В декабре 2009 г. госпитализирован в ГКБ №1: при УЗИ в НПВ - тромб от правой почечной вены до правого предсердия с флотирующим участком 5 см, при ЭхоКГ - выраженная гипертрофия и дилатация правого желудочка, трикуспидальная недостаточность II-III степени, легочная гипертензия, по данным МСКТ – картина хронической двухсторонней ТЭЛА, участки постинфарктной пневмонии, тромбоз инфра- и супраренального отделов НПВ и обеих почечных вен; данных за опухоль почки не получено. Постоянно принимал фенилин, тромбоасс, детралекс, диувер, диакарб, дигоксин 0,25 мг в сутки; на этом фоне продолжали нарастать одышка при минимальной физической нагрузке, отеки на нижних конечностях, половых органах, увеличение в обьеме живота, сухой кашель. При госпитализации и обследовании в апреле 2010 г. в ФТК им. В.Н. Виноградова, диагноз хронической ТЭЛА и тромбоз НПВ был подтвержден, а также впервые был выявлен полиморфизм генов свертывания - гетерозиготная мутация метилентетрагидрофолатредуктазы и интегрин альфа-2 и в гене фибриногена -с выраженным повышением уровня фибриногена в крови, 6 протромбогенных мутаций (1 гомозиготная и 5 гетерозиготных), мембранозная посттравматическая нефропатия (гломерулонефрит). 17.08.2010г. поступил в РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН для оперативного лечения. При поступлении состояние тяжелое, положение ортопноэ, отеки нижних конечностей, одутловатость лица; кожные покровы бледные, цианоз губ, кончика носа, отмечается умеренно выраженная пульсация яремных вен. Аускультативно в легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются; тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона во 2 м/р слева, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации: с максимальной выраженностью у мечевидного отростка, ЧСС 85 уд. в мин., АД 110\70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Данные обследования до операции:
Рис. 120. ЭКГ пациента Г. до операции – отклонение ЭОС вправо, НБПНПГ, гипертрофия правых отделов сердца.
ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС 108/мин., отклонение ЭОС вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия ПП, гипертрофия ПЖ с признаками его перегрузки, отрицательные зубцы Т в отв. V1-V4 (рис. 120).
Анализ результатов, полученных у пациентов с ГКМП после имплантации двухкамерного ЭКС и\или с функцией кардиовертера дефибриллятора
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ, правожелудочковая кардиомиопатия) была диагностирована у 13 пациентов, включенных в настоящее исследование. Критериями для включения в протокол исследования служили критерии 2010 г.[465]. У 2 из 13 пациентов АКПЖ подтверждена генетически (мутации в гене плакофиллина-2), у 1 пациентки - морфологически по данным аутопсии.
Анализ больших критериев постановки АКПЖ позволил выявить методом электрокардиографии наличие волны «» в отведении у 10 пациентов, инверсию Т-волны в V1-V3без наличия блокады правой ножки пучка Гиса у 3 пациентов, у 11 пациентов зафиксированы пробежки ЖТ с преобладанием ПЖ локализации. У всех 13 пациентов по данным ЭХОКГ отмечена дилатация выходного тракта ПЖ со снижением его ФВ. Однако ключом к постановке диагноза среди 12 (92%) наших пациентов стали данные МРТ\МСКТ сердца с в\в контрастированием: дилатированный правый желудочек со снижением его глобальной сократимости, аневризматические выбухания по контуру передней стенки ПЖ на уровне выходящего тракта ПЖ и\или в области верхушки ПЖ, жировые включения в миокарде ПЖ.
Клинически дифференцировать АКПЖ и миокардит или ДКМП с выраженным поражением ПЖ, или гемодинамически значимый септальный порок сердца бывает очень сложно, что мы видели на примере историй болезни двух наших пациентов. В настоящее время всеми исследователями особое внимание уделяется опасности возникновения и развития вирусного миокардита у больных с АКПЖ. По мнению G.Fontaine [185] именно миокардит является причиной развития острых эпизодов ЖТ и прогрессирования тяжелой СН (в том числе фульминантной) у ряда пациентов с АКПЖ. У одной из наших пациенток так и было, когда диагноз АКПЖ был поставлен лишь после оценки результатов аутопсии, поскольку ведущим клиническим проявлением явилось прогрессирование сердечной недостаточности на фоне активизации исходного вирусного миокардита, приведшего к развитию синдрома дилатационной кардиомиопатиии и явившейся причиной смерти. По мнению О.В.Благовой (2013) миокардит, как самостоятельное заболевание, выявляется примерно у 50% больных с АКПЖ и обусловливает необходимость специфического лечения. Таким образом, можно предположить, что миокардит способствует реализации аномальной генетической программы; с другой стороны, генетически неполноценно сформированный миокард самостоятельно становится почвой для развития миокардита.
Весомым и доказательным в постановке диагноза АКПЖ может быть гистологическое выявление трансмурального фиброзно-жирового замещения миокарда правого желудочка при биопсии или во время операции. Кроме того, метод с ПЦР-диагностикой является высоко информативным для диагностики миокардита.
В связи с наличием нетипичных форм АКПЖ (сочетанных с другой кардиальной патологией), включение в алгоритм обследования молекулярно-генетических методов диагностики является на сегодня безусловно принципиально новым и необходимым условием точной диагностики заболевания, как у пациента, так и у его родственников.
По результатам настоящего исследования можно сделать вывод, что наиболее важным является тщательная прижизненная этиологическая и функциональная диагностика кардиомиопатий с выраженными клиническими признаками правожелудочковой недостаточности, особенно проведение МРТ\МСКТ сердца с в\в контрастированием и биопсии миокарда ПЖ, т.е. методик, являющихся более информативными в верификации АКПЖ, врожденных септальных пороков и сопутствующего активного миокардита. Кроме того, надеемся, что проведение ДНК 316 диагностики с последущим клинико-генетическим анализом позволит более достоверно диагностировать АКПЖ и обьяснит клинический полиморфизм у этой категории пациентов.
Основным видом смерти у лиц моложе 35 лет при АКПЖ является ВСС. В нашем исследовании внезапно умер 1 пациент 18 лет, отказавшийся от имплантации ИКД, который в связи с брадикардией в покое никогда не получал антиаритмическую терапию. 11 пациентам с АКПЖ для профилактики ВСС был имплантирован ИКД и в качестве антиаритмической терапии они получали амиодарон и\или В-блокаторы, соталол, мекситил. Пяти из них проводилась реимплантация ИКД в связи с истощением батареи-дефибриллятора на фоне многократных срабатываний ИКД.
При прогрессировании клинических признаков сердечной недостаточности как ПЖ, так и ЛЖ у пациентов с АКПЖ, единственным хирургическим методом лечения является трансплантация сердца. В нашем наблюдении умерла 1 пациентка с бивентрикулярной формой АКПЖ, которая отказалась от предложенной пересадки сердца.
Таким образом, несмотря на наш небольшой опыт (13 клинических наблюдений), можно говорить, что заболевание может встречаться как у мужчин, так и у женщин. Диагноз АКПЖ выставляется на основании диагностики структурных нарушений правого желудочка. Желудочковые аритмии имеются всегда и являются основной причиной ВСС, но также могут уходить на второй план в клинической картине заболевания. Ведущим клиническим проявлением может быть “необьяснимая” ПЖ недостаточность. Сочетание АКМП с активным вирусным миокардитом, приводящая к прогрессированию трудно курируемой тяжелой сердечной недостаточности, является прогностически неблагоприятным фактором.
Важно знать, что обнаружение жировой ткани при МРТ /МСКТ сердца не является обязательным для постановки диагноза, решающее значение имеют анализ ЭКГ, оценка функционального состояния ПЖ, а также молекулярно-генетическое тестирование.
Опыт работы с этими пациентами свидетельствует о том, что для улучшения дифференциальной диагностики правожелудочковой недостаточности целесообразно применение комплексной этиологической и функциональной диагностики, которая позволяет не только поставить нозологический диагноз, но и определять вид лечения и прогноз у данной категории пациентов.