Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы наблюдается тенденция к учашению различных симптомов психической дезадаптации у пациентов кардиолога и терапевта. Распространенность этой симптоматики у больных кардиологического стационара составляет по данным разных авторов от 20% до 70% (Смулевич А.Б. с соавт., 1997; Kane F.I., 1991; Shapiro Р.А., 1996, Havranek Е.Р, et а!.,1999). Отмеченную тенденцию связывают с общим ростом психических расстройств в результате высокого уровня стрессогенных влияний современного общества (Сукиасян С.Г.,\994), с соматизацией психических заболеваний и распространенностью маскированных психичесих расстройств (Ковалев В.В.,1989; Десятников В.Д., 1990; Лебедев Б.А., 1990; Ромасенко Л.В., 1993; Dwight- MM et al., 1997).
Многочисленными исследованиями психосоматических соотношений у кардиологических больных установлено, что сочетание симптомов психической дезадаптации и заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицательно сказывается на течении соматической болезни, а также усложняет диагностику и терапию как сердечно- сосудистой, так и психической патологии (Говорин А.В. и др.,1990. Довженко Т.В 1990, Цивилько М.А. 1988. Boisseau - R et al 1997; Glassman - AN et al 1997; Frasure-Smith N. et al 1993; Frasure-Smith N. Lesperance F, Talajic 1995; Ladwig KH, Roll G, M.Pochard Fetal 1997; PA Shapiro 1996; Sloan RP, Bigger JT 1991). Характер психосоматических соотношений при сердечно-сосудистой патологии определяется многими факторами, в том числе, структурой психоэмоциональных нарушений, наличием психогений (Зайцев В.П., др. 1990Сукиасян С, 1992; Holms,_Rahe, 1990; Sinatra S.T.,1996; Sener H. , др.С^тап - AN , др. 1997., Weber К. 1984; Patel -С 1997), соматогенными влияниями основного заболевания (Анискин Д.Б.,1998, Виш ИМ., др. 1990, Николаева ВВ. 1987, Райский В.А.1988), особенностями личности пациентов (Ковалев В В 1972; Н-С. Deter, A.Klepper, K.H.Schulte 1996), социальными факторами (Colhoum Н М El al. 1998; Lebrim Т et al 1997; Saner -H„ et al 1997; Schwarts - .IE et al. 1996; Westin L. et al 1997). в частности, наличием социальной поддержки (Березин ФБ„ Барлас ТВ 1994; Куттер 11 1997; N Cristenfeld. W.Gerin 1997, Haggertv J.J. 1983; Knolker U. 1987), психогенным влиянием развившегося соматического заболевания (Николаева ВВ. 1987; Shapiro РА1996 )
Диагностика психических расстройств у кардиологических больных часто оказывается очень непростой в силу определенного их феноменологического сходства с проявлениями соматических заболеваний. Кроме того, многие симптомы могут
встречаться как при сердечно-сосудистой, так и при психической патологии (Смулевич А.Б.,1997; P.Clowas 1996). Более того, по мнению ряда авторов (Карвасарский Б.Д.1990, Тополянский В.Д., Струковская MB. 1980; Сыркина Е.А. 1989; P.Clowas 1996), у значительной части пациентов соматовегетативные расстройства являются основными проявлениями клинической картины неврозов и депрессивных расстройств.
Трудности диагностики усугубляются и тем обстоятельством, что развитие соматического заболевания способствует возникновению различных расстройств психической адаптации, актуальность которых определяется этапом болезни, ее тяжестью, влиянием на социальную жизнь пациентов, а также типом психического реагирования больных. При этом отдельные невротические симптомы, связанные с изменением физического самочувствия и эмоциональной дисфункцией, могут быть «невротической» маской соматического заболевания. С другой стороны, значительные сложности возникают при диагностике так называемых соматоформных расстройств в рамках пограничной психической патологии. Сопоставление расстройств психической адаптации, связанных с развитием соматического заболевания и психических нарушений невротического уровня выявляет сходство клинической картины принципиально различных заболеваний.
Очевидные трудности диагностики, обусловленные отмеченным взаимовлиянием соматических и психоэмоциональных компонентов сердечнососудистой патологии на течение, эффективность терапии и прогноз болезни, а также недостаточная научная разработанность данной проблемы и определяют актуальность изучения характера психосоматических соотношений у пациентов с сердечнососудистой патологией.
Цель исследования
Установление вариантов психосоматических соотношений при нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни, определение их значимости в клинической картине болезни и совершенствование на этой основе терапии.
Задачи исследования
-
Выделение клинических вариантов психосоматических соотношений при нейроциркуляторной дистонии;
-
Выделение клинических вариантов психосоматических соотношений при гипертонической болезни;
-
Уточнение роли преморбидных личностных , психопатологических, а также клинических характеристик сердечно-сосудистой патологии как факторов
предрасполагающих к формированию типов психосоматических соотношений v больных с НЦД и ГБ; 4. С учетом формир) ющейся психосоматической модели обоснование принципов междисциплинарного сотрудничества в процессе диагностики и лечения сердечно-сосудистою заболевания.
Материалы и методы исследования:
Были обследованы 162 пациента, находившихся в 1998-2001. гт на стационарном лечении в факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова - 80 больных с диагнозом нейроциркуляторной дистопии (НЦД'. первая группа наблюдений) и 82 пациента с диагнозом гипертонической болезни (ГБ; вторая группа наблюдений).
Из 80 больных первой группы - 31 мужчина (средний возраст - 27,52+-9,09) и 49 женщин (средний возраст - 30,78 +-8,07). Диагноз нейроциркуляторной дистонии у них был установлен в соответствии с разработанными в клинике диагностическими критериями (Маколкин В. И., Аббакумов С А , 1996) после тщательного изучения жалоб, анамнеза, физикалмюго обследования и данных лабораторно-инструментальных исследований
В группу больных НЦД не вошли пациенты с сопутствующими острыми или хроническими соматическими заболеваниями, в том числе с эндокринными нарушениями (патологией щитовидной железы, дисфункциональными нарушениями работы яичников)
Вторую группу составили 82 пациента: 29 мужчин (средний возраст - 47.33 +-9,09)1) 53 женщины (средний возраст-48.16+-10,97)
По показаниям пациенты получали В-блокаторы ( обзидан 20 - 40 мг/сут, атеналол 50 мг/сут , анаприллин 10 - 40 мг/сут), витамины группы В (81, В6), 1% р-р никотиновой кислоты, транквилизаторы (реланиум до 20 мг/ сут, парентерально до 10 чг, феназепам до 1 мг/сут. клоназепам до 2мі/сут, малые нейролептики (сонапакс до 30 иг/от. этаперазин до 6 мг/сут,эглонил до 200 мг/сут), антиднпрессанты (хлопротиксен. то 50 мг/сут . амитриптилин от 25 до 150 мг'сут. мелипрамин от 50 до 100 мг/сут, інафранил до 75 мг/сут, пофлузан от 20 до 40 мг/сут, золофт 50 мг/сут).
Диагноз ГБ устанавливался на основании двухэтапной схемы обследования, предложенной КНЦРАМН (Арабидзе Г. Г., 1978).
У 4 пациентов был установлен диагноз ГБ 1 стадии, у 78 - ГБ 11 стадии.
В группу больных ГБ не вошли больные с установленной (по данным
велоэргометрии или суточного мониторирования по Холтеру) ишемической болезнью
сердца, а также пациенты с наличием сопутствующих острых или хронических
соматических заболеваний, в том числе с эндокринными нарушениями,
злокачественными новообразованиями, цереброваскулярной болезнью,
облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей.
По показаниям пациенты ГБ получали В - блокаторы (атенолол), блокаторы кальциевых каналов ( верапамил - SR, амлодипин), ингибиторы АПФ (трандолаприл, периндоприл, эналаприл), мочегонные препараты ( триампур, индопамид, гипотиазид).
Обследование проводилось на базе факультетской терапевтической клиники и в Межклиническом отделении функциональной диагностики ММА им. И.М. Сеченова.
Для уточнения анамнестических данных, детального анализа жалоб пациентов и оценки их в динамике с каждым больным проводилось интервью по специально разработанной карте. Инструментальное обследование включало ЭКГ, ЭХОКГ, ортостатическую и гипервентиляционную пробы, велоэргометрию. У 50 больных из группы больных ГБ было проведено СМАД. СМАД проводилось с использованием портативного регистратора АВРМ-04 фирмы Meditech (Венгрия), осуществляющего измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. Программирование регистратора и обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы AMBPbase (1998).
Все больные были обследованы психиатром на базе отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. (руководитель профессор Ю.А. Александровский). Обследование проводилось с соблюдением принципа информированного согласия в тех случаях, где у пациента имели место актуальные (требующие медицинской помощи - дифференциальная диагностика, лечение) признаки психической дезадаптации (согласно критериям диагностики МКБ-10,1992).
Состояние больных верифицировалось также с помощью клинической шкалы самоотчета (Hopkins Symptom Check List - 90) - SCL - 90, шкалы диагностики личностной и ситуационной тревоги Спилбергера - Ханина, шкалы дифференцированной диагностики депрессивных состояний Зунге.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica for Windows. ( StatSoft Inc 1995).
Для проверки значимости различий между подгруппами по бинарным параметрам использовался метод сопряженных таблиц 2x2, с использованием статистического критерия Фишера. Отличия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Для проверки статистически значимого влияния признаков на распределение значений другого признака (который имеет дискретный количественный характер) нами был использован непараметрический ранговый критерий Вилкоксона - Манна - Уитни Полученные статистические данные проверялась при заданном уровне значимости (р<0,05) по таблицам распределения. Для изучения связи параметров психического состояния пациентов и длительности соматического заболевания использовалась линейная регрессионная модель, с использованием критерия регрессии R - квадрат. Выборочные средние величины и выборочное стандартное отклонение данных, представлены как М+-а
Научная новизна:
На основании комплексной оценки состояния пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
выделены диагностические признаки, характеризующие варианты психосоматических соотношений (заместительных, сосуществующих, симптоматических) в клинической картине заболевания;
установлена зависимость формирования преимущественных психосоматических соотношений от генеза соматического заболевания (структурно-функционального либо органического);
с учетом описанных психосоматических отношений выделены два клинических варианта НЦД как синдром (основное содержание психического расстройства) и как проявление вегетативной дисфункции (являющейся ведущей в психической картине) в сочетании с пограничными психическими расстройствами;
определены диагностически значимые критерии психической дезадаптации у больных ГБ - вторичный характер психического расстройства (в рамках формирующегося соматогенно обусловленного психоорганического расстройства, либо как реакция на болезнь);
Практическая значимость результатов исследования
Полученные в результате исследования новые данные относительно преимущественных (с учетом генеза сердечно-сосудистой патологии, этапа развития болезни, преморбидных личностных и психопатологических характеристик) вариантов психосоматических соотношений повышают уровень диагностики, поскольку в каждом конкретном случае уже на ранних этапах появляется возможность сформулировать адекватную диагностическую и лечебную модель болезни, учесть роль специалиста (терапевта, психиатра) при определении терапевтической тактики в отношении больных НЦД и ГБ. Результаты исследования позволяют также дифференцированно оценить в каждом конкретном случае возможные предикторы неблагоприятного течения сердечно-сосудистого заболевания, и, соответственно, целенаправленно проводить клинически обоснованные реабилитационные и профилактические мероприятия. Апробированный опыт комплексного обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией и выработки диагностической и лечебной тактики имеет значение для внедрения в повседневную практику междисциплинарного подхода и при иных формах психосоматических расстройств.
Апробация результатов исследования:
Апробация диссертации состоялась 26 апреля 2001г на совместной конференции кафедры внутренних болезней N1 Лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отдела пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В.П.Сербского.
Публикация результатов
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работы
Положения, выносимые на защиту:
-
Симптомы психической дезадаптации являются неотъемлемой составляющей синдрома НЦД. а при ГБ носят преимущественно симптоматический характер
-
При обследовании больных НЦЦ в условиях терапевтического стационара в диагностический процесс необходимо включать консультацию психиатра.
3. При терапии больных НЦД в условиях терапевтического стационара целесообразно проводить комплексную терапию, основанную на принципах междисциплинарного сотрудничества терапевта и психиатра.
4 При выявлении признаков психической дезадаптации у больных ГБ, в терапию целесообразно включать психотропные препараты. (транквилизаторы, ноотропы)
Структура и объем диссертации: