Введение к работе
Актуальность проблемы. Введение в практику интенсивной терапии больных с острым инфарктом миокарда ( ОИМ ) существенно снизило госпитальную летальность, в то время как летальность на догоспитальном этапе не только от ОИМ, но и от других проявлений острой коронарной недостаточности ( ОКН ) остается на высоком уровне. Исследования свидетельствуют о том, что внезапность смерти на догоспитальном этапе нередко кажущаяся, так как наступлению летального исхода часто предшествуют проявления нарастающей коронарной недостаточности. Своевременная госпитализация таких больных в блок интенсивной терапии в ряде случаев может предотвратить летальный исход. Поэтому проблема своевременной диагностики нестабильной стенокардии (НСТ) является актуальной задачей.
Своевременно начатые лечебные мероприятия у больных нестабильной стенокардией в ряде случаев могут предотвратить развитие инфаркта миокарда ( ИМ ), а в случае развивающегося ИМ ограничить зону повреждения. Однако, адекватная терапия предполагает патогенетически дифференцированное лечение, поэтому выяснение возможных механизмов патогенеза, особенностей клиники НСТ и проведение на этой основе дифференцированного лечения с объективной оценкой его эффективности также является актуальной задачей.
Цель исследования. Изучить частоту, особенности течения, эффективность лечебных мероприятий при различных клинических вариантах НСТ и обосновать критерии прогнозирования ее исходов.
Задачи исследования:
-
Определить частоту и клинические варианты предынфарктного синдрома у больных с развившимся ИМ.
-
Охарактеризовать различные клинические варианты НСТ, определить их частоту и сроки возникновения в течении ишемической болезни сердца ( ИБС ).
-
Определить информативность различных клинических признаков НСТ для прогнозирования ее исходов.
-
Уточнить ближайший ( в течение госпитального этапа ) прогноз при различных клинических вариантах течения НСТ и разработать методы его определения с использованием простых клинических признаков.
-
Провести сравнительное изучение клинической эффективности терапии больных НСТ бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция.
.-4-
Научная новизна. На основании тщательного анализа клинической картины заболевания дана подробная характеристика различных клинических вариантов предынфарктного синдрома.
Показано, что клинические варианты ЮТ достаточно хорошо очерчены, установлены критерии, по которым они могут быть диагностированы на догоспитальном этане на основании анализа клинической картины заболевания.
Впервые определена количественная информативность клинических признаков и их прогностическое значение при различных вариантах НОТ и критерии неблагоприятного прогноза этого заболевания.
Установлено, что прогностически наиболее неблагоприятна впервые возникшая стенокардия, независимо от характера ее прогресси-рования, а также приступы ОКН.
Доказано, что в'лечении больных НОТ антагонисты кальция обладают большей эффективностью, чем бета-адреноблокаторы, что может рассматриваться как косвенное доказательство значимости динамической коронарной обструкции в генезе НОТ.
Практическая ценность. Менее, чем у 25% больных ЮТ своевременно ставится диагноз на догоспитальном этапе и больные срочно госпитализируются в специализированные отделения. Причиной несвоевременной госпитализации является не только поздняя обращаемость больных, но и недооценка врачам состояния больного, а, следовательно неправильная тактика.
Разработан методический прием сбора.клинической информации о больном ЮТ, предназначенный для выделения клинических вариантов заболевания и индивидуализации лечебных мероприятий.
У 68% больных НОТ диагноз можт быть установлен на догоспитальном этапе по простейшим клиническим .признакам. Обоснованы критерии прогнозирования течения НОТ на основании клинических признаков.
.Показана эффективность комбинированного лечения бол.'.ных ИСТ антагонистами кальция и нитратами пролонгированного действия.
Основные положения, которые выносятся на заяиту: 1. У больней части Сольных с ИМ отмечается предынфарктным синдром, представленный нарастнюкой стенокардией напряхония, по-
явлением или учащением спонтанной стенокардии или повторными приступами ОКН. Я. Клиническими вариантами НСТ являются эпизоды ОКН, прогрессирующая стенокардия напряжения, приступы стенокардии покоя, впервые возникшая прогрессирующая стенокардия и впервые возникшая стенокардия без явного прогрессирования. Эти варианты соответствуют таковым при предынфарктном синдроме.
-
Сроки госпитализации больных ЮТ в большинстве случаев составляют ?. недели и более от начала нестабильного течения, что обусловлено как поздней обращаемостью больных, так и недооценкой врачами состояния больного и неправильным выбором лечебной тактики.
-
Различные клинические признаки НОТ имеют разную информативность. Используя информативные клинические признаки ИСТ, практически у 702 Сольных возможно определение такого серьезного прогноза, связанного с острой ишемией и некрозом миокарда, как смерть, ОИМ и ОКН.
Б. Лучший ближайший прогноз, равно как и лучшая эффективность лечебных мероприятий при НСТ отмечается при использовании антагонистов кальция, чем при использовании бета-адреноблокато-ров, так как в патогенезе НСТ кроме фиксированной имеет существенное значение динамическая коронарная обструкция.
Апробация работы состоялась на научно-практической конференции "Современные достижения в диагностике и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" в 1989 г.; на Ленинградском научном кардиологическом обществе им. Г. Ф. Ланга в 1990 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, одна из которых является обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 259 источников ( 82 отечественных и 177 иностранных ). Работа содержит 6 рисунков и 13 таблиц.
- б -