Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда на догоспитальном этапе. качество медицинской помощи 10
1.1. Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия на догоспитальном этапе 10
1.1.1. Клинические проявления и диагностика 10
1.1.2. Основные принципы оказания помощи и тактика госпитализации 16
1.2. Догоспитальный этап 20
1.2.1. Периоды догоспитального этапа. Причины несвоевременной госпитализации 20
1.2.2. Эффективность работы бригад скорой помощи 22
1.2.3. Динамическое наблюдение после выписки из стационара 24
1.3. Качество медицинской помощи 25
1.3.1. Понятие качества медицинской помощи 25
1.3.2. Врачебные ошибки. Виды. Причины и условия их возникновения 26
1.3.3. Врачебные ошибки при оказании помощи больным стенокардией 29
1.3.4. Врачебные ошибки при оказании помощи больным инфарктом миокарда 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы 34
2.1. Характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3. Клинико-демографическая характеристика больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией 44
ГЛАВА 4. Анализ оперативных показателей оказания помощи больным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией 51
4.1. Структура обращаемости по времени суток и дням недели 51
4.2. Анализ временных затрат 54
ГЛАВА 5. Оценка качества и эффективности оказания помощи больным с острой коронарной патологией на догоспитальном этапе 60
5.1. К вопросу о гипо- и гипердиагностике острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Анализ причин расхождения диагнозов 60
5.2. Экспертиза качества и эффективности оказания неотложной помощи 64
5.2.1. Интегрированная оценка качества оказания помощи больным впервые возникшей стенокардией 64
5.2.2. Интегрированная оценка качества оказания помощи больным прогрессирующей стенокардией 69
5.2.3. Интегрированная оценка качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда 74
5.2.4. Проспективный анализ качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией 87
ГЛАВА 6. Анализ категории пациентов, отказавшихся от госпитализации 90
6.1. Клинико-демографическая характеристика 90
6.2. Причины отказов от госпитализации 96
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Литература 119
- Клинические проявления и диагностика
- Структура обращаемости по времени суток и дням недели
- К вопросу о гипо- и гипердиагностике острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Анализ причин расхождения диагнозов
- Интегрированная оценка качества оказания помощи больным прогрессирующей стенокардией
Введение к работе
Ежегодно в мире госпитализируются более 4 миллионов больных с нестабильной стенокардией (НС) или острым инфарктом миокарда (ОИМ). Обращаемость на станции скорой медицинской помощи по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы постоянно увеличивается и колеблется от 24 до 50% в городах разного типа. Только за 2000 г. количество обращений за скорой неотложной медицинской помощью в г. Москве по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) составило 72553, причем 70% пациентов были госпитализированы в специализированные стационары [5,52].
По данным программы МОНИКА, летальность от сердечно-сосудистых
заболеваний повышается за счет роста числа умерших до прибытия врача
скорой помощи. Более чем у 40% умерших на догоспитальном этапе (ДГЭ)
при патологоанатомическом исследовании обнаруживают
недиагностированный ОИМ [56]. В среднем около трети случаев ОИМ заканчиваются смертью до госпитализации, в основном в течение первого часа после появления симптомов.
Тем не менее, во многих европейских странах системе экстренной медицинской помощи уделялось недостаточное внимание, а выделяемые на нее средства были неадекватными. В результате снижение госпитальной смертности, достигнутое в результате широкого внедрения современных методов лечения, не сопровождалось снижением смертности в амбулаторных условиях. Чтобы повлиять на догоспитальную смертность, необходимо совершенствовать существующие стратегии лечения и разрабатывать новые. В целом эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что перераспределение средств в пользу догоспитальной помощи способно привести к более значительному снижению летальности среди больных ОИМ, чем дальнейшая интенсификация стационарного лечения [5,6,26,41,76,132,133].
В Новосибирске за период 1977 - 1996 гг. заболеваемость ОИМ колебалась от 3,1 до 4,4 случаев на 1000 жителей в возрасте 25 - 64 лет, а средние показатели летальности - от 26,6% до 42,5%. Результаты анализа заболеваемости по данным зарубежных центров регистра ОИМ указывают, что заболеваемость ОИМ в нашем регионе является одной из самых высоких [2,8,9,22,23,28].
Ежегодно общее число обращений за скорой медицинской помощью в г. Новосибирске возрастает на 3 - 4%, а число обращений по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на 7 - 8%, при этом третья часть от этого количества — обращения по поводу стенокардии и острого инфаркта миокарда.
В 2000 году произошел резкий рост заболеваемости с временной утратой работоспособности. В структуре временной нетрудоспособности на долю ИБС приходится 26% случаев и 18,9% дней нетрудоспособности [23].
Вместе с ростом количества больных ИБС сформировалась достаточно обширная категория больных с острым коронарным синдромом, отказывающихся от госпитализации. В свою очередь, несвоевременная госпитализация ведет к увеличению осложнений инфаркта миокарда и появлению тенденции роста досуточной летальности в старших возрастных группах.
При этом в доступной литературе, практически, не рассматривается категория пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшихся от госпитализации, причины складывающейся ситуации и возможности её коррекции. Кроме этого не анализируется качество оказания помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе (ДГЭ) и его влияние на дальнейшее течение заболевания, как у госпитализированных больных, так и у отказавшихся от госпитализации.
Цель исследования.
Проанализировать качество и эффективность медицинской помощи больным нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда на
7 догоспитальном этапе для коррекции и оптимизации помощи этой категории больных.
Задачи исследования:
Оценить оперативность оказания помощи больным острым коронарным синдромом в современных условиях.
Оценить качество и эффективность лечения больных острым коронарным синдромом на этапе скорой медицинской помощи и их влияние на течение заболевания.
Проанализировать причины высокого уровня отказов от экстренной госпитализации.
Научная новизна.
Рассчитана современная потребность в кардиологических бригадах, необходимая для обеспечения быстрейшего времени выезда к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявлена зависимость между скоростью оказания медицинской помощи больным острой коронарной патологией и укомплектованностью и оснащенностью бригад скорой медицинской помощи.
Выявлена зависимость между качеством оказания медицинской помощи на этапе скорой помощи и развитием фатальных осложнений имеющегося инфаркта миокарда и риска возникновения инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии.
Впервые проанализированы клинико-демографические показатели
категории негоспитализируемых пациентов с острым коронарным
синдромом. Выяснены причины высокого уровня отказов от
госпитализации.
Практическая значимость.
Полученные результаты показали необходимость коррекции количества и укомплектованности бригад скорой медицинской помощи для оптимизации оперативности оказания помощи больным острым коронарным синдромом.
Выявленные дефекты качества оказания помощи больным с ОКС на этапе скорой помощи, влекущие за собой ухудшение прогноза заболевания, указали на необходимость повышения уровня организационно-методической работы с выездным персоналом.
Исследования категории больных с ОКС, отказывающихся от экстренной госпитализации, указали на необходимость создания для этих пациентов стационаров на дому.
Положения, выносимые на защиту:
Увеличение количества кардиологических бригад уменьшит задержку больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.
Повышение качества оказания помощи на догоспитальном этапе больным с острым коронарным синдромом приведет к уменьшению риска развития нефатального инфаркта миокарда при нестабильной стенокардии и уменьшению летальности при остром инфаркте миокарда, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.
Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, отказавшиеся от экстренной госпитализации представляют собой обширную категорию и в настоящее время нуждаются в создании стационаров на дому.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Городских научно-практических конференций «Актуальные вопросы современной медицины» и «Конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна», посвященных вопросам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. (Новосибирск, 2002,2003)
Внедрение результатов. Сформулированные автором положения и
практические рекомендации применяются в работе станции скорой медицинской помощи г. Новосибирска, материалы диссертации используются в лекционном курсе на кафедрах факультетской терапии и
9 общественного здоровья и здравоохранения НГМА. Методические рекомендации, разработанные для создания стационара на дому, предложены для использования врачам и студентам.
Клинические проявления и диагностика
Понятие «острый коронарный синдром» получило распространение во второй половине 80-х годов, после того, как общность морфологического субстрата НС и ОИМ стала общепризнанной. Термин ОКС был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии должен решаться до установления окончательного диагноза, т.е. на ДГЭ [10,12,13,19,21,40,42,45,61,74,75,100].
При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм: ОКС с подъемами сегмента ST и без подъемов сегмента ST [13,41,61,77,100,127]. По мнению некоторых авторов к ОКС можно отнести внезапную коронарную смерть (ВКС) [21,127].
Подозревать инфаркт миокарда можно на основании приступа боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда, длительностью 20 минут и более. У подобных больных следует учитывать наличие ИБС в анамнезе и иррадиацию боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что у лиц пожилого возраста заболевание может проявляться одышкой или потерей сознания [74].
У большинства больных ОИМ проявляет себя ангинозной формой (89,8 - 93,6%), причем, в 65,5 - 86,5% случаев - с типичной локализацией, другая локализация болей зарегистрирована в 5,9 - 7,1%. ОИМ с эквивалентами ангинозного статуса встречается у 22,7 - 6,4% больных, из которых астматический вариант составляет 11,8 - 16,2%, аритмический - 3,6%, апоплексический - 2,0%, гастралгический - 0,9% [8,31,76]. Обращает на себя внимание и тот факт, что у 2,3 - 1,7%ОИМ может проявиться ВпСт. Женщин при развитии ОИМ, в отличие от мужчин, более часто беспокоят атипичная локализация болей, тошнота, рвота, боли в животе, утомляемость и одышка и гораздо реже потливость [31,105].
Ретроспективный анализ показал, что инфаркт миокарда развился внезапно у 8,2% больных. У 55,1% больных отмечалось усиление и учащение приступов стенокардии, у 20,6% приступы стенокардии возникли впервые в жизни, у 7,1% на фоне длительных приступов стенокардии впервые развился приступ удушья, у 5,0% впервые стали возникать приступы стенокардии в покое и у 2,4% больных впервые появились аритмии. У 4,5% больных перед развитием инфаркта миокарда отмечались явления ухудшения самочувствия общего характера: слабость, утомляемость, невротические явления. Наиболее часто подтверждался диагноз инфаркта миокарда в группе больных с впервые появившимися приступами стенокардии (в 71,2% случаев), при появлении ПрСт он был подтвержден у 50,5% больных, а при появлении новых для больного клинических проявлений (удушья, аритмии и пр.) инфаркт развился у 56,4% больных [30,31].
У 71,5% больных ОИМ заболевание протекает с различными осложнениями. Основная часть осложнений (56,9%) возникает на ДГЭ: 79,8% всех случаев острой левожелудочковой недостаточности, 78,7% всех случаев нарушений ритма, 71,7% нарушений проводимости и 66,0% случаев кардиогенного шока [3 0,31 ].
Высокий уровень общей летальности связан с высокой догоспитальной летальностью больных. Каждый 3-4 заболевший погибает на ДГЭ, что в структуре умерших от ОИМ в течение 1 месяца составляет 61 -82%.Установлено, что в течение года от начала заболевания наибольшая летальность наблюдается в часовом интервале и составляет одну треть всей летальности в течение 12 месяцев, а летальность в течение шести часов составляет половину общегодовой летальности. Известно, что в раннем госпитальном периоде смерть от электрической нестабильности у больных с ОИМ возникает в 2 - 4% случаев, тогда как на ДГЭ почти в 10 раз чаще - в 25% случаев заболевания [3,8,31,76].
Быстрое наступление смерти значительно ограничивает возможности существующей системы помощи больным с острой коронарной патологией и снижает её эффективность. 12,9% умерших в течение первого часа заболевания, погибли в присутствии врача скорой помощи или в приемном отделении больницы, 36,5% - вообще не успели обратиться к врачу и у 50,6% смерть наступила до приезда скорой помощи. Из умерших внезапно на догоспитальном этапе и имевших продромный период, к врачам в течение 28 дней до развития фатального исхода обратилось всего 27,1% [8,76].
Под нестабильной стенокардией принято понимать состояние, выражающееся в качественном изменении приступов стенокардии и преходящими изменениями на ЭКГ и характеризующееся высоким риском развития инфаркта миокарда. Диагноз нестабильная стенокардия устанавливается на основании следующих клинических критериев: - недавно возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца) или спонтанные приступы; - прогрессирующая в течение месяца до обращения стенокардия, -нарастание длительности и частоты приступов, снижение толерантности к нагрузкам на один функциональный класс (дополнительный признак -увеличение частоты приступов и потребности в нитроглицерине вдвое); - приступы стенокардии в покое (до 20 минут и более), возникшие в течение недели до обращения; - возобновление приступов стенокардии в сроки от 48 часов до 2 - 4 недель после развившегося инфаркта миокарда [45,63,77].
Структура обращаемости по времени суток и дням недели
Исследование проводилось для изучения потерь времени во врачебной части догоспитального этапа, с целью оптимизации помощи больным острым коронарным синдромом. Во врачебной части догоспитального этапа острого коронарного синдрома от 5 до 8% времени приходится на период от момента обращения за скорой помощью до выезда бригады, 60 - 65% - на оказание помощи, 28 - 33% - на транспортировку больного в стационар. Кардиологические бригады доставляют в стационар 84,56% больных ОИМ, направленных на госпитализацию, реанимационные - 7,56%, линейные - 7,15%, неврологические - 0,73%. Несколько иначе складывается ситуация с доставкой в стационар пациентов с НС , большую часть пациентов - 72,23% транспортируют кардиологические бригады, существенный вклад вносят линейные бригады 22,76%, реанимационные бригады доставляют 4,3% пациентов, неврологические - 0,7%. Время выезда бригады к больным с определенным первичным ОИМ составило в среднем 5,9+1,2 мин., возможным первичным ОИМ - 5,5 ±1,3 мин., с повторным ОИМ - 4,6 ±1,1 мин., возможным повторным - 4,5 ± 1 мин.. Быстрее других к больным с острой коронарной патологией выезжают реанимационные бригады. К больным с первичным ОИМ время выезда реанимационных бригад составило 3,8±1 мин., с повторным - 3,3+0,7 мин.. Кардиологические бригады выезжают к больным с первичным ОИМ через 6,1+1,4 мин., с повторным - через 4,5±0,9 мин.. Линейные бригады выезжают к больным с первичным ОИМ через 5,5+1,3 мин., с повторным - через 4,9+1,1 мин.. Среднее время выезда к больным с ПрСт составляет 5,9 ±1,8 мин., с ВпСт - 6 ±1,3 мин. Время выезда реанимационных бригад к пациентам с ПрСт - 5,3+1,8 мин., с ВпСт - 3,9±0,7 мин.. Кардиологические бригады выезжают к больным с ПрСт через 5,9±1,9 мин., с ВпСт - 6±1,4 мин., линейные - через 6+1,8 мин. и 6,1+1,6 мин., соответственно.
Помощь быстрее всего оказывается больным с ПрСт - в среднем 47,7±2 мин и ВпСт - 48±2,5 мин. Реанимационные бригады затрачивают на оказание помощи больным прогрессирующей стенокардией 40,8+2,2 мин, впервые возникшей - 38,9±4,2 мин. Кардиологические бригады оказывают помощь больным ПрСт 42,9± 1,7 мин, впервые возникшей - 40,9± 1,2 мин, линейные бригады 55,6±2,9 мин и 54,7+4,2 мин, соответственно. Время оказания помощи при первичном определенном ОИМ составило 48,9+0,5 мин., при возможном первичном - 53,1+1,5 мин., при повторном определенном - 52±1,4 мин., при возможном повторном - 52,9±1,2 мин. Реанимационные бригады оказывают помощь больным первичным ОИМ 41,1+3,1 мин, повторным - 38,8±1,1мин. Кардиологические бригады затрачивают на оказание помощи больным первичным ОИМ 44,2+0,9 мин, повторным - 48,52+0,6 мин, линейные бригады - 62,9±1,7 мин и 62,2±2,5 мин, соответственно.
С момента вызова скорой помощи до поступления больного ОКС в стационар проходит достаточно большое количество времени. При развитии первичного определенного ОИМ время "от звонка до двери" составляет 82+2,3 мин., возможного первичного- 84,5±4мин., повторного определенного 85,1±6,8 мин., возможного повторного - 82,2±5,3 мин. При выезде к больному с первичным ОИМ реанимационной бригады, он доставляется в стационар через 66,1 ±4,9 мин. Кардиологические бригады доставляют в стационар больных с первичным ОИМ через 75,7±2,2 мин от момента обращения за помощью, линейные - через 113,74+7,3 мин. Реанимационные бригады доставляют больных повторным ОИМ через 63,2±9,9 мин, кардиологические - через 78,9±2,3 мин, линейные - через 100,6±18,2 мин. При этом следует отметить, что 27,31% больных с первичным ОИМ и 24,30% - с повторным были переданы линейными бригадами
Больные с ПрСт попадают в стационар через 74,7±3,4 мин. после вызова скорой помощи, а с впервые возникшей стенокардией - через 76±5,1 мин. Реанимационные бригады доставляют больных ПрСт в стационар через 65,7+3,2 мин от момента вызова скорой помощи, кардиологические - через 70,28±3 мин, линейные - через 81,2±4,5 мин. Реанимационными бригадами больные ВпСт доставляются в стационар через 63,5±6,7 мин, кардиологическими - через 67,5±3,3 мин, линейными - через 85,4+10,1 мин. Больные с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией, в 26,95% и 21,17% случаев, соответственно, обслуживаются двумя бригадами и попадают в стационар через 137,3 и 139,2 мин (рис.4.2.2.).
К вопросу о гипо- и гипердиагностике острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Анализ причин расхождения диагнозов
При проведении интегрированной оценки качества оказания помощи больным ВпСт оценка блока диагностических мероприятий (А) составила 0,79+0,21, при этом у кардиологических бригад она была достоверно выше А=0,85±0,20, для линейных - А=0,61±0,13 (р 0,01). Клиническое обследование (ai) при ВпСт в среднем оценено 0,72±0,35, линейные бригады, в среднем, получили 0,72±0,26 балла, а кардиологические 0,72±0,38. Снижение оценок в этом подблоке в 20% случаев было вызвано недостаточно точным описанием жалоб пациентов (характер, продолжительность и условия возникновения болевых приступов), в 46,67 % - отсутствием данных о давности заболевания, в 33,33% дефектами физикального обследования. Клиническое обследования осуществлено в достаточном объеме кардиологическими бригадами в 60 % случаев, линейными - в 44,4%. Инструментальное обследование (аг), которое на ДГЭ включает в себя регистрацию ЭКГ и измерение АД были оценены в среднем 0,85+0,23. Качество инструментального обследования проведенного линейными бригадами было оценено 0,50±0,00, кардиологическими -0,92±0Д0 (р 0,01). Снижение оценок линейным бригадам было вызвано отсутствием регистрации ЭКГ. Оценка кардиобригаде была снижена в единственном случае, причиной этого послужило отсутствие данных об измерении АД при транспортировке больного ВпСт из поликлиники. Инструментальное обследование в полном объеме было проведено 96% больных только кардиологическими бригадами. В итоге необходимое на этапе скорой помощи обследование на удовлетворительном уровне было проведено 80 % пациентов при обслуживании кардиологической бригадой и 44,44% - линейной. Обследование неудовлетворительного качества выполнено 20% пациентов, обслуженных кардиобригадой, 55,56% -линейной.
Оценка основного диагноза и других характеристик патологического процесса (В) в среднем оказалась равной 0,90+0,15, у линейных бригад В=0,76±0,15, у кардиологических В=0,95+0,12 (р 0,01). При этом оценка полноты диагноза (ві), в среднем, составила 0,96±0,14, у линейных бригад -0,89±0,22, у кардиологических - 0,98±0,10 (р 0,01). В 33,33% (у 1 больного) случаев причиной снижения оценок послужило отсутствие в диагнозе указания на имеющееся нарушение ритма, в 66,67% (2) ошибок в диагноз не была внесена сердечная астма. Полный клинический диагноз был сформулирован врачами-кардиологами в 96%, врачами линейных бригад - в 77,78% случаев. Средняя оценка обоснованности диагноза (вг) впервые возникшей стенокардии составила 0,78±0,25. Кардиобригады в этом подблоке получили среднюю оценку 0,88±0,22, линейные бригады -0,50±0,00 (р 0,01). Снижение оценок за обоснованность диагноза во всех случаях повлекли дефекты выяснения жалоб и сбора анамнеза, физикального и инструментального осмотра, о которых говорилось выше. Врачи кардиобригад в 76% получили при контакте с пациентом достаточно данных для обоснования диагноза. Врачи линейных бригад не могли ни в одном случае полностью обосновать диагноз, т.к. не имели результатов ЭКГ-исследования. Оценка совпадения диагноза с мнением эксперта (в3) в целом составила 0,96±0,14, для линейных бригад этот показатель составил 0,89±0,22, для кардиологических - 0,98±0,10 (р 0,01). Во всех случаях дефектов диагноз частично не совпал с мнением эксперта из-за его неполноты. Диагноз установленный врачами-кардиологами - в 96%, а линейными - в 77,78% случаев, совпал с мнением эксперта. При анализе блока оценки основного диагноза и других характеристик патологического процесса не выявлено ошибок в 76% случаев при условии обслуживания вызова кардиологической бригадой. В итоге удовлетворительный уровень качества в блоке основного диагноза наблюдался у кардиологических бригад в 96%, неудовлетворительный - в 4% случаев. Линейные бригады в 77,78% получили удовлетворительные, в 22,22% - неудовлетворительные оценки в этом блоке.
Оценка качества лечебных мероприятий (С) составила, в среднем, 0,79±0,19, для кардиобригад - 0,80+0,18, а для линейных бригад - 0,74±0,21 и достоверно не различалась (р=0,46).
Оценка соответствия терапии стандартам (сі) у кардиобригад была 0,68±0,28, у линейных бригад - 0,61±0,22, в среднем, она оказалась равной 0,66+0,27 (р=0,47). При анализе дефектов выявлено следующее: 44% ошибок были связаны с отсутствием в лечении аспирина, в 12% назначались препараты, обладающие синдромом «обкрадывания», в 24% случаев был выбран неадекватный способ обезболивания. В остальных 20% случаев, расцененных как ошибка, в карте вызова отсутствовали данные о помощи, оказанной в поликлинике. В целом, только в 40% случаев - кардиологи скорой помощи и в - 22,22% линейные врачи оказывают помощь больным ВпСт соответственно стандартам.
Эффективность обезболивания (сг) была оценена в целом 0,88±0,25, при этом кардиологические бригады оценены 0,92±0,24, линейные -0,78±0,26 (р 0,01). В 57,14% случаев, признанными дефектными в этом подблоке, пациентам, при сохраняющемся после введения анальгина болевом синдроме, не были введены наркотические анальгетики, в 28,57% (2), несмотря на наличие болей, вообще, не применялись какие-либо анальгетики, в 14,29% (1) в карте не была указана помощь, оказанная в поликлинике и её эффективность. В итоге адекватное обезболивание было осуществлено кардиобригадами 88%, линейными бригадами - 55,56% пациентов.
Интегрированная оценка качества оказания помощи больным прогрессирующей стенокардией
При проведении интегрированной оценки качества оказания помощи группе больных ОИМ без фатальных осложнений на ДГЭ оценка блока диагностических мероприятий (А) составила, в среднем, 0,88±0,16, у кардиобригад она была достоверно выше А=0,92±0,13, чем линейных -А=0,76±0,17 (р 0,01). Клиническое обследование (ai) при ОИМ в среднем оценено 0,87+0,22, оценка линейных бригад составила, в среднем, 0,88±0,22 балла, кардиологических - 0,87±0,22 (р=0,74). Снижение оценок в этом подблоке в 83,33% случаев было вызвано недостаточно точным описанием жалоб пациентов (характер, продолжительность и условия возникновения болевого синдрома или других симптомов заболевания), в 16,67% дефектами физикального обследования. Клиническое обследование в этой группе пациентов было осуществлено в достаточном объеме кардиологическими бригадами в 74,71% случаев, линейными - в 76,67%. Инструментальное обследование (аг) было оценено в среднем 0,90±0,2. Качество инструментального обследования, проведенного первой группе больных линейными бригадами, было оценено 0,63±0,22, кардиологическими - 0,97±0,12 (р 0,01). Снижение оценок линейным бригадам было вызвано отсутствием регистрации ЭКГ. Оценки кардиобригаде были снижены в двух случаях, в связи с отсутствием данных об измерении АД и в трех случаях из-за дефектов при описании ЭКГ. Инструментальное обследование проведено в должном объеме кардиологическими бригадами 94,25% больных, линейными - в 26,67 %. В итоге необходимое на этапе скорой помощи обследование на удовлетворительном уровне было проведено 96,55% пациентов первой группы при обслуживании кардиологической бригадой и 80% - линейной. Обследование неудовлетворительного качества выполнено 3,45% пациентов, обслуженных кардиобригадой, 20% - линейной бригадой.
Оценка качества обследования в группе больных, перенесших клиническую смерть с успешной реанимацией на ДГЭ, составила А=0,90±0,16. Клиническое обследование (ai) оценено в среднем 0,83±0,24. В 20% случаев (1 пациент) снижение оценки повлекло отсутствие данных о частоте дыхания, в 80% - дефекты выяснения жалоб и анамнеза заболевания. Клиническое обследование в полном объеме были проведены 66,67% пациентов. Инструментальное обследование, проведенное второй группе больных, оценено 0,97±0,13. В одном случае отсутствует регистрация ЭКГ врачом линейной бригады, что было расценено, как дефект в подблоке мероприятий. Инструментальное обследование, в возможном на ДГЭ объеме, проведено в 93,33% случаев. В целом, необходимое на ДГЭ обследование было проведено 93,33% пациентов второй группы.
Оценка блока диагностических мероприятий, проведенных пациентам, умершим в присутствии бригады скорой помощи, составила в среднем А=0,79±0,16. Подблок клинического обследования (ai) был оценен 0,94±0,17. В 66,67% случаев причиной признания случаев дефектными явились недостатки при описании объективного статуса, в 33,33% -отсутствие указаний о времени остановки дыхания и кровообращения. Клиническое обследование было выполнено в достаточном объеме в 88% случаев. Оценка инструментального обследования составила а2=0,64±0,25. Дефекты были обнаружены в 72% случаев, при этом причиной снижения оценки в этом подблоке мероприятий явилось отсутствие регистрации ЭКГ. В итоге, в группе пациентов, умерших в присутствии бригады скорой помощи, 88% получили удовлетворительное обследование до наступления фатального осложнения.
Средняя оценка блока диагностических мероприятий для всех групп больных ОИМ составила А=0,88+0,16, оценка подблока клинического обследования (ai) - 0,88±0,21, подблока инструментального обследования (а2) - 0,85±0,23. Диагностические мероприятия были проведены на достоверно более высоком уровне пациентам, перенесшим клиническую смерть, чем пациентам без фатальных осложнений (р=0,015) и пациентам, умершим в присутствии бригады (р=0,04).
Оценка основного диагноза и других характеристик патологического процесса (В) в первой группе больных ОИМ в среднем составила 0,92±0,17, у линейных бригад 6=0,7310,23, у кардиологических В=0,98±0,08 (р 0,01). Оценка подблока полноты диагноза (ві) в среднем составила 0,96±0,13, у линейных бригад - 0,87±0,22, у кардиологических - 0,99±0,08 (р 0,01). В 40% случаев причиной снижения оценок послужило отсутствие в диагнозе указания на имеющееся нарушение ритма и проводимости, в 30% в диагнозе не была указана локализация ОИМ, несмотря на имеющиеся соответствующие изменения на ЭКГ, в 20% ошибок в диагноз не была внесена имеющаяся левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся приступом сердечной астмы, в 10% в диагнозе нет указаний на развившийся медикаментозный коллапс. Полный клинический диагноз был сформулирован врачами кардиобригад в 97,7%, линейных бригад - в 73,33% случаев. Средняя оценка обоснованности диагноза (в2) острого инфаркта миокарда составила 0,88±0,21.
