Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Хронический панкреатит 9
1.1.1. Определение и патоморфология 9
1.1.2. Этиология и патогенез. Основные этиологические формы 10
1.1.3. Классификация хронического панкреатита 23
1.1.4. Диагностика хронического панкреатита 25
1.1.5. Лечение больных хроническим панкреатитом
1.2. Цитокины. значение цитокиновой сети в развитии типовых патологических процессов 34
1.3. Нарушение обмена цитокинов при заболеваниях поджелудочной железы 38
Глава II. Материалы и методы исследования 49
2.1. Методы исследования 49
2.2. Характеристика обследованных больных 57
Глава III. Клинико-инструментальное обследование и особенности экспрессии цитокинов у больных хроническим панкреатитом в стадии обострения 66
3.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных хроническим панкреатитом в отдельных группах 66
3.2. Общие закономерности реакции цитокиновой сети в период обострения хронического панкреатита 73
3.3. Особенности экспрессии цитокинов у больных с различными этиологическими формами хронического панкреатита в периоде обострения 76
3.4. Особенности экспрессии цитокинов у больных хроническим панкреатитом с различной степенью внешнесекреторной недостаточности в периоде обострения 79
Глава IV. Динамика экспрессии цитокинов и клинико инструментальных данных на фоне комплексной терапии больных хроническим панкреатитом в периоде стационарного лечения 84
4.1. Особенности динамики клинической картины у больных хп на фоне проводимой терапии 84
4.2. Мониторинг лабораторных и инструментальных данных у больных хп в стадии обострения в течение стационарного периода лечения 89
4.3. Динамика сывороточных концентраций цитокинов у больных выделенных групп в стадии обострения хп в течение стационарного периода лечения 97
Глава V. Динамика экспрессии цитокинов и клинико-инструментальных данных у больных хроническим панкреатитом в периоде амбулаторного наблюдения 106
5.1. Особенности динамики клинической картины у больных хп в период амбулаторного наблюдения 107
5.2. Мониторинг лабораторных и инструментальных данных у больных хп в течение амбулаторного периода наблюдения 112
Билирубин общий 119
5.3. Динамика сывороточных концентраций цитокинов у больных выделенных групп в течение амбулаторного периода лечения 128
Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Список литературы
- Этиология и патогенез. Основные этиологические формы
- Характеристика обследованных больных
- Общие закономерности реакции цитокиновой сети в период обострения хронического панкреатита
- Мониторинг лабораторных и инструментальных данных у больных хп в стадии обострения в течение стационарного периода лечения
Этиология и патогенез. Основные этиологические формы
ХП - заболевание полиэтиологическое и полипатогенетическое. К числу этиологических факторов ХП можно отнести различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой (билиар-ный тракт, желудок и двенадцатиперстная кишка, чревной ствол и его ветви, питающие ПЖ), алкоголизм и нарушения питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов, ведущих к повреждению ПЖ.
Клинические наблюдения показали, что большинство этиологических факторов возникновения ХП, соответствуют таковым при остром панкреатите. Спорным остается вопрос о частоте перехода острого панкреатита в хронический. Вместе с тем, в возникновении ХП большое значение имеют случаи нераспознанного острого панкреатита, которые не диагностируются в 60% случаев [15]. Существует мнение, что острый панкреатит в 10% случаев переходит в хронический в результате присоединяющихся осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны) [67]. Переход острого панкреатита в хроническую форму подтверждается современными методами исследования, согласно которым через год после перенесенного острого панкреатита различные изменения со стороны ПЖ выявляются в 86,7% случаев. Аналогичные результаты получены другими исследователями, которые у 85,6% больных с клинической картиной острого панкреатита выявили значительное повышение эхогенности ПЖ, свидетельствующее о наличии в ПЖ соединительной ткани [45]. Эти факты клинических наблюдений позволяют сделать заключение, что в 20-30%) случаев ХП развивается вследствие перенесенного ранее острого панкреатита.
Таким образом была сформулирована «теория соотношения некроза и фиброза», согласно которой образующиеся при остром панкреатите воспалительные медиаторы вызывают разрушение ткани (некроз), которое далее, по мере подключения иммунных механизмов, нарушения окислительных процессов, ишемии становится персистирующим, то есть хроническим, приводящим к фиброзным изменениям ПЖ [38, 129]. К сожалению, в настоящее время отсутствуют общедоступные методы контроля непрерывности воспалительного процесса в ПЖ, с чем и связаны периодически возникающие сомнения в единстве острого и хронического панкреатитов.
Несмотря на различия возможных повреждающих факторов, основные патофизиологические механизмы развития хронического панкреатита весьма близки. Важное значение имеет развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также 1-клеток, сек-ретирующих холецистокинин; уменьшается и их функциональная активность. Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ряда функций органов пищеварения: повышается давление в двенадцатиперстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одци, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов.
В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повыше 12 нию в нем концентрации белка. Повышение концентрации белка увеличивает вязкость и снижает скорость оттока панкреатического секрета. Отток секрета затрудняется и в результате спазма сфинктера Одди [18, 72].
Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышением концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации белка с образованием "белковых пробок", которые частично или полностью вызывают закупорку различных отделов панкреатических протоков. Большое значение имеет увеличение рН панкреатического сока, наблюдаемое в большинстве случаев ХП, что приводит к снижению устойчивости ионов кальция в секрете ПЖ и тканевой жидкости. Таким образом, происходит более легкое образование карбоната и трехзамещенного фосфата кальция, вероятность выпадения которых в осадок возрастает в весьма значительной степени [24].
В условиях обструкции возникает компенсаторное расширение панкреатических протоков проксимальнее их закупорки. В последующем при сохранении секреторной деятельности ПЖ панкреатический секрет инфильтрирует окружающую межуточную ткань с формированием отека железы. В данной ситуации существенно нарушается метаболизм клеток органа: имеет место гипоксия и диэнергизация клеток, увеличение количества внутриклеточного кальция, нарушение обмена адениловых нуклеотидов, активация процессов липолиза и высвобождение лизосомальных ферментов в цитоплазму, особенно в условиях внутриклеточного ацидоза. Важная роль отводится повышению проницаемости лизосомальных мембран, поскольку их лабилизация и выход лизосомальных ферментов в цитоплазму потенцируют реакции повреждения. Установлено, что лизосомальные гидролазы ацинарных клеток осуществляют интрапанкреа-тическую активацию зимогенов, в частности трипсиногена. Трипсин, в свою очередь, может активировать другие предшественники ферментов ацинарных клеток [18, 26]. Из пораженных клеток выделяются гистамин и серотонин, резко усугубляющие патологический процесс. Под влиянием ингибирующих факторов аутолитические процессы могут купироваться, а патологический процесс завершается отечной формой панкреатита. В худшем случае под воздействием фосфолипазы, эластазы и трипсина начинается протеолитический некробиоз панкреоцитов. Из патологического очага в кровь и лимфу поступает значительное количество токсигенных полипептидов, липидов, панкреатических ферментов, биогенных аминов и других продуктов ферментативной аутоагресии, которые вызывают токсемию [22].
Значительную роль в патогенезе ХП отводят кальцификации ПЖ. В 1970-1980 годах Н. Sarles et al. [163] на основании многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений больных с различными этиологическими вариантами ХП, высказали предположение о наибольшей значимости в патогенезе ХП калькулеза в протоковой системе ПЖ. В настоящее время установлено, что в 95% всех случаев причиной кальцифицирующего панкреатита является алкоголизм [75,92]. На ранних стадиях развития кальцифицирующего панкреатита в протоках ПЖ формируются белковые преципитаты, которые представляют собой фибриллярный белок с отложениями кальция. Данный белок выделен, очищен и назван литостатином. Установлено, что панкреатическая жидкость содержит значительные количества кальция в сочетании с высоким уровнем бикарбонатов. Литостатин рассматривается как один из стабилизаторов кальция, то есть он поддерживает кальций в растворимом состоянии. Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей и представляет собой гликопротеин. Обнаружен литостатин также и в зимогенных гранулах ацинарных клеток. В процессе секреции в ацинарной полости литостатин гид-ролизуется трипсином до низкомолекулярной формы (литостатин Н).
Характеристика обследованных больных
Диагноз считали доказанным, и пациент включался в исследование, при наличие одного и более признаков из каждой группы критериев:
1. Анамнестические: регулярное употребление алкоголя (более 100 г/сут) в течение нескольких лет, документированный острый панкреатит за последние 5 лет, доказанная органическая патология желчного пузыря, общего желчного протока, большого дуоденального соска;
2. Клинические и лабораторные: характерный болевой абдоминальный синдром при отсутствии другой причины его возникновения, симптомы экзок-ринной недостаточности - стеаторея, снижение массы тела, симптомы мальаб-сорбции, снижение содержания панкреатической эластазы-1 в кале менее 200 мкг/г, гиперамилаземия, гиперлипаземия, гипертрипсинемия, гиперамилазурия.
3. Данные лучевых методов диагностики: увеличение размеров поджелудочной железы, дилятация панкреатического протока более 2 мм, неровность контуров и неоднородность паренхимы ГОК, конкременты или кальцификация паренхимы ГОК, повышение эхогенности стенок вирсунгова протока. Критерии исключения из исследования
Из исследования исключались больные с осложненными формами ХП (синдром холестаза, холангит, кисты и абсцессы ПЖ, реактивный панкреатит, панкреатогенный сахарный диабет и др.) и больные, имеющие среди сопутствующих заболеваний следующие нозологии: вирусный гепатит, цирроз печени любой этиологии; эрозивно-язвенное поражение слизистой гастродуоденальной зоны в момент проведения исследования, воспалительные заболевания кишечника, холелитиаз, злокачественные новообразования любой локализации, заболевания крови.
Основные клинические исследования Жалобы оценивались в первые сутки при поступлении в стационар, по истечению 3,7,14 и 21 суток пребывания в стационаре, а также при динамическом амбулаторном наблюдении - по окончании 1,3 и 6 месяцев после завершения стационарного лечения.
1. Боль. Оценивалась по интенсивности (пятибалльная шкала), лока лизации (эпигастральная область, правое и левое подреберье, левый реберно позвоночный угол), иррадиации (в спину, нижние отделы живота), характеру (жгучая, ноющая, давящая, тупая), длительности (постоянная, периодическая) и связи с приемом пищи, алкоголя. Оценка интенсивности болевого абдоминального синдрома проводилась по пятибалльной шкале: 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.
2. Диспепсия. Данный синдром включал тошноту, рвоту, вздутие живота, снижение или потерю аппетита и оценивался по трехбалльной шкале: 0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - умеренная выраженность, 2 балла - значительная выраженность.
3. Нарушения стула. Оценивался характер нарушения стула (диарея, запор), частота дефекаций, консистенция, цвет, качественные характеристики (водянистый, маслянистый), связь с характером пищи. При сборе анамнеза учитывалась длительность заболевания, возраст больного к началу появления первых симптомов, давность установления диагноза на основании лабораторно-инструментальных методов исследования, характер течения и частота обострений заболевания в год. Также учитывалась длительность и количество употребляемого больным алкоголя.
При осмотре оценивалась окраска кожных покровов и видимых слизистых (бледность, желтушность), тургор кожи (снижен, сохранен) и ее влажность, наличие подкожных кровоизлияний. При пальпации живота учитывалась локализация боли (зоны Шоффара, Губергрица, точки Дежардена, Мейо-Робсона, левый реберно-позвоночный угол).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Для определения активности воспалительного процесса оценивались показатели клинического анализа крови, общая и панкреатическая амилаза крови, амилаза мочи, уровни липазы и трипсина в крови, СРБ, аспартатаминотрансфе-раза (ACT), аланинаминотрансфераза (АЛТ), гаммаглютамилтрансфераза (ГГТ). Степень воспалительного процесса в ПЖ также определялась содержанием сывороточных провоспалительных цитокинов - IL-lp, IL-8, TNF-a и противовоспалительных цитокинов - IL-10, TGF-P, IL-lRa.
Оценка внешнесекреторной функции ПЖ основывалась на данных ко-проскопии, фекальной эластазы-1 и трипсина крови. Наличие эндокринной недостаточности определялось уровнем гликемии.
Для оптимизации проводимого исследования копрограммы и выявления скрытой стеатореи за 2-3 дня до исследования больным назначали 70-8 Ог жира и отменяли ферментные препараты. Исследование проводилось трехкратно. Учитывался результат с наиболее выраженными изменениями, который пересчитывали в баллы: «-» - 0 баллов, «+-» - 1 балл, «+» - 2 балла, «++» - 3 балла, «+++» - 4 балла, «++++» - 5 баллов. Стеаторею признавали, если при микроскопии препарата кала в среднем увеличении видны 10 и более больших капель нейтрального жира. Кроме того, определяли наличие в препарате жирных кислот, мыл, а также наличие креатореи - мышечные волокна с потерянной поперечной исчерченностью.
Результаты биохимического и общеклинического исследований крови анализировались в первые сутки при поступлении в стационар, по истечению 7,14 и 21 суток пребывания в стационаре, а также при динамическом амбулаторном наблюдении - по окончании 3 и 6 месяцев после завершения стационарного лечения. Копроскопия выполнялась в течение первой недели стационарного лечения, по истечению 21 суток пребывания в стационаре (на фоне полиферментной терапии), а также при динамическом амбулаторном наблюдении - по окончании 3 и 6 месяцев после завершения стационарного лечения.
Иммуноферментный метод определения эластазы-1 в кале выполнялся в течение первых 3 суток при поступлении больного в стационар, по истечению пребывания в стационаре, а также при динамическом амбулаторном обследовании - по окончании 6 месяцев после выписки из стационара.
Общие закономерности реакции цитокиновой сети в период обострения хронического панкреатита
Длительность анамнеза ХП (со времени появления первых жалоб) у обследованных больных составила в среднем 3,4±0,6; 7,9±1,6 и 13,7±3f9 лет соответственно в группах. Как видно из вышеуказанного, длительность анамнеза возрастает с появлением внешнесекреторной недостаточности. Достоверная разница по длительности анамнеза отмечена между 1 и 2 группами, а также между 1 и 3 группами (р 0,05). При анализе цифр панкреатической эластазы и длительностью анамнеза ХП отмечена отрицательная корреляционная связь между значением фекальной эластазы и длительностью анамнеза ХП (г=-0,64; р 0,05).
В таблице 13 представлены основные клинические и биохимические показатели крови больных выделенных групп. Средние значения общего белка крови были достоверно ниже контрольных показателей (р 0,05) во всех группах, причем по мере нарастания внешнесекреторнои недостаточности отмечена достоверная тенденция к снижению показателя в группах с наиболее низкими значениями в 3 группе (р 0,05). Аналогичная достоверная динамика прослежена при анализе средних значений альбумина крови в группах (р 0,05). Средние значения общего и прямого билирубина достоверно превысили показатели КГ (р 0,05), оставаясь, тем не менее, в пределах нормальных значений. При сравнении средних значений общего и прямого билирубина в выделенных группах достоверных различий не отмечено.
Средние значения ряда показателей (холестерина, глюкозы, мочевины, креатинина) достоверно не отличались от контрольных показателей и не имели достоверных различий при их сравнении в выделенных группах.
Изменение сывороточных концентраций трансаминаз (АЛТ и ACT) имело схожую направленность, отмечено достоверное их превышение по сравнению с контрольными значениями во всех группах (р 0,05). Нами отмечено, что средние значения АЛТ и ACT в 1 группе достоверно превышали показатели 3 группы (р 0,05), причем в последней, несмотря на наличие достоверной разницы с КГ, средние значения трансаминаз оказались в пределах вариации нормы. Аналогичная, но несколько более выраженная тенденция отмечена при сравнении средних значений ГГТ, уровень которой достоверно превысил (р 0,05) контрольные величины во всех группах. Максимальное повышение фермента отмечено у больных с сохранной внешнесекреторнои функцией ГОК, достоверно превышая средние значения показателя во 2 и 3 группах (р 0,05). Следует отметить, что минимальные изменения ПТ отмечены у больных с выраженной внешнесекреторнои недостаточностью, причем уровень ГГТ достоверно отличался не только от показателя в 1, но и во 2 группе (р 0,05). Средние значения щелочной фосфатазы достоверно не различались в группах, однако были достоверно выше уровня показателя в КГ (р 0,05). Уровень общей амилазы крови был достоверно выше контрольных значений во всех группах, однако при сравнении средних значений показателя между группами, выявлено, что в 1 группе показатель общей амилазы превышает значения во 2 и 3 группе в 1,8 и 3,9 раза (р 0,05). Следует отметить, что определена достоверная разница между средними значениями общей амилазы во 2 и 3 группах (р 0,05). Аналогичная тенденция прослежена при сравнении средних значений панкреатической амилазы и липазы крови. Нами не отмечено достоверных различий между средними значениями СРБ в группах, которые, однако, были достоверно выше уровня показателя в КГ (р 0,05). Повышение активности радиоиммунного трипсина в сыворотке крови отмечено только у больных 1 группы (в 4,75 раз по сравнению с КГ; р 0,05), что свидетельствует об активной воспалительной реакции в ПЖ, выходом трипсина в кровь при несостоятельности эндогенных ингибиторов трипсина. Напротив, у больных с внешнесекреторной недостаточностью отмечены достоверно более низкие показатели трипсина и по сравнению с КГ (р 0,05), и по сравнению с показателем в 1 группе (р 0,05).
Повышение лейкоцитов периферической крови с достоверным выходом из пределов контрольных значений отмечено во всех группах (р 0,05), однако показатель в 1 группе достоверно превысил и значения во 2 и 3 группах (р 0,05). Средние значения СОЭ достоверно не различались в группах, однако были достоверно выше уровня показателя в КГ (р 0,05).
Анализируя полученные данные, можно заключить, что для больных с сохранной внешнесекреторной функцией характерна более выраженная воспалительная реакция и панкреатическая ферментемия.
По данным копрологического исследования, стеаторея была установлена только у больных 2 и 3 групп (рисунок 4), причем в 3 группе стеаторея выявлялась достоверно чаще, чем во 2 группе (100% и 88,7±4,3%; р 0,05).
Наличие мыл в кале отмечено во всех группах, у больных 2 и 3 групп отмечена одинаковая встречаемость признака, которая достоверно превышала частоту встречаемости мыл в копрограмме у больных 1 группы (р 0,05). Наличие жирных кислот в копрограмме достоверно нарастало от 1 к 3 группе - 7,7%; 56,6% и 100% (р 0,05). Как было сказано ранее, креаторея разной степени выраженности была отмечена у всех больных (Рисунок 4).
По данным лучевых методов диагностики выявлены следующие структурные изменения ПЖ в группах обследованных больных (Таблица 14). Как видно из таблицы, неравномерность эхогенности паренхимы ПЖ отмечена у всех больных анализируемых групп. Неровность контуров ПЖ отмечена у всех больных с наличием внешнесекреторной недостаточности и у 41,03±7,8% больных 1 группы, что было достоверно реже по сравнению со 2 и 3 группами (р 0,05). Напротив, увеличение размеров ПЖ (или какого-либо отдела ПЖ), достоверно чаще встречалось в 1 группе в сравнении с обеими анализируемыми группами (р 0,05). Расширение вирсунгова протока отмечено во всех группах, однако, частота встречаемости признака в 1 группе была значительно большей, достоверно превышая показатели 2 и 3 групп (р 0,05).
Мониторинг лабораторных и инструментальных данных у больных хп в стадии обострения в течение стационарного периода лечения
В соответствии с задачами исследования, нами были изучены особенности экспрессии цитокинов у больных ХП выделенных групп на фоне комплексной терапии обострения ХП. В таблице 22 представлены данные, полученные при исследовании сывороточных концентраций цитокинов в предусмотренные дизайном исследования сроки.
Исходно достоверно повышенный уровень IL-lp во всех группах на фоне лечения претерпевал тенденцию к снижению. По окончанию первых суток от начала терапии снижение средних значений IL-ip отмечено во всех группах, однако достоверно показатель изменился только во 2 группе (р 0,05), где он исходно был сравнительно наибольшим. На первые сутки от начала терапии, достоверные различия по уровню сывороточных концентраций IL-lp отмечены только между 1 и 2 группами (р 0,05). К 7 суткам от начала лечения средние значения IL-ip во всех группах достоверно снизились по сравнению с исходными величинами (р 0,05), причем величина показателя в группах достоверно не различались. По окончанию второй недели от начала лечения сохранялась наметившаяся динамика, средние значения IL-lp в группах продолжали снижаться, тем не менее, значительно превышая уровень показателя в КГ; достоверных различий по средним значениям IL-ip в группах на данный период времени нами также отмечено не было. К моменту окончания стационарного периода наблюдения отмечено дальнейшее снижение средних значений IL-ip во всех группах, однако, превышение контрольных значений было зарегистри 98 ровано в 4,5; 5,04; и 5,4 раз соответственно в 1, 2 и 3 группах. Экспрессия IL-10 к данному сроку была достоверно наибольшей в 3 группе (р 0,05); достоверно наименьшим уровень показателя оказался в 1 группе (р 0,05).
Исходно повышенные уровни IL-IRa, достоверно превышающие показатели в КГ (р 0,05) во всех группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раз соответственно, на фоне лечения претерпевали тенденцию к снижению, однако, к моменту его окончания продолжали достоверно превышать контрольные величины (р 0,05) в 4,0; 4,8 и 5,0 раз соответственно. Анализируя динамику средних значений IL-IRa в установленные дизайном исследования сроки, отмечено, что достоверное снижение показателя по сравнению с исходными значениями до лечения отмечено во 2 и 3 группах уже к 7 суткам (р 0,05), в то время как в 1 группе уровень IL-IRa достоверно снизился только к 14 суткам (р 0,05). В дальнейшем прослеживалось снижение показателя во всех группах, однако, как было сказано ранее, средние значения IL-IRa в группах так и не достигли уровня значений в КГ, значительно и достоверно превышая их.
Снижение средних значений IL-IRa в анализируемых группах не было синхронным. Так, в 1 группе по окончанию первых суток, даже отмечено некоторое повышение среднего значения IL-IRa до 96,9±4,7 пг/мл, что при наличии снижения уровня IL-IRa во 2 группе привело к сближению средних значений показателя в 1 и 2 группах, которые перестали достоверно различаться, как показывали исходные величины IL-IRa. На 7 и 14 сутки стационарного периода наблюдения нами не отмечено достоверных различий при сравнении средних значений IL-IRa в группах, однако, к моменту окончания стационарного лечения, отмечено, что достоверно наименьшее по сравнению со 2 и 3 группами значение IL-IRa зафиксировано в 1 группе (р 0,05), максимальный показатель был в 3 группе, достоверно превышая показатели всех анализируемых групп (р 0,05). Таблица 22 Сывороточные концентрации цитокинов в группах больных ХП на фоне лечения Цито-кины Сутки терапии Содержание цитокинов в группах (пг/мл) группа 2 группа 3 группа КГ IL-1 0 187,4±9,6 2 274,1±12,9 1Э 219,5±10,8 2 22,7±1,9 179,6±Ю,1 2 226,5±10,3 ! 201,4±9,9 7 156,1 ±6,9 170,1±8,4 171,5±8,0 14 130,7±5,5 144,9±6,3 149,3±7,7 21 102,1±3,1 2,J 114,3±1,3 I,J 122,9±2,5 I,z IL-IRa 0 89,2±4,1 2Л 117,3±8,7 143,2±11,5 15,1±1,4 96,9±4,7 3 114,1±7,1 140,5±9,2 7 80,1±3,0 86,5±2,2 90,5±5,4 14 69,5±1,3 80,2±0,96 77,8±2,0 21 60,2±1,1 2,J 78,5±0,57 I,J 74,9±0,81 1 3 IL-8 0 224,1±10,3 23 189,8±б,6 IJ 161,5±7,1 hl 19,1±1,1 186,1±8,1 J 180,1±5,9 162,7±6,9 7 145,2±6,8 154,1±5,2 152,1±6,5 14 116,9±6,0 3 129,7±4,4 J 147,6±4,2 2 21 79,6±3,5 2,i 100,5±3,9 hi 119,3±3,6 ! 2 IL-10 0 Ш,8±5,7 102,3±3,7 94,2±6,6 18,6±0,8 117,2±6,3 106,5±4,0 99,6±6,8 7 78,8±5,1 79Д±4,1 84,5±5,2 14 52,6±3,4 2,J 66,9±3,0 77,1±4,6 21 40,2±1,5 2 J 49,7±1,3 1,J 56,1±2,1 1,z TNF-a 0 236,5±7,2 3 219,1±9,9 199,3±10,4 1 26,8±1,4 204,1±6,8 213,1±8,0 201,1±7,2 7 159,2±5,5 Z,J 196,3±6,5 184,4±6,3 14 109,4±3,3 Z,J 170,2±5,9 165,5±6,1 21 100,2±2,6 Z,J 139,4±4,8 147,9±4,2 TGF-P 0 120,8±6,0 2 3 205,7±7,3 I,J 318,2±20,3 37,9±2,2 129,1±5,8 2" 209,1±6,9 300,2±17,1 1,z 7 137,2±6,6 2 J 200,5±4,3 1 277,4±13,3 ,,z 14 144,3±6,3 z,i 227,8±5,5 234,5±10,1 21 198,8±5,6 2,J 240,1±5,9 1 235,6±6,0 Примечание: - достоверность отличия от величины в КГ (р 0,05); - достоверность отличия от величины в 1 группе (р 0,05); 2- достоверность отличия от величины во 2 группе (р 0,05); 3- достоверность отличия от величины в 3 группе (р 0,05); - достоверность отличия от величины до лечения (р 0,05).
Учитывая исходный значительный дисбаланс IL-1 и IL-IRa, на фоне лечения мы отметили постепенное уменьшение его выраженности, что сопровождалось позитивной клинической симптоматикой и улучшением биохимических лабораторных тестов. К моменту окончания стационарного этапа терапии, как мы отметили выше, уровень дисбаланса стал минимальным относительно исходных уровней, что соответствовало наступлению клинико-инструментальной ремиссии у большинства больных. Обращает на себя внимание значительное превышение средних значений IL-1 и IL-IRa по сравнению с КГ во всех анализируемых группах, свидетельствующее, по всей видимости о продолжающемся воспалительном процессе в ПЖ.
Снижение средних значений IL-8 по истечению 1 суток стационарного лечения было относительно наибольшим в 1 группе по сравнению со 2 и 3 группами, достоверно отличаясь от исходных значений (р 0,05). Во 2 и 3 группах в первые сутки от начала терапии изменение средних значений IL-8 было менее выраженным, и даже разнонаправленным. Так, во 2 группе средние значения IL-8 несколько уменьшились, а в 3 группе даже увеличились, однако данные тенденции достоверными не оказались. С учетом указанных изменений средние значения IL-8 перестали достоверно отличаться от показателей в 1 и 3 группах, в то время как достоверные различия между показателями 1 и 3 групп сохранялись (р 0,05). К 7 суткам стационарного периода наблюдения средние значения в группах сблизились и достоверно не различались, но с достоверным отличием исходного уровня IL-8 от конечного во 2 группе. В 3 группе достоверное снижение средних значений IL-8 по сравнению с исходной величиной произошло только по истечении 2 недель терапии (р 0,05). Следует отметить, что именно к этому сроку экспрессия IL-8 была максимальной в 3 группе, достоверно превышая показатели 1 и 2 групп (р 0,05). При анализе средних значений IL-8 к моменту окончания стационарного периода наблюдения мы отметили наметившуюся ранее тенденцию - экспрессия IL-8 во 2 и 3 группах была достоверно большей по сравнению с 1 группой (р 0,05), кроме того показатели в 3 группе достоверно (р 0,05) превышали уровень IL-8 и во 2 группе. Несмотря на указанные различия, во всех группах экспрессия IL-8 достоверно превышала уровень значений в КГ (р 0,05) - в 4,2; 5,3 и 6,3 раз соответственно.
В целом, несмотря на сравнительно наибольшее исходное увеличение средних значений IL-8 в 1 группе, именно в этой группе отмечена наиболее выраженная динамика показателя на фоне лечения; так, в группах за 3 недели стационарного лечения средние значения IL-8 уменьшились в 2,8; 1,9 и 1,4 раз, соответственно. Таким образом, нарушилась исходная взаимосвязь уровня эласта-зы кала и сывороточными концентрациями IL-8 - к моменту окончания стационарного периода наблюдения отмечена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 (г= -0,57; р 0,05).
