Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Литературный обзор 14
1.1 Проблемы соматического здоровья, создающие предпосылки для развития хронических очагов инфекции глотки 14
1.2 Лимфоидные образования глотки в МАLT-системе иммунитета. Современные теории формирования хронических очагов инфекции глотки . 16
1.2.1 Хронический тонзиллит 19
1.2.2 Хронический фарингит, сопутствующий и сопряженный с хроническим тонзиллитом 24
1.3 Изменение тонзилло-фарингеального микробиоценоза – как фактор хронизации воспалительного процесса 26
1.3.1. Понятие о норме микробиоценоза глотки 29
1.3.2 Диагностические особенности дисбиоза слизистых оболочек 30
1.4 Современные методы лечения хронических воспалительных заболеваний миндалин и слизистой оболочки глотки, сопровождающихся дисбиотическими процессами 34
1.4.1 Системная и местная фармакотерапия 34
1.4.2 Создание комбинаций из официнальных лекарственных препаратов. 36
1.4.3 Методы местного нелекарственного воздействия на слизистую оболочку глотки и миндалин 38
1.5 Резюме по материалам литературного обзора 40
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 42
2.1 Объект исследования 42
2.2 Нормативная документация, классификации, критерии установки диагноза, нормы, интерпретация результатов лабораторной диагностики, используемые в исследовании 44
2.2.1 Формулировка клинического диагноза 44
2.2.2 Микробиологическая диагностика 45
2.2.3 Цитологическая оценка хронического воспалительного процесса небных миндалин и слизистой оболочки глотки 48
2.3 Оригинальная методика санации небных миндалин у лиц с сопутствующей терапевтической патологией (номер заявки на изобретение 2016122820, дата приоритета 08.06.2016 г.) 52
2.4 Общеклиническое обследование 57
2.5 Группы сравнения 59
2.6 Схемы лечения хронических очагов инфекции глотки у пациентов в группах сравнения 61
2.7 Дизайн исследования 65
2.8 Критерии эффективности лечения 66
2.9 Статистическая обработка данных 68
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 69
3.1 Клинические особенности хронических очагов инфекции глотки в наблюдаемых группах 69
3.2 Оценка субъективных симптомов на момент включения пациентов в исследование и после проведенного лечения 76
3.3 Исследование клеточного состава промывных вод глотки 79
3.3.1 Количественная оценка клеточного состава осадка промывных вод глотки: хронические очаги инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки 81
3.3.2 Количественная оценка клеточного состава осадка промывных вод глотки при хронических очагах инфекции на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки 85
3.4 Микрофлора глотки после санации хронических очагов инфекции 88
3.4.1 Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки. 88
3.4.2 Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки 90
3.5 Клиническая эффективность санации хронических очагов инфекции глотки 93
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список сокращений и условных обозначений 105
Список литературы 106
Список иллюстративного материала
- Лимфоидные образования глотки в МАLT-системе иммунитета. Современные теории формирования хронических очагов инфекции глотки
- Формулировка клинического диагноза
- Количественная оценка клеточного состава осадка промывных вод глотки: хронические очаги инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки
- Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время лечение хронического полипозного риносинусита (ХПРС) остается одной из актуальных проблем в практической оториноларингологии, так как длительная назальная обструкция, отсутствие обоняния, состояние хронической гипоксии, частые обострения и рецидивы данного заболевания существенно снижают качество жизни пациентов (Артюшкин С.А., 2010; Цывкина А.А., Царев С.В., 2011; Hauptman G., Ryan M.W., 2007).
Удельный вес полипозного риносинусита в структуре патологии носа и околоносовых пазух составляет от 5 до 20 % (Косяков С.Я. и соавт., 2007; Мохсен Я.С. и соавт., 2010; Плужников М. С. и соавт., 2008; Рязанцев С.В., 2006). В соответствии с зарубежным консенсуальным соглашением «European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis 2012» полипозный риносинусит выявляется у 2 – 4,3 % населения Европы, однако частота встречаемости субклинических форм ХПРС значительно выше (Рязанцев С.В., 1991; Larsen P.L., Tos М., 2004)
По данным ряда авторов, доля ближайших рецидивов после хирургического лечения полипозного риносинусита составляет от 19% до 60% случаев, значительно увеличиваясь при сочетании ХПРС с бронхиальной астмой и у больных с астматической триадой (Карпищенко С.А. и соавт., 2016; Овчинников А.Ю., Колбанова И.Г., 2012; Bassiouni А. et al., 2013; Fokkens W.J. et al., 2012; Lamblin C. et al., 1997).
Рецидивы полипозного риносинусита в короткие сроки после проведенного хирургического лечения обусловлены отсутствием у данного метода непосредственного воздействия на сложные этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе развития данной патологии (Пухлик С.М., 2010; Рязанцев С.В., Марьяновский А.А., 2006; Трофименко С.Л., 2010).
Степень разработанности темы исследования
В соответствии с утвержденными рекомендациями и стандартами в России и за рубежом основу терапии ХПРС составляют интраназальные глюкокортикостероиды, системная кортикостероидная терапия (СКТ) применяется очень ограниченно, что обусловлено высоким риском развития ряда побочных эффектов (Крюков А.И. и соавт., 2016; Лупырь А.В., 2010; Рязанцев С.В., 2007; Fokkens W.J. et al., 2012). Вместе с тем в последние годы рядом зарубежных авторов сообщается об успешном применении коротких курсов СКТ при лечении и профилактики рецидивов ХПРС (Alobid I. et al., 2006; Hissaria P. et al., 2006; Zele V. et al., 2010). Однако данные исследования разнообразны по
методическим подходам и зачастую не имеют достаточной доказательной базы, что создает необходимость в более детальном изучении эффективности применения СКТ у больных полипозным риносинуситом (Martinez-Devesa P., Patiar S., 2011).
В ограниченном количестве работ, посвященных использованию системных кортикостероидов при лечении бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, а также полипозного риносинусита, предложены различные лабораторные методы по определению влияния системных кортикостероидов на уровень суточной экскреции свободного кортизола в моче, оценке изменений концентрации данного гормона в крови, однако на сегодняшний день не существует единого алгоритма проведения ранней лабораторной диагностики побочных эффектов коротких курсов СКТ и способа контроля по обеспечению безопасности применения данной группы препаратов (Задаева Л. Ф., 2010; Ahmet A. et al., 2011; Huppertz H.I., Pfller Н., 1997; Kiris M. et al., 2016).
Практически не изучены вопросы, касающиеся влияния коротких курсов СКТ на состояние гуморального иммунитета и функциональное состояние механизмов неспецифической резистентности у пациентов с ХПРС при назначении данной терапии.
Таким образом, разработка рациональных, патогенетически обоснованных и
безопасных схем консервативного лечения и профилактики рецидивов ХПРС,
включающих короткие курсы системных кортикостероидов, а также поиск оптимальных
лабораторных методов контроля за состоянием гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой и иммунной систем у больных полипозным риносинуситом при назначении СКТ является актуальным, что определяет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности и безопасности системной
кортикостероидной терапии при лечении хронического полипозного риносинусита на
основании комплексного анализа функциональных, морфологических,
эндокринологических и иммунологических показателей.
Задачи исследования:
-
Провести структурную дифференциацию пациентов, страдающих хроническим полипозным риносинуситом, с учетом особенностей течения заболевания и наличия сопутствующей патологии респираторного тракта, и выделить основные группы больных, наиболее подверженных рецидивам полипозного риносинусита.
-
Проанализировать изменения клинических, структурно-функциональных и лабораторных (гематологических, эндокринологических, иммунологических и морфологических) показателей у пациентов с полипозным и полипозно-гнойным
риносинуситом и определить их диагностическое и прогностическое значение для оценки эффективности и безопасности лечения системными кортикостероидами.
-
Разработать безопасные, патогенетически обоснованные и эффективные схемы комбинированной кортикостероидной терапии для лечения и профилактики рецидивов полипозного и полипозно-гнойного риносинустита, основанные на применении коротких курсов системных глюкокортикостероидов.
-
Разработать алгоритм проведения поэтапного лабораторного контроля безопасности назначения системных глюкокортикостероидов при лечении пациентов с полипозным и полипозно-гнойным риносинуситом.
Научная новизна исследования
Результаты проведенного ретроспективного исследования позволили выделить основные группы больных, наиболее подверженных рецидивам полипозного процесса, и установить особенности морфологических изменений тканей носовых полипов в зависимости от наличия сопутствующей патологии и особенностей клинического течения заболевания.
Впервые разработаны безопасные, патогенетически обоснованные и эффективные схемы назначения коротких курсов системной кортикостероидной терапии в составе комбинированной терапии полипозного и полипозно-гнойного риносинусита, а также алгоритмы назначения системных глюкокортикостероидов в качестве противорецидивной терапии ХПРС после проведенного хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.
Разработан способ контроля за состоянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов на фоне приема системных кортикостероидов, основанный на динамическом наблюдении за концентрациями общего кортизола в крови и свободной формой кортизола в слюне (патент РФ № 2578972).
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного исследований. Применялись общие клинические методы, инструментальные: метод комплексной оценки носового дыхания, эндоскопический, лучевой, лабораторные методы: гематологические, бактериологические, эндокринологические, иммунологические и гистологические, включающие телевизионную микроскопию препаратов переживающих тканей слизистой оболочки носа и статистические методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Полипозный риносинусит сопровождается нарушением механизмов
неспецифической резистентности, проявляющимся уменьшением фагоцитарной
активности нейтрофилов и снижением двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, более выраженным при полипозно-гнойном процессе.
2. Комбинированная схема терапии, включающая короткий курс системного
глюкокортикостероида метилпреднизолон, длительное применение топического
кортикостероида мометазона фуроата и ирригационной терапии солевыми растворами, а
также, при наличии гнойного процесса, короткий курс антибактериальных препаратов,
является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом лечения и
профилактики рецидивов полипозного риносинусита.
3. Одновременный анализ пиковых уровней свободной фракции кортизола в слюне и
его связанной формы в крови в совокупности с определением основных классов
иммуноглобулинов и фагоцитарной активности нейтрофилов крови является наиболее
информативным методом ранней диагностики нарушений гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой и иммунной системы на фоне назначения коротких курсов системной
кортикостероидной терапии полипозного и полипозно-гнойного риносинусита.
Личный вклад автора в результаты исследования
Автором сформулированы цель и задачи исследования, проведены планирование и организация этапов исследования, определены объем и выбор методик исследования, выполнены сбор и анализ полученных результатов. Автор непосредственно принимал участие в обследовании и наблюдении больных, выполнении хирургических вмешательств в качестве ассистента. Доля участия автора в накоплении информации, обобщении и анализе материала составляет более 90%.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 11 в журналах,
рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение: №2465875 «Способ
контроля безопасности системной кортикостероидной терапии полипозного
риносинусита», приоритет от 28.06.2015 г.
Степень достоверности и апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2012 г.), XVI съезде оториноларингологов России (Казань, 2016 г.), научно-практических конференциях «Молодые ученые – Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург 2013 г., 2014 г., 2015 г., 2016 г., 2017 г.), Всероссийских научных форумах «III, IV, V
Петербургский Форум оториноларингологов России» (Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015, 2016), VI Петербургском международном форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2017 г.), школе-семинаре на тему: «Современные стандарты лечения полипозных синуситов» (Санкт-Петербург, 2014 г.), 1087- м Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного ЛОР-общества (Санкт-Петербург, 2016 г.).
Апробация диссертации была проведена на заседании Учёного совета ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России 24 августа 2017 г. Протокол заседания № 7.
Структура и объем диссертации
Лимфоидные образования глотки в МАLT-системе иммунитета. Современные теории формирования хронических очагов инфекции глотки
Хронический фарингит (ХФ) и хронический тонзиллит (ХТ) имеют полиэтиологическую природу и причисляются к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей [81; 94; 106]. Рост заболеваемости ХФ и ХТ традиционно связывают с наличием хронических заболеваний, вторичным иммунодефицитом, а также с загрязнением окружающей среды [23; 36; 72]. К факторам риска относят хронические очаги инфекции в глотке, полости рта, носа, околоносовых пазухах [121].
Часто развитие хронических воспалительных процессов орофарингеальной области наблюдается у больных дисбактериозом кишечника [38], больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [157]. Важность состояния микрофлоры кишечника для поддержания нормального биоценоза глотки настолько высока, что было предложено внести оценку состояния микробиоценоза кишечника в диагностические критерии ХТ [44]. Мысль о том, что ХФ является не самостоятельным заболеванием, а проявлением общего заболевания организма упоминается многими авторами [59; 68; 140].
В развитии ХФ предполагается связь с высоким гастроэзофагальным рефлюксом. По данным Епанчинцевой А. С. и соавторов среди больных хроническим катаральным фарингитом кислый высокий гастроэзофагальный рефлюкс отмечен в 57,6 % случаев, слабокислый – в 23,7 % случаев, отсутствие рефлюкса наблюдали в 18,7 % случаев. Среди больных атрофической формой ХФ пациенты, у которых выявлен слабокислый рефлюкс составили 54,4 %. У больных гипертрофической формой ХФ высокий гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен наиболее часто: кислый рефлюкс – в 69,4 % случаев, слабокислый рефлюкс – 25,8 % случаев, отсутствие рефлюкса отмечено у 18,7 % пациентов [50]. По данным исследований Г. А. Гаджимирзаева значительную роль в патогенезе хронического воспаления небных миндалин играет неинфекционная аллергия. При обследовании пациентов с ХТ примерно в 30 % случаев наряду с патологией миндалин выявляются различные проявления атопической аллергии в виде аллергического ринита, риносинусита, коньюнктивита, трахеобронхита, атопического дерматита. Около 2/3 больных ХТ также имеют клинические проявления аллергической фарингопатии – гранулезные утолщения на задней стенке глотки и гипертрофия боковых валиков, отечность концевого отдела язычка, инъецированные сосуды на задней стенке глотки и в области дужек [27]. Важную роль аллергии в патогенезе ХТ отмечают и другие авторы, поскольку в небных миндалинах имеются все условия для проявления аллергических реакций [122]. Кластерный анализ симптомов ХТ по информационной значимости показал, что для компенсированной формы ХТ значимы только два симптома – эозинофилия и гипертрофия миндалин I степени. По мнению авторов, это аллергический фон организма, который и вызывает местную аллергическую реакцию со стороны глотки, трактуемую как хронический компенсированный тонзиллит [106]. Известно, что аллергические заболевания нередко сопровождаются и ХФ, так у больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом. Хронический тонзиллит и ХФ вносят свой вклад в развитие системных иммунологических отклонений. Обоснована точка зрения, что все хронические воспалительные заболевания глотки сопровождаются аутоиммунными реакциями. Так, Е. И. Каманин и Н. В. Панова показали, что при хроническом гипертрофическом фарингите свойственный глотке антиген появляется в крови и других субстратах вне ткани глотки, к нему обнаружены антитела и доказано формирование иммунных комплексов антиген-антитело. Ими же прослежена динамика обнаружения этих субстратов клинической картине при лечении хронического фарингита [53]. Образование иммунных комплексов при ХТ показано уже в 1965 г. [117]. При этом описано, что комплексы антиген-антитело обладают хемотаксической активностью, повышают протеолитическую способность тканевых макрофагов миндалин, что приводит к деструкции ткани миндалин, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер. Всасываясь в кровь, элементы собственных тканевых белков вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются в клетках и повреждают их.
Известно, что развитию персистирующей очаговой инфекции глотки способствует вегетативная дисфункция [101]. Складывается клиническая неоднозначная ситуация, когда симптомы вегетативной дисфункции могут быть ошибочно приняты за ХФ или ХТ. Клинические проявления вегетативных расстройств считаются полисистемными и в медицинской практике описываются как разнообразные синдромы, свидетельствующие о том, что функциональная активность каждой из систем, вовлеченных в патологический процесс, ослабевает, а в тканях и органах развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, вплоть до атрофии и некроза. Такие признаки вегетативных расстройств, как парестезии (царапанье, жжение, щекотание), «чувство комка в горле» могут быть причиной длительного и безрезультатного лечения по поводу ХТ [143]. Спондилогенная дисфагия сопровождается развитием стойкого ощущения дискомфорта «кома» в горле, что нередко приводит к неоправданному лечению по поводу ХФ [2]. В итоге, большинство авторов сходятся в оценке хронического воспаления СОГ и ХТ как проявления несостоятельности компенсаторных и приспособительных реакций организма в ответ на различные патологические воздействия [23; 36; 91; 128].
Формулировка клинического диагноза
К особенностям анамнеза заболевания можно отнести следующее: - у пациентов с ХКТ в обеих группах в анамнезе превалировали жалобы на обострения ХФ, у пациентов с ХДТ при бактериальном дисбиозе преобладали жалобы на рецидивы ангин, а при бактериально-грибковом дисбиозе – на клинику обострений ХФ; - отмечают тесную связь обострения ХОИ глотки с предыдущим ухудшением по терапевтической патологии 63 % пациентов, не отметили такой зависимости – 37 % пациентов; - зависимости состояния ХОИ глотки от стоматологической патологии пациентами не отмечено; - по субъективной оценке пациентами носовое дыхание свободно у 84 % пациентов, нередко умеренно затруднено – у 16 % пациентов; - частота приема системных противомикробных препаратов составила от 2 до 6 раз в год. При оториноларингологическом осмотре у всех пациентов строение ЛОР органов правильное. Оперативных вмешательств на ЛОР органах не было. На момент осмотра носовое дыхание свободно. При мезофарингоскопии определяются признаки ХТ в совокупности с дистрофическими изменениями СОГ, характерными для клинических форм ХФ.
Жалобы на момент включения в исследование представлены в таблице 7, из которой следует, что достоверных отличий между группами/подгруппами сравнения нет. Значит можно считать, что при включении в исследование интенсивность субъективных ощущений пациентов, в среднем, одинакова.
Анализ жалоб пациентов внутри групп исследования по нозологическим формам ХТ и ХФ показал, что наименьшая интенсивность субъективных симптомов наблюдается при ХКТ + ХКФ, а наибольшая при ХДТ+ХКФ и ХДТ+ХГФ (таблица 8). На момент включения в исследование пациенты оценили дискомфорт в горле от 1 до 3 баллов. Максимальная выраженность усредненного показателя «дискомфорт в горле» найдена при ХДТ + ХГФ/ХКФ и сопоставима во всех подгруппах.
Неприятный запах изо рта отметили 75 % пациентов, у 25 % пациентов жалоб на запах изо рта не отмечено. Максимальный усредненный показатель определен при всех формах ХТ в сочетании с ХГФ. Боль в горле при глотании и першение/кашель отмечены пациентами от 1 до 3 баллов, максимальный усредненный показатель определен при ХДТ + ХГФ и сопоставим во всех подгруппах. Между субъективными ощущениями (першение/кашель, боль в горле) имеет место достаточно сильная коррелятивная связь, rвыб во всех случаях положителен и находится в пределах 0,261–0,709. В меньшей степени определена корреляция между ощущениями дискомфорта в горле и запахом изо рта (rвыб от 0 до 0,561), в случаях сочетания ХКТ с любой из форм ХФ rвыб = 0.
Среди наблюдаемых пациентов широко распространен симптом ксеростомии. При включении в исследование ощущение сухости в ротовой полости и горле различной интенсивности отмечают 61 % всех принимающих участие в исследовании пациентов. Характерное для ХТ изменение регионарных для небных миндалин лимфатических узлов определяется у 86 % наблюдаемых в исследовании пациентов.
Лабораторно при включении в исследование у 50 пациентов из группы «ХТ + ХФ, бактериальный дисбиоз глотки» подтверждено присутствие следующей микрофлоры в различных сочетаниях: neisseria spp. (42 человека), streptococcus pneumonia (6 больных), streptococcus viridans (30 больных), staphylococcus еpidermidis (35 больных), streptococcus pyogenes (9 больных), staphylococcus аureus (13 больных), klebsiella pneumonia (6 больных). Полное совпадение микрофлоры с НМ и с задней стенки глотки (ЗСГ) наблюдалось у 12 % пациентов. Степень роста доминирующей микрофлоры определена в пределах II–IV степени. Чувствительность доминирующей микрофлоры к октенисепту в разведении водой 1 : 5 определена как чувствительная в 100 % наблюдений. При рекомендуемом производителем разведении 1 : 6 у 6 % чувствительность доминирующей микрофлоры определена как промежуточная. При разведении октенисепта водой 1 : 10 (допустимое производителем разведение) устойчивость доминирующей микрофлоры определена у 24 % пациентов, промежуточная чувствительность – у 8 % пациентов.
В группе «ХТ + ХФ, бактериально-грибковый дисбиоз глотки» подтверждено присутствие следующей микрофлоры в различных сочетаниях: candida (у 50 человек). Выделение candida с НМ и с ЗСГ найдено у 13 пациентов (26 %), в остальных случаях локализация микоза – НМ. Бактериальная микрофлора принадлежала к следующим видам: staphylococcus еpidermidis (35 больных), staphylococcus аureus (29 больных) neisseria spp. (14 человек), streptococcus pneumonia (11 больных), streptococcus viridans (27 больных), streptococcus pyogenes (3 больных), klebsiella pneumonia (6 больных). По сравнению с группой бактериального дисбиоза можно говорить о большем количественном присутствии видов микрофлоры у одного пациента, тогда как в целом бактериальная микрофлора в обеих группах наблюдения принадлежит к одним и тем же видам.
Степень роста доминирующей микрофлоры определена в пределах III–IV степень. Чувствительность доминирующей микрофлоры к октенисепту в разведении водой 1 : 5 определена как чувствительная в 100 % наблюдений. При рекомендуемом производителем разведении 1 : 6 у 18 % чувствительность доминирующей микрофлоры определена как промежуточная. При разведении октенисепта водой 1 : 10 (допустимое производителем разведение) устойчивость доминирующей микрофлоры определена у 34 % пациентов, промежуточная чувствительность – у 4 % пациентов.
Суммарная оценка субъективных симптомов и состояния регионарных лимфатических узлов по критерию Манна – Уитни в динамике наблюдения показала, что используемые в исследовании подходы к терапии ХТ + ХФ достоверно обладают клинической эффективностью при бактериальном дисбиозе глотки (таблица 9). Проведенный курс лечения достоверно результативен в течение месяца. В то время как у пациентов с ХТ + ХФ на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки санация ХОИ глотки традиционным способом (контрольная подгруппа) не привела к достоверным изменениям.
Количественная оценка клеточного состава осадка промывных вод глотки: хронические очаги инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки
Санация ХОИ глотки остается важнейшим предметом лечебной деятельности врача оториноларинголога амбулаторной практики. По мнению ведущих Российских оториноларингологов на фоне значительных успехов медицины в профилактике и лечении многих заболеваний прогресс в борьбе с ХФ выглядит весьма скромно [94; 128]. Успехи в лечении пациентов с сопряженным течением ХТ и ХФ выглядят еще скромнее, что объясняется полиморбидным фоном сопутствующей патологии, нередко наличием медицинских противопоказаний для НчУЗ-воздействия на НМ и СОГ, длительностью течения фарингита и ХТ и особенностями микрофлоры – микст-инфекции с наличием грибкового поражения СОГ.
По данным литературы, сочетанные ХОИ глотки наиболее часто выявляют у пациентов с дисбактериозом и дисфункциональными нарушениями ЖКТ. В проведенном исследовании у 94 % пациентов имеют место хронические воспалительные заболевания ЖКТ, что соответствует данным литературы и определяет показание для включения пробиотиков в схему санации ХОИ глотки. При оценке истории заболевания пациентов выявлена еще одна причина для обязательного включения пробиотиков в курс лечения. Частота приема системных противомикробных препаратов наблюдаемыми пациентами составила от 2 до 6 раз в год. Нежелательное влияние антибиотиков на состояние собственной нормальной микрофлоры организма широко известно. Имеются данные, что после пятидневного курса амоксициллина, при наличии благоприятных условий микрофлора кишечника восстанавливается в течение 60 дней. Используя анализ 16sРНК посредством PCR-DGGE было показано, что большинство бактериальных групп восстанавливается в течение 14 дней после антибиотикотерапии, за исключением бифидобактерий. Именно бифидобактерии оставляют около 90 % нормального биоценоза кишечника. Они принимают активное участие в усвоении пищи, течении обменных процессов и формировании пропускной способности как в ЖКТ в целом, так и в слизистой оболочке кишечника, косвенно влияя на работу пищеварительных желез. Принимая во внимание распространенность патологии ЖКТ, характер получаемой терапии по поводу соматической патологии, физиологическую связь глотки с другими органами ЖКТ, вторичность генеза многих субъективных ощущений со стороны глотки необходимость включения пробиотиков в схему санации ХОИ глотки стала несомненной. Современное предложение пробиотиков достаточно широкое и по видовому составу, и по формам выпуска. Однако, по биологическому состоянию живые микроорганизмы могут быть или в глубоком анабиозе (лиофильная сушка) или в активном метаболическом состоянии (жидкие формы). Сухие пробиотики имеют большой срок годности, однако в отношении пациентов с полиморбидным фоном, у них имеется существенный недостаток. Сухие лиофильно высушенные бифидо и лактобактерии входят в стадию деления и последующего созревания только через 8–10 часов, что нередко соответствует эвакуации химуса из кишечника [56]. По этой причине в схему санации ХОИ глотки у пациентов с полиморбидным фоном включена именно жидкая форма пробиотика. В этой форме выпуска бактерии изначально активны и работают на всем протяжении ЖКТ. В исследовании предпочтение отдано бактериям рода bifidum, поскольку имеются отдельные публикации о том, что лактобактерии у человека могут служить патогенным началом [10; 33; 144]. Из рода бифидум предпочтение отдано виду adolescentis, поскольку этот вид входит в состав нормального биоценоза кишечника человека и у него отсутствуют векторы патогенности для человека [56].
Артериальная гипертензия определена у 68 % пациентов, по поводу которой проводится постоянный прием вазоактивных препаратов. Известно, что к побочным эффектам антигипертензивных препаратов относится кашель, парестезии (что может ощущаться как ком в горле), у ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента – склонность к запорам или диарее. Таким образом, патология ЖКТ в сочетании с АГ и проводимая по поводу этих заболеваний терапия вносят весомый вклад в формирование жалоб у пациентов с ХОИ глотки. Подтверждением этому служит тот факт, что у 63 % пациентов ухудшение течения терапевтической патологии инициирует клинику обострения ХОИ глотки, а также нулевая корреляция между жалобами со стороны глотки и видами микрофлоры НМ и СОГ. При традиционном «санационном» подходе к лечению пациентов с ХОИ у оториноларинголога жалобы на запах изо рта, кашель/першение/дискомфорт в горле ошибочно связывают только с ХОИ глотки или в первую очередь с ХОИ глотки. Неадекватная оценка жалоб обусловливает как неадекватные лечебные мероприятия (увлечение местной и системной противомикробной терапией), так и неадекватную оценку качества «местной» санации ХОИ. Нередко имеет место ситуация, когда курс противомикробной терапии проведен, а жалобы остались прежние. Проведенное исследование еще раз убеждает в том, что у пациентов с полиморбидным фоном противомикробная терапия должна быть сведена к минимуму. Возможно, что именно прочно вошедший в практику ЛОР врача с середины 20 века термин «санация ХОИ» направляет мысль врача в сторону осуществления противомикробной терапии. На современном этапе более подходящим будет использование термина «лечение пациента с ХОИ», что сконцентрирует внимание на целостности организма пациента и необходимости учитывать особенности соматической патологии, а также уберет с первого плана задачу противомикробной «санационной» терапии. Тем более, что достичь в глотке стерильного состояния после санационных мероприятий невозможно и к тому же бессмысленно, в виду иммунокомпетентной функции НМ и СОГ. Все ведущие специалисты оториноларингологии отмечают, что эффективность традиционного подхода к лечению ХТ + ХФ у пациентов с сочетанной соматической патологией существенно ниже желаемого и требует разработки методов санации ХОИ с новых позиций.
Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки
Суммарная оценка субъективных симптомов и состояния регионарных лимфатических узлов по критерию Манна – Уитни в динамике наблюдения показала, что используемые в исследовании подходы к терапии ХТ + ХФ достоверно обладают клинической эффективностью при бактериальном дисбиозе глотки (таблица 9). Проведенный курс лечения достоверно результативен в течение месяца. В то время как у пациентов с ХТ + ХФ на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки санация ХОИ глотки традиционным способом (контрольная подгруппа) не привела к достоверным изменениям. Таблица 9 – Оценка результата лечения хронических очагов инфекции глотки на фоне бактериального дисбиоза глотки по критерию Манна – Уитни, (сумма рангов субъективных симптомов) ХТ + ХФ, бактериальный дисбиоз глотки Период наблюдения КритическиезначенияТ при = 0,01;п = 25 осмотр – 2 осмотр 1 осмотр – 3 осмотр Подгруппа основная 854,5; 330,5 944,5; 428 770; 505
Подгруппа контрольная 915; 359,5 818; 456 Примечания: – изменения клинических симптомов достоверно связаны с проведенным лечением; n – количество пациентов.
Согласно оценке по критерию Манна – Уитни положительная динамика субъективных симптомов и улучшение состояния лимфатических узлов связаны с лечебным процессом только на фоне проведения процедур. Выявленные у пациентов изменения субъективных симптомов при 3 осмотре относительно состояния на момент включения в исследование связаны с иными факторами, но не с проведенным лечением (таблица 10). Примененные методики санации ХОИ глотки проявили различную клиническую эффективность в зависимости от клинического течения ХТ и ХФ.
Подгруппа контрольная 948; 380,5 679; 596 Примечания: – изменения клинических симптомов достоверно связаны с проведенным лечением; n – количество пациентов. Максимально субъективные симптомы беспокоили пациентов с ХГФ в сочетании с ХДТ, при этом наиболее выражены были ощущения дискомфорта в горле и боли в горле. В динамике наблюдения именно по этим симптомам наблюдали достоверные отличия эффективности лечения. У пациентов с ХДТ + ХГФ на фоне бактериального дисбиоза глотки превалировал болевой симптом (таблица 11).
При включении в исследование у пациентов с бактериальным дисбиозом глотки в основной подгруппе общий цитоз усредненного поля зрения находился в пределах от 49 до 243 клеток, в среднем составил (143,2 ± 23,4) кл/п.зр. В контрольной подгруппе общий цитоз осадка промывных вод находился в пределах от 49 до 211 кл/п.зр., в среднем – (129,8 ± 19,42) кл/п.зр. В динамике наблюдения было определено достоверное уменьшение общего цитоза в основной подгруппе, причем на 3-м этапе осмотра достоверное различие относительно состояния при включении в исследование сохранилось. В контрольной подгруппе достоверного изменения показателя общего цитоза не определено. При 3 осмотре общий цитоз сравнялся с показателем до лечения (рисунок 6). 70 50 30 10 основная контрольная подргуппа подгруппа
У пациентов с бактериально-грибковым дисбиозом глотки при включении в исследование в основной подгруппе общий цитоз усредненного поля зрения находился в пределах от 138 до 351 клеток, в среднем составил (245,9 ± 21,7) кл/п.зр. В контрольной подгруппе общий цитоз осадка промывных вод находился в пределах от 188 до 341 кл/п.зр., в среднем – (255,8 ± 17,9) кл/п.зр. В динамике наблюдения было определено достоверное уменьшение общего цитоза в основной подгруппе, на 3-м этапе осмотра достоверное различие относительно состояния при включении в исследование сохранилось. В контрольной подгруппе достоверного изменения показателя общего цитоза не определено. При 3 осмотре определена тенденция к увеличению общего цитоза по сравнению с состоянием до лечения (рисунок 7).
Изучение клеточного состава осадка промывных вод глотки у пациентов с ХКТ + ХКФ до и после лечения показало, что предлагаемый метод санации ХОИ глотки приводит к достоверному уменьшению содержания Лф. Достигнутый эффект сохраняется при 3 осмотре пациентов, что демонстрирует лучшее качество санации НМ при использовании предлагаемого оригинального способа пролонгированной фиксации лекарственных средств в лакунах НМ (рисунок 8). В отношении содержания Нф в осадке промывных вод глотки между 1 и 3 осмотром отмечена тенденция к снижению содержания этих клеток в основной подгруппе и тенденция к увеличению количества Нф в контрольной подгруппе. Определенной динамики в количественной оценке эозинофилов в составе осадка промывных вод глотки не найдено.