Введение к работе
Актуальность проблемы
В то время как в странах Западной Европы и США за последние 20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась на 50%, в Республике Беларусь за последние 10 лет наблюдается трехкратный рост заболеваемости ИБС и двукратное увеличение заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) ( Н.А. Манак и соавт., 1994). Снижение смертности у больных ИБС может быть обеспечено за счет ее вторичной профилактики, своевременной антиангинальной терапии и адекватного лечения прогрессирующей стенокардии (ПС) (Е.В.Кокурина и соавт., 1995; A.M. Калинина и соавт., 1995; G. Brovn et al., 1990).
В настоящее время лечебные мероприятия при ПС направлены на купирование болевого синдрома и предупреждение ИМ. Для этого обычно используются нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, а также гепарин, аспирин, поляризующая смесь. Однако при их применении вероятность развития ИМ остается достаточно высокой, возможно развитие толерантности к препаратам или синдрома отмены, достаточно часто наблюдаются побочные эффекты (Н.А.Грацианский, 1989; В.И. Метелица и соавт., 1991; СЮ. Марцевич и соавт., 1995). Поэтому сохраняется необходимость разработки новых подходов и способов лечения ПС, которые позволили бы снизить риск развития ИМ и смертность при этом заболейании. Одним из таких способов может стать использование низкоинтенсивного лазерного излучения (ИЛИ).
Доказаны корригирующее влияние лазеротерапии (ЛТ) на основные патогенетические механизмы ПС и ее высокая клиническая эффективность. Хорошая переносимость ЛТ, редкость побочных эффектов сделали ее средством выбора у больных ИБС при наличии аллергии и противопоказаний к медицинским препаратам. Это привело к ее достаточно широкому внедрению в клиническую практику, хотя сравнительная эффективность различных вариантов ЛТ недостаточно полно изучена. До настоящего времени остаются без ответа вопросы: какие из вариантов ЛТ оказывают наиболее благоприятное влияние на сократительную способность миокарда и показатели центральной гемодинамики, максимально ускоряют наступление стабилизации ПС и дают наилучшие отдаленные результаты лечения. Актуальным является определение критериев выбора способа ЛТ для конкретного больного ПС.
Целью исследования явилось определение показаний и оценка эффективности применения различных вариантов ЛТ и антиоксидантов (АО) в комплексе с традиционной медикаментозной терапией у больных ПС.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительное изучение изменения показателей липидтранспортной системы (ЛТС), перекисного окисления липидов (ПОЛ), сократительной способности миокарда, толерантности к изометрической кистевой нагрузке у больных ПС при ее традиционном способе лечения и в сочетании с различными вариантами ЛТ.
-
Сравнить антиоксидантные свойства G-каротина, а-токоферола и их сочетания с традиционным способом лечения ПС и внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) гелий-неоновым лазером (ГНЛ).
-
Изучить клиническую эффективность и отдаленные результаты применения различных вариантов ЛТ у больных ПС.
4. Разработать критерии выбора различных вариантов ЛТ в зависимости от
исходных показателей ПОЛ и ЛТС.
Научная новизна работы
В работе впервые дана сравнительная оценка эффективности лечения ПС различными вариантами ЛТ и АО в сочетании с антиангинальными препаратами.
Впервые сопоставлено влияние различных вариантов ЛТ на сократительную способность миокарда, состояние ЛТС и ПОЛ.
Подтверждена безопасность изученных вариантов ЛТ для больных ПС. При их применении редко наблюдаются побочные эффекты, большинство из которых не требует прекращения лечения.
Показано, что изученные варианты ЛТ, за исключением воздействия на БАТ инфракрасным лазером (ИКЛ) "AGNIS-L0I", уменьшают риск развития ИМ у больных ПС не только на госпитальном этапе, но и в течение полугода после выписки из стационара. Его максимальное снижение отмечено при применении ВЛОК с АО и ИК ЛТ аппаратом АЛТ-1-1 на прекардиальную область.
Выявлен ряд новых частных данных, важных для решения поставленных задач:
изучены антиоксидантные. свойства масляного 0,1% раствора р-каротина "Каролин".
при сочетании ВЛОК ГНЛ с а-токоферолом и (3-каротином наблюдалась потенцирование клинической эффективности лечения ПС в сравнении с изолированным применением ВЛОК и уменьшение его побочных эффектов;
"..- в процессе применения различных вариантов ЛТ не обнаружено существенных изменений в состоянии ЛТС крови больных ПС; - установлено, что ВЛОК ГНЛ способно повышать толерантность к изометрической кистевой нагрузке, увеличивать сердечный индекс и снижать общее периферическое сопротивление. Сочетание ВЛОК
ГНЛ с р-каротином и ИК ЛТ аппаратом АЛТ-1-1 приводят к повышению сократительной способности миокарда.
Практическое использование результатов
В результате проведенных исследований установлено, что сочетание традиционной терапии ПС с различными вариантами ЛТ ускоряет наступление стабилизации стенокардии, снижает риск развития ИМ, улучшает отдаленные результаты лечения.
Наибольшая эффективность лечения ПС отмечена при БЛОК ГН-лазером в сочетании с пероральным приемом антиоксидантов (р-каротином и сс-токоферола ацетатом). Далее эффективность различных вариантов ЛТ снижается в ряду: ИК ЛТ аппаратом АЛТ-1-1 (Х.= 1264 нм) на прекардиальную область, БЛОК с Р-каротином, БЛОК с а-токоферолом, БЛОК без антиоксидантов, ИК ЛТ "Узор" (Х.=890 нм) на прекардиальную область, ИКЛ "AGNIS-L0I" (к= 890 нм) на биологические активные точки (БАТ), традиционное лечение.
Применение ИК ЛТ АЛТ-1-1 на прекардиальную область дает сходные с БЛОК ГНЛ в сочетании с антиоксидантами результаты лечения ПС: уменьшает риск развития ИМ, повышает сократительную способность миокарда, стимулирует общую антиоксидантную активность.
Применение ИКЛ "Узор" рекомендуется при содержании малонового диальдегида выше 6,0 мкмоль/л в плазме крови и более 4,3 мкмоль/л в эритроцитах. При ишемических изменениях в области передней стенки и верхушки сердца предпочтительна инфракрасная лазеротерапия на прекардиальную область, внутривенная лазеротерапия - при любой локализации ишемии. Инфракрасная лазеротерапия на биологические активные точки показана при выраженном и длительном болевом синдроме, особенно - при наличии иррадиации боли.
Полученные результаты облегчают врачу выбор варианта ЛТ и позволяют повысить эффективность лечения ПС.
Экономическая значимость полученных результатов
Показано, что все затраты на ЛТ, включая стоимость и ремонт оборудования, оплату работы медперсонала, расходные материалы и АО не превышают 2,6% для ГН лазеров и 0,7% для ИК лазеров от общей стоимости лечения больных.
Использование оптимальных вариантов ЛТ в лечении ПС снижает риск развития ИМ. В масштабах Республики Беларусь это будет способствовать снижению смертности и уменьшению инвалидшации трудоспособного населения по причине ИБС.
Удлинение сроков ремиссии ИБС снижает расходы на госпитализацию и лечение больных.
Внедрение результатов в практику
На, основании инструкции по. применению различных вариантов ЛТ у больных прогрессирующей стенокардией N 08-9604, утвержденной ,МЗ РБ 29.07.1996 г., результаты исследований внедрены в 2-х лечебно-профилактических учреждениях г. Гомеля, в 1-ом г. Бобруйска и 3-х - г. Витебска. Учитывая наличие низкоинтенсивных лазерных аппаратов в большинстве городских, районных и части участковых больниц, возможно достаточно быстрое внедрение результатов работы в лечебных учреждениях всей республики, где проходят лечение больные ПС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Сочетание традиционной терапии прогрессирующей стенокардии с
различными вариантами лазеротерапии повышает ее эффективность за счет ускорения
наступления стабилизации стенокардии, снижения риска развития инфаркта миокарда
и улучшения отдаленных результатов лечения.
-
Эффективность лечения прогрессирующей стенокардии с использованием различных вариантов лазеротерапии снижается в ряду: ВЛОК ГН-лазером в сочетании с пероральным приемом антиоксидантов (G-каротином и а-токоферола ацетатом), ИК лазеротерапия аппаратом АЛТ-1-1 на прекардиальную область, ВЛОК с р-каротином, ВЛОК с сс-токоферолом, ВЛОК без антиоксидантов, ИК лазеротерапия аппаратом "Узор" на прекардиальную область, ИК лазеротерапия аппаратом "AGNIS-L01" на биологические активные точки, традиционное лечение.
-
Масляный 0,01% раствор В-каротина "Каролин" не уступает по своим антиоксидантним свойствам а-токоферолу (витамину Е). Оптимальным для лечения больных прогрессирующей стенокардией является их совместное применение.
Личный вклад соискателя Автором самостоятельно произведены: аналитический обзор литературных источников; набор фактического материала; клиническое обследование пациентов; определение показателей ЛТС и ПОЛ; выполнялась проба с кистевой изометрической нагрузкой; производилось воздействие ИК лазером на БАТ и прекардиальную область больных ПС. Весь цифровой материал подвергнут статистической обработке и компьютерному анализу.
Апробация результатов диссертации Основные научные положения диссертации доложены:
на конференции молодых ученых и студентов "Актуальные вопросы медицины",
посвященной 60-летию Витебского мединститута, в г. Витебске в 1994 г;
на научной конференции, посвященной 60-летию ВОДНМИ, в г. Витебске в 1994 г;
на конференции студентов и молодых ученых "Вопросы фундаментальной и
прикладной медицины" в г. Витебске в 1995 г;
на областном семинаре кардиологов в г. Витебске в 1996 г;
на клинической конференции медсанчасти строительных организаций при ТМО-4 г.
Витебска в 1997 г;
на конференции "Реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями" в г.
Витебске в 1997 г.
Опубликованность результатов
Результаты исследований опубликованы в 3 статьях, в инструкции на метод МЗ РБ, в сборнике "Проблемы профилактической медицины", в 14 тезисах докладов съездов и конференций; внесены 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, списка использованных источников. Библиографический указатель литературы включает 335 работ, из них 220 на русском языке и 115 - на иностранных языках.