Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие представлений о лечении артериальной гипертензии (обзор литературы) 9
1.1. Современные принципы проведения антигипертензивнои терапии 9
1.2. Кардиопротективное направление антигипертензивнои терапии 14
1.3. Лечение артериальной гипертензии в пожилом возрасте: от отрицания до признания необходимости 21
1.4. Резюме 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Эволюция фармакотерапии артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны с 2000 по 2005 год 45
3.1. Фармакотерапия артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны в 2000 году 45
3.2. Фармакотерапия артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны в 2005 году 49
3.3. Резюме 55
Глава 4 . Причины отказа ветеранов Великой Отечественной войны от постоянной антигипертензивнои терапии 57
4.1. Анализ влияния субъективных и экономических факторов 57
4.2. Резюме 61
Глава 5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны 63
5.1. Результаты антигипертензивнои терапии эналаприлом 63
5.2. Резюме 72
Глава 6. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны 74
6.1. Результаты антигипертензивной терапии нифедипином ретард 74
6.2. Резюме 82
Глава 7. Диуретики в лечении артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны 83
7.1. Результаты антигипертензивной терапии индапамидом ретард 83
7.2. Резюме 91
Глава 8. Обсуждение 93
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Литература 110
Приложения 134
- Современные принципы проведения антигипертензивнои терапии
- Кардиопротективное направление антигипертензивнои терапии
- Лечение артериальной гипертензии в пожилом возрасте: от отрицания до признания необходимости
- Фармакотерапия артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны в 2000 году
Введение к работе
(общая характеристика работы)
Актуальность темы. По мере старения населения растет распространенность артериальная гипертензия (АГ), увеличивается частота сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности). По эпидемиологическим данным в пожилом и старом возрасте распространенность АГ у мужчин старше 70 лет в США составляет 64%, (W.Elliot, 2004), а в России - 77% (М.А.Гуревич, 2004).
Мета-анализ 29 крупных рандомизированных клинических исследований с .участием более 160 тысяч больных АГ показал уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, главным образом, связанных со степенью снижения артериального давления (АД) (Blood Pressure Lowering..., 2003). Однако имеются сведения, что эффективность отдельных классов антигипертензивных препаратов в предупреждении коронарных и церебральных событий значительно отличается (В. Dahlof et. al., 2002, 2005), (P.Verdecchia et. al., 2005). Это указывает на необходимость выбора таких препаратов, которые наилучшим образом подходили бы для лечения АГ пациентов пожилого и старого возраста и обеспечивали снижение рисканеблагоприятных исходов. Способность антипшертензивной терапии уменьшать сердечно-сосудистые осложнения уже установлена для пациентов среднего и пожилого возраста. Однако достаточных доказательств этому еще не получено для пациентов старого и очень старого возраста (С. Bulpitt, 2003). Существенная часть в когорте очень старых людей в Краснодарском крае представлена ветеранами Великой Отечественной войны (ВОВ). В настоящее время по данным Крайстатуправления в крае проживает более 32 тысяч инвалидов и участников ВОВ.
Между тем, распространенность АГ среди инвалидов и участников ВОВ, организация антигипертензивного лечения им в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения и результативность его остаются мало изученными. Недостаточно исследована приверженность их к проведению
антигипертензивной терапии, несмотря на то, что ветераны имеют льготное бесплатное обеспечение необходимыми препаратами, регулярно проходят обследование и лечение, в том числе, в госпитале для ветеранов войн.
Цель работы - изучить частоту артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны, характер фоновой антигипертензивной терапии и возможности ее оптимизации у мужчин старого возраста.
Задачи исследования.
Уточнить показатели распространенности артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны Краснодарского края по данным обращаемости в 2000 и 2005 годах в поликлинику ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн».
Изучить характер фоновой антигипертензивной терапии, проводившейся в 2000 и 2005 годах у ветеранов Великой Отечественной войны.
Установить мотивы отказа ветеранов Великой Отечественной войны от базисной антигипертензивной терапии.
Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла и его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка,
метаболические параметры, качество жизни и риски развития сердечно-
*
сосудистых осложнений у ветеранов Великой Отечественной войны.
Исследовать антигипертензивную эффективность нифедипина ретард и его влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития неблагоприятных исходов у ветеранов Великой Отечественной войны.
Оценить антигипертензивную эффективность индапамида ретард, его . влияние на структурно-функциональные показатели левого желудочка, метаболические параметры, качество жизни и риски развития исходов у ветеранов Великой Отечественной войны.
7 Научная новизна исследования. Впервые:
уточнены показатели распространенности артериальной гипертензии среди мужчин - ветеранов Великой Отечественной войны, проживающих на территории Краснодарского края;
изучен характер антигипертензивного лечения в динамике за пять лет у ветеранов Великой Отечественной войны Краснодарского края;
установлено снижение сердечно-сосудистых осложнений в результате длительного двухлетнего лечения эналаприлом и нифедипином ретард в отличие от больных, получавших нерегулярную терапию;
показана регрессия гипертрофии левого желудочка, а также снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений, нефатальных инсультов и общей смертности у ветеранов Великой Отечественной войны с артериальной гипертензией при двухлетнем применении индапамида ретард.
Научная значимость исследования. Показана обратимость гипертрофии левого желудочка и нарушений его диастолической функции при длительной антигипертензивной терапии, а также снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов у пациентов старого возраста.
Практическая значимость. Представлены дополнительные обоснования целесообразности использования для длительной антигипертензивной терапии индапамида ретард у мужчин старого возраста.
Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, 2006), Втором съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Шестом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, Турция, 2004). Результаты исследования
8 практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, 2006), Втором съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2002), Втором съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003), Шестом конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (Анталия, Турция, 2004). Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологических отделений №1 и №2 МУЗ «Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и используются в педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета 29 июня 2006 года.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель оформлен по ГОСТ 7.1-2003, ГОСТ 7.80-2000 и включает 27 отечественных наименований и 180 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 4 рисунками.
Современные принципы проведения антигипертензивнои терапии
В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертензии под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. ст. и более, и/или уровень диастолического АД, .равный 90 мм рт. ст. и более у людей, не получающих антигипертензивной терапии (1999 World Health Organization..., 1999).
В настоящее время АГ является наиболее распространенным хроническим заболеванием, величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, во многом определяющей структуру сердечнососудистой заболеваемости и смертности (Профилактика, диагностика и лечение..., 2000). При этом даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения адекватный контроль АГ в масштабе популяции все еще отсутствует. Так, в США в 2000 году осведомленность о наличии АГ составляла 70%, доля больных, получавших лечение - 50%, а частота достижения уровня АД ниже 140 и 90 мм рт. ст. - 34% (A.Chobanian et al., 2003). В России последний показатель существенно ниже и достигал лишь 5,7% у мужчин и 17,5% у женщин (Профилактика, диагностика и лечение..., 2004).
Развитие первичной (эссенциалыюй) АГ детерминировано множеством гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и других факторов, развивающихся при участии генетических механизмов. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов - сердца, головного мозга, почек, артерий. Такие ее осложнения как инфаркт миокарда, инсульт,. сердечная недостаточность являются основными причинами смерти населения (2003 European Society of Hypertension..., 2003).
Первыми препаратами, эффективно снижавшими АД, являлись ганглиоблокаторы. Их побочное действие (ортостатическая гипотензия, парез кишечника, нарушение половой функции) ограничило область применения ганглиоблокаторов только угрожающими жизни гипертоническими кризами. Далее в распоряжении врачей появились алкалоид раувольфии резерпин, артериолярный вазодилататор гидралазин, тиазидные диуретики, обеспечивавшие антигипертензивный эффект при более благоприятном профиле побочного действия. Однако до 70-х годов XX века существовало представление о том, что повышение АД представляет собой компенсаторную реакцию, направленную на преодоление увеличившегося сосудистого сопротивления и сохранение нормальной перфузии тканей (S.Julius, 2000).
Уже в .начале 80-х годов накапливавшиеся результаты плацебо-контролируемых исследований не только при тяжелой, но и при умеренной АГ показали, что выгоды антигипертензивной терапии настолько очевидны, что далее сравнивать ее с плацебо неэтично (Hypertension Detection..., 1982). Длительное применение антигипертензивных препаратов различных классов позволяет достигать снижения частоты инсультов в среднем на 35-40%, инфаркта миокарда - на 20-25%, заболеваемость хронической сердечной недостаточностью - более чем на 50% (B.Neal et al., 2000). У больных с систолическим АД 140-159 и диастолическим АД 90-99 мм рт. ст., имеющих другие факторы риска атеросклероза, стойкое снижение систолического АД на 12 мм рт. ст. на протяжении 10 лет позволяет предупредить один смертельный исход на каждые 11 леченных пациентов. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний или поражений органов-мишеней АГ такое же снижение АД позволяет предупредить один смертельный исход на 9 леченных пациентов (L.Olgin et al., 2000).
Считается, что именно широкое внедрение антигипертензивной терапии на фоне положительных тенденций в образе жизни позволило снизить смертность населения США в результате инсульта и инфаркта миокарда на 60 и 53% соответственно с 1972 по 1992 год. Вместе с тем эксперты обращают внимание „и на другие тенденции. Несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, частота хронической почечной и сердечной недостаточности увеличивается, а риск инфаркта миокарда не удается снизить в такой же степени как риск инсульта (The sixth report..., 1997). В качестве одного из способов улучшения отдаленных результатов антигипертензивной терапии рассматривается более тщательный контроль АД. В последние годы целевой уровень АД снизился и достиг менее 140 и 90 мм рт. ст., что должно обеспечивать уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений (A.Chobanian et al., 2003; 2003 European Society of Hypertension..., 2003). У больных с сопутствующим сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью целью лечения является снижение АД ниже 130 и 80 мм рт.ст. (National Kidney Foundation..., 2002; American Diabetes Association..., 2003). В то же время очевидно, что даже оптимальный контроль АГ не сможет предупредить развитие всех осложнений. Например, уменьшение частоты инфаркта миокарда у больных с АГ будет зависеть и от таких часто сопутствующих ей независимых коронарных факторов риска как дислипидемия, ожирение, высокий гематокрит, инсулинорезистентность, синусовая тахикардия, гипертрофия ЛЖ (S.Julius et al., 1990; D.Levy et al., 1994; S.Smith et al., 1994; P.Palatini, S.Julius, 1997). Кроме того, на прогноз пациента существенно влияет состояние органов-мишеней АГ перед началом антигипертензивной терапии (S.Julius, 2000).
Устанолено, что здоровый образ жизни не только играет важную роль в профилактике АГ,- но и является неотъемлемой частью ее лечения. К наиболее эффективным немедикаментозным способам коррекции АГ относят снижение избыточной массы тела. Ее уменьшение на 10 кг позволяет достичь снижения систолического АД на 5-20 мм рт. ст. (The Trials of Hypertension..., 1997; J.He et al., 2000). При соблюдении диеты, богатой фруктами, овощами, продуктами (в том числе молочными) с пониженным содержанием жиров, особенно насыщенных, удается снизить систолическое АД на 8-14 мм рт.ст. (F.Sacks et al., 2001; W.Vollmer et al., 2001). Ограничение потребления поваренной соли всего до 6 г/сутки, что соответствует 2,4 г/сутки натрия, .сопровождается снижением систолического АД на 2-8 мм рт. ст. (A.Chobanian, М.НШ, .2000; F.Sacks et al., 2001). Регулярные физические нагрузки, обычно быстрая ходьба, не менее 30 минут в день позволяют снизить систолическое АД на 4-9 мм рт. ст. (G.Kelley, K.Kelley, 2000; S.Whelton et al., 2002). Ограничение потребления алкоголя до 30 мл/сутки у мужчин и до 15 мл/сутки у женщин способствует снижению систолического АД на 2-4 мм. рт. ст. (X.Xin et al., 2001).
Перечисленные немедикаментозные мероприятия снижают не только уровень АД, но, по-видимому, и риск сердечно-сосудистых осложнений, повышают эффективность антигипертензивных препаратов. Уменьшение потребления поваренной соли до 1,6 г/сутки в сочетании со специальной гипотензивной диетой с высоким содержанием калия и кальция столь же результативно как и монотерапия каким-либо антипшертензивным препаратом (F.Sacks et al., 2001). Комплексное изменение образа жизни, вероятно, способно дать еще более существенные результаты, снизить потребность в медикаментозной антигипертензивной терапии.
Последние международные рекомендации содержат сведения о предпочтительном назначении препаратов определенных классов пациентам с АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний (A.Chobanian et al., 2003; 2003 European Society of Hypertension..., 2003). Основанием для этого являются результаты хорошо организованных крупных рандомизированных клинических исследований, выявлявших улучшение прогноза пациентов.
Кардиопротективное направление антигипертензивнои терапии
Гипертрофия ЛЖ является частым и серьезным признаком повреждениия сердца у больных АГ, одновременно являясь объектом для коррекции при проведении антигипертензивной терапии. Поскольку гипертрофия ЛЖ обычно представляет собой результат длительного воздействия факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, она вполне закономерно ухудшает прогноз пациентов с АГ, причем даже независимо от других факторов риска. У больных АГ с эхокардиографическими признаками гипертрофии ЛЖ риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности) в 2-4 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой ЛЖ, а общая и сердечно-сосудистая смертность выше даже в 7 и почти в 30 раз соответственно (W.Kannel, 1983, 1992; S.Levy et al., 1987,1990; R.Cooper et al., 1990; M.Bikkina et al., 1994; D.Brown, 2000; P.Verdecchia et al., 2001).
Наличие гипертрофии ЛЖ у больных АГ предрасполагает к возникновению фибрилляции предсердий (P.Verdecchia et al., 2003), в 4 раза увеличивает риск развития желудочковой тахикардии (M.Hendersdorf, B.Strauer, 2001), является прогностическим фактором внезапной сердечной смерти (A.Saadeh, J.Jones, 2001).
Гипертрофией ЛЖ называют патологическое его увеличение с ростом общей массы и толщины стенки, нарушением функции (S.Harding, P.Poole-Wilson, 1998; J.Mayet, R.Foale, 1998), электрофизиологии (G.Hart, 1994; M.Cooklin et al., 1997) и коронарной перфузии (D.Sheridan, M.Kingsbury, 1998; V.Di Bello et al., 2003). В подавляющем большинстве случаев гипертрофия ЛЖ развивается при его хронической перегрузке. Не существует общепринятого порогового значения индекса массы миокарда ЛЖ, рассчитываемого с использованием данных эхокардиографии, позволяющего констатировать его гипертрофию. В течение многих лет в Фремингемском. исследовании гипертрофию JDK диагностируют при индексе массы его миокарда 134 г/м и более у мужчин, а также 100 г/м и более у женщин. В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов приводятся значения этого показателя 125 г/м и ПО г/м для мужчин и женщин соответственно (2003 European Society of Hypertension..., 2003).
Скрининг гипертрофии ЛЖ у больных АГ по-прежнему проводится с помощью электрокардиографии, несмотря на низкую ее информативность и множество предлагавшихся диагностических кротериев. Наиболее популярными из них являются индекс Соколова-Лайона (сумма амплитуд зубца S в Vi и зубца R в V5 или Уб) более 35 мм и Корнельский вольтажный индекс (сумма амплитуд зубца R в aVL и зубца S в Уз) более 28 и 20 мм для мужчин и женщин соответственно. Чувствительность и специфичность первого индекса 22 и 100%, второго - 42 и 96% соответственно (E.Abergel et al., 1996; N.Denarie et al., 1998).
В Фремингемском исследовании распространенность гипертрофии ЛЖ среди всего населения по данным электрокардиографии у мужчин и женщин составляла 2,9% и 1,5%, а по результатам эхокардиографии - 14,2% и 17,6% соответственно, что доказывает большую информативность второй методики (S.Levy et al., 1990). Частота выявления гипертрофии ЛЖ значительно увеличивается с возрастом (J.Lopez-Sendon et al., 1996), а также имеет непрерывную прямую зависимость от уровня систолического АД (M.Lauer et al., 1991).
Под влиянием перегрузки объемом развивается эксцентрическая, а в результате перегрузки давлением - концентрическая гипертрофия ЛЖ, прогноз при которой значительно хуже (M.Koren et al., 1991). Гипертрофии ЛЖ способствует увеличение потребления соли (F.Messerli et al., 1997) и алкоголя (T.Manolio et al., 1991; O.Virz et al., 1998). К ее развитию предрасполагают генетические факторы (A.Gharavi et al., 1996; F.Perticone et al., 1997).
Для определения массы миокарда ЛЖ используют эхокардиографию в М-режиме, измеряя его конечный диастолический размер, толщину задней стенки и толщину межжелудочковой перегородки, затем подставляя их в специальную формулу. С целью коррекции искажающего влияния размеров тела пациента полученный результат обычно индексируют к площади поверхности его тела (M.Lauer et al., 1994). Исключительно точные методы, также позволяющие оценивать массу ЛЖ, - магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография отличаются гораздо более высокой стоимостью (K.Maruyama et al., 2003). Антигипертензивная терапия в меньшей степени снижает кардиальную смертность, чем, например, смертность в результате инсульта (RXollins et al., 1990; R.Collins, S.MacMahon, 1994). Поэтому предотвращение негативного влияния АГ на функцию ЛЖ, регрессию его гипертрофии является важной целью лечения. Установлено, что существенное уменьшение массы ЛЖ у больных с исходными признаками его гипертрофии на электрокардиограмме обеспечивает снижение риска сердечно-сосудистых осложнений примерно наполовину (D.I;evy et al., 1994). В тех случаях, когда регрессия гипертрофии ЛЖ сопровождалась полной нормализацией его массы по данным эхокардиографии, наблюдалось уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза по сравнению с пациентами, у которых признаки гипертрофии ЛЖ сохранялись (M.Muiesan et al., 1995).
Показано, что снижение массы миокарда ЛЖ может достигаться уже при уменьшении веса больного, потребления соли и алкоголя (P.Liebson et al., 1995). Однако до настоящего времени остается неясным ответ на вопрос какой из классов антигипертензивных препаратов способен в наибольшей степени снижать массу гипертрофированного ЛЖ. Решению этой проблемы посвящалось множество клинических исследований, значительная часть которых не отвечали в полной мере строгим современным требованиям. В попытке преодолеть эти недостатки за счет увеличения, количества наблюдений выполнялись метаанализы этих работ.
J.Cruicshank и соавт. (1992) опубликовали обобщенные данные 104 исследований влияния антигипертензивной терапии на гипертрофию ЛЖ, которая оценивалась с помощью эхокардиографии. Более 2/3 этих работ не являлись строго контролируемыми, а 1/5 не были рандомизированными. Создавалось впечатление, что ингибиторы АПФ вызывают регрессию гипертрофии ЛЖ в большей степени, чем дигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы, а диуретики превосходят артериолярные вазодилататоры. Эффект препаратов разных классов прямо, зависел от увеличения продолжительности лечения и степени снижения АД. Метааналйз, проведенный B.Dahlof и соавт. (1992), включал 109 исследований, многие из которых не были рандомизированными. По данным эхокардиографии ингибиторы АПФ вызывали регресс гипертрофии ЛЖ несколько эффективнее бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков. Последние, по мнению авторов, снижали массу миокарда ЛЖ преимущественно за счет уменьшения размера его полости, а не толщины стенки.
Лечение артериальной гипертензии в пожилом возрасте: от отрицания до признания необходимости
Актуальность проблемы АГ в пожилом возрасте, очевидная уже сегодня, будет непрерывно возрастать. На это указывает постоянная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни человека, наиболее ощутимая в экономически развитых странах. Так, согласно данным переписи населения, в США за период с 1990 по 2000 год количество американцев старше 80 лет увеличилось на 31% и, согласно прогнозам, через 20 лет достигнет 15 миллионов (W.Elliott, 2004). При этом распространенность АГ в пожилом возрасте неуклонно возрастает. В Фремингемском исследовании было отмечено линейное повышение систолического ] АД в возрасте от 30 до 84 лет. Диастол нческое АД повышалось до 50-60 лет, после чего стабилизировалось или снижалось, в результате чего резко увеличивалось пульсовое АД (S.Franklin et al., 1997), а АГ часто становилась изолированной систолической (систолическое АД 140 мм рт. ст. и выше при диастолическом АД ниже 90 мм рт. ст.) (J.Duggan, 2001).
По данным М.А.Гуревич (2004) распространенность АГ в США составляет 54% в возрасте 60-69 лет, 64% - 70-79 лет и 65% - 80 лет и старше. В России эти показатели у мужчин и женщин в возрасте 60-69 лет -59,9 и 73,6%, старше 70 лет - 77 и 72% соответственно. Исключительно высокая частота АГ в пожилом и старческом возрасте позволяла долгое время считать ее «возрастной нормой», а «идеальное» систолическое АД рассчитывать по формуле - (100 + возраст в годах) мм рт. ст. С другой стороны в Фремингемском проекте наличие АГ постоянно ассоциировалось с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений до 74-летнего возраста (F.Forette et al., 2000).
Однако в нескольких исследованиях у лиц старческого возраста выявлялась парадоксальная обратная зависимость между уровнем АД и смертностью. Например, у 561 человека в возрасте 85 лет и старше (средний возраст 88 лет) в течение 5-летнего наблюдения самая высокая смертность отмечалась в группе с наименьшим систолическим и диастолическим АД (K.Mattila et al., 1988). Напротив, лучшая 5-летняя выживаемость (59%) регистрировалась при систолическом АД 160 мм рт.ст. и выше, диастолическом АД 90 мм рт. ст. и выше, тогда как среди остальных людей оставалось в живых 28%. Более того, у обследованных с самым высоким систолическим АД (более 200 мм рт. ст.) прогноз жизни оказался лучше, чем при «нормальном» его уровне (140-159 мм рт. ст.).
Подобные результаты отмечались и в других исследованиях 80-х годов (T.Ekbom et al., 1988; R.Langer et al., 1989). В дальнейшем также сообщалось об улучшении выживаемости людей старческого возраста (75-80 лет и старше) при более высоком АД, особенно диастолическом, при наблюдении 3-5 лет (R.Langer et al., 1991; G.Fraser et al., 1997; S.Hakala et al., 1997). Все эти данные были подвергнуты критике, поскольку более низкое АД в старческом возрасте могло являться проявлением тяжелого заболевания, например онкологического, которое и обусловливало повышение смертности (F.Forette et al., 2000).
В крупном исследовании у 3567 пожилых жителей Бостона более высокое систолическое АД предсказывало линейное увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин и общей смертности после исключения «случайных» летальных исходов в первые 3 года 10,5-летнего наблюдения. Вместе с тем повышение диастолического АД предсказывало линейное увеличение сердечно-сосудистой, но не общей смертности (J.Taylor et al., 1991;R.Glynnetal., 1995).
Принципиально важные данные удалось получить в Фремингемском исследовании при разделении людей старше 75 лет на имевших и не имевших серьезной сердечно-сосудистой патологии (W.Kannel, R.D Agostino, 1997). В первой группе смертность от сердечно-сосудистых причин имела U-образную зависимость от уровня систолического АД, возрастая как при его увеличении, так и при снижении менее 120 мм рт.ст. независимо от пола. У обследованных-без тяжелого сердечно-сосудистого заболевания сердечнососудистая и общая смертность линейно возрастала параллельно увеличению АД также независимо от пола. Авторы этого исследования сделали вывод о повышении смертности у людей старше 75 лет с низким АД вследствие наличия выраженной сердечно-сосудистой патологии в этом возрасте во многих случаях. В дополнение к этому при 5-7 летнем наблюдении за 835 жителями Голландии в возрасте 85 лет и старше было показано, что обратная зависимость между уровнем АД и смертностью исчезает после исключения влияния фактора «крайне слабого здоровья» (H.Boshuizen et al., 1998).
Потенциальный риск артериальной гипертензии не ограничивается увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, но также включает снижение когнитивных функций мозга, развитие сосудистой и/или дегенеративной деменции (F.Forette et al., 2000). В целом негативное влияние АГ, вероятно, сохраняется и в преклонном возрасте. Однако целесообразность антигипертензивной терапии таких пациентов требует доказательств, полученных в крупных рандомизированных проспективных исследованиях.
В проекте EWPHE у 840 больных старше 60 лет сравнивалась эффективность диуретиков гидрохлортиазида и триамтерена, при необходимости в комбинации с препаратом центрального действия метилдопой, по сравнению с плацебо в течение в среднем 4,7 года. В группе активной терапии наблюдалось существенное снижение частоты случаев смертельных сердечно-сосудистых и несмертельных цереброваскулярных осложнений, уменьшались смертность от инфаркта миокарда и общая смертность. На фоне проводимого лечения выявлялась U-образная зависимость между смертностью и уровнем систолического АД, а более низкое диастолическое АД сопровождалось повышенной смертностью. Существенной пользы антигипертензивной терапии у небольшого количества больных старше 80 лет продемонстрировать не удалось (A.Amery et al., 1985, 1986). В шведском проекте STOP-Hypertension приняли участие 1627 пациентов в возрасте от 70 до 84 лет. Бета-адреноблокаторы атенолол, метопролол или пиндолол, а также диуретики гидрохлортиазид и амилорид в монотерапии или комбинации сопоставлялись с плацебо. Снижение АД до 167/87 мм рт. ст. по сравнению со 186/96 мм рт. ст. в группе плацебо обеспечивало уменьшение риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 40% (р=0,0031), инсультов - на 47% (р=0,0081), общей смертности - на 43% (р=0,0079). Столь выраженные преимущества активной терапии заставили завершить исследование досрочно, когда средняя продолжительность лечения составляла 25 месяцев. Однако польза антигипертензивного лечения бета-адреноблокаторами и диуретиками прослеживалась только до возраста 73 rofla(B.Dahlofetal., 1991).
Фармакотерапия артериальной гипертензии у ветеранов Великой Отечественной войны в 2000 году
С целью определения особенностей антигипертензивной терапии у ветеранов Великой Отечественной войны в течение 2000 года обследовано 1500 мужчин в возрасте старше 70 лет, поступавших в плановом порядке на стационарное лечение в Краснодарский краевой клинический госпиталь для ветеранов войн.;Из 1500 осмотренных АГ диагностирована с учетом уровня АД и данных анамнеза в 1177 (78,5%) случаях. При этом 98 (8,3%) ветеранов не знали о своем заболевании, а 223 (18,9%) вообще не принимали антипшертензивных препаратов, зная о наличии повышенного АД. На момент опроса учету подлежали все применяемые больными препараты, из числа назначаемых для лечения сердечно-сосудистой патологии. Отдельно вели учет препаратов, обладающих антигипертензивной активностью. Среднее количество реально принимаемых препаратов больными в 2000 году составило 2,8 ±1,2, а в 2005 году - 3,4 ± 1,4 (р = 0,00001), в их числе с антигипертензивным действием — 1,5 ± 0,8 и 1,7 + 1,0 соответственно (р=0,00001). Сопоставление их к числу назначаемых врачами, показало избирательность приема лекарств по собственному усмотрению. Пациенты сокращали их прием в 1,55 раза.
Перечень антигипертензивных препаратов, которые принимали 856 больных АГ, представлен в таблице 3.1. Наиболее часто назначавшимся средством являлся комбинированный препарат адельфан эзидрекс. Практически все (185 из 203) получавшие его пациенты применяли адельфан эзидрекс по одной таблетке нерегулярно, только при повышении-АД, которое сопровождалось ухудшением самочувствия. Все они отмечали «быстрый» и «надежный» эффект препарата в таких ситуациях.
Существенно реже ветераны купировали эпизодические подъемы АД одной таблеткой других комбинированных препаратов - трирезида К или кристепина. Примерно с такой же частотой они использовали 1-2 таблетки папазола, котрый «мягко» снижал АД. Комбинацией диуретиков (триампур композитум) пользовались больные с сочетанием АГ и хронической сердечной недостаточности, причем также нерегулярно.
ВторымI по частоте применения оказался эналаприл, которым больные, как правило, пользовались регулярно (в 136 случаях из 157) по 5-10 мг 1-2 раза в сутки. Эналаприл получали пациенты с сочетанием АГ и хронической сердечной недостаточности. Оригинальный эналаприл принимали только 3,8% больных, получавших это лекарственное средство, в подавляющем большинстве случаев (85,4%) использовался недорогой генернческий препарат отечественного производства. Каптоприлом в дозе 12,5-25 мг ветераны снижали АД эпизодически, отмечая, что он гораздо менее эффективен, например, в сравнении с адельфаном эзидрекс. Редко пациенты регулярно применяли периндоприл по 2-4 мг/сутки.
Из класса диуретиков чаще назначался гидрохлортиазид по 6,25-25 мг/сутки, причем в 68 случаях из 72 с целью лечения хронической сердечной недостаточности в сочетании с повышением АД, устранения отеков. В 5,5 раза реже проводилось регулярное лечение другим диуретиком -индапамидом в дозах 1,5 или 2,5 мг/сутки.
Неселективный бета-адреноблокатор пропранолол (практически всегда отечественного производства) по 10-40 мг 2-4 раза в сутки получали больные АГ с симптоматическими аритмиями сердца - экстрасистолией, постоянной формой фибрилляции предсердий. Пациенты с сопутствующей патологией органов дыхания применяли селективный бета-адреноблокатор атенолол по 25-50 мг 1-2 раза в сутки.
Антагонисты кальция назначались достаточно часто. Однако нифедипин ветераны использовали в виде коротко действующих лекарственных форм и нерегулярно, обычно однократно. по 10 мг для снижения АД при ухудшении самочувствия. Нифедипин в виде лекарственной формы пролонгированного действия принимали только 12 пациентов. Верапамил по 40-80 мг 2-3 раза в день получали больные с симптоматическими аритмиями сердца - предсердной экстрасистолией, постоянной формой фибрилляции предсердий.
Альфа-адреноблокаторы, чаще доксазазин по 1-4 мг/сутки, .применялись для лечения АГ у пациентов с частым мочеиспусканием в ночные часы вследствие сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы.. Достаточно часто ветераны получали клонидин по 0,075-0,15 мг для экстренного снижения повышавшегося АД. В 5 случаях из 44 клонидин применялся по 2-3 таблетки в сутки для постоянной терапии АГ. Эти пациенты характеризовали клонидин как «сильный препарат» с «успокаивающим действием», не считали проблемой такой его побочный эффект как сухость во рту.
В целом главной особенностью антигипертензивной терапии ветеранов Великой Отечественной войны в 2000 году следует признать ее нерегулярность. Игнорируя рекомендации лечащих врачей, называя лекарства «ядом», многие больные ориентировались только на собственные субъективные ощущения ухудшения или улучшения самочувствия. С другой стороны пациенты стремились принимать только лекарственные средства, выдававшиеся им по льготным рецептам, а это, как правило, были недорогие препараты причем чаще всего коротко действующие. Обращает на себя внимание широкое назначение несовременных антигипертензивных препаратов, которые однако соответствовали устоявшемуся стереотипу антигипертензивной терапии у данной категории больных. Более того, возражения вызывали именно попытки перевести пациентов на лечение современными длительно действующими антигипертензивными средствами, потому что их пришлось бы приобретать в аптеке за полную стоимость. Следовательно, преодолеть негативную ситуацию в лечении АГ у ветеранов Великой Отечественной войны, имевшуюся в 2000 году, можно было только при . сочетании образовательных программ для больных .с увеличением государственного финансирования оптимальной антигипертензивной терапии и расширением списка льготного медикаментозного обеспечения.
