Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Приоритетные вопросы современной кардиологии 9
1.2. Ишемический каскад 12
1.3. Методы оценки перфузии миокарда
1.3.1. Радионуклеидцые методы исследования .13
1.3.2. Контрастная эхокардиография 14
1.4. История развития контрастной эхокардиографии 16
1.4.1. Контрастные агенты 16
1.4.2. Методы внутривенного введения контрастных агентов 25
1.4.3. Развитие ультразвуковых технологий
1.5. Анализ данных, полученных при проведении КЭхоКГ 29
1.6. Возможности КЭхоКГ в диагностике ИБС
1.6.1. Диагностика ОКС 32
1.6.2. Диагностика хронической ИБС 34
1.7. Заключение... 38
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Результаты собственного исследования
3.1. Анализ результатов КЭхоКГ 58
3.1.1. Показатели МКЭ в контрольной группе 58
3.1.2. Показатели МКЭ у больных ИБС 3.2. Сравнительная оценка результатов КЭхоКГ и ЭхоКГ в режиме второй тканевой гармоники в определении общей фракции выброса ЛЖ у больных ИБС 72
3.3. Сравнение результатов КЭхоКГ и ОФЭКТ в оценке перфузии миокарда 74
3.4. Сопоставление времени визуализации ЭхоКГ и КЭхоКГ 86
Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования 87
Выводы 100
Практические рекомендации .102
Список литературы
- Методы оценки перфузии миокарда
- Развитие ультразвуковых технологий
- Методы исследования
- Показатели МКЭ у больных ИБС 3.2. Сравнительная оценка результатов КЭхоКГ и ЭхоКГ в режиме второй тканевой гармоники в определении общей фракции выброса ЛЖ у больных ИБС
Методы оценки перфузии миокарда
По мнению ряда авторов, бесспорным лидером в оценке дефектов перфузии миокарда молено считать радионуклеидные методы исследования (Wackers FT, 1985; Abdel Fattah A, 1994; He Z.X.,1996; Лишманов Ю.Б., 1997; Асланиди И.П., 2003). Одним из методов ядерной диагностики, предназначенным для изучения ишемии и жизнеспособности миокарда ЛЖ, является однофотонная эмиссионная компьютерная томография. В практике ядерной кардиологии для диагностики нарушений коронарной микроциркуляции наиболее часто применяются изотопы 201-ТІ и комплексы 99т-Тс (Лишманов Ю.Б., 1997; Самойленко Л.Е., 1998; Асланиди ИЛ. 2003). ОФЭКТ с данными радиоизотопными препаратами позволяет выявлять дефекты их накопления в миокарде. По мнению большинства специалистов в этой области, информативность и возможности метода существенно возрастает при выполнении ее в сочетании с функциональными нагрузочными пробами (Шурупова И.В., 2003). В основном используются пробы с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре, однако при наличии определенных заболеваний (например, при ишемии нижних конечностей, различных заболеваниях опорно-двигательной системы и т.д.) используются фармакологические препараты, обладающие прямым коронаролитическим действием или способные повышать потребность миокарда в кислороде и тем самым индуцировать компенсаторное усиление венечного кровотока (дипиридамол, аденозин, добутамин) (DePasquele Е.Е., 1988; Alexander Т., 1990; Freeman M.R., 1990). Нагрузка повышает диагностическую ценность перфузионной сцинтиграфии миокарда, поскольку статические изображения, достаточно информативные при обследовании пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, мало пригодны для диагностики ИБС. При сочетании ОФЭКТ миокарда с 99тТс-тетрофосмином с нагрузкой на велоэргометре или тредмиле появление дефекта накопления во время нагрузки свидетельствует о наличии преходящей ишемии миокарда. По данным ряда авторов ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью (Шурупова И.В., 2003; Бокерия Л.А. и соавт., 2004).
Однако, несмотря на высокую достоверность, существенными недостатками сцинтиграфии миокарда являются высокая стоимость оборудования, необходимость использования изотопов, низкая разрешающая способность метода (8-10 мм) (Седов В.П., 2000). Кроме того, особенности аппаратуры и самой процедуры не позволяют проводить исследование непосредственно в условиях операционной, катетеризационной лаборатории и отделении интенсивной терапии. Все это ограничивает рутинное применение данного метода.
Этих недостатков лишен метод КЭхоКГ, который в последние годы все более широко используется в ведущих мировых медицинских центрах для оценки перфузии миокарда.
В медицинских клиниках состояние кровоснабжения миокарда оценивается, как правило, коронарной ангиографией и радионуклеидными методами. Однако ангиография представляет информацию об анатомии КА диаметром до 1-2 мм, а также не всегда удовлетворительно характеризует размер зоны, перфузируемой стенозированной артерией (Schwartz J.N., 1975; Vladover Z., 1973; White C.W., 1988). Кроме того, региональный дефицит ПМ не всегда коррелирует со степенью анатомического стеноза КА (Schwartz J.N., 1975; Vladover Z., 1973). Радионуклеидные методы позволяют, как правило, оценивать ПМ в определенных проекциях всей массы миокарда.
Появление метода оценки перфузии миокарда в реальном масштабе времени осуществило революцию в развитии контрастной эхокардиографии, так как появилась реальная возможность оценивать перфузию и сократимость миокарда при внутривенном введении контраста. КЭхоКГ позволяет и характеризовать в томографических сечениях миокарда региональную ПМ и, по данным ряда авторов (Kaul S., Pandian N.G., 1990), распределение кровотока в толще миокарда. Разрешающая способность данного метода составляет около 1 мм, что значительно превышает возможности распространенных в настоящее время радиоизотопных методов и позволяет повысить точность топической диагностики нарушений перфузии миокарда (Becher Н., 2000). По данным ряда авторов, результаты, полученные с помощью КЭхоКГ, сопоставимы с данными перфузионной сцинтиграфии миокарда с целью диагностики ИБС (Keller M.W., 1985; 1987; Rovai D., 2000; Sieswerda G.T., 2002).
Основными преимуществами КЭхоКГ по сравнению с вышеперечисленными методами являются: возможность получения множественных сечений сердца, визуализация каждого сегмента левого желудочка; оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением; мобильность современных ультразвуковых аппаратов; безопасность исследования, хорошая переносимость больными; исключение ионизирующей радиации; возможность проведения исследования неограниченное число раз; сравнительно низкая стоимость метода.
Однако, как и любой другой диагностический метод, КЭхоКГ имеет свои недостатки: невозможность выполнения исследования перфузии миокарда у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца и большое значение субъективного фактора при обработке результатов. Также контрастная эхокардиография не может служить альтернативой инвазивным методам в оценке коронарной анатомии, однако, являясь более дешевой и безопасной процедурой, в то же время позволяет получить больше информации о физиологическом и функциональном значении изменений коронарного русла, чем инвазивные исследования.
Развитие ультразвуковых технологий
Трансторакальная эхокардиография была выполнена на ультразвуковых системах "Sonos-5500" (Hewlett-Packard) с использованием электронного датчика с частотой 3.5/2.7 Мгц и "HDI-5000" (Phillips) с использованием электронного датчика с частотами МГц. Использовались стандартные позиции датчика: парастернальная (по длинной и по короткой оси ЛЖ) и апикальная (четырех-, двух- и трех-камерные сечения).
Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ определялись следующие основные параметры: размер ЛП, конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР), фракция укорочения ЛЖ в М-режиме.
Из верхушечной позиции оценивались конечно-систолический объем ЛЖ (КСО), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ. КСО и КДО ЛЖ определяли по формуле площадь-длина в модификации Simpson (методом дисков). Фракцию выброса рассчитывали по формуле: ФВ = КДО-КСО/КДО (%).
Полость ЛЖ делилась на 6 равных (по углу) сегментов-радиальных секторов, соответствующих делению миокарда на 18 сегментов. Для оценки нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ применялся качественный анализ движения стенок ЛЖ с использованием общепринятой 4-х балльной системы оценки, где за 1 балл принимался нормокинез, 2- гипокинез, 3-акинез и 4- дискинез и определялся индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) - отношение суммы баллов сократительной способности миокарда ЛЖ на общее количество сегментов.
Кроме того, учитывалось наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также оценивалось состояние клапанных структур. Стресс-эхокардиография. Стресс-эхокардиография проводилась после предварительной отмены за сутки до исследования антиангинальных препаратов и за 2 суток (3 адреноблокаторов. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратом ультракороткого действия нитроглицерином. Проба проводилась в первой половине дня до проведения коронароангиографии. Перед исследованием регистрировались ЭКГ, АД, ЭхоКГ в покое. При выполнении стресс-ЭхоКГ использовалась специальная стресс-программа с использованием магнитооптического диска, одновременно производилась запись на видеопленку. Оценка локальной сократимости производилась из апикальной позиции в проекции 4-х , 2-х и 3 х камерного сердца в покое и во время проведения стресс-пробы. Регистрация вышеперечисленного выполнялась исходно, при максимальном увеличении сократимости, появлении локальной асинергии и/или снижении общей сократимости и после окончания пробы в стадии восстановления. При максимальном улучшении сократимости учитывалось усиление сократимости на 1 и более ступень. Восстановлением функции считалось появление нормального сокращения или гиперкинеза, улучшение сократимости в пределах асинергии (переход акинеза в гипокинез, выраженного гипокинеза в незначительный гипокинез) не учитывалось как восстановление функции. При появлении асинергии учитывалось ухудшение сократимости на 1 и более ступень. Проба в выявлении коронарной недостаточности считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссинергии в зонах с исходным нарушением сократительной функции, появлении или усугублении диастол ической дисфункции. Эхокардиограммы анализировались 2-мя независимыми исследователями. В качестве нагрузочного теста мы использовали дозированную физическую нагрузку (ДФН), а из медикаментозных стресс-проб - пробу с добутамином. Дозированная физическая нагрузка.
Проба с дозированной физической нагрузкой выполнялась на тредмиле "MARQUETTE CENTRA" фирмы Siemens (Германия) по принятой в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева методике. Для определения порога толерантности был применен метод непрерывной ступенчато возрастающей нагрузки в течение 3 мин на каждой ступени. Пробу начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в ходе пробы ЭКГ регистрировали после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и в восстановительном периоде. Грудные отведения ЭКГ накладывались таким образом, чтобы не создавать помех для ультразвуковой локации. До исследования, во время и после нагрузки, измерялось артериальное давление по методу Короткова.
В зависимости от выполненной максимальной нагрузки оценивалась толерантность к физической нагрузке: I ступень - низкая, II ступень -средняя, III ступень и выше - высокая толерантность к физической нагрузке. Критериями прекращения пробы были : достижение субмаксимальной ЧСС, появление типичного ангинозного приступа, подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ на 2 мм и более, появление частой желудочковой экстрасистолии, подъем АД свыше 230/130 мм рт.ст или снижение на 20 мм рт.ст., появление выраженной одышки, головокружения, усталости, отказ больного от дальнейшего выполнения пробы.
Проба считалась положительной при возникновении приступа стенокардии и (или) появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии или подъема сегмента ST на 1.5 мм и более длительностью не менее 0.08 сек. от точки J. При оценке пробы учитывали положительный или отрицательный результат, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, длительность восстановления изменений ЭКГ.
Состояние сократительной функции ЛЖ и ПЖ оценивалось в течение стресс-теста: на первой ступени нагрузки (25-50 Вт) на второй минуте при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 10-20 уд/мин относительно исходной регистрировали показания ЭхоКГ в положении сидя, затем сократимость оценивали на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении. Критерием прекращения пробы служило появление и/или усугубление асинергии, ишемические изменения на ЭКГ, развитие приступа стенокардии, повышение АД выше 220/120 мм рт. ст., достижение субмаксимальной ЧСС.
Методы исследования
В качестве иллюстрации приведена краткая выписка из истории болезни № 4732.02 В клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева на госпитализации находился пациент ILL, 39 лет. Клинический диагноз: осн.: Атеросклероз коронарных артерий. ИБС. Постинфарктный; кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК; соп.: Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст.
Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины тяжелой стенокардии, загрудинные боли возникали при минимальных физических нагрузках, а также иногда в покое. Купировались приемом 2 таб. нитроглицерина на прием через 4 мин, среднее количество таб. нитроглицерина за сутки достигало 8, максимально 12. ИБС дебютировала 1,5 года назад - Q- волновой инфаркт миокарда левого желудочка переднее-перегородочно-верхушечной локализации. Возврат стенокардии через 4 месяца. Несмотря на проводимую активную антиангинальную терапию отмечалось прогрессирование заболевания. Из факторов риска: отягощенная наследственность, курение на протяжении 23-х лет по пачке в день, гиподинамия, гиперлипидемия, ожирение.
По данным объективного осмотра: б/о. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 76 уд/мин. Шумы не выслушиваются. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Мочеотделение свободное, диурез адекватный, с-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
На ЭКГ - ритм синусовый, правильный, признаки постинфарктных изменений передне-перегородочно-верхушечной области ЛЖ (QS в отведениях V1-V4). Данные Холтеровского мониторирования: синусовый ритм с максимальной ЧСС 102 в мин, минимальной 56 мин.; зафиксировано 1 наджелудочковая и 5 изолированных желудочковых экстрасистол; пауз не выявлено; вариабельность сердечного ритма снижена (SDNN 56). При рентгенографии - легкие без воспалительных и очаговых изменений; легочный рисунок усилен за счет сосудистого русла; корни легких умеренно расширены.
При эхокардиографии в покое: КСО - 88 мл, КДО - 157 мл, ОФВ -43%. Сократительная функция снижена за счет выраженного гипокинеза МЖП на срединном и верхушечном уровнях, гипокинеза средних и верхних сегментов передней стенки ЛЖ; диастолическая функция не нарушена; клапанный аппарат без изменений. Больному была выполнена медикаментозная добутаминовая стресс-нагрузочная проба соответственно установленному протоколу исследования с целью выявления миокардиального резерва в зонах асинергии. При инфузии малых доз препарата (5 мкг/кг/мин) на 2 минуте отмечается достоверный прирост сократимости по переднее-перегородочным сегментам на всех уровня с возрастанием ФВ до 50% и уменьшением конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ. На стресс дозах добутамина (15 мкг/кг/мин) — на фоне выраженного болевого синдрома отмечалось усугубление кинетики до акинеза переднеперегородочных сегментов на срединном и верхушечом уровнях ЛЖ, ОФВ - 38%. Предполагалось поражение ПМЖВ.
По данным ОЭФКТ: рубцовые изменения с жизнеспособным миокардом в области верхушки, верхушечных и средних сегментов передней стенки и передней МЖП. Сократительная способность ЛЖ снижена, ОФВ ЛЖ-38%.
По данным контрастной эхокардиографии: поступление контрастного препарата в полость левого желудочка равномерное. В покое отмечается позднее, сниженное и неравномерное контрастирование средних и верхушечных сегментов передней стенки ЛЖ, резко сниженное контрастирование передней перегородки на срединном и верхушечном уровне. ОФВ 41%). ЧСС 74 уд/мин. При инфузии 15 мкг/кг/мин добутамина при ЧСС 94 уд/мин развился интенсивный приступ стенокардии, сопровождающийся ухудшением кинетики и перфузии миокарда ЛЖ: отмечается резко сниженное контрастирование среднего и верхушечного и сниженное контрастирование базального сегментов передней стенки, дефект перфузии в среднем и верхушечном, сниженное контрастирование в базальном сегментах передне-перегородочной стенки, ОФВ 36%. По данным количественного обсчета в покое в среднем и верхушечном сегменте передней стенки количественные показатели составили 1,11 дБ/сек. и 1,09 дБ/сек., в среднем и верхушечном сегментах передней перегородки 0,55 дБ/сек. и 0,42 дБ/сек. соответственно. В остальных сегментах показатели количественного обсчета колебались от 1,14 дБ/сек. до 2,2 дБ/сек. При анализе контрастных эхограмм на пике нагрузки по передней стенке: в базальном сегменте - 1,24 дБ/сек., в среднем сегменте - 0,49 дБ/сек., в верхушесном — 0,47 дБ/сек.; по передне-перегородочной стенке - в базальном сегменте 1,15 дБ/сек., в среденм - 0,29 дБ/сек., в верхушечном - 0,24 дБ/сек. Заключение: рубцовые изменения с жизнеспособным, но гипоперфузируемым миокардом ЛЖ в средних и верхушечных сегментах передней стенки ЛЖ и передней МЖП. Зона риска ишемии: бассейн ПМЖВ. На рисунке №7 представлены контрастные эхограммы ЛЖ на пиковых дозах добутамина при стресс-КЭхоКГ.
Показатели МКЭ у больных ИБС 3.2. Сравнительная оценка результатов КЭхоКГ и ЭхоКГ в режиме второй тканевой гармоники в определении общей фракции выброса ЛЖ у больных ИБС
Относительно оценки характера нарушения перфузии миокарда: «ишемия, рубец или их комбинация», при проведении КЭхоКГ соответствие было выше для нормально перфузируемых регионов (92%о), чем для измененных. В областях миокарда, расцениваемых как рубцовое повреждение, получено полное соответствие (100%)) результатов КЭхоКГ и ОФЭКТ, в областях миокарда с ишемией в области рубцового повреждения 86%, без рубца 91%. Эти результаты соответствуют данным, полученным другими авторами (Kaul S. et. al, 1997) и имеют важное значение при применении МКЭ с целью дифференциации жизнеспособного и поврежденного миокарда.
Результаты, полученные методом КЭхоКГ, сопоставимы с результатами метода ОФЭКТ и наглядно демонстрируют возможность нового метода ультразвуковой диагностики в оценке перфузии миокарда ЛЖ. Следовательно, КЭхоКГ обладает высокой точностью в определении характера выявленных нарушений перфузии миокарда.
Таким образом, в нашей работе показано, что метод КЭхоКГ является эффективным для диагностики и определения локализации ишемии миокарда, в том числе при множественном поражении коронарного русла и для оценки жизнеспособности миокарда.
У большинства пациентов эхограммы, полученные при проведении КЭхоКГ, отличались высоким качеством, тем не менее, в6% сегментов были зафиксированы артефакты в виде затенения или засвечивания, в основном в базальных (59%) и меньше в апикальных сегментах (33%) ЛЖ. Наши данные согласуются с результатами других исследователей (Heinle S.K. et. al, 2000; Muro Т. et. al, 2003; Yano A. et. al, 2004; Yu E.H.C. et. al, 2004; Montisci R. et. al, 2005) в которых наличие артефактов при исследовании колеблются от 8 до 16% от общего числа анализируемых сегментов и преобладают в базальных сегментах (от 52% до 75%).
Как и любой метод, КЭхоКГ имеет определенные ограничения, что приводит к получению ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов и объясняется самыми различными факторами. Одним из таких факторов является вариабельность коронарной анатомии (Beller G.A., 1987). Например, нередко поражения, связанные с ОА вызывают дефект перфузии в области, относящейся к зоне ПКА. При этом наблюдается ложноположительный результат в области ПКА и ложноотрицательный в области ОА. Или поражения в зоне ПКА вызывают дефект перфузии в зоне, относящейся к ОА. Следует также учитывать наличие дефекта перфузии, глубину, или степень нарушения ПМ, распространенность области повреждения, множественность областей нарушения перфузии, все это поможет определить риск возникновения коронарных осложнений и определить дальнейшую тактику ведения больных.
После проведенного обследования все пациенты подверглись операции реваскуляризации миокарда и в дальнейшем, были выписаны с улучшением. Таким образом, данные нашего исследования совпали с мнением ряда иностранных авторов (Becher Н., 2000; Porter T.R., 2002; Korosoglou G. et al., 2004) в том, что ультразвуковая характеристика миокарда с использованием КЭхоКГ является ценным методом неинвазивной диагностики, которая дает возможность оценивать функциональное состояние и перфузию миокарда, дифференцируя жизнеспособный миокард от рубцовой ткани в состоянии покоя, что позволяет прогнозировать успех реваскуляризации у больных кардиохирургического профиля. При проведении исследования особое внимание уделялось продолжительности исследования ПМ методом КЭхоКГ. При этом учитывались различные временные параметры исследования, в том числе время разведения препарата, введения его в период покоя и на каждой ступени стресс-теста, время записи изображения на жесткий диск системы и видеокассету и полное время проведения исследования. Было показано, что проведение качественного и полуколичественного анализа с внутривенным введением УК удлиняет стандартное ЭхоКГ-исследование всего на несколько минут при проведении теста в покое и при стресс-тесте на 1,5 минуты на каждую ступень. Такие временные параметры позволяют использовать данный метод как в условиях обычного кардиологического отделения, так и в операционной, и в блоке интенсивной терапии, благодаря мобильности ультразвуковых приборов и небольшой продолжительности процедуры.
Почти идеальные для оценки перфузии миокарда физические характеристики давно привлекали внимание исследователей и привели к созданию новых УК для визуализации перфузии миокарда (Sieswerda G.T, 1998; Porter T.R., 2002). По сравнению с первыми представителями, новые контрастные препараты способны к прохождению через МКК, а также сокращают время исследования и улучшают качество визуального изображения. По данным зарубежных исследователей контрастный препарат SonoVue зарекомендовал себя как прекрасный ультразвуковой агент для неинвазивной диагностики ИБС (Von Bibra Н., 1998; Broillet А., 1998; Becher Н., 2000; Schneider М., 2000; Monaghan M.J., 2003; Timperley J. et al., 2003; Montisci R. et. al, 2005). Полученные в настоящем исследовании результаты совпадают с данными большинства исследователей относительно применения SonoVue в диагностике ИБС. Данный контрастный препарат, в отличие от ряда своих предшественников, не содержит в своем составе белок и обладает хорошей переносимостью (Morel D.R. et. al, 2000; Korosoglou G. et. al, 2004), что было подтверждено и в нашем исследовании - побочные эффекты наблюдались лишь при проведении стресс-КЭхоКГ с добутамином у 32 % больных и были связаны с действием лекарственного препарата, и наоборот, отсутствовали у 100% пациентов, которым проводилось исследование в покое. Следовательно, SonoVue является не токсичным, способным к внутривенному введению, устойчивым в течение сердечного или легочного цикла контрастным препаратом, циркулирующем в крови и имеющим хорошее тканевое распространение, а также обладает длительностью эффекта, сравнимого с длительностью визуального исследования. В последние годы метод контрастной эхокардиографии получает все более широкое распространение в клинической практике в силу высокой диагностической точности и преимуществ, позволяющих оптимизировать работу ЭхоКГ лабораторий. В данной работе было показано, что использование современного УК SonoVue, стандартизация инъекций, наличие современной ультразвуковой аппаратуры с возможностью динамического контроля за изображением позволяет использовать эхоконтрастное исследование как существенное дополнение к применяющимся в настоящее время методам оценки кровоснабжения миокарда. Учитывая результаты, полученные в нашем исследовании можно заключить, что КЭхоКГ обладает обширным диагностическим потенциалом в оценке функциональных нарушений коронарного кровотока, а также позволяет получать информацию, характеризующую непосредственно перфузию и жизнеспособность миокарда ЛЖ. Несомненно, неинвазивность и относительная простота данного метода диагностики придают ему преимущество, потенциал и широкую реализацию в медицинской практике.
![Возможности и значимость мониторирования функции сердца методом чреспищеводной эхокардиографии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4441/212263.png "Возможности и значимость мониторирования функции сердца методом чреспищеводной эхокардиографии при операциях малоинвазивной реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Товмасян Наира Товмасовна")
