Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) в сочетании с метаболическими нарушениями ускоряет развитие атеросклероза, с резким повышением риска развития тяжелых органных поражений, ранней инвалидизации и преждевременной смерти (B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава 1999, Р.Г. Оганов 2000, А.Н. Бригов 2000).
По данным ряда исследований (Decode 1999, Funagata Diabetes Study 1999, Diabetes Intervention Study 1996) установлено, что инсулинорезистентность является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе АГ.
Самые ранние структурно-функциональные изменения у больных АГ с нарушением углеводного обмена обнаруживают на уровне периферических сосудов. В патологический процесс вовлекаются все компоненты системы микроциркуляции. В процессе развития заболевания на микрососудистом уровне происходит ремоделирование - разрежение сосудистого русла, изменения соотношения медия/просвет, замедляется неоангиогенез, нарушается функция эндотелия. Эти процессы могут быть как причиной, так и следствием гипертонической болезни (В.й. Маколкин 2000, S. Boudier, 1999).
В настоящее время прогностическое значение поражения микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом остается до конца неизученным, поэтому исследование состояния периферического кровотока и его динамика на фоне медикаментозной терапии у данной категории больных представляется актуальным.
Использование антигипертензивных препаратов, способных
воздействовать на общие механизмы развития и прогрессирования АГ и метаболических нарушений, может привести к более полной защите органов -мишеней у больных с метаболическим синдромом. С этой точки зрения особый интерес представляет группа антагонистов рецепторов ангиотензина И. Представитель этого класса эпросартан обладает потенциалом блокады ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем, что делает перспективным его применение для лечения артериальной гипертонии, у пациентов с метаболическим синдромом (B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава 2000). Цель исследования. Изучить состояние и динамику на фоне терапии эпросартаном и метформином углеводного, липидного, пуринового обменов, показателей клинического АД, а также функциональное состояние сосудов среднего и мелкого калибра у больных с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена. Задачи исследования:
1. Изучить показатели клинического АД, липидного, углеводного, пуринового обменов, а также показатели инсулинорезистентности и площади под кривой инсулина у больных с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена.
2.Изучить состояние микроциркуляторного кровотока у больных с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена. Оценить динамику сосудистых реакций при проведении функциональных проб.
З.Изучить функциональное состояние сосудов среднего калибра методом осцилометрии у больных с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена.
4.Изучить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием сосудов мелкого и среднего калибра, клинико-демографическими, биохимическими показателями и клиническим АД в группе больных с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена. 5.Изучить влияние эпросартана и метформина на показатели клинического АД, липидного, углеводного и пуринового обменов, а также на показатели инсулинорезистентности, площади под кривой инсулина и функциональное состояние сосудов мелкого и среднего калибра у больных с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное изучение функционального состояния сосудов мелкого и среднего калибра у больных с АГ I степени с избыточным весом в зависимости от наличия и степени нарушения углеводного обмена. При изучении состояния микроциркуляции неинвазивным методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных АГ I степени, с избыточным весом и нарушением углеводного обмена выявлено, что характерным изменением микроциркуляторного русла является гиперемический тип кровотока. При исследовании базального кровотока выявлено снижение активных механизмов и повышение пассивных механизмов модуляции микроциркуляторного кровотока. При проведении реактивной постокклюзионнои гиперемии выявлено значительное снижение прироста капиллярного кровотока, уменьшение резерва капиллярного кровотока, увеличение времени восстановления микрокровотока после окклюзии. При проведении теста на вазоконстрикцию выявлено меньшее снижение кровотока по сравнению с группой контроля, что обусловлено исходной гиперактивностью симпатической нервной системы у этих больных. При изучении функционального состояние сосудов среднего калибра методом осцилометрии выявлено, что у больных АГ I степени, с избыточным весом и нарушением углеводного обмена сосуды среднего калибра характеризуются повышенной жесткостью и ригидностью.
Впервые проведена оценка влияния эпросартана на гликемический профиль, инсулинорезистентность, липидный, пуриновый обмен, уровень АД, на показатели микроциркуляции и осцилометрии у пациентов АГ I степени, с избыточным весом и нарушением углеводного обмена.
Выявлено, что терапия больных АГ I степени, с избыточным весом и нарушением углеводного обмена эпросартаном приводит к достоверному снижению АД и сопоставимо с метформином улучшению глюкозного профиля в тесте толерантности к глюкозе, снижает инсулинорезистентность, площадь под кривой инсулина и улучшает другие метаболические показатели, что приводит к улучшению параметров микроциркуляции и показателей характеризующих эластические свойства сосудов среднего калибра. Практическая значимость. Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и объемной компрессионной осцилометрии (ОКО) в оценке сгруктурно-функционального состояния сосудов мелкого и среднего калибра у больных АГ и нарушением углеводного обмена. Выделены основные показатели
микроциркуляции и осцилометрии, представляющие клиническую значимость при исследовании больных АГ, с избыточным весом и нарушением углеводного обмена. Осуществлен выбор наиболее информативных функциональных проб. Предложено использование этих методов при подборе и оценке эффективности антигипертензивной терапии.
Внедрение в практику. Данные работы внедрены в план обследования больных с АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена, в научно-исследовательскую деятельность Городской клинической больницы № 64 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с мягкой АГ, избыточным весом и нарушением углеводного обмена имеются обратимые изменения микроциркуляции в виде преобладания гиперемического гемодинамичекого типа микроциркуляции, снижения компенсаторных и активных механизмов модуляции микроциркуляторного кровотока. Сосуды среднего калибра характеризуются более выраженной жесткостью сосудистой стенки.
-
Изменения показателей глюкозотолерантного теста, включая нарушение гликемии натощак, постпрандиальную гиперкликемию и впервые выявленный при ОПТ сахарный диабет 2 типа являются обратимыми, но требуют дифференцированной терапии гипотензивными и сахароснижающими препаратами.
3. Антагонист рецепторов ангиотензина II эпросартан и производное
бшуанидов метформии являются эффективными антигипертензиньши и
нормализующими начальные нарушения углеводного обмена средствами у
больных с мягкой АГ с ибыточным весом и нарушением углеводного обмена.
4. Монотерапия эпросартаном и метформином приводит к сопоставимому
улучшению показателей микроциркуляции и упруго-эластических свойств
сосудов среднего калибра независимо от степени нарушения углеводного
обмена и исходного гемодинамического типа мшфоциркуляции.
Апробация работы. Проведена на расширенном заседании кафедры
пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии
Российского университета дружбы народов с участием сотрудников городской
клинической больницы № 64 г. Москвы 9 июля 2003 года.
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической
конференции «Современные проблемы артериальной гипертонии» Москва, 22-
24 апреля 2003 г, Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва,
7-9 октября 2003г.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7
печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах