Введение к работе
Актуальность исследования: Возможности лечения идиопатической
легочной гипертензии (ИЛГ) за последнее 10-летие значительно улучшились за
счет внедрения в клиническую практику лекарственных препаратов
патогенетического действия – антагонистов рецепторов эндотелина (АРЭ) и
ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ИФЭ5) [Чазова И.Е.; 2014, Galie N.; 2015]. В
клинической практике для достижения оптимального эффекта рационально
использовать лекарственные средства с различными механизмами действия, которые могут влиять на разные звенья патогенеза и потенцировать эффекты друг друга. С целью оценки эффективности комбинированной терапии ИЛГ проводились единичные непродолжительные исследования [Ghofrani H.A.; 2013, Humbert M.; 2004, McLaughlin V.V.; 2006]. Последовательная комбинированная терапия бозентаном и силденафилом может рассматриваться для лечения больных ИЛГ (уровень/класс доказательности IIB). Но до настоящего времени отдаленные результаты комбинированной терапии бозентаном и силденафилом остаются неопределенными, и сравнительные исследования, направленные на выявление препарата первого ряда для лечения больных ИЛГ в зависимости от клинической ситуации не проводились.
Возможности инвазивной диагностики в последние годы расширились за счет внедрения методики внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которое позволяет изучить морфо-функциональное состояние сосудистой стенки легочных артерий (ЛА). Однако влияние лекарственной терапии на морфо-функциональное состояние сосудистой стенки мало изучено [Lau E.M.; 2012].
Таким образом, изучение эффективности длительной терапии бозентаном и
силденафилом в сравнительном аспекте и оценка влияния различных вариантов
специфической монотерапии на клинико-функциональный статус, параметры
центральной гемодинамики и нейрогуморальные показатели у больных ИЛГ
представляются актуальными с научной и практической точки зрения. Важно
осуществить рациональный выбор препарата первого ряда в зависимости от
клинической ситуации, изучить потребность в назначении, эффективность и
безопасность комбинированной специфической терапии бозентаном и
силденафилом.
Цель исследования:
Изучить клиническую эффективность длительной специфической терапии бозентаном и/или силденафилом, ее влияние на клинико-функциональный, гемодинамический и нейрогуморальный статус больных ИЛГ с ФК II-III (ВОЗ), а также показатели ремоделирования сердца и легочных артерий.
Задачи:
1. Изучить динамику клинико-функционального и нейрогуморального статуса больных ИЛГ в результате длительной (более 12 месяцев) терапии бозентаном или силденафилом;
-
Оценить влияние длительной (более 12 месяцев) терапии бозентаном или силденафилом на показатели центральной гемодинамики по данным катетеризации правых отделов сердца при постоянном назначении у больных с ИЛГ;
-
Провести комплексный анализ клинических, гемодинамических и лабораторных предикторов длительной эффективности при выборе стартовой терапии бозентаном или силденафилом у больных ИЛГ;
-
Проанализировать частоту назначения комбинированной терапии бозентаном и силденафилом у больных ИЛГ, ее влияние на клинико-функциональный статус, параметры центральной гемодинамики и нейрогуморальные показатели;
-
Оценить влияние длительной терапии бозентаном и/или силденафилом на структурные изменения и функциональное состояние стенок легочных артерий по данным ВСУЗИ у больных ИЛГ.
-
Изучить безопасность длительной терапии бозентаном и/или силденафилом у больных ИЛГ.
Научная новизна:
В исследовании впервые проведена комплексная оценка динамики гемодинамического профиля, клинико-функционального и нейрогуморального статуса больных ИЛГ в результате длительной терапии бозентаном или силденафилом. Впервые показано, что у больных ИЛГ с ФК II-III (ВОЗ) стартовая терапия АРЭ или ИФДЭ5 является сопоставимой по эффективности. Тест 6 минутной ходьбы (Т6МХ) впервые дополнен оценкой оксигенации артериальной крови и определением индекса десатурации.
Впервые в нашей стране в протокол катетеризации правых отделов сердца
(КПОС) была включена оценка изменений характеристик легочного кровотока и
структуры стенки ЛА до начала лечения и в результате длительной специфической
терапии с помощью ВСУЗИ. Было показано что достоверной динамики
структурных изменений и функционального состояния ЛА не отмечается, что
может указывать на способность специфической терапии замедлить
прогрессирование патологических процессов в сосудистой стенке. Показано, что
для достижения наибольшей эффективности комбинированной терапии
бозентаном и силденафилом в оценке клинического ухудшения течения ИЛГ, необходимо использовать не только динамику дистанции в Т6МХ (Д6МХ) и появление или усугубление явлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), но и проведение эхокардиографии, КПОС и определение уровня NT-proBNP.
Практическая значимость:
У больных ИЛГ с ФК II-III (ВОЗ) рационально назначать специфическую монотерапию бозентаном или силденафилом. Длительная терапия бозентаном или силденафилом к 15±3мес. и 14±2мес. соответственно приводит к улучшению клинико-функционального статуса, параметров центральной гемодинамики и
нейрогуморального профиля. Оба режима монотерапии имеют хороший профиль
переносимости, частота побочных явлений не увеличивается при назначении
комбинации препаратов. У пациентов с клиническим ухудшением назначение
комбинированной терапии к 7±2 мес. приводит к достоверному улучшению
клинико-функционального статуса, параметров центральной гемодинамики и нейрогуморального профиля.
Длительная терапия бозентаном и/или силденафилом способствует
стабилизации патологических изменений сосудистой стенки ЛА по данным ВСУЗИ, что может свидетельствовать о возможности замедлить темпы прогрессирования заболевания.
Конкретное участие автора в получении научных результатов. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, на основании которого написан обзор. Совместно с научными руководителями была поставлена цель исследования, для ее достижения определены задачи, выбраны методы их решения. Разработан оригинальный протокол исследования центральной гемодинамики, включающий ВСУЗИ ЛА. Соискатель самостоятельно проводил КПОС и ВСУЗИ, оформлял протоколы исследований, рассчитывал показатели, осуществлял наблюдение за пациентами в динамике, вел всю первичную медицинскую документацию, заполнял тематические карты, создавал электронную базу данных. После статистической обработки материала результаты проанализированы и сопоставлены с данными литературы. Соискателем сформулированы выводы и разработаны практические рекомендации, внедренные в практику экспертного центра по лечению больных ИЛГ.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».
Апробация работы. Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ РКНПК МЗ РФ «института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова» 5 июля 2016 г. Отдельные аспекты диссертационного исследования представлены в выступлениях и докладах на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии 2015г., 2016г., конгрессе «Кардиология 2016: итоги и перспективы».
Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования изложены в четырех опубликованных работах в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационного исследования, и трех тезисах в материалах международных научных конференций и конгрессов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 164 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 48 таблиц и 31 рисунок.