Введение к работе
Актуальность темы. Современная кардиологическая наука достигла значительного прогресса в отношении профилактики осложнений ССЗ. С конца 60-х годов XX века проводятся исследования, в которых подтверждается способность ряда ЛП влиять на исходы ССЗ, предотвращая их наиболее тяжелые осложнения – ИМ, МИ, СН. Это было доказано в РКИ и отражено в современных КР. КР для практикующих врачей представляют собой систематически разрабатываемые положения, призванные помочь врачу выработать оптимальное решение в конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на широкую распространенность в западной медицине, влияние КР на действия конкретного врача все же остается недостаточным (Сусеков А.В. и др. 2006г, Оганов Р.Г. 2007-2008гг, Nissen SE et al 2004г.). К сожалению, в практической деятельности, врачи часто опираются не на данные доказательной медицины, а на собственный опыт, а также на информацию, полученную на многочисленных симпозиумах и лекциях, организованных фирмами-производителями ЛП (Марцевич С.Ю. и др. 2005г, Оганисян Н.С. 2007г.). Несмотря на то, что во всем мире именно КР являются основными документами, регламентирующими деятельность практического врача, опросы показывают, что далеко не все врачи знают о существовании таких рекомендаций, а если и знают, то далеко не всегда придерживаются их в клинической практике. Также выявлен низкий уровень знаний врачей в отношении ФР ССЗ и их диагностических критериев. (Оганисян Н.С. 2007г, Оганов Р.Г., 2007-2008гг., Оганов Р.Г, и др. 2009г, Chabot I, et al. 2003, Neutel J, et al 2003, Wang L., et al 2004, Leibovitz E, et al. 2005). Да и сами пациенты не всегда регулярно и в полном объеме принимают назначенные врачами ЛП, что, несомненно, снижает эффективность лечения, иными словами не привержены лечению (Шальнова С. А. и др. 2006г, Morisky D.E., 1986, Wallenius SH, et al. 1995; Lip GY, 1997; Jokasalo E, et al. 2002; Benson J, 2003). Приверженность лечению по определению ВОЗ – это степень соответствия поведения человека в отношении приема ЛП, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни, следования рекомендациям врача или медицинского работника (Sabate E. 2003г). Прием некорректной дозы рекомендованных ЛП или их прием в некорректное время, пропуски в приеме и/или отказ от лечения представляют собой различные формы нарушения приверженности. Факторами, определяющими приверженность лечению, является, прежде всего, позиция обоих участников лечебного процесса – врача и пациента. Весомое влияние на этот процесс оказывают также особенности заболевания, характер рекомендованного лечения, социально-экономические составляющие.
В исследовании РЕЛИФ (Регулярное Лечение И проФилактика – ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского. многоцентрового исследования), куда включались пациенты с АГ и ИБС (Оганов Р.Г. и др. 2007-2008гг), с лучшей приверженность ЛТ ассоциировались большая тяжесть заболевания (наличие ССО в анамнезе), отсутствие повышенного уровня стресса, приверженность другим рекомендациям врача по самоконтролю АД, ограничению животных жиров в рационе, гиполипидемической терапии, больший уровень знаний о ФР и осложнениях ССЗ, в том числе, полученных от врача. В исследовании не подтвердилось влияние на приверженность уровней дохода и образования.
В исследовании ПРОФИ (Фелодипин в амбулаторной практике: что может влиять на эффективность лечения и приверженность к терапии больных артериальной гипертонией), куда включались пациенты с АГ, приверженность лечению увеличивалась с возрастом, курящие пациенты были менее привержены ЛТ по сравнению с некурящими, вклад ДЛО в приверженность терапии оказался очень высоким. Наличие препарата в списке ДЛО и бесплатная выдача его пациенту достоверно повышали приверженность ЛТ. (Фофанова Т.В. и др. 2009г).
По данным мировых исследований положительно на приверженность лечению влияли старший возраст, плохое самочувствие, информированность пациентов о значение ФР в развитии ССО, хорошее материальное положение, наличие социальной поддержки, благоприятная ситуация в семье (взаимоотношения), уровень образования, приемлемая стоимость лечения (Birtwhistle RV. et al. 2004, Piette J.D., 2005; Perreault S. et al. 2005). По результатам других исследований отрицательно на приверженность лечению влияли боязнь побочных эффектов, низкий уровень образования, статус курения, чрезмерное употребление алкоголя, недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие (Панченко Е.П. 2006, Оганов Р.Г. и др. 2007-2008г., Фофанова Т.В. и др. 2009; Benson J, 2003; Jokisalo E, et al. 2003).
Несмотря на постепенное осознание важности соблюдения режима приема ЛП и врачами и пациентами, проблема приверженности терапии остается до конца нерешенной (Youssef R.M. et al 2002). Поэтому оценка качества реально принимаемой ЛТ, ее соответствие современным КР и приверженность ей у больных ХИБС является крайне актуальной задачей.
Цель исследования. Оценить качество ЛТ, получаемой больными ангиографически доказанной ХИБС, выявить факторы, влияющие на приверженность больных лечению, и попытаться определить их влияние на отдаленные результаты лечения.
Задачи исследования:
-
Разработать специальный опросник, позволяющий определить качество назначенной в стационаре и реально получаемой больными после выписки ЛТ, оценить преемственность ЛТ, назначенной в кардиологическом стационаре, регулярность приема ЛП и выполнение врачебных рекомендаций у больных ХИБС.
-
Выявить факторы, влияющие на преемственность ЛТ - соответствие назначенной в стационаре и реально принимаемой ЛТ, регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей у больных ХИБС после выписки из стационара.
-
Оценить у больных стабильной ангиографически доказанной ХИБС соответствие назначенной им во время госпитализации и на амбулаторном этапе ЛТ международным и российским национальным КР.
-
Попытаться выявить связь между назначенной ЛТ и отдаленными результатами лечения.
Научная новизна. Впервые в рамках регистра исследования Прогноз-ИБС (Выявление факторов, определяющих Прогноз жизни больных со стабильно протекающей ИБС) на группе больных ангиографически доказанной ХИБС было проанализировано качество ЛТ, назначенной в специализированном кардиологическом стационаре, а также реально получаемой ЛТ пациентами спустя 3,9 лет после ее назначения, соответствие назначенной и реально принимаемой спустя 3,9 лет ЛТ современным КР. Были выявлены факторы, влияющие на приверженность пациентов лечению, на преемственность ЛТ - соответствие назначенной при выписке ЛТ в кардиологическом стационаре и принимаемой спустя 3,9 лет после госпитализации, на регулярность приема ЛП пациентами, на выполнение рекомендаций врачей, а также предпринята попытка установить взаимосвязь между назначенной ЛТ в специализированном кардиологическом стационаре и отдаленными результатами лечения.
Практическая значимость. Использование специально разработанного опросника в ЛПУ позволяет оценить качество ЛТ, назначенной врачами в стационаре, а также реально принимаемой ЛТ пациентами после выписки из стационара спустя некоторое время, ее соответствие КР, приверженность пациентов данной терапии; определить преемственность ЛТ, регулярность приема назначенной ЛТ, выполнение врачебных рекомендаций пациентами и их осведомленность о значении ФР в развитии ССО. Опросник можно использовать в терапевтических и кардиологических стационарах у больных ИБС. Полученные результаты позволили разработать меры по улучшению качества реально принимаемой пациентами ЛТ и повышению их приверженности лечению за счет повышения знаний врачами амбулаторно-поликлинического звена современных КР в рамках последипломного образования, а также усиления образовательной работы с пациентами врачами амбулаторно-поликлинического звена во время амбулаторного приема больных и врачами стационаров во время госпитализации.
Внедрение. Разработанный опросник используется для оценки качества назначенной и реально принимаемой ЛТ у пациентов с ССЗ, определения приверженности к назначенной терапии, выявления ФР и осведомленности пациентов о значении этих факторов в развитии ССЗ в стационарах терапевтического и кардиологического профилей в ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинской областной клинической больнице», а также в ГБУЗ Астраханской области «Станция скорой медицинской помощи».
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совете по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «ГНИЦПМ» 29 марта 2012 г.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 статьях медицинских журналов, из них три статьи в журналах входящих в Перечень ВАК. Результаты диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2009, 2010, 2011гг, на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии, состоявшемся в г. Милане в 2011г, на Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России».
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 61 отечественных и 172 зарубежных источников. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 55 рисунками.
