Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Оценка лечения пациентов хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий в повседневной клинической практике (на основе анализа регистра больных) Сафронова Наталья Владимировна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Сафронова Наталья Владимировна. Оценка лечения пациентов хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий в повседневной клинической практике (на основе анализа регистра больных): диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Сафронова Наталья Владимировна;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий 9

1.2. Патофизиология хронической сердечной недостаточности в сочетании с фибрилляцией предсердий 12

1.3. Прогноз пациентов хронической сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий 13

1.4. Профилактика ФП у пациентов с ХСН (и ХСН у пациентов с ФП) 17

1.5. Лечение пациентов ХСН в сочетании с ФП 17

1.6. Контроль ритма или контроль ЧСС 20

1.7. Антикоагулянтная терапия 21

Глава 2. Материалы и методы 27

2.1. Общая структура работы 27

2.2. Дизайн исследования 29

2.3. Статистическая обработка данных 35

Глава 3. Результаты собственных исследований 37

3.1. Общая характеристика больных с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий 37

3.2. Клиническая характеристика включенных больных 40

3.3. Сопутствующие заболевания 43

3.4. Особенности исходной клинико-демографической характеристики пациентов с декомпенсацией ХСН и ФП 44

3.5. Инструментальная диагностика 45

3.5.1. Электрокардиография 45

3.5.2. Эхокардиография 45

3.5.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ 46

3.5.4. Рентгенография легких 46

3.5.5. Коронароангиография 46

3.6. Лечение больных ХСН в сочетании с ФП 49

3.6.1 Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка 49

3.6.2. Пациенты с сохраненной и промежуточной фракцией выброса левого желудочка 54

3.6.3. Лечение фибрилляции предсердий 55

3.7. Оценка влияния антикоагулянтной терапии на клинические исходы у больных с ХСН и ФП 57

3.7.1. Влияние антикоагулянтной терапии на частоту кровотечений 59

3.7.2. Влияние антикоагулянтной терапии на ТЭО и общую смертность 60

3.8. Контроль ритма и контроль ЧСС у пациентов с ХСН в сочетании с ФП 62

3.9. Анализ выживаемости пациентов ХСН в сочетании с ФП 66

3.9.1. Анализ выживаемости в зависимости от наличия антикоагулянтной терапии 66

3.9.2. Анализ выживаемости больных ХСН со сниженной ФВЛЖ в зависимости от наличия рациональной терапии ХСН 67

3.9.3. Анализ выживаемости больных в зависимости от наличия рациональной терапии ХСН и ФП (пациенты со сниженной ФВЛЖ) 69

3.9.4. Динамика состояния больных ХСН и ФП на фоне рациональной и нерациональной терапии (пациенты со сниженной ФВЛЖ) 71

3.9.5. Влияние терапии иАПФ/БРА на выживаемость у больных с сохраненной ФВЛЖ 73

3.9.6. Влияние терапии БАБ на выживаемость у больных с сохраненной ФВЛЖ 75

3.9.7. Влияние терапии иАПФ/БРА на выживаемость у больных с промежуточной ФВЛЖ 76

3.9.8. Влияние терапии БАБ на выживаемость у больных с промежуточной ФВЛЖ 78

Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 80

Выводы 92

Практические рекомендации 94

Список литературы 95

Приложения 113

Введение к работе

Актуальность исследования

Число больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и фибрилляцией
предсердий (ФП) неуклонно растет, что обусловлено увеличением ожидаемой
продолжительности жизни, а также значимыми успехами в лечении сердечно
сосудистых катастроф. Данную категорию больных отличает низкое качество жизни и
крайне неблагоприятный прогноз, обусловленный в том числе высоким риском

тромбоэмболических осложнений [Bleumink G.S. et al., 2004]. Ввиду того, что больные с сочетанием ХСН и ФП в большинстве случаев составляли лишь небольшую часть выборки в проспективных рандомизированных исследованиях, оптимальная лечебно-диагностическая стратегия в данной группе больных не разработана [Badano L. et al., 2003].

В последнее десятилетие среди больных ХСН отмечается рост числа пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [Ponikowski P. et al., 2016]. Доказательная база по лечению больных ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в сочетании с ФП еще более ограничена, в сравнении с больными с ФП и ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Данные о ведении пациентов с ХСН и ФП в реальной клинической практике, а также соблюдении клинических рекомендаций в Российской Федерации немногочисленны. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования показали эффективность новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) в снижении риска тромбоэмболических осложнений у больных ФП. Подавляющее число больных ХСН и ФП имеет высокий риск тромбоэмболических осложнений. Частота назначения НОАК в популяции больных ХСН и ФП увеличивается, однако данные о распространенности и безопасности длительной антикоагулянтной терапии в клинической практике в нашей стране ограничены.

Проведение регистра по проблеме ХСН и ФП позволило оценить ситуацию в реальной клинической практике. Исследование помогло выявить недостатки в оказании медицинской помощи данной категории пациентов, оценить использование современных методов диагностики и лечения.

Цель исследования: Провести клинико-статистический анализ особенностей диагностики и лечения больных сердечной недостаточностью и фибрилляцией

предсердий в реальной клинической практике на основе специально спланированного регистра.

Задачи исследования

1. Определить клинические характеристики пациентов с ХСН и ФП и особенности
медикаментозной терапии пациентов данной группы.

  1. Оценить степень внедрения в клиническую практику международных рекомендаций по лечению ХСН в сочетании с ФП.

  2. Выявить распространённость длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ХСН и ФП в реальной клинической практике.

  3. Оценить эффективность антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике у данной популяции больных.

5. Определить значимость выбора стратегии контроля ритма или контроля ЧСС у
пациентов с ХСН на клинические исходы и оценить безопасность выбранных стратегий
лечения в данной выборке.

Научная новизна

В результате исследования была разработана и апробирована индивидуальная
регистрационная карта больных с ХСН и ФП, на основе которой создан первый
российский регистр больных ХСН в сочетании с ФП. Впервые в РФ изучены
клинические характеристики, степень внедрения в клиническую практику

международных рекомендаций по лечению ХСН и ФП, распространенность длительной антикоагулянтной терапии, ее эффективность и безопасность в реальной клинической практике. Выполнена оценка значимости выбора тактики контроля ритма по сравнению с контролем ЧСС в популяции больных исследования. Проведена оценка исходов больных ХСН в сочетании с ФП, определены предикторы неблагоприятного прогноза.

Практическая значимость

Настоящее исследование позволило оценить клинические характеристики пациентов с ХСН и ФП в 21 регионе РФ, выявить недостатки диагностики и лечения больных с ХСН и ФП, оценить степень внедрения международных рекомендаций по лечению в реальной клинической практике.

Результаты регистра больных ХСН в сочетании с ФП показали, что лечение пациентов в соответствии с клиническими рекомендациями снижает общую

смертность, число тромбоэмболических осложнений и риск госпитализаций в связи с декомпенсаций сердечной недостаточности.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую работу
отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ Клинической
кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ.

Апробация работы: Апробация диссертационной работы состоялась 31 июля 2017 г. на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций НИИ Клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, протокол № 3.

Публикации: По материалам исследований опубликовано 9 научных работ, из них 4 статьи в центральных российских журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки РФ. Основные положения работы были представлены на Annual meeting of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis (Великобритания, London, 2016), 12th International meeting atrial fibrillation (Италия, Болонья, 2017), European Society of Cardiology Congress (Испания, Барселона, 2017), 4th World Congress on Acute Heart Failure (Франция, Париж, 2017).

Структура диссертации: Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель содержит 143 источника отечественных и иностранных авторов. В работе приведены 20 таблиц и 21 рисунок.

Прогноз пациентов хронической сердечной недостаточностью в сочетании с фибрилляцией предсердий

Влияние на прогноз ФП у пациентов с ХСН остается спорным, так как не существует единого мнения в том, что ФП является независимым предиктором неблагоприятного исхода. По результатам Японского регистра JCARE-CARD (The Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology) среди пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности, ФП не была предиктором ухудшения долгосрочного прогноза (ОР 1,039, 95% ДИ 0,842-1,281, p=0,722) [34]. В исследовании V-HeFT (the Vasodilator Heart Failure Trial) наличие ФП у пациентов ХСН также не ассоциировалось с ухудшением прогноза [55]. С другой стороны, результаты многоцентровых рандомизированных исследований таких как COMET (the Carvedilol or Metoprolol European Trial) [56], VALIANT (the Valsartan in Acute Myocardial Infarction) [57], TRACE (the Trandolapril Cardiac Evaluation) [58], SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) [59], указывают на то, что ФП является независимым фактором риска смерти и ухудшения течения ХСН. Наибольшим отрицательным прогностическим значением обладают новые случаи развития ФП у пациентов с ХСН [60-62].

Во многих случаях трудно определить предшествовала ли фибрилляция предсердий сердечной недостаточности или наоборот. Однако этот факт может быть важным для оценки долгосрочного прогноза. Ряд исследований были посвящены вопросу возможных различий прогноза пациентов, в зависимости от того, какое состояние развилось первым. В популяции больных

Фрамингемского исследования у 1500 пациентов старше 50 лет за период наблюдения было отмечено развитие ХСН, ФП или ХСН в сочетании с ФП. Среди пациентов, у которых наблюдалось развитие ХСН и ФП, у 38% первоначально развилась ФП, для 41% больных первичным было развитие ХСН и у 21% больных оба состояния были диагностированы одновременно. Частота развития ХСН после установки диагноза ФП составляла 3,3% в год, а частота развития ФП у больных с ХСН – 5,4 % в год. У пациентов с ХСН развитие ФП удваивало смертность, а у пациентов с ФП, развитие ХСН увеличило смертность в три раза [60]. Результаты, полученные в работе Smit M.D. и соавт., отличаются от вышеописанного исследования. Пациенты ХСН в сочетании с ФП, госпитализированные в стационар, были разделены на две группы в зависимости от того какое состояние развилось раньше. В качестве комбинированной первичной конечной точкой исследования были взяты смертность от всех причин или госпитализация по сердечно-сосудистой причине. Группы не различались по половозрастному составу, однако те пациенты, у которых ФП развивалась раньше ХСН имели бльшую фракцию выброса левого желудочка (39±14% против 32±13%, р=0.004) и реже страдали ИБС. По итогам наблюдения (16±11 мес.) первичной конечной точки достигли 49,6% пациентов из группы, где ФП развивалась раньше ХСН и у 77,7% больных из группы более раннего развития ХСН, р=0.001.

Развитие ФП раньше ХСН оказалось более благоприятным в отношении исходов и при многофакторном анализе (ОР 0,50, 95% ДИ 0,29-0,86, р=0,01) [62]. По результатам исследования Chamberlain A.M. с соавт. [61] ФП, предшествующая развитию ХСН, увеличивала риск смерти на 29% в сравнении с больными ХСН без ФП (ОР, 1,29; 95% ДИ 1,13–1,46). Во второй группе, где диагноз ХСН был установлен раньше развития ФП, наблюдалось более чем двукратное увеличение смертности в сравнении с больными ХСН и синусовым ритмом (ОР, 2,22; 95% ДИ 1,93-2,57). Пациенты, у которых развитие ФП предшествовало ХСН, были старше, имели меньший функциональный класс по NYHA и в большем проценте случаев принимали БАБ. Для данной группы было менее характерно курение и сахарный диабет в сравнении с группой, где ХСН предшествовала ФП. В группе больных, где ХСН развилась раньше ФП, больший процент пациентов принимали ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) и диуретики. Среди пациентов с ФП по сравнению с больными с синусовым ритмом в большей степени была распространена артериальная гипертония, гипертиреоз и в меньшей степени – ХОБЛ, перенесенный инфаркт миокарда и анемия [61]. Таким образом, при оценке прогноза и определении тактики ведения пациентов ХСН в сочетании с ФП имеет смысл разделять больных с ФП, у которых развилась ХСН и пациентов с ХСН, на фоне которой произошло развитие ФП.

В ретроспективном исследовании S. Taillandier и соавт. оценивался прогноз пациентов с ХСН и ФП в зависимости от наличия пароксизмальной или персистирующей формы ФП. В исследование было включено 1906 пациентов с ХСН в сочетании с ФП, у 839 пациентов (44%) была сохраненная ФВЛЖ (50%) и у 1067 пациентов (56%) – сниженная ФВЛЖ ( 50%), 1056 пациентов (55%) имели пароксизмальную форму ФП и 850 пациентов (45%) персистирующую форму. Средний срок наблюдения за больными составил 1,9 лет. Пациенты с ФВ более 50% были чаще женского пола, среди них в большей степени была распространена артериальная гипертония, чем ИБС.

Пароксизмальная форма ФП ассоциировалась с более молодым возрастом, женским полом, наличием артериальной гипертонии, дислипидемии. Между группами больных с пароксизмальной и персистирующей формой ФП не было достоверных различий по тяжести ХСН, ФВЛЖ, уровню BNP, риску тромбоэмболических и геморрагических осложнений. За период наблюдения 377 пациентов умерли, 462 были повторно госпитализированы поводу ухудшения ХСН, у 200 пациентов был диагностирован инсульт или системная тромбоэмболия. У пациентов со сниженной ФВЛЖ риск смерти не зависел от формы фибрилляции предсердий. Среди пациентов с сохраненной ФВЛЖ, постоянная форма ФП ассоциировалась с более высоким риском госпитализации (ОР 0,59, ДИ 90% 0,44-0,81, р=0,0008) и смерти (ОР 0.66, ДИ 90% 0,48-0,90, р=0,009). При многофакторном анализе пожилой возраст, тяжесть ХСН, персистирующая форма ФП, отсутствие в терапии антикоагулянтов и иАПФ ассоциировались с неблагоприятным прогнозом. Риск инсульта не зависел от формы ФП как у больных со сниженной, так и сохраненной ФВЛЖ, однако пациентам с пароксизмальной формой ФП реже назначались пероральные антикоагулянты. Отсутствие различий в частоте ТЭО у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП еще раз подтверждает, что форма ФП не должна оказывать влияние на решение о назначении или не назначении антикоагулянтной терапии [63]. В регистре EORP AF(EURObservational Research Programme Pilot survey on Atrial Fibrillation) однолетняя смертность больных с ХСН и ФП была достоверно выше, чем у больных без ХСН (10.7% против 3.0%, р 0,0001). В то же время, достоверных различий по уровню общей смертности между больными ХСН со сниженной и сохраненной фракцией выброса ЛЖ получено не было (13.1% против 9.7%, р=0,113) [64].

Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка

Согласно рекомендациям Минздрава России по лечению ХСН 2016 года всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и ФВЛЖ 40% рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинзин-превращающего фермента, а при их непереносимости блокаторов рецепторов к ангиотензину II; бета-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [71]. За рациональную терапию при ХСН со сниженной ФВЛЖ нами было принято наличие в схеме лечения иАПФ/БРА, БАБ, АМКР в дозах, превышающих 50% от целевых значений, а также диуретиков при наличии симптомов задержки жидкости.

На основании анализа медикаментозной терапии, проводившейся у включенных в исследование больных, мы были вынуждены констатировать низкий уровень назначения основных групп препаратов, рекомендованных для лечения ХСН. Так среди больных со сниженной ФВЛЖ, иАПФ назначались лишь у 65,6% больных, БРА применялись только у 19% пациентов, БАБ – 74,9% и чуть больше половины пациентов получали АМКР (57,3%). Наиболее часто были назначены диуретики – 81,7%, около трети пациентов получали дигоксин (33,8%). Структура медикаментозного лечения больных, вошедших в исследование, представлена на рисунке 5.

По данным нашей работы частота назначения иАПФ/БРА у больных со сниженной ФВЛЖ составила 84,6%, из них основной процент приходился на иАПФ – 77,5%. Среди иАПФ наиболее часто применялись периндоприл (41,4%) и эналаприл (31,8%). Согласно полученным результатам было выявлено, что дозировка иАПФ была значительно ниже целевых значений, так, у 52,7 % больных дозировка препарата составляла менее 50% от целевой, 47,3% пациентов получали препарат в дозе 50% и более от целевых значений и лишь 12,8% больных принимали рекомендованную дозу препарата. Средняя дозировка для периндоприла составила 4,59 мг (95% ДИ 4,23 - 4,96), для эналаприла – 12,3 мг (95% ДИ 11,08 - 13,51). На рисунке 6 представлено распределение основных иАПФ по дозам.

БРА принимали 19% больных, из них 62,8% в дозе не превышающей 50% от целевой, 37,2% в дозе 50% и более от целевых значений и 11,3% в целевой дозе, согласно современным рекомендациям. Среди БРА наиболее часто назначались лозартан – 58,5% и валсартан – 28,7%. Средняя дозировка лозартана составила 56 мг (95% ДИ 50,18-61,93), средняя доза валсартана – 122 мг (95% ДИ 99,67-144,86). На рисунке 7 представлено распределение БРА по дозам. Подробная информация по препаратам иАПФ и БРА представлена в таблицах 7,8.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы были назначены 74,9% пациентов, главным образом, это были бисопролол – 56,9%, метопролола сукцинат – 16,2% и карведилол– 15,4%. Обращает на себя внимание назначение нерекомендованной для ХСН терапии, так, метопролола тартрат занимает четвертое место по распространенности среди БАБ – данный препарат принимали 9,6% больных исследования. Среди больных, принимавших БАБ, у 52,4 % больных дозировка не превышала 50% от целевой, 47,6% принимали БАБ в дозе 50% и более от целевой и 11,2% в целевой дозе. Средняя дозировка бисопролола составила 5,5 мг (95% ДИ 4,95 - 6,08), средняя доза метопролола сукцината – 57,9 мг (95% ДИ 49,12 - 66,7), карведилола – 14,4 мг (95% ДИ 12,76-16,13).

На рисунке 8 представлено распределение основных БАБ по дозам.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов принимали 57,3% пациентов, в 91,5% случаев спиронолактон, остальные принимали эплеренон. Средняя дозировка спиронолактона составила 40,9 мг (95% ДИ 38,94-43,02), средняя дозировка эплеренона 34 мг (95% ДИ 29,6-38,49).

Диуретики

Прием диуретиков наблюдался у 81,7% больных. Наиболее часто среди диуретиков применялись петлевые диуретики фуросемид и торасемид, 15,9% и 41,9% соответственно. Реже использовали индапамид – 9,3% и гидрохлортиазид – 4,35%.

Контроль ритма и контроль ЧСС у пациентов с ХСН в сочетании с ФП

Тактика контроля ритма была выбрана у 29,2% (n=290) больных в исследовании. В основном это были пациенты с пароксизмальной формой ФП – 19,8%, на долю персистирующей и постоянной формы ФП приходилось 2,3 и 7,1% соответственно. Пациентам с персистирующей и постоянной формой ФП проводилась электрическая кардиоверсия с последующем назначением антиаритмической терапии. Основными антиаритмическими препаратами для удержания синусового ритма выступили амиодарон и соталол. Среди пациентов, у которых была выбрана тактика контроля ритма, амиодарон принимали 67,2% (n=197) пациентов, 32,7% (n=93) больных принимали соталол. В таблице 5 представлена сравнительная характеристика пациентов, вошедших в анализ выбора тактики контроля ритма или ЧСС у больных с ХСН и ФП. Исходно группы были сопоставимы по полу, возрасту, распространенности сопутствующих заболеваний, тяжести ХСН, а также частоте назначения рекомендованной для лечения ХСН терапии. В группе контроля ритма наблюдалась меньшая распространенность назначения БАБ (70,6% против 78,6%, p=0,02), что скорее всего связано с более частым назначением соталола в данной группе. Амиодарон также более часто использовался в группе контроля ритма, в то время как в группе контроля ЧСС большую распространенность получил дигоксин, данные представлены в таблице 13.

Для оценки вклада выбора тактики контроля ритма сердца или контроля ЧСС на общую смертность, число тромбоэмболических осложнений и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН нами был проведен анализ по методу Каплана-Майера. Кривые Каплана-Майера представлены на рисунках 12-14. На основании полученных результатов при выполнении регрессии Кокса достоверных различий по уровню смертности (отношение рисков 0,7, 95%ДИ 0,41-1,19, р=0,195), числу тромбоэмболических осложнений (отношение рисков 1,03, 95%ДИ 0,42-2,56, р=0,948) и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (отношение рисков 0,85, 95% ДИ 0,65-1,11, р=0,234) между группами контроля ритма сердца или контроля ЧСС выявлено не было.

Таким образом, выбор стратегии контроля ритма или контроля ЧСС у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий не влияет на общую смертность, число тромбоэмболических осложнений и риск госпитализации в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности у больных ХСН в сочетании с ФП.

Влияние терапии БАБ на выживаемость у больных с промежуточной ФВЛЖ

Среди больных с промежуточной ФВЛЖ наличие в схеме лечения БАБ ассоциировалось со снижением смертности, однако разница не достигла статистической достоверности, отношение рисков составило 1,4 (95% ДИ 0,84-1,81, р=0,053), рисунок 21. В группе больных, которые принимали БАБ, смертность в течение года составила 5,4% (n=8), а в группе в группе больных, которые не принимали БАБ – 7,4% (n=11). Исходные характеристики групп между собой не отличались (таблица 20).

Прогноз больных ХСН и ФП крайне неблагоприятный, поэтому необходимо уделять особое внимание соблюдению клинических рекомендаций. Результаты нашего исследования показали низкий уровень соблюдения клинических рекомендаций по лечению ХСН и ФП. Среди больных со сниженной ФВЛЖ только 42% пациентов получали рациональную терапию ХСН.

Распространенность длительной антикоагулянтной терапии (АКТ) в популяции больных исследования составляла 64%, женский пол и высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED являлись предикторами неназначения антикоагулянтной терапии. Результаты нашей работы показали, что рациональная терапия улучшает выживаемость и клиническое состояние больных ХСН в сочетании с ФП.

Известно, что сочетание ХСН и ФП ассоциируется с увеличением риска неблагоприятных исходов, включая общую смертность и тромбоэмболические осложнения. В связи с тем, что данные рандомизированных исследований в отношении пациентов ХСН и ФП ограничены, оптимальная лечебно-диагностическая стратегия, строго ориентированная на доказательную медицину, для данной когорты больных до настоящего времени не разработана. Для более полного изучения проблемы нами был проведен регистр больных ХСН в сочетании с ФП, куда в период с февраля по декабрь 2015 г. было включено 1003 пациента. В исследовании принимало участие 30 медицинских центров из 21 региона Российской Федерации.

Согласно результатам эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН I-II ФК в Европейской части России составляет 9,4%, а на долю больных III-IV ФК приходится 2,3% от общей популяции [120]. Исходя из этого ожидаемое число амбулаторных пациентов должно примерно в 4 раза превышать число стационарных больных. Однако реальная ситуация выглядит иначе. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН две трети больных (63%) обращаются за помощью в стационар и лишь одна треть (37%) в поликлинику [121]. В нашем исследовании также наблюдается преобладание стационарных пациентов. При выписке из стационара было включено 74% больных, остальные – в поликлинике. Причиной госпитализации у 67% больных была декомпенсация сердечной недостаточности. Это говорит о том, что пациенты обращаются за помощью уже в тех ситуациях, когда ХСН становится клинически выраженной и требует госпитализации в стационар. Другой возможной причиной преобладания стационарных больных является поздняя диагностика ХСН у пациентов с артериальной гипертонией и ИБС. Таким образом, спустя десятилетие после проведения исследования ЭПОХА-О-ХСН ситуация в нашей стране не изменилась: основные усилия направлены не на амбулаторное лечение начальных стадий сердечной недостаточности и профилактику ее прогрессирования, а на малоэффективное лечение декомпенсации.

Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается. По нашим данным средний возраст пациентов составил 67 лет (95% ДИ 66,21 - 67,69). На возраст от 18 до 29 лет приходилось 1,1% больных, наибольшее число больных в исследовании – 63,3% были в возрасте от 60 до 79 лет, после 80 лет число больных ХСН и ФП снижалось, доля больных исследования в данной возрастной группе составила 12,1%. Полученные данные согласуются с результатами крупных эпидемиологических исследований. По данным исследования ЭПОХА-ХСН [122] распространенность ХСН в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет 0,3%, а максимальный уровень – 34,3% зафиксирован в возрасте от 70 до 79 лет. В возрастных группах старше 80 лет распространенность ХСН значительно снижалась до 8,4% в возрасте от 80 до 89 лет и до 0,6% в возрастной группе от 90 до 100 лет [122].