Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Актуальность снижения риска сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний, имеющих общие факторы риска в организованных коллективах 13
1.2 Нормативная база, направленная на сохранение здоровья и снижение преждевременной смертности работающего населения 15
1.3 Современные стратегии и тактика оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний при массовых обследованиях взрослого населения 17
1.4 Заключение по обзору литературы 27
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 29
ГЛАВА 3 Результаты исследования и их обсуждение 38
3.1 Сравнение методологии оценки сердечно-сосудистого риска при периодических медицинских осмотрах и диспансеризации взрослого населения на основе анализа нормативных документов Минздрава РФ 38
3.2 Разработка и апробация методологии оценки сердечно-сосудистого риска, факторов риска и потребности в их коррекции в ходе периодического медицинского осмотра в условиях медико-санитарной части
3.2.1 Результаты периодического медицинского осмотра в отношении определения групп состояния здоровья работников предприятия 44
3.2.2 Частота и уровни факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работающих 46
3.2.3 Уровни сердечно-сосудистого риска среди работающих 54
3.2.4 Взаимосвязь факторов риска и сердечно-сосудистого риска с группами состояния здоровья по результатам периодического медицинского осмотра 56
3.2.5 Взаимосвязь уровней сердечно-сосудистого риска с субклиническими функционально-структурными сосудистыми нарушениями 61
3.2.6 Оценка потребности и готовности работников промышленного предприятия к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 63
3.3 Разработка и апробация методологии оценки и коррекции риска сердечно-сосудистых заболеваний в условиях медико-санитарной части и на рабочем месте 67
3.3.1 Клиническая эффективность медицинской профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний в условиях медико санитарной части и на рабочем месте (когортный
анализ) 71
3.3.1.1 Динамика результатов периодического медицинского осмотра в отношении определения групп здоровья и факторов риска 74
3.3.1.2 Динамика результатов периодического медицинского осмотра в отношении оценки сердечно-сосудистого риска, новых случаев повышенного артериального давления и сердечно-сосудистых заболеваний 77
3.3.1.3 Оценка прогностического значения показателя жесткости сосудов как маркера повышения риска и развития новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний 81
3.3.2 Динамика готовности и приверженности работников к коррекции факторов риска в условиях медико-санитарной части и на рабочем месте 84
3.3.2.1 Динамика отношения работников к коррекции факторов риска в группе первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний, имеющих общие факторы риска 85
3.3.2.2 Динамика отношения работников к коррекции факторов риска в группе вторичной профилактики сердечно сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний, имеющих общие факторы риска 87
3.3.2.3 Изучение отношения работников к дистанционно информационным технологиям повышения приверженности к
профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 88
3.4 Сравнительная клиническая эффективность профилактических мер различной степени активности в условиях медико-санитарной части и на рабочем месте 90
3.4.1 Динамика уровней факторов риска 90
3.4.2 Эффективность вмешательства в отношении контроля артериальной гипертонии 92
3.5 Достижение целевых уровней факторов риска на фоне активной профилактики 95
ГЛАВА 4 Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 112
Список сокращений и условных обозначений 113
Список литературы
- Современные стратегии и тактика оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний при массовых обследованиях взрослого населения
- Результаты периодического медицинского осмотра в отношении определения групп состояния здоровья работников предприятия
- Динамика результатов периодического медицинского осмотра в отношении оценки сердечно-сосудистого риска, новых случаев повышенного артериального давления и сердечно-сосудистых заболеваний
- Эффективность вмешательства в отношении контроля артериальной гипертонии
Введение к работе
Актуальность темы. Согласно статистическим данным в России среди взрослого населения причиной половины смертей (50,1%) являются БСК, от которых ежегодно умирает ~ 1 млн. человек (Щепин О.П., 2009; Шальнова С. А., 2012). Во многих экономически развитых странах за последние десятилетия наблюдается снижение смертности от БСК, в первую очередь, обусловленных атеросклерозом, что происходит вследствие широкого внедрения наряду с новыми методами лечения мер профилактики этих заболеваний (Оганов Р.Г. и др., 2007, 2009; Lawes CM et al, 2008).
БСК составляют более трети всех смертей населения в трудоспособном возрасте (Медико-демографические показатели РФ 2014), являются основной причиной инвалидизации населения экономически активного возраста, что ведет к снижению трудовых ресурсов, повышает финансовую нагрузку на работодателей и на систему здравоохранения (Всемирный банк, 2006; Измеров Н.Ф., 2015).
ССЗ, обусловленные атеросклерозом, тесно ассоциированы с ФР, формирование и закрепление которых лежит в средовых условиях и особенностях окружения (семье, трудовых коллективах), как в отношении нездоровых поведенческих ФР (курение, гиподинамия, нерациональное питание и др.), так и в отношении закрепления более здоровых привычек и снижения риска заболеваний (Олейникова Н.В., 2006; Белоносова СВ., 2009). Согласно данным ВОЗ, наибольший вклад в преждевременную смертность вносят три основных и наиболее распространенных ФР: АГ - 35,3%, ГХС - 23%, курение - 17,1% (Всемирный банк, 2006). Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ основной стратегией профилактики ССЗ в медицинских организациях является стратегия высокого риска (Бойцов С.А., 2014; ВОЗ, 2010).
Организация профилактики не только производственных, но и основных ХНИЗ и их ФР в условиях работающих коллективов, на рабочем месте оптимальна для реализации профилактических мероприятий с позиции доступности и полноты охвата. В комплексе профилактических мер, важная роль принадлежит медицинским организациям, обеспечивающим медицинскую помощь работающим, что подчеркивается и в международных рекомендациях по организации и проведению программ профилактики заболеваний на рабочем месте (ВОЗ, 2007, 2014).
Эффективность и реалистичность профилактики ХНИЗ, в частности ССЗ и ФР, в организованных коллективах, на рабочем месте продемонстрирована в международных (Goetzel RZ, 2008, Carnethon М, 2009) и отечественных исследованиях на предприятиях, имеющих и не имеющих обслуживающие их отдельные медицинские организации - МСЧ, ФЗП, КМП (Осипова И.В., 2008; Григорян Ц. А., 2009; Буланов В.Е., 2010; Новокрещенов И.В., 2010).
При формировании и проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать особенности трудового процесса и оценивать приоритеты показателей здоровья работающих конкретных трудовых коллективов. Работники организованных коллективов, деятельность которых связана с профессиональными вредностями, регулярно проходят ПМО согласно приказу Минздрава РФ № 302н 2011 г., целью которых является оценка производственных рисков и допуска к работе. Вместе с тем, выявление ХНИЗ, в частности ССЗ, и риска их развития в задачи и в основные цели ПМО не входят. В последние годы в практику Российского здравоохранения активно внедряется диспансеризация взрослого населения как ключевого стратегического механизма ориентации на профилактическое направление первичного звена здравоохранения (приказ МЗ РФ №№ 1006н 2012 г., Збан 2015 г.). Согласно данным Минтруда, каждый третий работник в РФ трудится во вредных условиях. В этой связи важно использовать имеющийся ресурс МСЧ предприятий оказания медицинской помощи работающим, в т.ч. и профилактической, особенно на крупных промышленных предприятиях, и оценить возможность интеграции задач и программ ПМО и диспансеризации.
Цель исследования. Разработать научно-обоснованный комплекс мероприятий медицинской профилактики ССЗ, включающий оценку и коррекцию СС риска, для реализации в условиях МСЧ и на рабочем месте среди работников крупного промышленного предприятия и оценить их клиническую эффективность.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ действующих нормативных документов, регламентирующих порядки проведения ПМО работающих и диспансеризации определенных групп взрослого населения с точки зрения интеграции их задач и программ, а также оптимизации ресурсов.
-
Разработать методологию оценки ФР и СС риска, а также оценки готовности работающих к коррекции ФР для внедрения в программу ПМО работников крупного промышленного предприятия.
-
Изучить взаимосвязь результатов ПМО с выявленными ФР, уровнями СС риска и с субклиническими функционально-структурными сосудистыми нарушениями, на основании чего разработать дифференцированные программы профилактики ССЗ среди работников предприятия.
-
Апробировать в ходе 2-х летнего динамического (диспансерного) наблюдения мероприятия медицинской дифференцированной профилактики ССЗ, обусловленных атеросклерозом, реализуемых в условиях МСЧ и на рабочем месте и оценить их клиническую эффективность.
5. Сформулировать предложения по совершенствованию медицинской
профилактики ССЗ среди работающих на крупном промышленном предприятии для внедрения в реальную практику МСЧ, включая ПМО и повседневную деятельность.
Научная новизна. Впервые в рамках ПМО с использованием клинико-лабораторно-инструментальных и организационных ресурсов проведена оценка СС риска и ФР ССЗ среди работников крупного промышленного предприятия в сравнении с регламентированными результатами ПМО.
На примере организованного коллектива продемонстрирована клиническая целесообразность оценки СС риска в ходе ПМО, показана взаимосвязь уровней СС риска с функционально-структурными сосудистыми нарушениями как субклиническими маркерами риска ССЗ.
Разработана и апробирована дифференцированная программа профилактики ССЗ среди работников крупного промышленного предприятия в условиях МСЧ с вовлечением КМП, а также на рабочем месте с участием ФЗП.
По результатам проспективного 2-летнего наблюдения работников крупного предприятия и внедрения медицинской профилактики в практику МСЧ продемонстрированы реалистичность и результативность активных комплексных мер профилактики на основе стратегии высокого СС риска.
Результаты исследования позволили обосновать направления повышения мер первичной профилактики ССЗ среди работников крупного промышленного предприятия, имеющего МСЧ, а именно необходимость вовлечения в активные профилактические мероприятия работников с умеренным СС риском.
Практическая значимость. Показана реалистичность и результативность оценки риска ССЗ при ее интеграции в программу ПМО с последующим дифференцированным профилактическим вмешательством.
Предложена для реальной практики МСЧ крупного промышленного предприятия методология оценки риска ССЗ в рамках ПМО с учетом всего возрастного диапазона контингента работающих.
Расширен профилактический компонент практической деятельности МСЧ с вовлечением КМП и ФЗП в дифференцированные, с учетом уровня СС риска, активные меры медицинской профилактики ССЗ и показана их эффективность.
Предложены научно-обоснованные меры совершенствования медицинской первичной профилактики ССЗ среди работников крупного промышленного предприятия в условиях МСЧ и на рабочем месте, основанные на активном вовлечении в реализацию профилактических мер
медицинских работников ФЗП предприятий и цеховых врачей-терапевтов.
Апробация диссертации состоялась на заседании апробационной комиссии ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России 20.01.2016 г., протокол № 1/2.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебно-профилактическую деятельность ФГБУЗ МСЧ № 170 ФМБА России г. Королева Московской области. Материалы и результаты диссертации используются в обучающих программах, циклах тематического усовершенствования для цеховых врачей-терапевтов, фельдшеров здравпунктов, участковых врачей-терапевтов, врачей и среднего медицинского персонала кабинетов и отделений медицинской профилактики центров здоровья.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в т.ч. 3 статьи в журналах, которые входят в «Перечень ВАК». Результаты диссертации доложены и представлены в материалах V Международного конгресса «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями», г. Сочи, октябрь 2013 г., Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» 15-16 мая 2014 г., г. Москва ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах компьютерной верстки. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав (материал и методы, результаты и обсуждение, заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы - 199, включающего 121 отечественный и 78 зарубежных источников. Диссертация содержит 14 таблиц и 29 рисунков. В приложениях к работе размещены анкеты, вопросники, пример адресной памятки.
Современные стратегии и тактика оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний при массовых обследованиях взрослого населения
Периодические медицинские обследования работников промышленных предприятий выполняются в обязательном порядке в соответствии с требованиями ФЗ, согласно приказу от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские обследования, и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских обследований работников, занятых на тяжелых и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Медицинские осмотры должны проводиться на предприятиях любой формы собственности – государственной, муниципальной или частной. Медико 16 санитарное обслуживание на промышленных предприятиях поддерживается ВОЗ как одна из важнейших социальных гарантий общества [33]. МСЧ представляет собой классический вариант системы ведомственного здравоохранения, где возможно обеспечение адекватного режима медицинского обслуживания, соблюдение комплексного подхода к охране здоровья работающих и профилактической направленности работ на основе мониторинга состояния здоровья обслуживаемого контингента [70]. Цель ПМО – определение профпригодности состояния здоровья сотрудника предприятия для выполнения определенных задач. Результаты ПМО являются основой для планирования профилактического вмешательства, позволяющего обеспечить высокий уровень физического и психического здоровья, трудоспособности, создать устойчивость к неблагоприятным факторам производственной среды путем проведения индивидуальных и общих профилактических мероприятий [5, 42].
Зарубежный опыт организации охраны труда работающих, в частности, во Франции показывает, что по данным на 2012 г. более половины (55%) населения составляют лица трудоспособного возраста. При этом благодаря тому, что главная особенность Франции в Евросоюзе – это «приоритет заботы о здоровье работников», производительность труда за час работы оказалась самой высокой из стран «Большой восьмерки» [27]. Во Франции, также как и в нашей стране, при приеме на работу проводят медицинские осмотры, которые повторяют с периодичностью один раз в 2 года, но их отличительной особенностью является то, что ПМО проводится дифференцированно и углубленно в разных группах работающих (для беременных, инвалидов, работников, деятельность которых связана с производственными вредностями и др.). По результатам медицинских осмотров во Франции по сравнению с другими странами Европы регистрируется высокая выявляемость профессиональных заболеваний [56, 177]. Однако, несмотря на высокий уровень организации медицины труда, задачей ПМО во Франции так же, как и в нашей стране, является выявление и предупреждение развития только профзаболеваний. В литературе нет данных об оценке СС риска при ПМО в зарубежных странах. 1.3 Современные стратегии и тактика оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний при массовых обследованиях взрослого населения
Известно, что стратегии профилактики ХНИЗ, в частности ССЗ, базируются на сочетании трех стратегий: популяционной, высокого риска и вторичной профилактики [12, 68].
Как известно, Россия относится к странам высокого риска, и соответственно, актуальной представляется стратегия высокого риска наряду с лечением больных ССЗ. Именно эти стратегии являются основными в системе медицинской профилактики, реализуемой в медицинских организациях. При этом важно учитывать и взаимовлияние и взаимосвязь факторов риска, что важно для формирования индивидуальных программ медицинской профилактики [68]. Современные системы скрининга в отношении риска ССЗ, согласно мнению экспертов ВОЗ, должны содержать не только тесты на раннее выявление заболеваний, но и тесты на выявление факторов риска, т.к. для улучшения прогноза и снижения уровня инвалидности и смертности населения важен отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточная физическая активность, ограничение употребления алкоголя, снижение массы тела [13]. Доказано, в частности в работе Алиевой Л.А., что на здоровье работников предприятий влияют не только производственные факторы, но и социально-бытовые и поведенческие факторы и наличие условий для поддержания здорового образа жизни в трудовом коллективе [4].
Понятие о ФР ССЗ было введено в практику научных исследований в конце 40- х годов XX века [137]. В настоящее время известно более 250 ФР ССЗ, среди которых выделяют 7-9 основных – это АГ, дислипидемия (ДЛП), курение, избыточная масса тела (избМТ) и ожирение, нарушение углеводного обмена, низкая физическая активность (НФА), психо-социальные факторы, злоупотребление алкоголем, имеющих преимущественное значение в развитии сердечно-сосудистых осложнений [8, 19, 47, 71, 95, 112, 114, 140, 199]. Под эгидой ВОЗ в 26 странах мира (в 41 центре) проводилось стандартизованное исследование «МОНИКА» (Мониторирование тенденций основных ССЗ и факторов, их определяющих), в котором изучали показатели смертности от ССЗ, заболеваемости ИБС и ЦВБ, оценивали степень их связи с основными ФР, образом жизни и т. д. Исследование показало, что при повышении систолического артериального давления (САД) снижается ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в среднем на 6,1 года; среди курящих лиц этот показатель меньше на 5,4 года при сравнении с некурившими [33, 71, 164, 173].
Факторы риска – это особенности организма или факторы внешнего воздействия, повышающие вероятность возникновения заболевания или его прогрессирования, при этом доказано в многочисленных исследованиях, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и смертность. Так, по результатам проспективного обсервационного исследования в Великобритании (BRHS) получены данные об эффективности стратегии профилактики ССЗ, прогнозировалось значительное снижение частоты ССЗ в масштабах всей популяции даже при воздействии на 2 основных ФР ССЗ, таких как величина артериального давления (АД) и содержание холестерина (ХС) в крови, что в свою очередь сопровождается положительной динамикой со стороны и других ФР ССЗ, таких как индекс массы тела (ИМТ) и уровень физической активности [121]. Показано влияния курения на заболеваемость ИБС и смертность – за 20 лет наблюдения среди некурящих мужчин трудоспособного возраста выживаемость составила 50 %, а среди тех, кто курил 20 сигарет в день – умерли все. Смертность от БСК, связанная с курением составляет 29% среди мужчин и 3 % среди женщин [7, 32, 74]. В России курят 43,9 млн. человек, что составляет 39,1 % от общего количества населения [48]. Снижение смертности от ССЗ за последние десятилетия по мнению ряда исследователей на треть связывают со снижением частоты курения [130].
Результаты периодического медицинского осмотра в отношении определения групп состояния здоровья работников предприятия
Так, по нашим данным показано, что частота курения снижалась с возрастом, причем более выражено среди женщин, чем среди мужчин, что согласуется с общепопуляционными тенденциями. Так, среди мужчин до 60-летнего возраста отмечается рост частоты курения и снижение частоты курения отмечено только после 60-летнего возраста, среди женщин частота курения планомерно снижается с 40-летнего возраста. Мужчины в возрасте 20-29 лет курили в 40,5% случаев, в 50-59 лет – в 47,7%, в возрасте старше 70 лет курили уже 13,8%. Среди женщин снижение частоты курения более выражено - с 21,7 % в возрасте 20-29 лет до 0% в группе старше 70 лет. Максимальная частота курения у мужчин отмечена в 50-59 лет, у женщин – 30-39 лет.
По данным нашего исследования при оценке такого ФР как потребление алкоголя не оценивалась частота и доза потребления алкоголя, в анкету включен вопрос из вопросника диспансеризации, вопросник CAGE (feeling the need to Cut down, Annoyedbycriticism, Guilty about drinking, need for Eye-opener in the morning), оценивающий риск пагубного потребления алкоголя [87, 129]. Данный метод может быть более приемлемым именно при обследовании работающих членов одного трудового коллектива для получения более объективных данных оценки алкогольной ситуации, чем получение ответа на прямой вопрос о частоте потребления алкоголя. Так, по данным опроса по вопроснику CAGE среди обследованных работающих риск наличия проблем с потреблением алкоголя выявлен у 4,9% (в трудоспособном возрасте этот показатель 5,2%).
Согласно данным ВОЗ, в России потребление алкоголя в год на душу населения в возрасте 15 лет и старше – одно из самых высоких в Европе (15,1 л чистого этанола), причем мужчины потребляют большее количество алкоголя по сравнению с женщинами [145]. По эпидемиологическим данным в исследовании ЭССЕ-РФ избыточное потребление алкоголя выявлено у 3,8%, причем чаще среди мужчин (6,3%), чем среди женщин (2,2%) [9]. Показанная сопоставимость данных настоящего исследовании опроса по вопроснику CAGE с эпидемиологическими данными может свидетельствовать в пользу обоснованности применения вопросника CAGE с целью оценки алкогольной ситуации в трудовых коллективах.
Среди обследованных работников предприятия высокий уровень стресса, оцененный с использованием теста Reeder [178], выявлен в 3,4%, рисунок 8. 5 З і 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет мужчины женщины
Так, если среди мужчин частота высокого уровня стресса оказалась наиболее высокой в молодых возрастах, и этот показатель достоверно снижался после 30-летнего возраста (p 0,05), то среди женщин выявлена практически обратная тенденция – у молодых женщин частота высокого стресса даже снижалась, но с 40-летнего возраста вдвое увеличивалась, достигая максимума в возрасте старше 60 лет (p 0,05). Выявленные особенности требуют более углубленного анализа для изучения причин таких тенденций, что не входило в задачи настоящего исследования. Вместе с тем, данная закономерность должна приниматься во внимание при формировании адресных профилактических программ, особенно реализуемых в условиях трудового коллектива, на рабочем месте.
Как указано при описании методологии данного исследования, в данном исследовании использованы расширенные критерии уровней СС риска, что позволило оценить риск и, соответственно, определить целенаправленные своевременные профилактические меры по снижению повышенного риска во всем возрастном диапазоне обследованных работников предприятия, таблица 9. В анализ включены данные обследованных, имеющих весь перечень изучаемых ФР
Так, низкий риск чаще регистрировался у женщин (57,8%), чем у мужчин (42,2%), преимущественно за счет возрастной группы 40-49 лет, доля которой была почти в два раза больше среди мужчин (41,2%), чем среди женщин (24,6%), что и определило отмеченные различия. При практически равной доле умеренного риска среди мужчин (40,6%) и женщин (37,8%) среди мужчин чаще регистрировался высокий и очень высокий СС риск и наличие клинических форм ССЗ.
У каждого десятого работающего (11,1%) имеется высокий и очень высокий СС риск, причем как за счет уже имеющихся ССЗ (5,1%), так и за счет СС риска при отсутствии клинических проявлений заболеваний (6,0%), рисунок 9.
Важным обстоятельством является то, что среди мужчин, которые, как известно, чаще, чем женщины умирают от ССЗ (в том числе и внезапно), частота высокого и очень высокого СС риска при бессимптомном течении была значительно больше (10,8%), чем у женщин (0,9%), р 0,01. Полученные данные подтверждают важность оценки СС риска, особенно среди работающих мужчин и обосновывают необходимость акцентирования внимания на данной категории работающих как целевой группы стратегии высокого риска первичной профилактики ССЗ.
Известно, что медицинская тактика, в том числе и профилактическая, среди работников предприятия, прошедших ПМО, определяется установленной группой состояния здоровья. Среди работников с 1 и 2 группами состояния здоровья, у которых не выявлено заболеваний, ограничивающих допуск к работам и требующих лечебных мер, в обычной практике не регламентировано проведение профилактических мероприятий.
Учитывая, что порядок диспансеризации включает необходимость диспансерного наблюдения лиц с заболеваниям цеховыми врачами-терапевтами, а также лиц с высоким и очень высоким СС риском без ССЗ в кабинете медицинской профилактики (приказы МЗ РФ № 36ан, № 1344н), проведенный в настоящей работе анализ использован для оценки потребности в организованном коллективе в первичной профилактике для наблюдения в кабинете медицинской профилактики) и вторичной профилактике для контроля цеховыми врачами.
Для определения фактической потребности в факторной профилактике ССЗ среди работников 1 и 2 групп состояния здоровья (потребность в первичной профилактике) и среди работников 3 группы, имеющих хронические заболевания, в т.ч. и ССЗ (потребность во вторичной профилактике) проведено сравнение результатов ПМО и результатов профилактического компонента ПМО в этих группах, таблица 10.
Динамика результатов периодического медицинского осмотра в отношении оценки сердечно-сосудистого риска, новых случаев повышенного артериального давления и сердечно-сосудистых заболеваний
В литературе имеются публикации, демонстрирующие негативное прогностическое значение показателей функционально-структурных сосудистых нарушений в отношении риска ССЗ, в том числе и фатальных исходов, не только среди больных, но и на популяционном уровне, показано независимое прогностическое значение даже большей силы, чем АГ [192, 196].
Следует подчеркнуть, что современными рекомендациями оценка СРПВ не рекомендуется как метод диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у асимптомных пациентов, но в некоторых исследованиях показан более высокий риск развития инсульта при повышенной жесткости, в частности, у пациентов с АГ [148, 151]. Так, в работах экспертов АНА (American Heart Assoсiation) последних лет неоднократно показано, что показатели сосудистой жесткости являются независимыми прогностическими факторами сердечно-сосудистых исходов [180]
В данном исследовании в ходе 2-х летнего проспективного наблюдения проведено изучение прогностического значения величины индекса аугментации, как субклинического маркера риска, у обследованных с исходно разным уровнем СС риска. Анализ проведен на когорте работников предприятия, обследованных дважды по полной программе с включением оценки показателей жесткости сосудов. Больные ССЗ из данной когорты (103 чел, 11,1%) исключены из анализа, т.о. оценка прогностической значимости индекса аугментации как субклинического маркера при разном уровне СС риска была выполнена у 1340 чел. без ССЗ. Среди них доля обследованных с низким СС риском исходно составила 472 чел. (35,2% от лиц без ССЗ), с умеренным риском – 765 чел. (57,1%), с высоким и очень высоким риском – 103 чел. (7,7%).
В отношении повышения СС риска и развития новых случаев ССЗ при исходно разном уровне СС риска оценено прогностическое значение показателя индекса аугментации (AIx), как маркера субклинических (ранних, возможно, доклинических) сосудистых нарушений. Анализ показал, что у всех обследованных работников с новыми случаями клинических форм ССЗ через 2 года по сравнению с теми, у кого риск не повысился и не развились случаи ССЗ при первом обследовании величина AIx была больше, т.е. повышение AIx оказалось важным дополнительным прогностически неблагоприятным факторов (маркером) риска развития клинических проявлений ССЗ (ИБС) при всех уровнях СС риска исходно. При этом, принимая во внимание наиболее резкий прирост частоты новых случаев ССЗ наблюдался в зоне низкого-умеренного риска, следует включать лиц с умеренным СС риском в более активные профилактические меры по коррекции имеющихся управляемых ФР (поведенческих и биологических), рисунок 22. 10 0
Наибольший показатель индекса аугментации, как и ожидалось, отмечен у обследованных с высоким и очень высоким СС риском, причем у этих лиц не отмечено влияния на прогноз, в связи с чем для прогностических целей малоцелесообразно оценивать этот показатель при высоком и очень высоком СС риске. Величина АГх исходно была ниже у лиц без изменения уровня СС риска за 2 года. Вероятность повышения и СС риска, и развития нефатальных ССЗ через 2 года была выше при исходно более высоких средних значениях А1х, т.е. при наличии данных за повышение жесткости сосудистой стенки у лиц с исходно низким и, особенно, умеренным СС риском, важно для планирования и проведения более активных профилактических мер именно у таких лиц.
Так, у лиц с низким СС риском, у которых через 2 года риск повысился средняя величина исходного АГх была выше (-1,64±13,1), р 0,01, чем у тех, у кого риск остался низким (-10,2±17,4). Лица с новыми случаями ССЗ при исходно низком СС риске имели А1х 2,5±13,4 (р 0,01).
Аналогичные и более выраженные закономерности отмечены и при исходно умеренном риске - у лиц с повышением риска через 2 года средняя величина исходного AIx была выше (4,7±10,6), чем при неизменном риске (2,8±14,2), но ниже, чем при развитии новых случаев ССЗ (5,6±12,4), р 0,05.
Таким образом, подтверждена высокая прогностическая значимость оценки СС риска как в отношении повышения риска, так и в отношении развития новых случаев ССЗ, наиболее выражено при исходно умеренном и низком СС риске, что важно для своевременной медицинской профилактики, т.к. может быть реализовано среди работников и в условиях МСЧ и на рабочем месте.
На когорте контингента работающих, обследованных дважды проведен анализ приверженности к профилактическим мероприятиям и готовности работников к коррекции основных факторов риска, т.к. в задачи исследования входили профилактические меры, направленные на повышение информированности работников предприятия о риске ССЗ и необходимости оздоровления поведенческих ФР. Данный анализ по аналогии с исходным анализом, проведен на примере таких важных ФР как курение, избМТ и ожирение. Анализ проведен с учетом наличия ССЗ и других заболеваний, подлежащих наблюдению цеховыми врачами (вторичная профилактика) и у работников без заболеваний с ФР, коррекция которых при высоком и очень высоком СС риске должна проводиться также и в кабинете медицинской профилактики (первичная профилактика), что позволило косвенно оценить и профилактическую работу медицинских работников МСЧ в отношении этих категорий работников. Такое деление также преследовало цель сфокусировать акценты профилактики на функциональных обязанностях цеховых врачей-терапевтов, врачей-кардиологов и других специалистов, медработников кабинета медицинской профилактики, административного руководства МСЧ.
Эффективность вмешательства в отношении контроля артериальной гипертонии
На основании результатов ПМО и анализа выявленных ФР и уровней СС риска разработана клинико-организационная методология медицинской профилактики ССЗ для реализации в условиях повседневной практики МСЧ и на рабочем месте с привлечением фельдшеров фельдшерских здравпунктов на территории предприятия (на рабочем месте). Для реализации профилактического вмешательства были задействованы различные структуры МСЧ – служба цеховых терапевтов, созданный кабинет медицинской профилактики, фельдшерские здравпункты на двух территориях промышленного предприятия. Основной целевой группой профилактического вмешательства были работники с высоким и очень высоким СС риском или имеющие ССЗ и ФР. Методология профилактического вмешательства включала немедикаментозный и медикаментозный (по показаниям) компоненты.
В ходе 2-х летнего наблюдения по данным ПМО-1 и ПМО-2 проведен когортный сравнительный анализ динамики частоты основных модифицируемых ФР в группах здоровья с позиции первичной и вторичной профилактики ССЗ и других заболеваний. К сожалению, также как при ПМО-1, так и при ПМО-2, несмотря на начавшееся в МСЧ активное внедрение профилактических методологий, сохранялись тенденции к ошибочным трактовкам результатов по определению групп здоровья. Динамика ФР в сторону снижения оказалась несколько более выраженной среди больных ССЗ, однако, уровни ФР сохранялись на высоком уровне, в результате проведенного анализа обоснована необходимость повышения профилактической настороженности и активности со стороны цеховых врачей. Показано, что сохраняется в реальной практике известная тенденция, что цеховые врачи уделяют преимущественно внимание больным и в меньшей степени лицам без заболеваний, но имеющим риск их развития. В этих условиях изменить ситуацию с переориентацией на профилактическое направление возможно только при функционировании активной профилактической структуры (кабинета медицинской профилактики) и ее тесной интеграции с действующими подразделениями МСЧ.
Как показал когортный анализ, к сожалению, за первые два года эффективность первичной профилактики была недостаточной в отношении снижения частоты ФР.
При проспективном 2-х летнем наблюдении показана высокая прогностическая значимость уровней СС риска как в отношении повышения риска, так и в отношении развития новых случаев ССЗ, что важно для своевременной медицинской профилактики ССЗ, т.к. может быть реализовано среди работников и в условиях МСЧ и на рабочем месте. Так, за двухлетний период повышение СС риска отмечено у 6,4% при исходно низком СС риске (до умеренного), у 6,5% при исходно умеренном риске (до высокого и очень высокого). Новые случаи ССЗ установлены у 0,4% из группы низкого СС риска, у 4,1% из умеренного СС риска, у 7,8% из высокого и очень высокого риска.
В соответствии с задачами исследования на основании проведенного изучения на 1 и 2 этапах исследования сформулированы предложения и клинико-организационная методология медицинской индивидуальной профилактики ССЗ (на основе стратегии высокого риска) среди работников крупного промышленного предприятии для внедрения в реальную практику МСЧ, включая ПМО, и в повседневную деятельность. Для реализации профилактического вмешательства были задействованы различные структуры МСЧ – служба цеховых терапевтов, созданный кабинет медицинской профилактики, фельдшерские здравпункты на двух территориях промышленного предприятия.
Изучена сравнительная клиническая эффективность профилактических мер различной активности в зависимости от уровня СС риска по динамике основных модифицируемых ФР и достижению целевых уровней АД и ХС. Так, при проспективном 2-х летнем наблюдении на фоне активных профилактических мероприятий среди работников с высоким и очень высоким СС риском на 2,5% снизилась доля лиц с повышенным АД, на 7,6% доля работников с ГХС, на 30,7% имеющих низкий уровень ХС ЛВП, на 1,9% с высоким ХС ЛНП, незначительно уменьшилась частота курения на 2,9%. Впервые показано, что среди работников, отнесенных к группе умеренного риска, среди которых проводились менее активные профилактические меры, без индивидуальных рекомендаций, зарегистрировано значительное увеличение частоты повышенного АД (на 35,4%), в итоге СС риск повысился у 6,5% до высокого и очень высокого, частота новых случаев ССЗ оказалась 4,1%. Следует указать, что среди работников с высоким и очень высоким СС риском на фоне активной профилактики частота новых случаев ССЗ была 4,5%.
Полученные данные свидетельствуют, что в организованном коллективе при наличии МСЧ с сетью ФЗП на предприятии необходимо внедрение более активных и адресных (индивидуальных) мер по профилактике ССЗ и среди работников с умеренным СС риском, в частности по контролю АГ, в том числе и на рабочем месте. Основанием для такой рекомендации служат полученные в данном исследовании результаты проспективного 2-х летнего наблюдения, продемонстрировавшего результативность комплексного медикаментозного и немедикаментозного контроля (с 54,3 до 69,5%, p 0,05) и лечения (с 15,6 до 26,6%, p 0,05) АГ только на фоне активного профилактического вмешательства, а именно среди работников с высоким и очень высоким СС риском, чего не наблюдалось среди работников с АГ, имевших умеренный СС риск, у которых даже несколько снизился охват лечением АГ (с 43,5 до 42,4%, н/д) и эффективность контроля АГ (с 18,8% до 15,9%, н/д).
Отмечен невысокий процент достижения целевых показателей. Так, в когорте с высоким и очень высоким СС риском целевой уровень АД достигнут у 37,1%. Среди работников с ССЗ была эффективна АГТ (достигнуто целевое АД) только у 18,7%. Уровень общего ХС в когорте высокого и очень высокого СС риска ниже 4,5 ммоль/л достигли 7,4%, общий ХС ниже 5,0 ммоль/л – 16,0%. В группе лиц с ССЗ целевые уровни общего ХС менее 4,0 ммоль/л отмечены у 5,3%, общий ХС менее 5,0 ммоль/л – у 26,6%.