Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
Глава 2. Методы и объект исследования 35
Раздел 1. Методы исследования 35
1.1 Общие сведенья 35
1.2 Формализованно - структурированное интервью 35
1.3 Методика суточного мониторирования артериального давления .. 39
1.4 Традиционные методы оценки СМАД 40
1.5 Оценка данных СМАД с помощью энтропийного анализа 42
Раздел 2. Объект исследования 44
Глава 3. Результаты исследования 46
3.1 Оценка уровня относительной организации системы поддержания артериального давления с учётом степени тяжести АГ (первый этап исследования) 46
3.2 Оценка уровня относительной организации системы поддержания артериального давления с учетом возраста пациента, индекса массы тела, критериев висцерального ожирения и поражения органов мишеней (второй этап исследования) 47
3.3 Оценка изменения показателей энтропийного анализа и традиционных показателей СМАД после начала гипотензивной терапии (третий этап исследования) 56
3.4 Оценка изменения показателей энтропийного анализа и традиционных показателей по данным трёх СМАД, на фоне гипотензивной терапии (четвёртый этап исследования) 63
3.5 Клинические примеры оценки гипотензивного эффекта с помощью анализа характера изменения традиционных показателей СМАД
и показателей энтропийного анализа 64
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 69
Заключение 77
Выводы 78
Практические рекомендации 78
Список использованной литературы 79
Приложение 93
- Формализованно - структурированное интервью
- Методика суточного мониторирования артериального давления
- Оценка уровня относительной организации системы поддержания артериального давления с учётом степени тяжести АГ (первый этап исследования)
- Оценка изменения показателей энтропийного анализа и традиционных показателей по данным трёх СМАД, на фоне гипотензивной терапии (четвёртый этап исследования)
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем, касающихся здоровья нации [2,56]. Несмотря на большое количество широкомасштабных исследований, проведенных в этой области, и огромные средства, затраченные на борьбу с заболеванием и его осложнениями, до сих пор не удается достичь адекватного популяционного контроля над АГ [3,7,20,77,102,115,120]. Даже когда назначается терапия, с учетом всех современных рекомендаций, велика вероятность выхода АГ из-под контроля, развитие феномена «ускользания». В итоге, в странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ (ВНОК 2004 г.). Между тем, доказана четкая связь между снижением уровня АД и частотой развития цереброваскулярных нарушений, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности у больных АГ [37,81,114]. Поэтому, остается актуальной проблема улучшения комплексной оценки состояния пациента с целью достижения стойкого положительного эффекта от лечения [38,112]. Решение этой проблемы повлечёт за собой повышение продолжительности жизни и активного работоспособного периода деятельности отдельного пациента, а на уровне популяции будет способствовать её оздоровлению и иметь экономические выгоды, в плане снижения затрат на госпитализацию, снижения выплат по временной нетрудоспособности, потерь связанных со смертностью и инвалиди-зацией трудоспособной части населения.
Вину за создавшееся положение нельзя возлагать только на врачей, не всегда подбирающих адекватную терапию для лечения АГ, даже на ранних её стадиях, и пациентов, не осознающих важности принятия всех мер по лечению АГ и/или халатно относящихся к своему здоровью. Часть проблемы, несомненно, состоит и в том, что решение о тяжести АГ (заключающейся не только в уровне повышенного АД, но и в нарушении его регуляции [25]) и, следовательно, выбор оп-
7 ределённой тактики лечения при одинаковом общем суммарном риске проводится на основании единичных измерений АД. Осознанная необходимость получения большего объема информации о состоянии сердечно-сосудистой системы привела к разработке и внедрению в практику методики суточного мони-торирования АД (СМАД), которая на основах доказательной медицины утвердила своё преимущество над клиническими измерениями АД. Полученные результаты обрабатываются традиционными способами, предметом анализа являются, в основном, средние величины АД. В основу обработки положены примитивные математические и статистические методы. Практически не используются современные многомерные методы обработки данных на основе Data Mining [21,73] («интеллектуальный анализ данных»), В нашей работе мы усовершенствовали анализ данных СМАД с помощью такого представителя «интеллектуального анализа данных», как информационный анализ (ИА), частный пример - энтропийный анализ и показали, как можно применить этот метод для улучшения внутринозологическои диагностики и управления лечением АГ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить роль относительной организации системы поддержания артериального давления в контроле артериальной гипертензии в зависимости от её тяжести, поражения органов мишеней и эффекта гипотензивной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Выявить исходные (без лечения) варианты относительной организации сис
темы поддержания АД у пациентов с гипертонической болезнью.
2. Выявить оптимальный уровень организации системы поддержания АД, в
т.ч. и в зависимости от клинических особенностей.
ЗА. Выработать алгоритм действий врача в зависимости от исходного уровня относительной организации системы поддержания АД на этапе подбора терапии.
8 ЗБ. Выработать алгоритм действий врача в зависимости от уровня относительной организации системы поддержания АД на этапах контроля эффективности гипотензивной терапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые для усовершенствования анализа результатов СМАД применен такой представитель «интеллектуального анализа данных», как метод информационного анализа (энтропийный анализ). Впервые будет проанализирована эффективность гипотензивной терапии с точки зрения стабилизации гипотензивного эффекта. Результаты настоящего исследования позволяют утверждать, что снижение АД в результате терапии это необходимое, но недостаточное условие, чтобы говорить об эффективности, а главное о стабильности гипотензивной терапии.
ФАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.
Разработаны визуальные и количественные критерии адекватности назначенной терапии по виду изменения относительной организации (ОО) и энтропии системы поддержания АД в процессе лечения. Определено условие стойкого и стабильного гипотензивного эффекта, такое как обязательное повышение ОО системы поддержания АД на конечном этапе подбора терапии. Методика реализована в компьютерных математических средах Mathcad и Mathlab. Показано преимущество комплексной оценки гипотензивного эффекта у пациентов с АГ с использованием информационного анализа и стандартной оценки результатов СМАД с целью достижения более полного контроля за течением заболевания.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результат работы - метод информационного анализа СМАД внедрен в практику деятельности медицинского центра «Элегра» г. Нижнего Новгорода, поликлиники ГУ ЦБРФ по Тульской области, кардиологического отделения НУЗ До-
9 рожной клинической больницы на ст. Горький ОАО РЖД, как учебный материал представлены в циклах лекций общего и тематического усовершенствования врачей кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «НижГМА».
АПРОБАЦИЯ. Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология», кафедры терапии ФОИС и кафедры терапии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 13 сентября 2007 года.
Основные положения диссертации доложены на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула. 2006), в виде конкурсной статьи на X межрегиональном кардиологическом форуме «Неделя здорового сердца» (Н.Новгород. 2006).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Библиографический список содержит 120 источников, из которых 92 работы отечественных авторов и 28 зарубежных. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 18 рисунками и 3 схемами.
Формализованно - структурированное интервью
Работа выполнялась на базе кафедры терапии ЦГЖ и ППС ГОУ ВПО «НижГМА». На первом этапе в исследование было включено 209 пациентов с данными одного СМАД. Пациентам проводилось: общеклиническое обследование, формализованно-структурированное интервью, СМАД на фоне 3-х дневного «wash out» периода, энтропийный анализ данных СМАД (вычисление энтропии и относительной организации по САД и ДАД), назначение индивидуально подобранной гипотензивной терапии. На втором этапе в исследование вошло 142 пациента с данными одного СМАД и данными о поражении органов мишеней (ПОМ). После получения результатов анализа СМАД проводили сравнение различных групп пациентов с учётом возраста, уровня индекса массы тела (ИМТ) пациента, критериев висцерального ожирения (ВО) (IDF и АТРШ), наличия поражения органов мишеней. На третьем этапе в исследование вошли 111 пациентов с данными двух СМАД (схема 1). При втором визите (через месяц) проводился контроль самочувствия, состоянии и второе суточное мониторирование артериального давления, учитывая данные СМАД и энтропийного анализа, принималось решение о коррекции терапии. На четвертом этапе была проанализирована динамика изменения показателей трех СМАД 35 пациентов и показателей энтропийного анализа.
Формализованно-структурированное интервью проводилось с использованием разработанной Шкариным В.В. индивидуальной карты пациента с артериальной гипертензией (АГ) [87] в которой анамнез, данные объективного и инструментального обследования представлены в виде схем и таблиц (прил. 1). Основываясь на всех полученных данных, делается вывод о причинах подъема артериального давления, который отражается на первой странице карты.
В представленную форму (прил.1), вокруг факта повышенного АД введены основные гемодинамические факторы, которые могут вызывать его повышение: СВ - сердечный выброс, отражающий работу сердца, как "насоса"; ОПС - общее периферическое сосудистое сопротивление, отражающее тонус резистивных артериальных сосудов; степень гиперволемии, обусловливающая объем - зависимый вариант АГ; В - вязкость крови. Уже на этапе клинического обследования пациента можно предполагать наличие и преобладание, какого либо из этих механизмов, а при подключении современных методов исследования и выразить их количественно. Степень выраженности каждого из этих механизмов, в свою очередь, зависит от "дочерних" факторов, расположенных на схеме вокруг 4х основных. Так повышение сердечного выброса может быть обусловлено повышенной активностью симпатоадреналовой системы (САС), наличием венозной гипертензии (ВГ), гиперволемией при сохранной сократительной функции левого желудочка, а тем более при повышении его жёсткости, обусловленное нарушением процессов расслабимости и/или растяжимости [24]. Гиперволемия может быть обусловлена повышенной активностью альдостерона и/или аттддиуретического гормона (АДГ) [61], либо снижением активности предсердного натрийуретического фактора (ГШУФ). Помимо этого гиперволемию могут вызывать и ятрогенные воздействия (например, большие объёмы в/в вливаний). ОПС зависит от многих факторов: дофаминергической (ДА), ренин - ангиотензиновой (А2), простагландиновой (ПГ), калликреин -кининовой (КК) систем, состояния осі - адренорецепторов, образования окиси азота (N0) [67] в эндотелии и, по всей видимости, ряда других факторов (ДР) [12,107]. Наконец, вязкость крови может зависеть от состояния плазмы (ПЛ) и клеток (ЮГ), в основном тромбоцитов и эритроцитов.
Как бы особняком, на схеме расположены 3 блока: 1 - Метаболический синдром с четырьмя (кроме АГ) основными составляющими: углеводный, липидный кластеры, ожирение и абдоминальный тип ожирения [57,76]; 2-Шейный остеохондроз (ШО), который может протекать без миофасциального синдрома (МС) или же с ним. Последний, впрочем, может встречаться и без сопутствующего ШО, 3- Сомнологические проблемы пациента, в т.ч. наличие или отсутствие низкочастотного (НЧ) храпа и голоса [86]. Ниже графической схемы расположена таблица - количественная гемодинамическая "модель АГ", в которую после полного обследования пациента заносится степень выраженности 4х основных гемодинамических факторов повышения АД у конкретного пациента.
Методика суточного мониторирования артериального давления
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием портатітньїх мониторов фирмы A&D, основанных на осциллометрическом способе измерения АД. Манжета накладывалась на левое плечо пациента. Исследование проводилось в течение суток. Интервалы измерения АД устанавливали в 15 мин. в дневное время и 30 мин. в ночное [106]. Дневным временем или, точнее, временем активности считали период с 6.00 до 23.00. В период исследования пациенты вели формализованный дневник активности, ощущений и симптомов. Перед исследованием пациентам объяснялись правила измерения АД данным прибором, необходимость соблюдения обычной физической и интеллектуальной активности. При первичном исследовании за 3 дня до его проведения пациентам отменяли все препараты, которые могут влиять на АД (wash out - период). Исследования в динамике проводили на фоне гипотензивной терапии. При анализе полученных данных исключали артефактные значения, например 290/35 или значения АД при ЧСС - 18. В анализ научных разработок включали только те исследования, которые содержали не менее 50 измерений АД в течение суток, согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990).
Практически все современные системы СМАД имеют собственное встроенное программное обеспечение обработки данных. Весь получаемый объём информации можно разделить на следующие блоки.
Блок визуальной оценки: График значений АД и ЧСС на плоскости в системе координат XY в течение суток.
Блок средних показателей и их аналогов: Сюда относятся средние значения измеряемых показателей, полученные за различные временные интервалы. В подавляющем большинстве приборов используется среднеарифметическое значение показателя.
Блок индексов нагрузки давлением: Данные индексы количественно выражают степень "нагрузки повышенным давлением" на органы мишени. Под повышенным АД понимают значения более 140/90 мм.рт.ст. днём и более 120/80 ночью. Чаще всего используется индекс времени (ИВ), показывающий в каком проценте времени от общей длительности мониторирования, АД было выше порогового. Фактически, большинство фирм использует не чистый ИВ, а процент измерений превышающих пороговое значение, т.е. индекс измерений (ИИ). По разным данным, ИВ и ИИ у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 20 % и не превышает 25 %. Помимо этих индексов нагрузки, но гораздо реже, на практике используется индекс площади (ИП), более точно отражающий нагрузку АД на органы мишени. Он представляет собой величину площади под кривой АД на графике, ограниченную снизу линией проходящей через пороговое значение АД. Однако этот индекс также не лишён недостатков, коим является его высокая чувствительность к кратковременным подъёмам АД и к неточностям в определении времени сна и бодрствования.
Блок показателей суточного ритма: Для анализа выраженности суточного ритма АД используют показатель степени ночного снижения АД или по другому суточный индекс (СИ). Методика расчёта предполагает вычисление среднедневных (д) и средненочных (н) значений АД. Далее расчёт ведётся по следующей формуле: СИ = (АДд -АДн) 100/АДд. Широко используется классификация пациентов в зависимости от величины СИ: «Нррсг»-пациенты с оптимальным ночным снижением АД, СИ составляет 10-20%; «поп-сііррег»-недостаточная степень ночного снижения АД, СИ от 0 до 10 %; «оуег-(1іррег»-пациентьі с чрезмерным ночным снижением АД, СИ более 20 %; «night-peaker» -лица с превышением ночных значений АД над дневными, СИ при этом имеет отрицательные значения.
Блок изучения вариабельности АД: В качестве показателя вариабельности, чаще используют среднеквадратичное отклонение (СКО) от средней величины АД за исследуемый период. Пациентов относят к группе с повышенной вариабельностью, если хотя бы один из показателей превышает критическое значение. Блок амплитудных и скоростных показателей: Используются показатели максимального перепада АД в течение суток -абсолютные и в процентах. В качестве «скоростных» показателей применяется скорость нарастания САД и ДАД в утренние часы за период 5.00 - 10.00 [23], 4.00 - 10.00 [30]. По некоторым данным, максимальная скорость отмечается в период между 6.00 и 7.00 часами утра.
Оценка уровня относительной организации системы поддержания артериального давления с учётом степени тяжести АГ (первый этап исследования)
Из таблицы видно, что с увеличением степени тяжести АГ растёт энтропия системы поддержания артериального давления и снижается ее ОО, т.е. нарастает непредсказуемость поведения системы и снижается ее стабильность. Нарастание дезорганизации в системе увеличивает вероятность перехода системы из состояния характеризующегося относительно низкими значениями АД в состояние с высокими значениями АД или наоборот, что может стать причиной возникновения «эффекта ускользания», гипертонического криза или сосудистой катастрофы.
На этом этапе 142 пациента были разделены на группы, в основу деления были положены возраст, ИМТ, критерии ВО и наличие поражения органов мишеней. По возрасту, пациенты были разделены на две группы: «молодые» ( 55 лет)- 96 человек и «пожилые» ( 55 лет)- 46 человек. По уровню ИМТ на три группы: 1-я группа (ИМТ 25)- 18 человек, 2-я группа (ИМТ 25-30)- 62 человека, 3-я группа (ИМТ 30)- 62 человека. По признаку ВО на 2 группы исходя из критериев IDF (объем талии (ОТ) у мужчин 94 см и у женщин 80 см) и на 2 группы исходя из критериев АТРШ (ОТ у мужчин 102 см и у женшин 88 см). По критериям IDF в группу без ВО вошло 22 пациента, в группу с ВО - 120. По критериям АТРШ в группу без ВО вошло 52 пациента, в группу с ВО - 90. По поражению органов мишеней: сердце: наличие ГЛЖ- 65 человек, отсутствие ГЛЖ- 77; почки: наличие МАУ - 28 человек, отсутствие -114; состояние глазного дна: наличие ретинопатии 11ст. - 33 человека, отсутствие - 109. Обработка данных проводилась с помощью статистической программы Statgraphics Plus 5.1.
Характер изменения ОО (по САД и по ДАД) в различных группах представлен на рисунках 2 и 3. В случае ООСАД достоверная разница получена между группами, сравниваемыми по возрасту и наличию поражения сосудов, а в других случаях прослеживается только тенденция к снижению ОО при наличии у пациента поражения сердца или почек. В случае сравнения групп с разным уровнем ИМТ в группе с избыточной массой тела уровень ОО несколько выше, чем в группах с нормальной массой тела и ожирением
При сравнении ООДАД картина иная, достоверная разница получена только между группами, сравниваемыми по наличию поражения сосудов, при увеличении массы тела прослеживается тенденция к снижению ОО, а возраст, ГЛЖ и поражение почек не влияют на уровень ОО.
Как мы видим из приведённых результатов САД более чувствительная величина в плане изменения ОО при присоединении ГЛЖ, поражения почек и увеличения возраста пациентов, чем ДАД. Это согласуется с ранее данной характеристикой ДАД, как более консервативному показателю давления крови.
При сравнении групп в основу деления, которых были положены критерии висцерального ожирения (EDF и АТР Ш) получены следующие данные: достоверной разницы по показателям ООСАД и ООДАД, в зависимости от наличия или отсутствия ВО, как по критериям IDF (ООСАД: нет=0,359±0,086, есть=0,367±0,08; ООДАД: нет 0,33б±0,0бб, естъ=0,353±0,078), так И ПО Критериям ATPIII обнаружено не было (ООСАД: жт=0,37±0,08, есть=0,3б4±0,08; ООДАД: нет=0,359±0,077, есть=0,345±0,077). Однако, отсутствие и наличие ВО по различным критериям выявляет разные тенденции изменения ООСАД и ООДАД (рис.4). ВО
Изменение ООАД, в зависимости от выраженности ВО, по различным международным критериям (IDF и АТРШ). Так, по критериям IDF при наличии ВО наблюдается повышение ООСАД и ООДАД, в сравнении с группой без ВО. По критериям же ATPIII, наблюдается прямо противоположная тенденция.
Т.о. если принять критерии IDF как жесткие, а критерии АТРШ как мягкие по выраженности ВО, можно получить следующее деление ВО (рис. 5). ОТ 94см у мужчин и 80см у женщин принимаем за отсутствие ВО. ОТ 102 см у мужчин и 88 см у женщин принимаем за выраженное ВО. Соответственно, величины ОТ между 94 см и 102 см у мужчин и 80 см и 88 см у женщин принимаем (условно) за умеренное ВО. В случае умеренного ВО (на промежутке между IDF и АТРШ) наблюдается повышение ООСАД и ООДАД. Дальнейшее прогрессировании ВО и выход его за границу АТРШ вызывает снижение ООСАД и ООДАД.
Оценка изменения показателей энтропийного анализа и традиционных показателей по данным трёх СМАД, на фоне гипотензивной терапии (четвёртый этап исследования)
Показатели ВАД превышали норму (преимущественно по САД) и тип суточного ритма non-dipper. Состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное, что подтверждается низкими значениями ОО (ООСАД ООДАД), идет формирование заболевания, система стремится выйти на новый уровень с высокими значениями АД. При анализе динамики показателей адекватно подобранная терапия демонстрирует повышение ОО (сЮОСАД с100ДАД) и снижение АД (сіСАД с1ДАД). Эффект от гипотензивной терапии получен, но система нестабильна.
3-ий кластер (5 пациентов, 4,5% обследованных, 5 мужчин). Степень ночного снижения (СНС) в норме, но ближе к нижней границе. Вариабельность в пределах нормы. Состояние системы можно охарактеризовать как стабильное (ОО высокая), система уже адаптировалась на новом уровне с высокими значениями АД. При первом контроле после начала гипотензивной терапии отмечается снижение ОО (сіООСАД сІООДАД) и самое выраженное, по сравнению с другими группами, снижение АД (дСАД дДАД). Можно говорить о стабильном гипотензивном эффекте.
4-ый кластер (14 пациентов, 12,6% обследованных, 9 мужчин, 5 женщин). СНС выше нормы. ВСАД выше нормы, ВДАД в пределах нормы. Состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное, что подтверждается низкими значениями ОО (ООСАД ООДАД), идет формирование заболевания, система стремится выйти на новый уровень с высокими значениями АД. При первом контроле после начала гипотензивной терапии отмечается повышение ОО ((100САД аООДАД) и снижение АД (сІСАД ХІДАД). Можно говорить об относительно стабильном гипотензивном эффекте.
Во вторую группу с повышением АД до умеренных значений вошли 1,7,8 кластеры.
1-ый кластер (36 пациентов, 32,4% обследованных, 20 мужчин, 16 женщин). Стандартные показатели ВАД за сутки чуть выше нормы, тип суточного ритма non-dipper. Состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное: значения исходной ОО по ДАД значительно ниже 0.382 (ООСАД ООДАД).
При анализе динамики показателей регистрируется значимое повышение ОО (в большей степени ООДАД). На этом фоне отмечается снижение АД (ёСАД сЩАД). Можно говорить о стабильном гипотензивном эффекте.
7-ой кластер (4 пациента, 3,6% обследованных, 2 мужчины, 2 женщины). Стандартные показатели ВАД в этой группе значительно превышают норму (повышение ВСАД повышения ВДАД), тип суточного ритма over-dipper. Система дезорганизована, это подтверждается самыми низкими значениями ОО по сравнению с другими кластерами (ООСАД ООДАД). При анализе динамики показателей регистрируется самое большое повышение ОО. На этом фоне отмечается выраженное снижение АД (а САД (ЩАД. Полученный гипотензивный эффект относительно стабилен.
8-ой кластер (20 пациентов, 18% обследованных, 15 мужчин, 5 женщин). -Стандартные показатели ВАД в этой группе в норме. Состояние системы стабильное. Система адаптировалась к новому уровню с повышенными значениями АД. В динамике регистрируется значимое снижение ОО (преобладает снижение ООДАД). На этом фоне отмечается снижение АД (ёСАД (ЩАД). Гипотензивный эффект не достаточен и не стабилен.
В третью группу без повышения АД войти 5,6 кластеры.
У пациентов вошедших в эти два кластера во время обследования не было зафиксировано ПОВЬІШЄНРІЯ средних значений АД, что не исключало эпизодов повышения АД в течение суток.
5-ый кластер (17 пациентов, 15,3% обследованных, 9 мужчин, 8 женщин). У пациентов вошедших в этот кластер ВСАД за сутки превышает норму, тип суточного ритма по ДАД non-dipper и низкие значения ОО, состояние системы можно охарактеризовать как нестабильное (ООСАД ООДАД). При анализе динамики показателей подобранная терапия приводит к значимому повышению ОО и снижению АД (йСАД ЩАД). Можно говорить о стабильном гипотензивном эффекте.
6-ой кластер (10 пациентов, 9,0% обследованных, 4 мужчин, 6 женщин) стандартные показатели ВАД в этой группе в норме. Состояние системы, . однако, нельзя охарактеризовать как стабильное, несмотря на близость значений ОО к 0.382, т.к. разница между ООСАД и ООДАД значительна. В динамике отмечается снижение ОО приводящее, к почти одинаковым значениям ООСАД и ООДАД, попадающим в область средних значении, что позволяет говорить об определенной стабильности системы на новом уровне. Также отмечается незначительное повышение АД. Система перешла в более сбалансированное состояние, но оно не является конечным с точки зрения стабильности.
Итак, гипотензивный эффект (ГЭ) через месяц после начала терапии достигнут во всех кластерах за исключением шестого, но о стабильности системы можно говорить только в 1,3,5 кластерах. В 7-ом кластере достигнут относительно стабильный гипотензивный эффект. В 2,4,8-ом гипотензивный эффект не стабилен.
Основываясь на полученных результатах, дальнейшая тактика лечения должна быть такой: если ГЭ стабильный можно продолжить терапию в прежнем объёме или попробовать перейти на поддерживающую терапию, если нестабилен, необходима коррекция терапии либо в сторону увеличения доз уже назначенных препаратов, либо, что вероятнее, добавление к терапии дополнительно ранее не использовавшегося класса гипотензивных препаратов.
Таким образом, очевидно, что снижение АД это необходимое, но недостаточное условие чтобы говорить об эффективности гипотензивной терапии.
Далее была проанализирована динамика изменения традиционных показателей СМАД, энтропии и ОО у всех пациентов вошедших в исследование на данном этапе {таб.4). Как видно из таблицы, отмечается выраженный гипотензивный эффект, по всем критериям, во все временные периоды суток. В результате начатой терапии график иллюстрирующий распределение ОО сместился и его пик приблизился к «идеальному» (0,382) значению ОО (рис.14).
![Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4339/189929.png "Совершенствование методов оценки тяжести и прогнозирования исхода хронической недостаточности у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сафонова Светлана Григорьевна")
