Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы 9
Глава 1 . Распространенность хронической сердечной недостаточности 9
Глава 2. Диагностические возможности в оценке ХСН с сохраненной ФВ 13
Глава 3. Лечение и профилактика ХСН 17
3.1. Тактика лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ < 40 %) 17
3.2. Медикаментозная терапия пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ > 50 %) 25
Раздел II. Собственные наблюдения 34
Глава 4. Клиническая характеристика пациентов, методы их исследования и лечения 34
4.1. Дизайн исследования 34
4.2. Группы наблюдения 37
4.3. Специальные методы исследования 46
Глава 5. Динамика клинико-функционального состояния больных с СН-СФВ на фоне пульсурежающей терапии 55
5.1. Показатели клинической эффективности у пациентов СН-СФВ на фоне лечения 55
5.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики и сосудистого ремоделирования у пациентов с ХСН и сохраненной ФВ > 50% на фоне комплексной терапии 72
5.3. Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов с СН-СФВ на фоне пульсурежающей терапии 79
5.3.1. Оценка влияния комплексной терапии с включением ивабрадина на диастолическую дисфункцию I типа у пациентов с ХСН и ФВ>50% 79
5.3.2. Влияние пульсурежающей терапии на ДД II типа у пациентов с СН-СФВ 84
5.4. Оценка качества жизни и клинического состояния пациентов с СН-СФВ на фоне комплексной терапии, ее влияние на первичную комбинированную конечную точку в течение 1 года наблюдения 88
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений 109
Список используемой литературы 111
Список иллюстративного материала 133
- Тактика лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ < 40 %)
- Показатели клинической эффективности у пациентов СН-СФВ на фоне лечения
- Оценка влияния комплексной терапии с включением ивабрадина на диастолическую дисфункцию I типа у пациентов с ХСН и ФВ>50%
- Оценка качества жизни и клинического состояния пациентов с СН-СФВ на фоне комплексной терапии, ее влияние на первичную комбинированную конечную точку в течение 1 года наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на разработку и внедрение в клиническую практику эффективных групп медикаментозных препаратов и их комбинаций для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), заболевание сохраняет тяжелое прогрессирующее течение. Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран, с преобладанием риска > 10% среди пациентов в возрасте старше 70 лет [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016; Мosterd А., Hoes A.W., 2007].
Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке, один из шести будет иметь нераспознанную СН, в основном с сохраненной фракцией выброса [Filippatos G., Parissis J.T., 2011; van Riet E.E.S., Hoes A.W. et al, 2014]. Если в настоящее время распространенность ХСН с сохраненной ФВ (СН-СФВ) составляет в среднем 50%, то по существующим прогнозам к 2020 году ее количество возрастет до 80% и более [Мареев В. Ю., 2010; van Riet E.E.S., Hoes A.W. et al, 2016; Hancock H.C., Close H. et al., 2013; Magana-Serrano J.A., Almahmeed W. et al, 2011; van Riet E.E.S., Hoes A.W. et al, 2014].
В настоящее время не определена окончательно медикаментозная терапия, способная повлиять как на заболеваемость, так и на смертность пациентов с ХСН и сохраненной фракцией выброса [ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016]. Исследований, направленных на изучение данной проблемы, практически не проводилось и не проводится в должном количестве по нынешний день [Агеев Ф.Т., 2010].
Результаты исследования SHIFT доказали, что концепция нейрогормональной блокады при ХСН может быть дополнена эффективным снижением ЧСС [Bohm М., Swedberg К. et al, 2010]. Однако не всем пациентам с ХСН удается назначить -адреноблокаторы, и не во всех случаях при их приеме удается достигать надежного контроля ЧСС. Доказана эффективность
включения ивабрадина в комплексное лечение пациентов с ХСН, систолической дисфункцией левого желудочка и фракцией выброса (ФВ) 35% [Bhm М., Borer J. et al, 2013, 2014]. Однако нет рекомендаций по его применению в терапии ХСН, протекающей с нарушением диастолической функции ЛЖ и сохраненной ФВ.
Таким образом, представляется актуальной дальнейшая разработка медикаментозной терапии пациентов с СН-СФВ, в частности, с включением селективных ингибиторов ионного тока в f-каналах синусового узла для надежного контроля ЧСС.
Цель исследования: оценить влияние ингибиторов if-рецепторов синусового узла в комплексной терапии у пациентов с ХСН, сохраненной ФВ и диастолической дисфункцией I и II типов на диастолическую функцию ЛЖ, качество жизни и первичную комбинированную конечную точку.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность ивабрадина в комплексной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной ФВ в течение 12 недель.
-
Исследовать особенности влияния комплексного лечения с включением ивабрадина на диастолическую дисфункцию (ДД) I типа у пациентов с СН-СФВ.
-
Изучить особенности влияния пульсурежающей терапии на диастолическую дисфункцию II типа у пациентов с ХСН и ФВ > 50%.
-
Оценить качество жизни и клиническое состояние пациентов с СН-СФВ на фоне включения ивабрадина в состав комплексной терапии, ее влияние на первичную комбинированную конечную точку (сердечно-сосудистую смерть, госпитализации в связи с острым инфарктом миокарда и ХСН) в течение 1 года наблюдения.
Научная новизна
Впервые изучено влияние ингибитора if-рецепторов синусового узла ивабрадина на показатели диастолической функции ЛЖ в составе комплексного лечения пациентов с ХСН, сохраненной ФВ и диастолической дисфункцией I и II типов, с ЧСС > 70 ударов в минуту в течение 12 недель наблюдения. Показано, что назначение ивабрадина в составе комплексной терапии пациентам с сердечной недостаточностью, сохраненной ФВ и диастолической дисфункцией I типа при достижении целевых цифр ЧСС приводит к ускорению раннего диастолического наполнения ЛЖ в результате увеличения его скорости и укорочения времени замедления кровотока, что способствует устранению задержки релаксации миокарда. При ДД II типа через 12 недель комплексного лечения СН-СФВ с включением ивабрадина отмечается повышение скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ на фоне уменьшения времени изоволюмического расслабления ЛЖ, что создает предпосылки для возникновения перехода ДД II типа в I тип.
Показано уменьшение риска развития госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и ХСН в течение 1 года наблюдения у пациентов с СН-СФВ, принимавших в составе комбинированной терапии сочетание бисопролола и ивабрадина.
Практическая значимость
Выявлено, что пациентам с ХСН и сохраненной ФВ > 50%, имеющим синусовый ритм с ЧСС > 70 ударов в минуту при I или II типе диастолической дисфункции в комплексной терапии сердечной недостаточности может быть назначен ивабрадин как в сочетании с селективным -адреноблокатором, так и самостоятельно при его непереносимости. Показано, что сочетанное назначение бисопролола и ивабрадина в течение 1 года при достижении целевой ЧСС в комплексной терапии СН-СФВ на фоне ДД I и II типов способствует уменьшению риска госпитализаций по поводу ОИМ и ХСН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Включение ивабрадина в комплексное лечение пациентов с ХСН и сохраненной ФВ > 50% при наличии диастолической дисфункции I или II типа, синусового ритма и ЧСС > 70 ударов в минуту сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке с улучшением ФК ХСН, улучшением качества жизни пациентов, появлением тенденции к уменьшению экстрасистолической аритмии на фоне улучшения кровоснабжения миокарда через 12 недель наблюдения при достижении целевой ЧСС; снижением риска госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и ХСН в течение 1 года наблюдения.
-
У пациентов с СН-СФВ и диастолической дисфункцией I типа на фоне комплексного лечения с включением ивабрадина в течение 12 недель наблюдения отмечается ускорение раннего диастолического наполнения левого желудочка в результате увеличения его скорости и укорочения времени замедления кровотока.
3. У пациентов с СН-СФВ и диастолической дисфункцией II типа,
принимавших в комплексной терапии ивабрадин в течение 12 недель,
отмечается увеличение скорости позднего диастолического наполнения левого
желудочка с уменьшением времени изоволюмического расслабления.
Степень достоверности и апробация результатов
В проведенном исследовании достоверность полученных результатов определяется дизайном, соответствующим критериям доказательной медицины, объемом выполненных наблюдений за пациентами с использованием различных современных методов исследования, анализом полученных результатов, применением методов статистической обработки, отвечающим поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации вытекают из проспективного анализа результатов проведенного исследования.
Личный вклад автора в исследование
Автором проанализированы данные литературы по изучаемой
проблеме, проведены отбор пациентов, статистическая обработка
полученных результатов, анализ и интерпретация клинических,
лабораторных и инструментальных данных.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 77-й Российской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 80-летию БГМУ (Уфа, 2012г); на первой конференции Приволжского Федерального округа по неотложной кардиологии (Уфа, 2015г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015г).
Основные материалы диссертации опубликованы в 10 научных
работах, в том числе 5 статей – в изданиях, рекомендованных Высшей
аттестационной комиссией для публикаций результатов диссертационных
исследований.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-
диагностической работы кардиологических отделений МБУЗ ГКБ №13,
поликлиник №43, №44 г. Уфы, а также используются в учебном процессе на
кафедре факультетской терапии Башкирского государственного
медицинского университета.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (91 отечественной и 70 зарубежных публикаций). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками.
Тактика лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца (ФВ ЛЖ < 40 %)
Препаратами первого выбора для лечения пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ остаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и Р-блокаторы, так как доказано благоприятное их влияние на прогноз. ИАПФ, безусловно, относятся к препаратам первой линии в лечении ХСН. Доказано, что подавление активности РААС приводит к снижению частоты развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них [22,65].
В крупных исследованиях с многолетним наблюдением (V-HeFT-II, SOLVD, CONSENSUS-I) было доказано, что ИАПФ снижают риск смерти от инфаркта миокарда, мозгового инсульта и прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов с ФВ 40% , атеросклерозом коронарных или периферических артерий и сахарным диабетом [89]. Анализы результатов исследований, выполненные различными авторами в разное время, свидетельствуют о том, что прием ингибиторов АПФ снижает смертность больных с ХСН на 25%, а частоту госпитализаций - на 35% [111].
Положительные гемодинамические эффекты ИАПФ способствуют улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка и уменьшению клинических проявлений сердечной недостаточности. ИАПФ вызывают сбалансированную системную артериальную и венозную вазодилатацию, уменьшают задержку соли и воды в организме, снижая синтез альдостерона [89]. Они способны улучшать расслабление и растяжимость сердца, сбалансировано подавляют нейрогуморальную активацию и вызывают регресс гипертрофии ЛЖ у пациентов с ХСН [19].
К другому классу препаратов, действие которых направлено на снижение активности РААС, относятся блокаторы рецепторов АТ II (БРА) [49]. В основе действия БРА лежат прямой и опосредованные механизмы [21]. У пациентов с симптомной сердечной недостаточностью, не переносящих ИАПФ, БРА одинаково эффективны в снижении заболеваемости и смертности от СН.
Первым препаратом класса БРА для лечения пациентов с ХСН стал валсартан. Эффективность применения валсартана при ХСН показана в исследовании Val-HeFT с участием 5010 пациентов. Назначение валсартана привело к снижению риска развития первичной комбинированной конечной точки (смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости) на 13%. Наиболее выраженные клинические эффекты отмечались в группе валсартана - смертность от всех причин была на 33% ниже по сравнению с группой плацебо. Кроме того, лечение валсартаном способствовало снижению уровня в крови NT-proBNP -маркера прогрессирования ХСН. Дополнительный анализ данных этого исследования показал, что валсартан улучшал прогноз пациентов с ХСН независимо от уровня NT-proBNP [8].
В плацебо-контролируемом исследовании CHARM-ALTERNATIVE изучали эффективность кандесартана у пациентов со II-IV функциональным классом ХСН по NYHA, непереносимостью ИАПФ и ФВ ЛЖ 40% [37,63]. Результаты данного исследования показали, что применение кандесартана приводит к статистически значимому уменьшению частоты развития сердечнососудистых осложнений и смерти от них, а также уменьшению частоты госпитализации по поводу прогрессирования ХСН [30]. В исследовании CHARM-Preserved изучали эффективность кандесартана в комплексной терапии ХСН у пациентов с ФВ ЛЖ 40%. По сравнению с результатами CHARM-Alternative в данном исследовании наблюдалась тенденция к уменьшению частоты госпитализаций в связи с ХСН в группе с кандесартаном по сравнению с плацебо [33,37]. Важная информация о влиянии кандесартана на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений была получена в исследовании под эгидой японского института сердца HIJ-CREATE (In the Heart Institute of Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Heart Disease). В исследовании оценивалось влияние кандесартана у больных с ИБС и АГ по сравнению с другими режимами антигипертензивной терапии. Существенных отличий между группами по частоте возникновения сердечнососудистой смерти, нефатального ИМ или СН выявлено не было [132].
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) благоприятно влияют на механизмы, способствующие прогрессированию СН. Доказано, что даже при легкой СН пациенты могут иметь повышенный уровень альдостерона, что приводит к активации минералокортикоидных рецепторов, стимулирующих кардиальный фиброз [10]. Помимо этого, одним из известных экстраренальных эффектов альдостерона является его опосредованная роль в регуляции функции эндотелия сосудов [ПО]. Вследствие подтвержденной эффективности и безопасности АМКР в различных клинических ситуациях [94,118] эта группа препаратов была включена в национальные и международные руководства [102]. На сегодняшний день различают неселективный (спиронолактон) и селективный (эплеренон) антагонисты рецепторов альдостерона. Причем неселективный спиронолактон наряду с влиянием на рецепторы альдостерона связывается с андрогеновыми, прогестероновыми и глюкокортикоидными рецепторами; а селективный эплеренон избирательно связывается с рецепторами альдостерона, в связи с чем является более безопасным [7,10,102,118]. Данные о безопасности, связанные с полом, на фоне приема эплеренона по сравнению со спиронолактоном были опубликованы в отчетах проведенного обзора D.Danjuma и соавторов в 2014 году [103]. Результаты двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого исследования RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) стали поворотным этапом для формирования современных взглядов о месте АМКР в лечении ХСН. Они показали отчетливое улучшение прогноза в группе пациентов, принимавших в комплексном лечении ХСН спиронолактон [35].
Планированию исследования EPHESUS предшествовало накопление данных о высокой частоте систолической дисфункции ЛЖ и клинических проявлений ХСН у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также широкое обсуждение негативной роли альдостерона в его влиянии на процессы ремоделирования ЛЖ (в том числе постинфарктного и при ХСН в целом) [152]. В исследовании EPHESUS было показано, что у лиц, уже получавших комбинацию ингибитора АПФ, Р-адреноблокатора, аспирина и статина, добавление инспры к лечению на протяжении только 30 дней позволило снизить частоту внезапной смерти на 59 % [7,109]. У больных с исходной фракцией изгнания ЛЖ 30%, имевших наиболее высокий риск, положительное влияние препарата на прогноз было выражено особенно сильно: общая смертность уже за первые 30 дней лечения снизилась на 43%; сердечно-сосудистая смертность — на 44 %; частота внезапной сердечной смерти — на 58 % [7].
По результатам метаанализа (McAlister, 2009) в настоящее время документально доказана независимая роль частоты сердечных сокращений в улучшении прогноза жизни пациентов с ХСН [90,141].
Результаты крупных эпидемиологических исследований позволили установить, что частота сердечных сокращений способна влиять на общую и внезапную смертность от ССЗ [52]. Повышение ЧСС от 60 до 80 уд/мин у пациентов с ИБС увеличивает в 2 раза риск развития ишемии миокарда (исследование ACIP) и сердечно-сосудистой смерти (исследование INVEST) [14,134].
В настоящее время для лечения пациентов с ХСН используются три класса препаратов с пульсурежающим эффектом: Р-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы if-каналов синусового узла и сердечные гликозиды, из них только БАБ являются препаратами первого выбора для лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [61].
В результате исследований CIBIS II, MERIT-HF, SENIORS, COPERNICUS к числу рекомендованных для лечения ХСН бета-адреноблокаторов были отнесены карведилол, бисопролол, небиволол и метопролола сукцинат [38,119]. Однако, количество пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих «рекомендованные» бета-адреноблокаторы, не превышает 30% как в России, так и в Европе [74,160].
Для улучшения диастолического наполнения ЛЖ показан контроль частоты сердечных сокращений. По результатам исследования The b-blockers pooling project (объединенные данные по всем препаратам данной группы) в группе пациентов ИБС, получавших БАБ, было установлено статистически значимое снижение смертности за счет профилактики внезапной сердечной смерти и инфаркта миокарда (ИМ) даже среди больных без ИМ в анамнезе [47]. Применение БАБ, рекомендуемое в качестве начальной терапии при стабильной стенокардии в отсутствие противопоказаний, приводит к уменьшению ишемии миокарда и профилактике приступов стенокардии в основном за счет снижения ЧСС [23,78].
Показатели клинической эффективности у пациентов СН-СФВ на фоне лечения
Клиническая эффективность проводимой терапии у пациентов с СН-СФВ на фоне стабильной ИБС оценивалась за 12 недель наблюдения при достижении целевой ЧСС. Антиангинальный и антиишемический эффект определялись по частоте возникновения приступов стенокардии, данным СМЭКГ; физическая толерантность и объективизация функционального статуса ХСН - по результатам теста 6-минутной ходьбы.
В группе А у пациентов за время лечения частота приступов стенокардии в неделю уменьшилась с 5,9+1,65 до 1,4+0,5 (р 0,01), в группе В - с 6,2+1,8 до 1,5+0,7 (р 0,01), в группе С - с 5,8+1,7 до 1,25+0,75 (р 0,01; рисунок 1).
Количество принимаемого нитроглицерина в неделю у наблюдаемых пациентов уменьшилось в группе А с 4,4+0,9 до 1,35+0,7 таблеток (р 0,05), в группе В - с 4,0+0,8 до 1,25+0,75 (р 0,01), в группе С - с 4,3+1,05 до 1,1+0,65 таблеток (р 0,01; рисунок 2).
На фоне лечения в течение 12 недель был достигнут целевой уровень ЧСС. Так, в группе А отмечалось уменьшение ЧСС с 84+8 до 57+2 ударов в минуту (р 0,001),в группе В - с 90+11 до 58+2 (р 0,001), группе С - с 79+7 до 57+3 (р 0,001; рисунок 3).
У всех пациентов на фоне лечения по результатам ТШХ выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. В группе А у пациентов отмечалась тенденция к увеличению ТШХ с 279+19 до 341+21 метров (р 0,05); в группе В - увеличение ТШХ с 243+25 до 319+29 метров; в группе С - с 268+21 до 323+22 метров (р 0,05; рисунок 4).
Причем статистически значимое увеличение ТШХ на фоне лечения наблюдалось у пациентов в группах В и С при достижении целевой ЧСС. Отмечалось улучшение ФК ХСН в группе А у 10 (19%), в группе В - у 18 (32%), в группе С - у 16 (31%) пациентов.
При изучении корреляционной связи между ТШХ и ЧСС не было выявлено статистически значимой связи в трех группах наблюдения (рисунки 5-7). Коэффициент корреляции Спирмена (г) в группе А был равен -0,130; в группе В --0,646; в группе С - -0,532. Во всех 3-х группах наблюдения связь между исследуемыми признаками - обратная, теснота (сила) связи по шкале Чеддока в группе А - слабая, в группах В и С - заметная. Зависимость признаков статистически не значима (р 0,05).
При анализе результатов СМЭКГ за время наблюдения было выявлено, что у пациентов во всех трех группах отмечалась тенденция к уменьшению количества ЖЭ (р 0,05; таблица 11). У больных в группах А и В число НЖЭ уменьшилось соответственно с 589+230 до 132+57(р 0,05) и с 733+242 до 136+54 (р 0,01). В группе С наблюдалась тенденция к их уменьшению с 552+178 до 145+50 (р 0,05).
За время наблюдения отмечалось статистически значимое уменьшение продолжительности эпизодов ишемии миокарда в группе В с 20+3,7 до 6,8+5,7 (р 0,05), а в группах А и С - лишь тенденция к её уменьшению на фоне достижения целевой ЧСС соответственно с 19+4,1 до 5,7+4,7 и с 20,1+3,4 до 6,9+5,1 (таблица 12).
Таким образом, у пациентов с СН-СФВ 50% на фоне стабильной ИБС при достижении целевой ЧСС в течение 12 недель наиболее выраженный антиишемический эффект по данным СМЭКГ в результате статистически значимого (р 0,05) уменьшения продолжительности эпизодов ишемии миокарда наблюдался в группе с сочетанным приемом бисопролола и ивабрадина в составе комплексной терапии. По данным теста 6-минутной ходьбы в трех группах наблюдения было выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке, статистически значимое в группах В и С с приемом ивабрадина (р 0,05). Так, улучшение ФК ХСН в группе А наблюдалось у 10 (19%) пациентов; в группе В - у 18 (32%); в группе С - у 16 (31%) человек.
Выявлено уменьшение наджелудочковой экстрасистолии в группах А и В (р от 0,05 до 0,01), наиболее выраженное в группе с сочетанным приемом бисопролола и ивабрадина и тенденция к их уменьшению в группе С, а также тенденция к уменьшению желудочковых экстрасистол во всех трех группах наблюдения.
Клинические примеры
1. Пациентка Б. 64 лет поступила в 1 кардиологическое отделение с жалобами на боли за грудиной при ходьбе через 150-200 метров, при подъеме по лестнице до 2 этажа. Беспокоила одышка при ходьбе, подъеме по лестнице до 2 этажа. Боли иррадиируют в левую лопатку, купируются в покое и/или после приема нитроминта. Нитроминт принимает 1-2 раза в день.
Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью около 20 лет. Максимальное АД 220/100 мм рт ст, адаптирована к 125/80 мм рт ст.
Диагноз: ИБС установлен 5 лет назад. Амбулаторно принимает тромбоасс 100 мг, бисопролол 2,5 мг, диротон 10 мг, аторвастатин 20 мг в сутки.
При первичном осмотре: АД - 150/90 мм рт ст, ЧСС 72 удара в минуту. ИМТ составил – 36,5 кг/м.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 73 удара в минуту. Ишемия миокарда нижне-верхушечно-боковой области.
Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,78 ммоль/л, ЛПНП – 4,1 ммоль/л, ЛПВП – 0,8 ммоль/л, глюкоза 5,28 ммоль/л; NT-pro BNP – 138 пг/мл.
Результаты ЭХО- и допплер-ЭХОКГ до лечения: КДР – 5,6 см, КСР – 3,7 см, МЖП – 1,2 см, ЗСЛЖ – 1,1 см, ИММЛЖ – 130 г/м, ИОЛП – 34,8 мл/м, УО ЛЖ – 72 мл, ФВ – 60%, ФУ – 32%, пик Е – 0,81 см/с, пик А – 1,03 см/с, Е/А – 0,79, DT – 266 мсек, IVRT – 115 мсек. Показатель тканевой допплер-ЭХОКГ (Е/Е) – 8,1. По данным ЭХОКГ с определением трансмитрального кровотока выявлена диастолическая дисфункция I типа (нарушенная релаксация).
СМЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 52-108 ударов в минуту, средняя ЧСС днем 74 удара в минуту, ночью – 62 удара в минуту. Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы – 54, одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы – 45. Ишемия миокарда нижне-верхушечно-боковой области.
По УЗДС магистральных артерий головы толщина КИМ - 0,95 мм.
Показатель теста шестиминутной ходьбы составил 315 метров (ФК 2).
При анкетировании по опроснику качества жизни количество набранных баллов составило 64.
Наличие СН-СФВ с ДД I типа у пациентки Б. подтверждалось показателями допплер-ЭХО-КГ; NT-pro BNO; ТШХ; структурными изменениями сердца: увеличением ИОЛП и ИММЛЖ.
Выставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ФК III.
Осл.: ХСН 1, ФК 2 (СН-СФВ с диастолической дисфункцией I типа)
Соп.: Гипертоническая болезнь 3ст., достигнута 1ст., риск 4.
Соп.: Ожирение 2 степени.
Назначены следующие препараты: лизиноприл 10 мг, бисопролол 5 мг, аторвастатин 40 мг, аспирин-кардио 100 мг. Через 2 недели наблюдения ЧСС cоставила 61 удар в минуту, через 4 недели – 68 ударов в минуту. Было принято решение увеличить дозу бисопролола до 10 мг. Через 8, 10 и 12 недель ЧСС составляла 59 ударов в минуту. Интенсивность загрудинных болей на фоне проводимого лечения уменьшилась, приступы уредились до 1-2 раз в неделю.
Через 12 недель наблюдения:
ЭКГ в динамике – синусовый ритм, ЧСС 59 ударов в минуту (рисунок 8).
Оценка влияния комплексной терапии с включением ивабрадина на диастолическую дисфункцию I типа у пациентов с ХСН и ФВ>50%
87 пациентов с СН-СФВ и диастолической дисфункцией I типа наблюдались в течение 12 недель. Наличие у них СН с сохраненной ФВ ЛЖ подтверждалось жалобами, данными объективного обследования, показателями структурных и функциональных изменений сердца по данным ЭХО- и допплер-ЭХОКГ (рис.25, табл. 14). К I типу ДД относились пациенты со следующими показателями диастолической функции по результатам ЭХО-КГ: IVRT 100 мс, DT 200 мс, Е/А 0,8, Е/Е 8. Первый тип рассматривается как умеренная диастолическая дисфункция. Показатели индекса объема левого предсердия у наблюдаемых пациентов I типа превысили нормальные значения, составив в группе А - 35,9+1,4; в группе В - 36,3+1,7; в группе С - 36,5+1,9 мл/м (рисунок 25). ИММЛЖ как у мужчин, так и у женщин также превысил нормальные значения и составил соответственно 132,6+4,6 и 119,2+3,8 г/м (таблица 14). В течение 12 недель комплексного лечения пациентов с ДД I типа не наблюдалось статистически значимых изменений данного показателя. По данным тканевой допплер-ЭХОКГ соотношение Е/Е у больных с I типом ДД составило 8,1+2,7.
По результатам нашего исследования у наблюдаемых пациентов с СН-СФВ и ДД I типа была достигнута целевая ЧСС на фоне проводимого лечения в течение 12 недель (таблица 15) : в группе А ЧСС уменьшилась с 81+10 до 57+2,4 ударов в минуту (р 0,01), в группах В и С - соответственно с 85+8 до 56+3,6 и с 79+5 до 57+2,2 ударов в минуту (р 0,001).
При исследовании скорости раннего диастолического наполнения (пика Е) у пациентов с I типом ДД в группе А данный показатель практически не изменился и составил 0,62±0,05 до лечения и 0,66±0,03 см/с через 12 недель, в группе В отмечалась тенденция к увеличению данного показателя с 0,61 ±0,07 см/с до 0,80±0,06 см/с, в группе С - наблюдалось статистически значимое увеличение пика Е с 0,60±0,04 до 0,84±0,07 см/с (р 0,001; таблица 16).
Исследование скорости наполнения предсердий в систолу (пика А) у пациентов с I типом ДД не выявило статистически значимых отклонений во всех трех группах наблюдения на фоне лечения: в группе А данный показатель составил 0,91±0,15 см/с до лечения и 0,76±0,12 см/с через 12 недель наблюдения; в группе В соответственно - 0,88+0,14 и 0,78+0,19 см/с; в группе С - 0,85+0,1 и 0,72+0,15 см/с (таблица 16).
За время наблюдения у пациентов с ДД I типа отмечено статистически значимое увеличение соотношения Е/А в группах В и С соответственно с 0,69±0,09 до 1,02+0,14 и с 0,71+0,07 до 1,17+0,16 (р 0,05 и р 0,01); причем, в группе А -тенденция к его увеличению - с 0,68+0,06 до 0,87+0,07 (р 0,05).
На фоне лечения отмечались следующие изменения времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) у пациентов с ДД I типа: в группе А статистически значимых изменений выявлено не было, в группах В и С наблюдалось его уменьшение соответственно с 281+24 до 225+14 мс (р 0,05) и с 268+17 до 195+18 мс (р 0,001, таблица 16).
Были выявлены следующие изменения времени изоволюмического расслабления (IVRT) на фоне лечения у пациентов с ДД I типа: в группе А данный показатель статистически значимо не менялся (с 131+11 до 109+10 мс), в группах В и С наблюдалось его уменьшение, соответственно с 132+12 до 104+5 мс и с 126+9 до 102+4 мс (р 0,01).
Таким образом, включение ивабрадина в комплексную терапию пациентов с СН-СФВ и I типом ДД приводит к ускорению раннего диастолического наполнения ЛЖ в результате увеличения его скорости и укорочения времени замедления кровотока, что приводит к увеличению диастолы и устранению задержки релаксации миокарда.
Оценка качества жизни и клинического состояния пациентов с СН-СФВ на фоне комплексной терапии, ее влияние на первичную комбинированную конечную точку в течение 1 года наблюдения
Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни неоднократно создавались шкалы бальной оценки тяжести ХСН. С этой целью была предложена российская система шкалы оценки клинического состояния (ШОКС). Смысл в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу, не применяются инструментальные методы и ответы на все вопросы можно получить при сборе анамнеза и обычном физикальном исследовании. Помимо оценки клинического состояния, большое значение имеет и оценка качества жизни пациента. Для оценки последней был создан ряд опросников.
В таблице 19 представлены результаты опроса наблюдаемых пациентов по Миннесотскому опроснику. Наиболее часто встречались такие симптомы как вялость, слабость (58,9%), трудность подъема по лестнице (58,4%) и чувство нехватки воздуха (54,5%). Причем около 40% пациентов жаловались на нарушение ночного сна и чувство беспокойства, а также невозможность заниматься спортом. Чувство депрессии отмечали 34,3% пациентов; отеки голеней и стоп – 20,5% пациентов.
С помощью Миннесотского опросника была проведена оценка качества жизни пациентов с СН-СФВ на фоне проводимого лечения (таблица 20). Так, в группе А у пациентов с СН-СФВ при повторном осмотре через 12 недель наблюдения общее количество баллов уменьшилось с 44,5±2,6 до 38,4±2,1; в группе В отмечалось их снижение с 45±2,9 до 38±2,2; в группе С – с 50,9±3,2 до 42,7±2,8 (р 0,05).
При оценке качества жизни по Миннесотскому опроснику были выделены ее компоненты - физический, социально-экономический и психоэмоциональный (таблица 21). Во всех трех группах проводимое лечение оказало наибольшее влияние на физический компонент, который преобладал как до, так и после лечения, составив в группе А - 31,5+1,0 (70,8%) и 26,3+0,6; в группе В - 31,8+1,2 (70,6%) и 26,4+1,3; в группе С - 36,2+1,3 (71,1%) и 29,8+1,0. Незначительная положительная динамика на фоне лечения наблюдалась также при изучении психоэмоционального компонента, который составил в группе А - 7,4+0,9 (16,6%) и 6,7+0,5; в группе В - 9,3+0,8 (20,7%) и 8,0+0,5; в группе С - 8,4+1,0 (16,5%) и 6,9+0,8.
Наименьшее количество баллов в наблюдаемых группах пациентов (А, В и С) составил социально-экономический компонент - соответственно 5,6+0,7 (12,6%); 3,9+0,9 (8,7%) и 6,3+0,9 (12,4%) до лечения и 5,4+1,0; 3,6+0,4 и 6,0+1,0 - через 12 недель.
Средняя суммарная оценка клинического состояния по шкале ШОКС у наблюдаемых пациентов составила: в группе А до лечения - 5,6+0,7 баллов, через 12 недель - 3,8+0,6 (р 0,05); в группах В и С соответственно 5,4+0,6 и 3,0+0,8; 5,5+0,8 и 3,1+0,7 (р 0,01; рисунок 28).
Полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение качества жизни по результатам Миннесотского опросника наблюдалось в трех группах больных. Улучшение клинического состояния по шкале ШОКС на фоне комплексного лечения было наиболее выражено в группах с включением ивабрадина (В и С).
Положительное влияние терапии -адреноблокаторами на течение и прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью было продемонстрировано в крупных рандомизированных исследованиях, что позволило отнести их к IА классу доказанности [38,119].
Способность ивабрадина улучшать не только качество жизни, но и прогноз пациентов стабильной ИБС, осложненной ХСН со сниженной ФВ ЛЖ была продемонстрирована в исследовании BEAUTIFUL [136] .
В нашем исследовании через 3 месяца наблюдения пациентам были даны рекомендации по продолжению назначенной терапии. В течение 1 года проспективного наблюдения нами была проведена оценка влияния бисопролола и ивабрадина в составе комплексной терапии пациентов ИБС с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ на первичную комбинированную конечную точку, включающую сердечно-сосудистую смерть (ССС), госпитализацию в связи с развитием инфаркта миокарда и ХСН.
По результатам исследования за год наблюдения случаев смерти в группах А, В и С зарегистрировано не было (таблица 22).
Частота случаев инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения у пациентов в группах А и С составила соответственно 5,7 и 3,9%. В группе В случаев ИМ зарегистрировано не было (таблица 22). Оценка вероятности возникновения ИМ по методу Каплана-Мейера у наблюдаемых пациентов в группах А и С в течение 12 месяцев отражена на рисунке 29.
Оценка вероятности возникновения повторных госпитализаций в связи с ХСН по методу Каплана-Мейера в группах А, В и С представлена на рисунке 30. Уменьшение вероятности возникновения числа повторных госпитализаций в группе пациентов, принимавших в составе комплексной терапии как бисопролол, так и ивабрадин способствует как увеличению продолжительности жизни пациентов, так и улучшению ее качества.
Таким образом, включение комбинации селективного БАБ бисопролола и блокатора if-каналов синусового узла ивабрадина в базисную терапию пациентов с СН-СФВ на фоне стабильной ИБС позволяет снизить риск возникновения первичной комбинированной конечной точки (госпитализации по поводу ИМ и усугубления ХСН).