Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1. Эпидемиология тонзиллофарингита 14
2. Осложнения тонзиллофарингита 16
3. Этиология острого тонзиллофарингита 18
4. Резистентность S. pyogenes к антимикробным препаратам 21
5. Диагностика острого тонзиллофарингита 29
6. Антимикробная терапия острого стрептококкового тонзиллофарин-гита 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 44
2.1 Клиническое обследование пациентов 46
2.2 Микробиологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки и определение чувствительности штаммов S.pyogenes к антибактериальным препаратам 47
2.3 Постановка экспресс-теста на S. pyogenes 49
2.4 Статистическая обработка данных 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Этиология острого тонзиллофарингита 52
3.2 Исследование чувствительности штаммов S. pyogenes к антибактериальным препаратам 54
3.3 Исследование чувствительности быстрого метода выявления стрептококкового антигена в ротоглотке по сравнению с культуральным методом исследования у детей
3.4 Наблюдение эффективности и безопасности антимикробной терапии острого тонзиллофарингита, вызванного S. pyogenes, у детей 66
3.5 Исследование чувствительности быстрого метода выявления стрептококкового антигена в ротоглотке по сравнению с культуральным методом исследования у взрослых 68
3.6 Наблюдение эффективности и безопасности антимикробной терапии острого тонзиллофарингита, вызванного S. Pyogenes, у взрослых 70
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение 72
Выводы 82
Практические рекомендации 83
список используемых сокращений 84
Список микроорганизмов 85
Список литературы
- Осложнения тонзиллофарингита
- Диагностика острого тонзиллофарингита
- Микробиологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки и определение чувствительности штаммов S.pyogenes к антибактериальным препаратам
- Наблюдение эффективности и безопасности антимикробной терапии острого тонзиллофарингита, вызванного S. pyogenes, у детей
Осложнения тонзиллофарингита
ОТФ может вызываться целым рядом возбудителей – бактериями, вирусами, грибами и простейшими. По данным ряда исследований 45 – 70% ОТФ имеют вирусную природу [80, 87, 145]. Наиболее значимым вирусным агентом при данном заболевании является аденовирус, который вызывает 25 – 47% вирусных ОТФ у детей, при этом, среди взрослых частота выделения данного возбудителя составляет около 3% [4, 28, 73, 111, 122]. Следует отметить, что при ОТФ, вызванном аденовирусом, в 75% случаев наблюдается высокая температура тела (обычно выше 39 С) в течение 6 – 7 дней, реже у пациентов выявляются кашель (70%), налеты на миндалинах (50%), боль в горле (35% случаев), билатеральная шейная лимфаденопатия (32%), конъюнктивит (17%) и сыпь (12%) [23, 57, 120].
Несколько меньшую роль в развитии ОТФ играет вирус Эпштейна-Барр, на долю которого приходится до 30% всех ОТФ небактериальной природы, которые также могут сопровождаться другими клиническими признаками инфекционного мононуклеоза – генерализованной лимфаденопатией и спленоме-галией [65, 132].
Наряду с вышеперечисленными возбудителями необходимо отметить, что важная роль в возникновении ОТФ принадлежит респираторно синцитиальному вирусу, вирусу парагриппа, риновирусу и другим [47] (таблица 1). Необходимо также отметить, что ОТФ может развиваться на фоне системных инфекций, вызываемых цитомегаловирусом, ВИЧ, вирусом краснухи, кори и другими вирусами [132].
Среди бактериальных возбудителей ОТФ наиболее частым является БГСА, вызывающий заболевание у 25 – 30% детей и 10% взрослых [116]. По данным зарубежных исследований частота выделения БГСА при ОТФ может варьировать в широких пределах – от 12% до 30% [16, 32]. По данным Т.И. Га-ращенко среди всех случаев ОТФ у детей старше 5 лет доля БГСА может быть еще выше (до 50%) [10].
Необходимо отметить, что у детей при ОТФ возможны ассоциации БГСА с Haemophilus influenzae (29%) и Moraxella catarrhalis (22%) [46].
Стрептококки групп С и G могут являться частью нормальной микрофлоры глотки, однако в ряде случаев они способны вызывать ОТФ у взрослых людей [55, 69]. Помимо вспышек ОТФ в коллективах стрептококки группы С также могут вызывать фарингит после употребления в пищу контаминированных продуктов [56]. Не смотря на ряд документированных вспышек ОТФ, вызванных стрептококками группы G, роль данного возбудителя в развитии эндемичного ОТФ остается неясной [56]. Необходимо отметить, что до настоящего времени не описано случаев ОРЛ или гломерулонефрита, связанных с ОТФ, вызванных стрептококками группы С и G. Наряду с этим, в контролируемых клинических исследованиях не выявлено достаточного клинического эффекта от применения антибиотиков при ОТФ, вызванном стрептококками группы С и G, в связи с этим, выделение данных возбудителей при инфекции глотки не требует назначения АБТ [56].
Довольно редко (0,2 – 0,5%) у подростков и взрослых ОТФ может вызываться грамположительной палочкой Arcanobacterium haemolyticum, при этом, заболевание сопровождается сыпью, похожей на сыпь, выявляемую при скарлатине [50, 91]. Было установлено, что у военнослужащих частота выделения A. haemolyticum при ОТФ достигает 1,4% [37]. У сексуально активных лиц ОТФ может вызываться Neisseria gonorrhoeae [56]. Среди пациентов, обратившихся в клинику по лечению инфекций, передающихся половым путем, данный микроорганизм может выделяться в 1 – 10% мазков из глотки [92, 152]. К редким возбудителям ОТФ относятся Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, Corynebacterium diphtheriae и анаэробные бактерии (например, при ангине Венсана) [56].
По данным некоторых исследователей ОТФ могут вызывать «атипичные» бактерии – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, причем частота выделения данных микроорганизмов может варьировать от 3% до 30% [10, 41, 54].
В последнее время в зарубежной литературе стали все чаще появляться публикации о роли грамотрицательных анаэробных палочек Fusobacterium necrophorum в развитии нестрептококкового ОТФ у подростков и взрослых [24, 39, 51, 96]. В ряде работ было показано, что F. necrophorum выделялся в 21% случаев у пациентов с рецидивирующим или персистирующим фарингитом [39, 40]. В настоящее время доказана роль F. necrophorum в развитии синдрома Ле-мьера (постангинальный сепсис), который требует немедленного назначения АБТ [138], однако указания на то, что данным микроорганизм является одним из основных возбудителей ОТФ у взрослых носят лишь характер предположений [56].
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что из всех возбудителей ОТФ лишь выделение БГСА требует обязательного назначения антибактериальной терапии, в связи с этим, диагностические мероприятия должны быть направлены на выделение данного микроорганизма [132].
Диагностика острого тонзиллофарингита
В случае включения пациента в исследование на него заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК) (приложение 1). После включения пациента в исследование на визите 1 ему выдавался дневник для оценки переносимости и безопасности АБТ (приложение 2).
В ходе исследования пациент посещал клинику 2 раза - на визите 1 (день 0) и через 2 - 3 дня после окончания АБТ (визит 3). Во время визитов в клинику проводились следующие процедуры: визит 1 - пациентам, которые подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании, врачом-оториноларингологом проводилось клиническое обследование, забор материала с миндалин и задней стенки глотки для проведения микробиологического исследования, наряду с этим, аналогичным образом забирался материал для экспресс-исследования на БГСА с использованием ЭТ (таблица 10). Всем детям, включенным в исследование, назначалась АБТ вне зависимости от результатов ЭТ на БГСА. При получении отрицательного результата микробиологического исследования АБТ отменялась. Взрослым пациентам с отрицательным результатом ЭТ АБТ не назначалась. На визите 1 все пациенты получали дневник регистрации нежелательных явлений (НЯ) и инструкции по его заполнению. Визит 2 представлял собой телефонный контакт, в ходе которого пациенты информировались о результатах микробиологического исследования. При отрицательном результате АБТ отменялась. Также в ходе телефонного контакта пациенты опрашивались на предмет НЯ. Пациенты с подтвержденной при бактериологическом исследовании БГСА-этиологией ОТФ приглашались на визит 3, который проводился через 2 дня после окончания курса АБТ. На визите 3 проводился забор материала с миндалин и задней стенки глотки для микробиологического исследования и оценка НЯ.
В ходе исследования анализировалась микробиологическая эффективность АБТ. Терапия расценивалась как эффективная при элиминации возбуди теля, выделенного на визите 1, при проведении микробиологического исследования на визите 3.
У всех пациентов в ходе периода наблюдения проводилась регистрация всех НЯ. Под НЯ понимали любую лекарственную реакцию, побочный эффект или другое неблагоприятное явление, случающееся в ходе наблюдения, независимо от того, связано оно с АБП или нет.
Временной промежуток День 0 День 2 – 3 День 5-7-12 Оценка критериев включения/исключения X Подписание информированного согласия X Оценка жалоб X Сбор анамнеза X Клиническое обследование X Забор материала с небных миндалин и задней стенки глотки для микробиологического исследования X X
Во время проведения клинического обследования подробно собирался анамнез настоящего заболевания, количество эпизодов ОТФ в течение последних 3 лет, АБТ предыдущих эпизодов инфекции. При фарингоскопии проводилась оценка состояния слизистой оболочки ротоглотки, небных миндалин – учитывалась степень их увеличения, выраженность гиперемии, наличие и характер экссудата на них. Проводилась пальпация шейных и подчелюстных лимфоузлов с оценкой степени их увеличения и болезненности в баллах (от 0 до 4 балов, где 0 баллов – отсутствие признака, 4 балла – максимальная степень выраженности признака).
Для выявления пациентов, имеющих высокую вероятность БГСА-этиологии ОТФ, использовалась клиническая шкала МакАйзека.
Всем пациентам, включенным в исследование, при первичном осмотре проводился забор материала с небных миндалин и задней стенки глотки для проведения микробиологического исследования. Материал забирался до назначения АБТ стерильным ватным тампоном. Материал, полученный от пациентов в г. Смоленске, в течение 2 часов после забора транспортировался в бактериологическую лабораторию НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России (директор – профессор Р.С. Козлов; заведующая лабораторией – к.м.н. О.И. Кречикова). Штаммы, полученные от пациентов в г. Москве, пересылались с использованием модифицированной среды Дорсэ в НИИАХ г. Смоленска.
Идентификация БГСА осуществлялась на основе изучения морфологии колоний на кровяном агаре, наличия -гемолиза, чувствительности к бацитра-цину 0,04 EД, серологической идентификации - выявление группового антиге-47 на А с использованием набора «Slidex Strepto Plus» (bioMerieux, Франция) с последующим окончательным подтверждением с использованием времяпролет-ной МАЛДИ масс-спектрометрии (MALDIoF). Для субкультивирования БГСА использовали колумбийский агар (bioMerieux, Франция) с добавлением 5% дефибринированной лошадиной крови. Инкубация проводилась в атмосфере с повышенным содержанием СО2 (5%) при температуре 35 С в течение 24 часов.
Штаммы БГСА хранились в пробирках с триптиказо-соевым бульоном (bioMerieux, Франция) с добавлением 30% стерильного глицерина (Sigma, США) при температуре - 70С. Исследование чувствительности S. pyogenes с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков проводили методом микроразведений в катион-сбалансированном бульоне Мюллера-Хинтон (BBL, США) с добавлением лизированной лошадиной крови (итоговая концентрация – 5%).
В процессе приготовления бактериальной суспензии чистую суточную культуру БГСА разводили в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия до мут ности, эквивалентной 0,5 по стандарту МакФарланда (Den-1 McFarlandDensitometr, BIOSAN, Латвия). После чего взвесь бактерий вносили в лунки микротитровальных планшетов при помощи многоканальной пипетки (Dynatech, Германия). Планшеты инкубировались при температуре 35С в тече ние 18 ± 2 ч. в обычной атмосфере. При определении чувствительности БГСА к антибактериальным препаратам использовались стандарты Европейского Комитета по определению чувствительности (EUCAST 2015) [74]. Критерии интерпретации определения чувствительности S. pyogenes представлены в таблице 11.
Микробиологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки и определение чувствительности штаммов S.pyogenes к антибактериальным препаратам
Среди макролидов как в Смоленске, так и в Москве наибольшей активностью в отношении БГСА обладали 14-членные макролиды – кларитромицин и эритромицин. Так к кларитромицину и эритромицину были чувствительны 84,6% штаммов, выделенных в Москве. Доля штаммов, чувствительных к данным препаратам, выделенных у пациентов из Смоленска составляла 90%. В обоих городах основная доля нечувствительных штаммов была представлена резистентными штаммами. Величина МПК50 кларитромицина и эритромицина для штаммов, выделенных в обоих городах, была одинаковой – 0,06 мг/л. Однако необходимо отметить, что у штаммов, выделенных в Москве, величина МПК90 кларитромицина (2 мг/л) была выше, по сравнению с эритромицином (0,5 мг/л). Наряду с этим, у штаммов БГСА, полученных в Смоленске, величина МПК90 кларитромицина и эритромицина была одинаковой и составляла 0,125 мг/л (таблица 13).
Распределение штаммов по величине МПК кларитромицина и эритромицина представлено на рисунках 6 и 7. Рис. 6. Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК кла-ритромицина.
Представитель 15-членных макролидов – азитромицин обладал несколько меньшей активностью против БГСА, к нему были чувствительны 80,2% штаммов, полученных в Москве и 90% изолятов, выделенных в Смоленске. При этом, частота выделения резистентных штаммов в Москве составляла 17,6%, а в Смоленске – 10%. Величина МПК50 азитромицина для штаммов, полученных в Москве и Смоленске, была одинаковой и составляла 0,06 мг/л. При этом, МПК90 для БГСА, выделенных в Москве, была в 8 раз выше, по сравнению со
Смоленском (2 мг/л против 0,25 мг/л, соответственно). Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК азитромицина представлено на рисунке 8.
В ходе нашего исследования in vitro была установлена сопоставимая с 14-и 15-членными макролидами антистрептококковая активность джозамицина, относящегося к 16-членным макролидам. Так, для штаммов, полученных в Москве, величины МПК50 и МПК90 составляли 0,125 мг/л и 0,25 мг/л, соответственно, а в Смоленске – 0,06 мг/л и 0,125 мг/л. Частоту чувствительных и резистентных к джозамицину штаммов БГСА установить невозможно, так как для данного антибиотика критерии интерпретации EUCAST отсутствуют.
Представитель линкозамидов – клиндамицин как в Смоленске, так и в Москве сохранял высокую активность in vitro в отношении БГСА. Доля чувствительных штаммов в Смоленске составляла 100%, в Москве – 94,5%. При этом, МПК50 и МПК90 клиндамицина для штаммов, выделенных в Смоленске, были одинаковыми (0,06 мг/л). Величина аналогичных показателей у изолятов, полученных в Москве, составляла 0,06 мг/л и 0,125 мг/л, соответственно. На рисунке 9 представлено распределение штаммов БГСА в зависимости от МПК клиндамицина.
Рис. 9. Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК клин-дамицина.
Обращает на себя высокая частота нечувствительности БГСА к лево-флоксацину, выявленная в нашем исследовании. Так, доля чувствительных к левофлоксацину штаммов БГСА в Смоленске и Москве составляла 80% и 81,3%, соответственно. При этом, большинство нечувствительных штаммов были представлены умереннорезистентными к левофлоксацину изолятами, частота же выделения резистентных штаммов была низкой: 1,1% в Москве, 0% в Смоленске. Необходимо отметить, что, в обоих городах величины МПК50 и МПК90 составляли 1 мг/л и 2 мг/л, соответственно. Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК левофлоксацина представлено на рисунке 10. Рис. 10. Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК лево-флоксацина.
Моксифлоксацин проявлял более высокую активность против БГСА, чем левофлоксацин. Так, штаммы БГСА, полученные как в Москве, так и в Смоленске, в 100% случаев были чувствительны к моксифлоксацину (рисунок 11). В ходе нашего исследования было выявлено, что в Смоленске МПК50 и МПК90 моксифлоксацина составляли 0,06 мг/л и 0,125 мг/л, соответственно. В Москве величина данных показателей была одинаковой – 0,5 мг/л.
Нами было установлено, что хлорамфеникол обладал довольно высокой активностью в отношении выделенных изолятов БГСА. Так, доля чувствительных штаммов в Смоленске и Москве составляла 90% и 86,8%, соответственно. Для штаммов, выделенных в Москве, МПК50 и МПК90 хлорамфеникола, составляла 2 мг/л и 32 мг/л, соответственно. В Смоленске величина данных показателей составляла 1 мг/л. Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК хлорамфеникола представлено на рисунке 12. Рис. 12. Распределение штаммов БГСА в зависимости от величины МПК хло-рамфеникола.
В нашем исследовании было установлено, что наименьшей активностью против БГСА обладал тетрациклин. В Смоленске и Москве доля чувствительных к препарату изолятов составляла 60% и 46,2%, соответственно (рисунок 13). У изолятов, выделенных в Москве, МПК50 и МПК90 тетрациклина, составляла 8 мг/л и 32 мг/л, соответственно. В Смоленске величина данных показателей составляла 0,13 мг/л и 32 мг/л, соответственно.
Наблюдение эффективности и безопасности антимикробной терапии острого тонзиллофарингита, вызванного S. pyogenes, у детей
Учитывая относительно невысокий уровень резистентности БГСА к макролидам в Москве и Смоленске эти препараты могут использоваться для лечения стрептококкового ОТФ, однако следует избегать их избыточного назначения (например, при отсутствии у пациентов аллергии на бета-лактамы).
В нашем исследовании была выявлена высокая активность линкозамидов в отношении БГСА. Так, в Смоленске к клиндамицину были чувствительны 100% выделенных штаммов, в Москве величина данного показателя составляла 94,5%. Наши данные подтверждают результаты проведенного ранее исследования ПеГАС, согласно которым уровень устойчивости БГСА к линкозамидам в России не превышает 1% [11]. Учитывая, что в Москве и Смоленске выявлен низкий уровень резистентности БГСА к линкозамидам, можно предположить, что основным механизмом устойчивости у БГСА является эффлюкс, который определяет устойчивость к 14- и 15-членным макролидам, при сохранении активности линкозамидов и 16-членных макролидов (М-фенотип).
Принимая во внимание относительно низкую частоту устойчивости БГСА к макролидам и линкозамидам в России, эти препараты можно рекомендовать для эмпирической терапии в амбулаторной практике в качестве альтернативы бета – лактамам.
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин) по данным нашего исследования сохраняют высокую активность против БГСА (менее 1,5% резистентных к левофлоксацину штаммов). Однако, в Москве и Смоленске было выявлено 17,6% и 20% штаммов БГСА, умереннорезистент-ных к левофлоксацину (МПК90 левофлоксацина 2 мг/л). Определенные опасения внушает рост величины МПК90 левофлоксацина в 2 раза. Так, по данным исследования ПеГАС у штаммов БГСА, полученных в 2006 – 2009 гг. данный показатель составлял 1 мг/л, по нашим данным – 2 мг/л. Также доля умеренно-резистентных штаммов увеличилась с 0,9% до 17,6% в Москве и 20% в Смоленске. На наш взгляд, такой рост устойчивости БГСА к левофлоксацину может быть обусловлен широким применением фторхинолонов в амбулаторной практике. В связи с этим, мы считаем необходимым ограничить применение фторхинолонов для лечения внебольничных инфекций.
По нашим данным уровень резистентности БГСА к хлорамфениколу является более высоким (13,2% в Москве и 10% в Смоленске), по сравнению с результатами исследования О.В. Азовсковой и соавт. (2012 г.), по данным которой частота выделения штаммов БГСА, устойчивых к хлорамфениколу в России составляет 5,1% [11]. При этом, по нашим данным величина МПК90 хло-рамфеникола в отношении изолятов, полученных в Москве, составляла 32 мг/л, что соответствует высокому уровню резистентности. Данный факт может свидетельствовать о появлении в Москве популяции штаммов БГСА с высоким уровнем резистентности к хлорамфениколу, которая с течением времени может стать преобладающей. Не смотря на относительно невысокий уровень резистентности БГСА к хлорамфениколу, данный препарат не может быть рекомендован для эмпирической терапии ОТФ, вызванного БГСА, в связи с неблагоприятным профилем безопасности этого антибиотика.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что наименее активным in vitro препаратом оказался тетрациклин, к которому в Смоленске и Москве доля были чувствительны 60% и 46,2% изолятов, соответственно. Полученные нами результаты вполне согласуются с результатами исследования ПеГАС, согласно которому доля чувствительных к тетрациклину штаммов БГСА в России составляла 62,4% (штаммы собраны в 2006 – 2009 гг.) [11]. Аналогичные нашим данные о низкой активности тетрациклина против БГСА были получены В.А. Батуриным и соавт. (2007 г.) [14]. Было показано, что в Ставрополе частота выделения нечувствительных к тетрациклину штаммов БГСА составляла 28,6% [14]. Следует отметить, что высокий уровень резистентности БГСА к тетрациклинам, выявленный в нашем исследовании и других работах, проведенных в России, отражает глобальную тенденцию повсеместного роста устойчивости БГСА к данному классу АМП. В отличие от тетрациклина, ко-тримоксазол по нашим данным обладает 100% активностью против БГСА. Тем не менее, нужно учитывать, что ко-тримоксазол обладает худшим, чем пенициллины и макролиды, профилем безопасности и уступает им по фармакокинетическим характеристикам. Таким образом, данный АМП должен использоваться для лечения стрептококкового ОТФ лишь при невозможности применения бета-лактамов, макролидов или линкозамидов.
Не смотря на то, что ванкомицин и линезолид обладают 100% активностью in vitro против выделенных нами штаммов БГСА, данные препараты не являются препаратами выбора при лечении ОТФ.
В результате нашего исследования было установлено, что «Стрептатест», по сравнению с классическим бактериологическим исследованием, при использовании его у детей с ОТФ обладает высокой чувствительностью (90%), специфичностью (87,5%) и прогностичностью отрицательного результата (97,2%). Высокие чувствительность и специфичность «Стрептатеста», выявленные в нашем исследовании, позволяют использовать данный экспресс-тест для принятия решения о назначении или неназначении АМП у детей с клиникой ОТФ.
При использовании «Стрептатеста» у взрослых пациентов нами было установлено, что данный диагностический метод обладал более высокими чувствительностью и специфичностью (92,3% и 97,4%, соответственно), по сравнению с использованием его у детей. Наряду с этим, по сравнению с классическим бактериологическим исследованием при использовании «Стрептатеста» у взрослых с ОТФ прогностичность положительного и отрицательного результатов составляли 92,3% и 97,4%, что превышает аналогичные показатели, полученные нами у детей. К сожалению, в литературе нам не удалось найти публикаций, посвященных применению «Стрептатеста» у взрослых с ОТФ.
Несколько другие результаты при использовании «Стрептатеста» у детей с ОТФ были продемонстрированы в исследовании Sedki M. и соавт. (2010 г.) [133]. В данном исследовании приняли участие 95 детей (средний возраст 8,98 лет), чувствительность и специфичность «Стрептатеста» по сравнению с бакте-78 риологическим исследованием составили 80,65% и 96,88%, соответственно, а прогностичность положительного и отрицательного результата составили 92,59% и 91,18%, соответственно [133].
Результаты, полученные в нашем исследовании, вполне согласуются с данными большинства исследований, согласно которым чувствительность и специфичность большинства современных ЭТ превышает 90% [56]. Однако, в ряде исследований ЭТ показали не такую высокую чувствительность. Так, в работе Tanz R.R. и соавт. (2009 г.) было установлено, что чувствительность ЭТ при использовании у детей с ОТФ составляла лишь 70%, при этом, специфичность данной диагностической методики была 98% [121].
Необходимо отметить невысокую прогностичность положительного результата (64,3%), выявленную в нашем исследовании. Следует помнить, что чувствительность и специфичность теста не зависят от частоты заболевания, а его прогностичность напрямую связана с распространенностью заболевания. В связи с этим, низкая прогностичность положительного результата может быть обусловлена относительно небольшим количеством пациентов, включенных в наше исследование.