Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания в России в 1995 г. составили 52,8% от всех случаев смерти, а в 2000 г. - 55,3% (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г, 2004).
Среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы 90-95% составляют больные ИБС. Одной из ее основных, наиболее распространенных и относительно доброкачественных форм является стабильная стенокардия (Чазов Е.И., 1997, Оганов Р.Г., 2004, Шляхто Е.В., 1995, Поляков В.П., 1999, Симаков А.А., 2004). Тем не менее, уровень ежегодной смертности у больных стабильной стенокардией в среднем составляет 2-3% и еще у 2-3% развивается нефатальный инфаркт миокарда.
Для больных ИБС характерна высокая ресурсоемкость. Это обусловлено высокой распространенностью заболевания среди взрослого населения, его большой длительностью, рецидивирующим течением, сочетанностью и полиморбизмом патологии, неоднократным и длительным стационарным лечением, инвалидизацией пациентов в трудоспособном возрасте и необходимостью в интервенционных вмешательствах (Поляков В.П., 2001; Хохлу-нов СМ., 2003). Поэтому затраты на лечение больных ИБС и социальные последствия для многих стран являются непосильным бременем. В то же время не все ресурсы рационально используются, однако имеются значительные резервы для улучшения диагностики, лечения и вторичной профилактики больных ИБС (Фатенков В.Н., 2000).
В лечении пациентов, страдающих стенокардией, наиболее важным направлением является увеличение продолжительности их жизни за счет предотвращения развития основных жизнеугрожающих осложнений. Сохраняет свою актуальность и собственно антиангинальная фармакотерапия. Это связано с тем, что у многих больных стенокардией в связи со значительными ограничениями в повседневной жизни, в основном из-за возникающих ангинозных приступов, качество жизни остается на достаточно низком уровне (Pepine C.J., Abrams J., Marks F.G. et al., 1994), поэтому вполне оче-
видна необходимость дальнейшего совершенствования подбора антианги-нальной терапии и правильного сочетания с процедурами реваскуляризации миокарда (Акчурин Р.С., 1997; Поляков В.П., Хохлунов СМ., 2004; ВНОК, 2004).
В связи с наличием стационара дневного пребывания при поликлиническом отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера имелась реальная возможность восполнить существующий пробел по углубленному обследованию и лечению больных стабильной стенокардией в более естественных условиях, без отрыва от дома и семьи. Это позволило проводить динамическое диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией напряжения III ФК, рефрактерных к фармакотерапии и проводить их отбор для интервенционных вмешательств.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных стенокардией напряжения П-Ш ФК в условиях стационара дневного пребывания областного клинического кардиологического диспансера путем оптимизации клинической и инструментальной диагностики заболевания с выделением однородных групп больных и их дифференцированной фармакотерапии с дополнительным назначением триметазидина и препаратов симвастатина.
Задачи исследования
-
Оценить преимущества работы СДП в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере при оказании медицинской помощи больным стенокардией напряжения. Определить его возможности в проведении полного и углубленного клинико-инструментального обследования больных с рефрактерными и рецидивирующими формами заболевания, осуществлении риск-стратификации больных, оптимизации фармакотерапии и их отборе для интервенционных вмешательств.
-
Проанализировать показатели качества жизни больных стабильной стенокардией, находящихся на лечении в стационаре дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Определить их значение в оценке выраженности обострения заболевания, тяжести состояния пациентов, прогноза, мониторинге эффективности назначенной фармакотерапии как цели лечения.
-
Изучить эффективность препарата метаболического действия - триметазидина при лечении больных стенокардией напряжения на фоне тради-
ционной фармакотерапии и его влияние на данные клинических, гемо-динамических и инструментальных методов исследования, показатели качества жизни, течение заболевания и прогноз.
-
Определить характер нарушений липидемического профиля у больных стабильной стенокардией напряжения II и III ФК. Изучить влияние препаратов симвастатина (зокор, симгал, симло, симвор и вазилип) на ли-пидемические нарушения при увеличении их дозы до 40 мг для достижения целевого уровня ХС ЛПНП.
-
Повысить эффективность традиционной фармакотерапии больных стенокардией напряжения II-III ФК в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера путем оптимизации клинической и инструментальной диагностики заболевания, оценки качества жизни и проведения их дифференцированной фармакотерапии с добавлением триметазидина и симвастатина и отбора пациентов для реваскуляризации миокарда.
Научная новизна исследования
Впервые в условиях стационара дневного пребывания Самарского областного клинического кардиологического диспансера разработан системный подход в лечении больных стабильной стенокардией. Впервые в здравоохранении Самарской области налажена система взаимодействия и преемственность в работе кардиологов, кардиохирургов, терапевтов и врачей общей практики по ведению пациентов стабильной стенокардией. Это позволило проводить не только диагностическую, лечебную и консультативную работу с больными стенокардией, но и их риск-стратификацию с формированием однородных групп с умеренным, высоким и очень высоким риском развития «коронарных событий». С учетом этого выполняются дифференцированное и целенаправленное лечение, перманентная вторичная профилактика с применением современных лабораторных, инструментальных и лечебных мероприятий. Это позволило использовать в полном объеме диагностические и лечебные возможности и весь потенциал областного кардиологического центра, как одного из самых крупных специализированных медицинских учреждений области, оснащенного дорогостоящим, современным, наиболее сложным, высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием.
Преемственность, последовательность и поступательность в работе с кардиологами города и области позволили в условиях СДП поликлинического отделения Самарского областного кардиологического диспансера сконцентрировать наиболее сложных и неясных в диагностическом плане больных стенокардией, особенно с ее рефрактерными формами и торпидным течением. Это существенно снизило бремя расходов на диагностику и лечение таких пациентов в маломощных медицинских учреждениях города и области, дало возможность наладить тесный контакт и взаимодействие с кардиохирургами но совместному их ведению, осуществлению отбора пациентов для интервенционных и агрессивных вмешательств.
Практическая значимость исследования
В результате проведенных исследований разработаны принципы и алгоритм диагностики, стратификации риска и лечения пациентов стенокардией в условиях СДП Самарского областного кардиологического диспансера. Это позволило проводить максимально индивидуализированную и адекватную вторичную профилактику с учетом не только клинических показателей, но и инструментальных данных. Использование такой модели способствовало более точному подбору эквивалентных по действенности и эффективности лекарственных средств и с учетом рыночной стоимости назначать наиболее оптимальную терапию. В результате врач уже более точно мог определять клинические, физикальные и морфофункциональные нарушения у больных стенокардией. Это дало возможность проводить стратификацию риска с формированием сравнительно однородных групп пациентов по степени риска, с учетом: клинических данных, морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, наличия симультанных заболеваний и факторов риска. Наблюдения показали, что наиболее эффективными в лечении больных ССН оказались триметазидин, способствующий нормализации функции миокарда и нейросенсорных органов, и симвастатин - гиполипиде-мическое средство из группы статинов. Оптимизация длительной фармакотерапии и вторичной профилактики у больных ССН проводилась с учетом клинических, гемодинамических, липидемических нарушений, особенностей ремоделирования ЛЖ и показателей качества жизни. Это способствовало повышению эффективности и безопасности лечения больных Длительное
лечение триметазидином и симвастатином больных стенокардией в условиях СДП областного кардиологического диспансера эффективно и безопасно.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Стационар дневного пребывания для больных стабильной стенокардией напряжения Самарского областного клинического кардиологического диспансера является одной из наиболее эффективных организационных форм в здравоохранении области. Он позволяет проводить полное кли-нико-инструментальное обследование пациентов и их дифференцированное лечение.
-
Показатели качества жизни больных служат критериями оценки тяжести их состояния, эффективности фармакотерапии, мониторинга и основной или дополнительной целью лечения пациентов.
-
Оптимизация фармакотерапии больных стабильной стенокардией проводится с учетом клинических, параклинических данных, показателей качества жизни и липидемических нарушений.
-
Динамическое наблюдение больных стенокардией напряжения III ФК, рефрактерных к фармакотерапии, и рецидивами заболевания в условиях стационара дневного пребывания кардиологического диспансера позволяет проводить адекватный отбор пациентов для интервенционных вмешательств.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет" (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера. Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии студентам IV, V курсов лечебного факультета СамГМУ и врачам последипломной подготовки.
Апробация материалов диссертации
Апробация работы проведена на совместном методическом совещании кафедр: госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, факультетской терапии СамГМУ, сотрудников Самарского областного клинического кардиологического диспансера (29 ноября 2004 г). Результаты исследования
доложены на областных и городских конференциях, III и IV Международных семинарах по вопросам пожилых "Самарские лекции" (г. Самара, 1998, 2000).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 158 листах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 16 таблицами.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 248 источников, из них 173 отечественных и 75 иностранных авторов.