Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ 22
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Организационные основы этапной системы медицинской 22 реабилитации больных ИБС после операции КШ
Физический аспект реабилитации больных ИБС после 30 операции КШ
Психологический аспект реабилитации больных ИБС 36 после операции КШ
Немедикаментозные методы реабилитации больных ИБС 39 после КШ
Современные возможности этапной системы 47 медицинской реабилитации больных ИБС после КШ
Возвращение к труду и отдаленные результаты 53 реабилитации больных ИБС после КШ
Вторичная профилактика ИБС у больных после операции 59 КШ
Медико-экономические аспекты хирургического лечения 62
ИБС
Заключение по обзору литературы 67
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И 70
ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Клиническая характеристика и группировка больных 70
Методы исследования 75
Дизайн исследования 75
Методы функционального исследования 78
2.2.3. Лабораторные исследования 84
Методы оценки психологического статуса 84
Методы статистической обработки 87
2.3. Методы лечения и программы медицинской реабилита- 87
ции
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 94
БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ КШ, ПРИ ПЕРЕВОДЕ
НА ПОЗДНИЙ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
Особенности клинической характеристики больных ИБС, 94 перенесших КШ, на позднем госпитальном этапе
Состояние функции внешнего дыхания 98
Состояние свёртывающей и противосвёртывающей 100 систем крови, липидного обмена
Состояние кислотно-основного состояния и газов крови... 102
Состояние микроциркуляции 104
Состояние гемодинамики и толерантности к физической 106 нагрузке больных ИБС после КШ
Психологическое состояние больных ИБС после КШ 108
Синдромно-патогенетическая характеристика больных 111
ИБС, перенесших КШ, на позднем госпитальном этапе
реабилитации
113
Резюме по 3 главе
ГЛАВА 4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, 115
ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, НА
ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
4.1. Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, по базовой 117
программе позднего госпитального этапа
4.2. Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, по
разработанным комплексным программам, с учётом 123
ведущего клинико-патогенетического синдрома
Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, с ведущим кардиореспираторным синдромом при 124 применении велотренировок и дыхательной гимнастики
Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, с 140 ведущим гиперкоагуляционным и гипоксическим синдромом и микроциркуляторных нарушений при применении воздушно-озоновых ванн
Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, с 161 ведущим психопатологическим синдромом при применении биоакустической психокоррекции и обучении в Школе коронарного больного
Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, при 172
сочетании метаболического и синдрома
обструктивного апноэ/гипопноэ во сне, с
применением СІРАР терапии
184
Резюме по 4 главе ...
ГЛАВА 5. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, 186
ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, НА
САНАТОРНОМ ЭТАПЕ
Клиническая характеристика больных при переводе на 186 санаторный этап реабилитации
Медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших 190 КШ, по обычно применяемой программе
5.3 Оптимизированная программа реабилитации 196
метеолабильных больных ИБС после КШ с применением
импульсных баротренировок
209
Резюме по 5 главе
ГЛАВА 6. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, 211
ПЕРЕНЕСШИХ КШ, НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИ-
НИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Организация реабилитации больных ИБС, после 211 операции КШ, на амбулаторно-поликлиническом этапе ...
Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, с ведущим 217 гиподинамическим синдромом, с применением физических тренировок, на амбулаторно-поликлиническом этапе
Реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, с ведущим 224 психопатологическим синдромом, обучавшихся Школе
коронарного больного в поликлинических условиях
Резюме по б главе 230
ГЛАВА 7. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ 232
БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ КШ
Резюме по 7 главе 235
ГЛАВА 8. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 237
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КШ
Определение стоимости койко-дня 237
Обычно применяемая и оптимизированные программы 242
медицинской реабилитации больных ИБС после КШ
254
Резюме по 8 главе
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 255
ВЫВОДЫ 267
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 270
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 272
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
СіРАР
СМАД-
СОЭ-
СОАС-
СрДЛА-
ТФН-
УО-
ФВ-
ФВД-
ФГ-
ФЖЕЛ-
ФК-
ФТ-
ХС ЛПВП
ХСЛПНП-
чсс-
ЭКГ-Эхо КГ -
маска с компрессором для создания постоянного
положительного давления на вдохе в верхних дыхательных
путях (терапевтический метод лечения СОАС)
суточное мониторирование АД
скорость оседания эритроцитов
синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне
среднее давление в легочной артерии
толерантность к физической нагрузке
ударный объем
фракция выброса
функция внешнего дыхания
фибриноген
форсированная ЖЕЛ
функциональный класс
физические тренировки
холестерин липопротеидов высокой плотности
холестерин липопротеидов низкой плотности
частота сердечных сокращений
электрокардиография
эхокардиография
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и инвалидизации наиболее трудоспособной части населения. Прогресс в её лечении за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием кардиохирургии (В.И. Бураковский, 1985; Г.И. Кассирский, 1989, А.А.Михеев, 1996; Л.А. Бокерия, 2000; А.М.Бабунашвили, 2001; А.Л.Раков 2001; Ю.Н. Беленков, 2002; De Bakey М.Е., 1973; Gruentzig A. R., 1979; Favoloro R.G., 1998). Техническая доступность сделала операцию аортокоронарного шунтирования стандартной (В.И.Бураковский, Д.Г. Иоселиани, В.С.Работников, 1986,1995, С.Е.Евстифеева и соавт., 2006, Y. W. Kirklin, 1989; P. Peduzzi, 1998; Y. Hosoda, 1993; A. Moustapha, 2006). После операции у 80-90% больных исчезают стенокардитические боли, что в значительной степени объясняется улучшением перфузии миокарда (Белов Ю.В., 1996, Михеев А.А., 1996, Князева Т.А.и соавт, 2002, Щегольков А. М., 2005, Ross R., 1997, Dzavik V. et al, 2005).
Несмотря на увеличение объема и повышения методического уровня кардиохирургических вмешательств, у значительной части больных операция является фактором дезадаптации. Операция КШ является только этапом в комплексном лечении ИБС, так как она не устраняет основных причин заболевания, клиническая эффективность данной операции в значительной степени определяется реабилитационной программой направленной на закрепление результатов оперативного лечения (Белов Ю.В., 1989, Замотаев Ю.Н., 2006, Щегольков A.M., 2007).
Коронарное шунтирование является травматичным вмешательством и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма (Акчурин Р.С., 1992; Бураковский В.И. с соавт., 1988.). Явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции. В связи с этим, важное значение имеют последующие реабилитационные
мероприятия, учитывающие индивидуальный социально-психологический и физиологический статус лиц, направленные на оптимизацию .функциональной способности организма, мобилизацию адаптационных механизмов, предотвращение прогрессирования заболевания и устранение последствий хирургического вмешательства (Аронов Д.М., 1998, Погосова Г.В., 1998, Князева Т.А. с соавт., 2002, Щегольков A.M., 2007, Lundbom J., 1994, Vermeer F., 1999, Williams D., 2004),
Уже в раннем послеоперационном периоде выявляются категории больных с разным реабилитационным потенциалом. Это требует применения индивидуализированных программ и этапов реабилитации (А.Л.Раков 2001;. Ю.А. Кремнев., 2002; Замотаев Ю.Н., 2006; Щегольков A.M., 2007).
В настоящее время в Вооруженных Силах Российской Федерации процесс восстановительного лечения больных, перенесших операции реваскуляризациии миокарда представляет собой в организационном плане 4-х этапную систему. При этом длительность стационарного лечения значительно превышает аналогичный период в зарубежных клиниках. _ (Данилов Ю.А., 2002; Кремнев Ю.А., 2002; Щегольков A.M., 2005; Higgins М. , 2000; Vlasic W., 2001; Vom Orde A., 2002; Yip H.K., 2003). Вопросы этапной реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, показания к направлению на различные этапы восстановительного лечения этой категории до конца не разработаны.
Кроме того, в реабилитационных программах недостаточно учитывается синдромно-патогенетический подход, не до конца разработаны методы физической реабилитации, методы, психокоррекции, а также методики направленные на коррекцию метаболических расстройств и другие (Разумов А.Н., Князева Т.А., 2000, Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., 2003, Щегольков A.M., 2006).
Таким образом, отсутствие индивидуализированных, научно обоснованных программ реабилитации, длительный период восстановительного лечения и, соответственно, большие экономические
затраты, свидетельствуют о том, что вопросы медицинской реабилитации данной категории больных нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании, что и послужило поводом к выполнению данной работы.
Цель исследования: на основании изучения клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС у больных перенесших коронарное шунтирование, усовершенствовать систему их этапной медицинской реабилитации, научно обосновать, разработать и внедрить в практику здравоохранения дифференцированные реабилитационные программы позволяющее повысить качество и экономическую эффективность восстановительного лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС после коронарного шунтирования на позднем госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлинических этапах, выделить ведущие синдромы, как основу для разработки дифференцированных реабилитационных программ.
Оценить клиническую эффективность существующих комплексных программ реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на этапах медицинской реабилитации и разработать принципиальные подходы к построению индивидуализированных программ их медицинской реабилитации, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах.
Научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированные реабилитационные программы для больных ИБС после коронарного шунтирования при ведущем кардиореспираторном синдроме с применением кардиотренировок, при сочетаннии гиперкоагуляционного, гипоксического, микроциркулятроного синдромов с применением воздушно-озоновых ванн, при ведущем
психопатологическим синдроме с применением биоакустической психокоррекции.
Определить частоту метаболических нарушений и синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАС) у больных ИБС после коронарного шунтирования, изучить особенности клинического течения послеоперационного периода, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную реабилитационную программу с применением постоянного положительного давления на вдохе (СІРАР - терапия).
Изучить частоту метеореакций и особенности клинико-психологического состояния метеолабильных больных ИБС после коронарного шунтирования на санаторном этапе и оценить эффективность индивидуализированной программы лечения с применением импульсных баротренировок.
Определить эффективность реабилитационной программы у больных ИБС после коронарного шунтирования с остаточными психопатологическими нарушениями и низкой толерантностью к физической нагрузке, позволяющей повысить эффективность этапной медицинской реабилитации этой категории больных на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием велотренировок и занятий в Школе коронарного больного.
Изучить отдалённые результаты применения оптимизированных реабилитационных программ, сроки возобновления трудовой деятельности и качество жизни больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.
Провести сравнительный анализ экономической эффективности 3-х и 4-х этапной системы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, выработать оптимальную модель лечебно-реабилитационных мероприятий, обеспечивающих достижение высокого реабилитационного эффекта.
Научная новизна.
Изучена клиническая эффективность и усовершенствована система этапной медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования (КШ).
На основании изучения клинико-функциональных и психологических
особенностей течения послеоперационного периода у больных ИБС после
КШ на позднем госпитальном этапе выделены ведущие
кардиореспираторный, гиперкоагуляционный, гипоксический,
микроциркуляторный, метаболический и психопатологический синдромы, которые реализованы в синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном подходах при построении реабилитационных программ.
Изучена эффективность и дана оценка применения предложенных дифференцированных комплексных программ реабилитации больных ИБС после КШ с включением кардиотренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психокоррекции и образовательной программы на позднем госпитальном этапе.
Впервые изучена частота встречаемости синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна (СОАС) у больных ИБС, перенесших КШ, на позднем госпитальном этапе. Показано, что СОАС и метаболический синдром (МС) являются достаточно часто сочетающимися взаимоотягощими состояниями. Научно обосновано применение СІРАР - терапии у оперированных больных страдающих СОАС, выявлен положительный эффект оптимизированной программы реабилитации.
Дан анализ эффективности применения метода импульсных баротренировок (ИБТ) в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления у метеолабильных больных ИБС после КШ в комплексной программе реабилитации на санаторном этапе. Установлено, что применение курса ИБТ у метеочувствительных оперированных больных, с целью лечения и профилактики метеореакций, позволяет в 46% купировать и 54% случаях снизить выраженность метеотропных реакций, повысить физическую
работоспособность, улучшить сократительную способность миокарда, ускорить процесс реабилитации и тем самым повысить качество жизни больных.
Показана роль психологической реабилитации с обучением в Школе коронарного больного и физического аспекта восстановительного лечения с применением велотренировок, как основы вторичной профилактики ИБС у больных после КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Предложена на основании выявленных закономерностей и данных экономического анализа оптимизированная система восстановительного лечения за счёт дифференциации этапов для больных с неосложнённым течением послеоперационного периода по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этапы и четырёхэтапной: ранний госпитальный - поздний госпитальный -санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы при наличии послеоперационных осложнений.
Доказано, что оптимизация системы реабилитации за счет дифференциации этапов реабилитации позволяет оптимизировать восстановительное лечение и снизить экономические затраты в 1,75 раза.
Практическая значимость.
Показана целесообразность оптимизации этапной системы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, необходимость совершенствования существующего комплекса реабилитационных мероприятий за счёт синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к построению реабилитационных программ.
Разработаны и внедрены новые дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, на госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах, что способствует своевременному и адекватному назначению индивидуальных комплексов медицинской реабилитации.
Результаты исследования свидетельствуют о наличии двух взаимоотягощающих состояний СОАС и МС, у больных ИБС после КШ, необходимости ранней диагностики и адекватной терапии имеющихся синдромов.
Предложена методика проведения импульсных баротренировок, у метеочувствительных больных ИБС после КШ на санаторном этапе, заключающаяся в искусственном изменении давления воздуха в установке соответствующему режиму межсуточного колебания атмосферного давления, доказана возможность снижения частоты и тяжести проявления метеореакций при проведении курса тренировок.
Доказана эффективность применения физических тренировок и занятий в Школе коронарного больного во вторичной профилактике у больных ИБС после КШ.
Показано, что совершенствование этапной системы медицинской реабилитации оперированных больных позволяет снизить экономические затраты, за счёт сокращения сроков реабилитации.
По результатам исследования и полученных данных подготовлены и изданы:
методические рекомендации «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на этапах стационар-санаторий-поликлиника». М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Главное военно-медицинское управление МО РФ, 1998.
методическое пособие для врачей «Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации». М., Воениздат, Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2003.
Разработаны 3 учебно-методических пособия:
- Реабилитация кардиологических больных в условиях санатория после
острого инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования,
протезирования клапанов. М., ГИУВ МО РФ, 2007.
- Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации
больных с заболеваниями внутренних органов. М., ГИУВ МО РФ, 2008.
- Современные походы к медицинской реабилитации больных
ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярные операции
реваскуляризации миокарда. М., ГИУВ МО РФ, 2008.
Материалы работы опубликованы в 3 монографиях:
Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Сочи., 2005.
Лечебная физкультура в медицинской реабилитации. Сочи., 2005.
Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда. Екатеринбург-Москва, 2007.
Материалы исследования использованы при подготовке проекта Директивы начальника ГВМУ МО РФ по оптимизации этапной реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, в Московском регионе. М., Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2008.
Результаты исследований используются в учебном процессе при клинической подготовке кардиологов, физиотерапевтов, специалистов восстановительной медицины, работающих в реабилитационных учреждениях.
Внедрение результатов работы
Проведенное исследование позволило оптимизировать и создать алгоритм реабилитационной программы ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, которая используется в ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Архангельское», ФГУ «Марфинский центральный военный клинический санаторий», ФГУ «Лечебно-диагностический центр ГШ ВС РФ», ФГУ «52 Консультативно-диагностический центр Минобороны России».
Результаты исследования и разработанные реабилитационные
программы используются в педагогической и научной деятельности кафедры медицинской реабилитации и ФМЛ ГИУВ МО РФ, учебном процессе института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на: кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1998 - 2008 г.г.);
- научно-практических конференциях 6 Центрального военного
клинического госпиталя (Москва 1998, 2003);
Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (п. Архангельское М.О.,1999, 2001);
8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 1998);
научной конференции Центрального военного клинического госпиталя им.А.А.Вишневского «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи» (Красногорск 1998);
IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (Сочи 2001);
- IV Российской научной конференции с международным участием.
«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2001);
- 9 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва
2002);
5 Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». АСВОМЕД (Сочи 2002);
научно-практической конференции «Оптимизация санаторно-курортного лечения больных пожилого и старческого возраста». (Москва, Марфинский ЦВКС, 2002);
- научно-практической конференции посвященной 80-летию военной
курортологии «Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооружённых Силах РФ». (Москва 2002);
V Российской научной конференции с международным участием. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2003);
1-м Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва 2003);
3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к методам фармакологической коррекции в профессиональной и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва 2003);
VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2005);
- VIII Международной конференции «Современные технологии
восстановительной медицины» АСВОМЕД. (Сочи 2005);
IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи 2006);
- 5-ой международной конференции «Высокие медицинские технологии
XXI века» (Испания, Бенидорм, 2006);
- VII Российской научной конференции с международным участием
«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва 2007);
4-й Крымской конференции «Окислительный стресс и свободнорадикальные патологии» (Судак, Крым, Украина 2008);
- VI Международном научно-практическом конгрессе «Человек в
экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное
здоровье» (Москва, 2008);
- совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и
физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения),
кардиологии, терапии Государственного института усовершенствования
врачей Министерства Обороны Российской Федерации, сотрудников
Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии,
ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Архангельское» (Москва, 2008г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 11 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Написаны: 1 методическое пособие для врачей, 1 методические рекомендации, 3 учебно-методических пособия. Опубликованы в соавторстве 3 монографии: «Лечебная физкультура в медицинской реабилитации» (2005), «Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лекции» (2005) и «Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда» (2007).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 72 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 133 отечественных и 168 иностранных источников.
Личный вклад автора в выполнение данной работы.
Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учётом результатов совместных исследований с сотрудниками кафедры автора и работников базовых учреждений. Во всех совместных исследованиях, соучастники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.
Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС, перенесших КШ, выявляются ведущие
синдромы: кардиореспираторный, гиперкоагуляционный,
гипоксический, микроциркуляторный, метаболический,
психопатологический и их сочетания, что требует разработки и внедрения современных технологий по оптимизации существующих программ восстановительного лечения на этапах реабилитации. Медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, без целенаправленного воздействия на преобладающий синдром является недостаточно эффективной, в связи с сохранением у части больных остаточных послеоперационных синдромов, что приводит к удлинению сроков восстановительного лечения.
Применение в комплексной этапной медицинской реабилитации клинико-функционального и синдромно-патогенетического подходов к построению реабилитационных программ с включением велотренировок, респираторных тренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психотерапии, образования в Школе коронарных больных значительно повышает эффективность их восстановительного лечения на всех этапах реабилитации и обеспечивает стабильные отдалённые результаты реабилитации.
Наличие у больных ИБС после КШ часто сочетающихся и взаимоотягощающих СОАС и МС ведут к более тяжелому течению заболевания, способствуют развитию устойчивой артериальной гипертонии, возникновению нарушений сердечного ритма, развитию и сохранению дыхательной и сердечной недостаточности. Использование метода создания постоянного положительного давления на вдохе в верхних дыхательных путях (СІРАР - терапия) у этой категории больных является эффективным способом лечения СОАС. Применение импульсных баротренировок в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления в комплексных программах медицинской реабилитации на санаторном этапе улучшает клинико-психологическое состояние метеозависимых больных ИБС после КШ,
способствует исчезновению или уменьшению метеочувствительности к изменениям погодных условий, увеличению физической работоспособности и повышению качества жизни.
Использование физических тренировок в виде велотренировок и обучение в Школе коронарного больного является высокоэффективным методом вторичной профилактики у больных ИБС после КШ и способствует закреплению результатов предшествующих этапов медицинской реабилитации.
Применение оптимизированных программ медицинской реабилитации основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах обеспечивает стабильные отдалённые результаты, повышение качества жизни больных ИБС после КШ и скорейший возврат к трудовой деятельности.
Основой этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ является принцип дифференциации потоков пациентов и предполагает выделение 3-х этапов (ранний госпитальный - поздний госпитальный -амбулаторно-поликлинический этапы) для больных с неосложнённым течением послеоперационного периода и 4-х этапов (ранний госпитальный -поздний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы) для больных с послеоперационными осложнениями.
Выражаю глубокую благодарность и искреннюю признательность моему учителю и научному консультанту Заслуженному врачу РФ, академику РАЕН, доктору медицинских наук, профессору Щеголькову А.М, сотрудникам кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и всем врачам и медицинским сестрам базовых учреждений, оказавшим мне помощь в осуществлении научного замысла и его реализации при проведении данной работы.
