Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ. Одной из наиболее часто встречающихся клинических форы ИБС является стенокардия напряжения [R С. Гасилин с соавт. ,1987; Л С. Ламбич с соавт. ,1990; Б. А. Сидоренко,1993; Ф. Ф. Костюк.1995; A. Maseri et al., 1991]. Являясь фактически хроническим заболеванием, стенокардия обычно неуклонно прогрессирует, периодически дает обострения, которые приводят к возникновению временной нетрудоспособности, провоцируют развитие инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, внезапную сердечную смерть [Е. И. Чазов, 1983; A. JL Сыркин, 1991; T.F. Cohn, 1987; S.Sen et al.,1991; M. Kfc' Croskery, 1991]. Недостаточная эффективность традиционной лекарственной терапии этих больных заставляет обращаться к хирургическим методам лечения, в частности, к аортокоронарному шунтированию и баллонной дилатации коронарных артерий СВ. С. Работников с соавт. ,1985; Б. В. Шабалкин,1987; Ю. В. Белов, 1994; P. Hubner, 1990].
Большинство больных стенокардией напряжения наблюдаются амбулаторно, что требует детального знания клинических особенностей заболевания, а также тщательно разработанной тактики лечения и реабилитации этих пациентов. При этом важно, чтобы в оптимальном режиме работал не только участковый врач, но и весь комплекс служб (кардиологическое отделение, кардиологический диспансер, врачи-специалисты, ВТЭК и др.), способных оказывать больным стенокардией максимальную поддержку в необходимой помощи.
Однако, как свидетельствует опыт [В. В. Аникин, 1982; В. Ф.Виноградов, 1991; А. П. Матусова с соавт. ,1992; Wink, 1980; L. R. Canlan et al. ,1986], тактика ведения больных стенокардией в амбулаторных условиях недостаточно разработана. До настоящего времени не существует оптимальной организации лечения и реабилитация больных с участием всех неспециализированных и специализированных медицинских структур, участвующих в этом процессе. Остаются до конца не изученными вопросы дифференциальной диагностики стенокардии, определения тяжести заболевания, толерантности к изотонической и изометрической нагрузкам, возможности применения немедикаментозных методов оздоровления этих пациентов, повышения качества экспертизы трудоспособности, улучшения прогноза. В связи с этим необходимо проведение дальнейших исследований в указанных направлениях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать и внедрить в практику оптимальный комплекс мероприятий, повышающих эффективность диагностических и реабилитационных мероприятий у больных стенокардией, проводимых в амбулаторных условиях.
-
Разработать и апробировать оптимальную систему наблюдения за больными стенокардией напряжения в амбулаторных условиях.
-
Обосновать концепцию патогенеза невротического компонента С кардиалгия), сочетанного сердечно-болевого синдрома у больных
стенокардией, объединяющую данные клинических и функциональных исследований.
-
Изучить толерантность к изометрической нагрузке больных стенокардией и вьгавить причины, снижающие силу и выносливость при выполнении статических усилий.
-
Исследовать основные факторы, влияющие на периферическое кровообращение у больных стенокардией.
-
Дать оценку эффективности длительного лечения мевакором больных стенокардией.
-
Определить место и роль немедикаментозных методов лечения больных стенокардией в амбулаторных условиях.
-
Изучить эффективность хирургического лечения больных стенокардией по данным амбулаторного наблюдения.
3. Определить значение коронарного клуба в реабилитации и поддерживающей терапии больных стенокардией.
9. Разработать клинико-функциональные критерии, улучшающие экспертизу трудоспособности больных стенокардией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые создана стройная система лечения и реабилитации больных стенокардией, включающая все поликлинические структуры как республиканского, муниципального, так и общественного уровня.
Доказано, что наличие у больных стенокардией атипичных болей ( кардиалгии) существенно изменяет клиническую картину болезни, ухудшает качество жизни, увеличивает временную нетрудоспособность, снижает толерантность к изотонической и изометрической нагрузкам, затрудняет процесс реабилитации. Предложена оригинальная гипотеза развития кардиалгии, объединяющая клинические и функциональные нарушения при этой патологии.
Впервые у больных стенокардией детально изучена толерантность к статической нагрузке и установлены факторы, снижающие работоспособность в изометрическом режиме.
Выявлено, что с нарастанием тяжести заболевания у больных стенокардией при наличии артериальной гипертекзии ухудшается периферическое кровоснабжение.
Немедикаментозные методы лечения (лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, физические тренировки, психотерапия), в наших исследованиях, являются дополнением к традиционной лекарственной терапии у больных стенокардией.
Установлено, что комплексное применение клинических данных и функциональных исследований повышает качество экспертизы трудоспособности.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработана, апробирована и внедрена организационно-методическая модель по оптимизации лечения, реабилитации и вторичной профилактики больных стенокардией в поликлинических условиях.
Функциональное объединение кардиологическим диспансером лечебно- профилактических учреждений и организаций различного уровня
и специализации способно повысить эффективность лечения, реабилитации больных стенокардией.
У части больных стенокардией, наряду с ангинозными болями имеет место кардиалгия, что накладывает определенный отпечаток на течение заболевания и результативность традиционной терапии. Наилучший эффект у таких больных наблюдается при комбинированном лечении коронароактивных и психотропных препаратов или психотерапии.
У больных стенокардией толерантность к изометрической нагрузке значительно снижена. Поскольку между переносимостью статической и динамической нагрузок имеется лишь слабая корреляционная связь, целесообразно при решении экспертных вопросов определять у этих пациентов толерантность как к изотонической, так и к изометрической работе.
Такие немедикаментозные методы лечения, как лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, пдазмаферез, физические тренировки, применяемые амбулаторно, дают положительный результат у больных стенокардией, с последующим достижением ремиссии.
На состояние больных, перенесших аортокоронарное шунтирование , оказывает влияние их психологический статус,. который необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.
Коронарный клуб, объединяющий больных стенокардией, оказывает позитивное влияние на психологический статус больных, улучшает качество их жизни, способствует освоению ими нового стиля жизни.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. По итогам проведенных исследований подготовлены и опубликованы методические пособия и рекомендации: "Клиническая классификация заболеваний органов кровообращения" (Москва,1994), "функциональные методы исследования в кардиологической практике" (Москва,1994), "Фармакотерапия в кардиологии" (Москва,1995), "Неотложные состояния в кардиологии" (Москва, 1995), "Физические тренировки в кардиологической практике" (Москва, 1996), "Немедикаментозные методы лечения больных гипертонической болезнью" (Москва,1996).
Результаты настоящего исследования были внедрены: в Брянском кардиодиспансере, Центральной больнице экспертизы летного состава, регионах Московской (г. Жуковский, г. Клин, г. Раменское) и Тверской областях, кардиологических санаториях ("Подлипки", " Кратово"). Методические пособия и рекомендации используются в учебных процессах при лечебной и научной работе в Российском государственном медицинском университете и Московском областном научно-исследовательском клиническом институте.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний (Москва,1995), на II Меж- I дународном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в меди- I цине (Анталия,1996), на V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), на Всероссийской научно-практической конференции "
Пожилой больной. Качество жизни" (Москва,1996), на I Республиканской научно-практической конференции по функциональной диагностике (МоскваД996), на ежегодных научно-практических конференциях Всероссийского научного общества кардиологов (г.Ростов, 1992, г. БрянскД993, г. Санкт-Петербург, 1994, г. Махачкала, 1995, г. Москва, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано: 3 монографии, 6 научно-методических пособий, 29 научных статей.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Апробация диссертации состоялась 10 июня 1996 года на совместной научно-практической конференции кардио-пульмонологического отделения и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей МОНИКЕ Работа была доложена 16 сентября 1996 г. на заседании Ученого совета МОНИКИ и 25 сентября 1996 г. на заседании Ученого совета ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ.
- г—