Введение к работе
Актуальность проблемы. Все возрастающий интерес к проблеме гипертонической болезни (ГБ) обусловлен тем, что сна является основным фактором риска развития сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (Е. И. Чазов, 1973, 1977; И. К. Шхвацабая, 1982, 1986; Е. В. Эрина, 1979; Г. Г. Арабидзе, 1983, 1988; Freis 1985; Kaplan 1985; Tarazi 1985).
По данным научной группы ВОЗ (1985) распространенность гипертензии как в экономически развитых странах, так и в развивающихся странах, составляет от 10 до 20% взрослого населения. Временная нетрудоспособность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными гипертонической болезнью, варьирует от 36,7 до 65 дней за год. Рациональное и адекватное медикаментозное лечение артериальной гипертонии (АГ) и, в частности, ГБ остается одной из важнейших задач современной кардиологии. Установлено, что эффективная гипотензивная терапия способствует снижению смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (Е. Е. Гогин и соавт., 1983; Р. Г. Ога-нов, В. И. Метелица, 1985; М. С. Кушаковский, 1983; Zan-chetti 1985; 1987; Alderman и соавт., 1986).
По данным ВКНЦ АМН СССР только 32% больных артериальной гипертензией получают регулярное и научно обоснованное лечение, в то время как большинство ограничивается бессистемным приемом гипотензивных препаратов лишь в период ухудшения состояния (И. К. Шхвацабая, 1980, 1985; Р. Г. Оганов, 1985). Неадекватное лечение в свою очередь приводит к быстрому прогрессированию ГБ, к переходу от лабильного ее течения к стабильному.
Фармакотерапия ГБ фактически пожизненна для больного и связана с ежедневным приемом лекарств, сопряжена с привыканием к ним, снижением гипотензивного эффекта, вынужденному приему комбинаций лекарственных средств с относительно высокой их стоимостью. Вопрос о том, какую пользу в целом приносит гипотензивная терапия, насколько благоприятно она отражается на функциональном состоянии различных органов и систем, является одним из важные вопросов современной кардиологии. При умеренной и тяжелой гипертонии устойчивый и надежный гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов превышает их побочные эффекты и стоимость. При пограничной и мягкой гипертонии, напротив существуют сомнения в пользе долговременной фармакологической терапии. Вопрос о целесообразности и обоснованности выбора гипотензивной терапии начальных форм
ГБ стал еще более актуальным, когда появились данные об увеличении заболеваемости инфарктом миокарда у молодых больных с мягкой гипертензией и об увеличении случаев внезапной смерти у пожилых больных ГБ, леченных диуретиками.
Все вышесказанное о современном состоянии вопроса терапии ГБ настоятельно требует поиска и разработки путей оптимизации лечения ГБ. Оптимизация — достижение оптимального для данного конкретного больного гипотензивного эффекта с помощью наиболее физиологичных и дающих наименьшее число побочных эффектов фармакологических и нефармакологических методов лечения ГБ.
Цель исследования — оптимизировать терапию ГБ путем разработки дифференцированных подходов к лечению фармакологическими и нефармакологическими методами, используя диагностические тесты и нагрузочные пробы.
Задачи исследования:
-
Изучить тип реагирования сердечно-сосудистой системы больных ГБ на прессорные диагностические тесты с ан-гиотензином-П и норадреналином.
-
Определить реакцию сердечно-сосудистой системы больных ГБ на нагрузочные тесты (пробы с физической нагрузкой, солевые нагрузки).
-
Дать клиническую, гемодинамическую и гуморальную характеристику больных ГБ, соответствующих каждому выделенному типу реагирования.
-
Изучить роль дозированной физической тренировки в оптимизации лечения больных ГБ.
-
Определить взаимосвязь ренин-альдостероновой и сим-патоадреналовой системы у больных ГБ при умеренном ограничении потребления поваренной соли.
-
Изучить толерантность к физической и психоэмоциональной нагрузке у больных ГБ при умеренном ограничении потребления поваренной соли.
-
Подобрать наиболее адекватную для каждого типа реагирования гипотензивную терапию с учетом ее влияния на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке.
-
Изучить динамику изменений функционального состояния миокарда при лечении различными группами гипотензивных средств.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале с помощью прессорных диагностических тестов (ан-гиотензин-П и норадреналиновый тест) и функциональных нагрузочных проб (велоэргометрия, солевые нагрузки) проведено дифференцированное лечение больных ГБ. Выделены
различные типы реагирования сердечно-сосудистой системы на прессорные тесты. Установлено, что у больных ГБ между исходным уровнем активности ренина в плазме крови и выраженностью реакции АД на введение ангиотензина-Н и но-радреналина существует тесная обратная зависимость; это позволяет качественно оценивать активность ренин-ангиотен-зинной и симпато-адреналовой системы, косвенно судить о состоянии ангнотензиновых и адренорецепторов и, следовательно, назначать целенаправленную "патогенетическую терапию. Изучена роль пробы с физической нагрузкой (ФН) для подбора дифференцированной медикаментозной терапии ГБ, а также индивидуально дозированных физических тренировок в лечении больных ГБ и изменений при этом гемодинамики.
Использование солевых нагрузок (СН) позволило установить неоднородность больных ГБ по чувствительности к поваренной соли (ПС). Выделена и изучена группа больных с неизвестным ранее парадоксальным типом чувствительности к поваренной соли. Впервые изучено влияние острой СН на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных ГБ с различной солевой чувствительностью. Установлено, что у солечувствительиых больных повышение АД обусловлено повышением тонуса сосудов (артерий и вен) и ОПСС. У больных с парадоксальной чувствительностью к ПС в ответ на СН наблюдается снижение АД и общая' вазо-дилатация. Впервые проведено изучение гемодинамики и ее нейрогуморальной регуляции со стороны симпато-адреналовой (САС) и ренин-альдостероновой системы (РАС) у больных ГБ в зависимости от особенностей солевой чувствительности и оценена динамика функциональной активности этих систем при умеренном ограничении ПС в диете. Показано, что гипонатрневая диета является патогенетически обоснованной только у солечувствительиых больных. Благоприятный эффект ее обусловлен снижением функциональной активности САС и РАС, уменьшением ОПСС и АД. У солене-чувствительных и больных с парадоксальной чувствительностью к соли применение гипонатриевои диеты приводит к активации САС и РАС, ухудшению показателей гемодинамики. Выяснен характер изменений толерантности больных ГБ к физическим и психоэмоциональным нагрузкам при гипонатриевои диете. Изучена возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка под влиянием длительной (З мес) гипотензивной терапии и определены изменения гемодинамики, развивающиеся при лечении различными гипотензивными препаратами.
Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в клиническую практику прессорпые диагностические пробы (проба с введением ангиотензина-П и н<.радрспалина) для оптимизации лечения больных ГБ. Разработаны показания к назначению гипотензивных препаратов определенных групп в зависимости от типа реагирования сердечно-сосудистой системы отдельных больных на указанные просторные пробы. При нормореактивном типе реакции АД на тесты с А—II и НА рекомендуется терапия ингибиторами ангпотен-зин-превращающего фермента (каптонрнл, иіалапріи;) пли бета-адреноблокаторами, а при гиперреактинн,-м типе реакции АД — показано лечение альфа-адреноблокатором щкио-зином или другими вазодилататорами. Предложенные П"д-ходы и методы лечения ГБ выгодно отличаются от ранее известных своей простотой и широкой доступностью. Предложены и внедрены эффективные методы выбора фармакологической и нефармакологической терапии ГБ (индивидуально дозированные физические тренировки) на основании пробы с ФН. При систолическом типе реакции АД показано лечение бета-блокаторами, при диастолическом типе — лечение вазодилататорами, при систоло-диастолическом типе реакции целесообразно назначение комбинации альфа- и бета-блокато-ров.
Доказана неоднозначность влияния умеренного ограничения ПС в диете на состояние больных ГБ с разным типом солевой чувствительности. Установлено, что иизконатриевая диета у соленечувствительных больных нецелесообразна, а для больных с парадоксальной солевой чувствительностью — даже противопоказана из-за происходящей при этом активации САС и РААС, а также ухудшения гемодинамики. Умеренное ограничение потребления ПС оказывает положительный эффект только у больных с повышенной солевой чувствительностью. У этих больных низконатриевая диета приводит к снижению функциональной активности САС и РААС, что способствует уменьшению ОПСС и АД, повышению толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам. Кроме этого показана возможность регрессии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) при длительном лечении ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, эналаприл), целесообразность дифференцированного назначения гипотензивных препаратов в зависимости от их влияния на показатели гемодинамики и выраженность ГЛЖ-
Внедрение результатов в практику. На предложенный метод лечения получено авторское свидетельство на изобретение «Способ лечения гипертонической болезни» (К» 1486169). Изданы 3 методические рекомендации для внедрения на уровне
МЗ РСФСР. Разработанные методы и подходы к дифференцированному лечению ГБ внедрены в практику терапевтических отделений городской клинической больницы Л 15 г. Москвы, НИИ кардиологии МЗ Азерб. ССР, о чем имеются соответствующие акты о внедрении.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 работы в центральной отечественной медицинской печати и за рубежом.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 10.06.89 во II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (протокол ЛЬ 14 от 10.06.89 и ММИ им. И. М . Сеченова). Основные положення работы доложены на Международных симпозиумах, посвященных клиническому изучению препаратов: Ми-нппресс (Москва, 1989), дилзем (Москва, 1989), на 4-м Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987). Основные положения исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры госпитальной терапии ЛІ? 1 лечебного факультета II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова в 1986—1989 гг.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена
на страницах машинописного текста и состоит из введения
4 глав, включающих обзор литературы, характеристику ма
териала и методов исследования, раздел собственных иссле
дований и обсуждения полученных результатов, заключения,
выводов, практических рекомендаций и указателя литерату
ры, который содержит работы отечественных и ино
странных авторов. Диссертация иллюстрирована 40 таблица
ми и 39 рисунками.