Введение к работе
Актуальность проблемы
Внебольничная пневмония (ВИ) в настоящее время остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний (Чучалин А.Г., 2003). При этом вне зависимости от национальных и этнических особенностей, повсеместно она сопряжена с риском развития тяжелых и, нередко, смертельных осложнений.
Несмотря на известные диагностические приемы и характерные жалобы примерно в 60% случаев пневмония остается нераспознанной, правильный ее диагноз в первые 3 суток ставится только в 35 % случаев, а у 30—40% заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни (Синопальников А.И., 2001). При этом сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости ВП, обусловленная, с одной стороны демографическими особенностями населения, с другой - низким уровнем социальной защищенности людей, в том числе ограничениями в возможности получения качественной лечебной помощи. Все это приводит к попыткам самолечения, позднему обращению за медицинской помощью, игнорированию общепринятых правил при возникновении респираторных симптомов. А если принять во внимание высокую летальность от ВП, которая в развитых странах занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е - среди инфекционных заболеваний (Ноников В.Е, 1999, Чучалин А.Г., 1999; Thomas М, 1997; TrilaA., 1999), то становится понятным актуальность совершенствования диагностики и лечения этой патологии.
На сегодняшний день в клинической практике используется большое количество международных и отечественных рекомендаций по ведению больных ВП. Не подлежит сомнению, что эти рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (evidence-based medicine), содержат клинические критерии, имеющие очевидную значимость для диагностики и лечения заболевания. Так, в одном го исследований (Marrie T.J., Lau C.Y. et al., 2000), проведенных почти у 2000 пациентов в 19 центрах Канады, оказалось, что в 9 центрах, где ведение больных осуществлялось с учетом клинических рекомендаций, количество госпитализированных больных составило 31%, сроки внутривенного введения антибиотиков - 4,6 суток, а смена антибактериальной терапии, в связи с ее неэффективностью осуществлялась в 36% случаев. В 10 центрах, где не соблюдались клинические рекомендации, эти показатели были значительно хуже, составив соответственно 49% (р=0,01), 63 дня (р=0,01) и 73% (р<0,001).
Ценность клинических рекомендаций в России, имеющей особенности системы оказания медицинской помощи и уникальную службу скорой медицинской помощи (СМП), ограничена, как ни парадоксально, их интегративностью, не позволяющей выделить из алгоритма значимые для догоспитального этапа критерии диагноза ВП. Помимо этого отсутствует единое представление о необходимости как можно раннего назначения антибактериальной терапии, в том числе в условиях СМП, куда обращаются за экстренной помощью особенно тяжелые больные с ВП.
Обсуддая принципы, ведения больных с ВП необходимо также отметить, что
деятельность всех звеньев оказания медицинской помощи одновременно, по крайней мере, в Москве регламентируют Московские экономические стандарты (МЭС), применение которых на практике нередко вынуждает отступить от клинических стандартов и рекомендаций.
Таким образом, создавшаяся ситуация, с одной стороны не позволяет ориентировать деятельность российской службы СМП на зарубежные рекомендации, позиционированные главным образом на стационарный этап, с другой -регламентировать ее работу в соответствии с требованиями региональных служб здравоохранения. Поэтому для оптимизации догоспитальной диагностики и лечения ВП было проведено настоящее исследование.
Цель работы
Разработка, внедрение и оценка эффективности клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи.
Задачи исследования
Оценить осведомленность врачей СМП в различных регионах РФ о современной тактике диагностики и лечения внебольничной пневмонией.
Определить тактику ведения больных с внебольничной пневмонией на этапе СМП, традиционно принятой в РФ и сравнить ее с отечественными и международными клиническими рекомендациями.
Предложить методику повышения информированности врачей о современных способах ведения больных с внебольничной пневмонией и обеспечить технические условия для ее выполнения.
Разработать и внедрить клинические рекомендации по ведению больных внебольничной пневмонией на этапе скорой медицинской помощи и оценить ее эффективность.
Научная новизна Проведена оценка информированности врачей СМП разных регионов РФ о современных методах диагностики и лечения внебольничной пневмонии. В результате анкетирования выявлено, что врачи имеют достаточный уровень информированности об этиологической структуре внебольничной пневмонии и ее клинической картине. В то же время вопросы стратификации тяжести течения заболевания, выбор сортировки и антибактериального препарата не соответствуют современным клиническим представлениям.
Впервые разработаны и внедрены на догоспитальном этапе образовательные дистанционные компьютерные технологии для врачей СМП, позволяющие без отрыва от работы получать необходимую современную информацию для практической деятельности.
В результате внедрения клинических рекомендаций по ведению пациентов внебольничной пневмонией на этапе СМП удалось повысить качество, как
диагностики, так и лечения заболевания, снизить показатели досуточной и общей летальности, соответственно на 9% и 2,3 %, необходимость частой смены антибактериальной терапии в стационаре и ускорить сроки выздоровления.
Практическая значимость
При анализе диагностики внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе выявлено, что почти в трети случаев наблюдается расхождение диагнозов между СМП и стационаром.
Недостаточный уровень информации о степени тяжести и социально-демографических особенностях пациента не позволяют в 47% случаев оценить риск неблагоприятного прогноза на догоспитальном этапе и правильно определить показания для госпитализации.
Лечение внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе осуществляется без учета местных (в Москве - МЭС) и общепринятых клинических рекомендаций научных обществ. Это обуславливает высокий процент летальных исходов (в том числе в первые сутки госпитализации) и более длительное пребывание больных в стационаре.
Применение клинических рекомендаций позволяет не только улучшить исходы заболевания, но и обеспечить фармакоэкономический эффект за счет сокращения числа используемых средств на догоспитальном этапе и частую смену антибиотиков в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ведение больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.
Клинические рекомендации по ведению больных с внебольничной пневмонией для врачей скорой медицинской помощи.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в работу врачей станций СМП региональных отделений Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП): Ставропольского, Самарского, Норильского, Усть-Илимского, городов: Нефтеюганска, Одинцово и Саратова, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Второй Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (Екатеринбург, 2003), Международной конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии" (Москва, 2003), Третьем международном форуме «Скорая помощь-2003» (Москва, 2003), X российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Четвертом международном форуме «Скорая помощь-2004» (Москва, 2004), на 14 Европейском конгрессе пульмонологов (Глазго, 2004), на конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004) и на совместной конференции сотрудников кафедр
факультетской терапии и профболезней, клинической фармакологии МГМСУ (Москва, 01.06.2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками, 1 клиническим примером.
