Введение к работе
Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее часто встречающееся нарушение сердечного ритма. Частота ФП в популяции составляет 0,4–1,0 % и увеличивается с возрастом пациентов. В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2–3 раза, что связано с постарением населения, увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности, метаболических и эндокринных нарушений [ВНОК/ВНОА, 2011; HRS/EHRA/ECAS, 2007; ICSI, 2008; ESC, 2009].
Внедрение в клиническую практику иммунометрических методов определения в крови тиреоидных гормонов (ТГ) позволило не только разграничить гипо-, эу-, гипертиреозы, но и выделить субклинические формы дисфункции щитовидной железы (СДЩЖ) – субклинический гипотиреоз (СГ) и субклинический тиреотоксикоз (СТ) [Дедов И. И. и соавт., 2005; Балаболкин М. И. и соавт., 2007; Ito M. et al., 2006].
В последние годы активно подвергаются сравнительному анализу два основных направления в лечении больных с рецидивирующей ФП: восстановление синусового ритма и контроль частоты желудочковых сокращений при сохраняющейся ФП [Сетынь Т. В. и соавт., 2007; Сулимов В. А., 2010; Falk R. H., 2002]. Результаты многоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и частоты желудочных сокращений при ФП.
Многие авторы отмечают, что в последние годы регистрируется увеличение случаев ФП у лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне СГ [Самсонова Л. H., Касаткина Э. П., 2007; Asvold B. O. et al., 2008]. Вместе с тем до сих пор остается не изученным влияние СГ на пусковые механизмы возникновения ФП, липидный профиль, степень коронарного резерва у больных с пароксизмами ФП при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией. Не изучено влияние заместительной терапии субклинического гипотиреоза на структуру и функцию щитовидной железы, липидный профиль, степень коронарного резерва, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца у больных с пароксизмами ФП при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией.
Цель работы: определить клинико-диагностические особенности пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных со стенокардией напряжения в сочетании с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией с целью оптимизации дифференцированного подхода к фармакотерапии.
Задачи исследования:
1. Установить влияние субклинического гипотиреоза на гемодинамические, электрофизиологические и тиреоидные предикторы возникновения фибрилляции предсердий у больных стенокардией напряжения с дислипидемией.
2. Изучить особенности липидного профиля у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения
с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.
3. Оценить степень коронарного резерва у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.
4. Исследовать влияние эутирокса, комбинации бисопролола с эутироксом и комбинации бисопролола с эутироксом и розувастатином на структуру и функцию щитовидной железы, липидный профиль, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, степень коронарного резерва, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией пусковым механизмом возникновения фибрилляции предсердий является уменьшение уровней трийодтиронина и тироксина.
2. Сочетание стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом сопровождается ухудшением показателей липидного профиля при пароксизмах фибрилляции предсердий, на фоне стенокардии напряжения, субклинического гипотиреоза и дислипидемии число эпизодов безболевой ишемии миокарда достоверно выше, чем болевой.
3. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией эутирокс и комбинация бисопролола с эутироксом нормализуют липидный спектр через шесть месяцев, а комбинированное применение бисопролола с эутироксом и розувастатином – через один месяц; увеличение уровня тиреоидных гормонов создает благоприятные условия для улучшения коронарного кровотока и урежения пароксизмов фибрилляции предсердий.
Научная новизна исследования:
1. Данная работа является комплексным исследованием, посвященным выявлению пусковых механизмов развития пароксизмов фибрилляции предсердий, а также оценке эффективности и безопасности неаритмических препаратов у больных со стенокардией напряжения, субклиническим гипотиреозом и дислипидемией.
2. Проведена комплексная оценка влияния эутирокса, комбинации бисопролола с эутироксом и комбинации бисопролола с эутироксом и розувастатином на объем и функцию щитовидной железы, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца, степень коронарного резерва, частоту и длительность пароксизмов фибрилляции предсердий.
3. Установлено, что у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией эутирокс и комбинация бисопролола с эутироксом нормализуют липидный спектр через шесть месяцев, а комбинированное применение бисопролола с эутироксом и розувастатином нормализует липидный спектр через один месяц; увеличение уровня тиреоидных гормонов создает благоприятные условия для улучшения коронарного кровотока и урежения пароксизмов фибрилляции предсердий.
Практическая ценность:
1. Установлено преимущество ранней диагностики иммуноферментным методом субклинического гипотиреоза у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий.
2. В ходе исследования выявлено, что у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий комбинированное применение бисопролола
с эутироксом и розувастатином при сочетании стенокардии напряжения
с гипотиреозом и дислипидемией вызывает нормализацию уровня тиреотропного гормона (ТТГ), показателей липидного спектра, уменьшает частоту и длительность пароксизмов фибрилляции предсердий.
3. Использование схемы купирования симптомной фибрилляции предсердий на фоне стенокардии напряжения с субклиническим гипотиреозом и дислипидемией пропанормом и новокаинамидом в амбулаторных условиях позволит врачам практического здравоохранения уменьшить количество госпитализаций больных в стационар.
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на IV межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания в терапевтической практике» (Иркутск, 2010); межрегиональной конференции «Кардиология – 2010. Новое в диагностике и лечении» (Иркутск, 2010); VIII международной научно-практической конференции «Наука и современность – 2011» (Новосибирск, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); региональной конференции «Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии» (Пенза, 2011); II национальном съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011); I съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011); VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011); международной научно-практической конференции «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны» (Пенза, 2011, 2012); XII всемирном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии, модернизация, качество, доступность и безопасность лекарственных средств в системе здравоохранения современной России» (Москва, 2011); XVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2012); XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2012); XIII всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012); 10-м юбилейном конгрессе «Кардиостим–2012» (Санкт-Петербург, 2012); VIII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2012); IV межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2013); XVII международной конференции «Университетское образование» (Пенза, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 12 рисунками и 13 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический список содержит 206 источников, из них 104 работы иностранных авторов.
