Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Конец XX века ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных представлений патогенеза артериальной гипертонии (АГ). но и критическим пересмотром многих позиций о причинах, механизмах развития и лечении этого заболевания. К началу наступившего века отчетливо сформировалось направление, которое позволило обозначить эндотелий как орган-мишень при АГ (Ю.В.Мареев, 2001; В.И.Бувальцев, 2002). В настоящее время наличие дисфункции эндотелия при эссенциальной артериальной пшертензии (АГ) не вызывает сомнения (Ф.Т.Агеев, 2001; ЛАНекрутенко, 1994; Т.МРипп, 2003; ВАВизир, 2001) В клиническую практику входят новые неинвазивные методы, позволяющие оценить сосудодвигательную функцию эндотелия при различных состояниях, основанные на измерении диаметра сосуда с помощью- ультразвуковых аппаратов высокого разрешения в допплерографическом режиме (Д.Джурич, 2000; Л.О.Минушкина, 2000; D.S.Celermajer, 1992;M.Chouveau, 1985).
Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, 84% которых составляют тромбогенные ситуации (RAVogel, 1998; P.M.Vanhoutte, 1996). Вместе с тем, дисфункция эндотелия инициирует тромбофилические сдвиги в системе гемостаза (ЛАНекрутенко, 1994; К.С.Маланьина, 1998). Актуальность комплексного изучения эндотелиальной функции и системы гемостаза, в том числе у лиц пожилого возраста, обусловлена продолжающимся «постарением» населения, а также высокой распространенностью АГ в этой когорте, которая достигает 80% (АН.Мартынов, 2000; О.В.Коркушко, 1988).
Основой нового клинического направления стал постулат о необходимости восстановления функции эндотелия как показателе адекватности антигипертензивной терапии. Фактически это означает, что снижение АЦ без коррекции дисфункции эндотелия (ЭД) не может считаться
\
*»ОС НАЦИОНАЛЬНА»!
СПетербшг \
4 успешно решенной клинической задачей (В.С.Задионченко, 2002; В.И.Бувальцев, 2002, Ю.Н.Беленков, 2001). Большой интерес в этом аспекте представляет тиазидоподобный диуретик - индапамид-ретард, который кроме гипотензивного эффекта оказывает прямое вазодилатирующее действие за счёт увеличения синтеза эндотелиального простациклина и обладает антиоксидантными свойствами, повышая биодоступность NO (D.SJunquero, 1991; V.Richard, 1996; V.B.Schini, 1990; C.M.Boulanger, 1993; Delbarre, 1990; A.BataiUard, 1999; C.Breugnot, 1992; D.B.Campbell, 1990). По результатам экспериментального исследования (Bocker, 2000) индапамид вызывал регрессию гипертрофии миокарда, обусловленную перегрузкой давлением за счёт снижения активности ангиотензинпревращающего фермента в плазме и миокарде с одновременным уменьшением активности m-РНК АПФ в миокарде и уровня альдостерона в плазме. Имеются сведения о способности индапамида блокировать потенциалозависимые кальциевые каналы, что сопровождается уменьшением входа в клетку ионов кальция и освобождения его из эндоплазматической сети в ответ на введение ангиотензина П (J.Mirroneau, 1986; M.Del Rio, 1995; JACalder, 1994;).
ИЗЛОЖЕННОЕ ВЫШЕ ОПРЕДЕЛИЛО ВЫБОР ЦЕЛИ НАСТОЯЩЕЕО ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить структурно-функциональное состояние эндотелия и основных параметров системы гемостаза у больных артериальной гипертензией пожилого возраста и обозначить возможности коррекции выявленных нарушений.
-
Изучить эндотелийзависимую и эндотелийнезависимую релаксацию у больных артериальной гипертензией пожилого возраста.
-
Оценить состояние комплекса интима-медиа в регионе плечевых артерий.
-
Представить характеристику показателей основных звеньев системы гемостаза у исследуемых пациентов..
-
Изучить характер взаимоотношений- показателей эндотелиальной функции и основных параметров системы гемостаза.
5.. Оценить возможности коррекции выявленных нарушений в процессе
терапии ретардированной формой индапамида.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведено комплексное исследование функции эндотелия у больных артериальной гипертензией пожилого возраста с использованием ультразвукового метода, позволяющего оценить сосудодвигательные реакции и структурные особенности плечевой артерии, а также основных показателей системы гемостаза. Впервые для определения прогностической; значимости, развития сердечно-сосудистых осложнений использован показатель толщины комплекса интима-медиа плечевой артерии.
Полученные данные позволили выявить взаимосвязи эндотелиальной дисфункции и нарушений в системе гемостаза, зависимые от возраста, сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, а также значимую взаимообусловленность эндотелиальной дисфункции и сердечно сосудистых осложнений.
Впервые представлена сравнительная характеристика актуальных показателей практически здоровых лиц пожилого возраста и больных АГ, что позволяет оценить вклад возрастных изменений, в процесс развития эндотелиальной дисфункции.
Впервые выявлено позитивное влияние терапии ретардированной формы индапамида на показатели гемостаза, вазорелаксирующюю функцию эндотелия и толщину комплекса интима-медиа у больных артериальной гипертензией пожилого возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине.
Полученные в комплексном, исследовании данные о наличии эндотелиальной дисфункции и нарушений в системе гемостаза у больных артериальной гипертензией пожилого возраста позволяют прогнозировать степень риска сердечно-сосудистых осложнений. Указанные предикторы в обязательном порядке следует включать в программу обследования больных АГ пожилого возраста.
Ретардированная форма индапамида (арифон-ретард) существенно оптимизирует сосудодвигательную функцию эндотелия, его структуру и основные параметры гемостаза, что подтверждает лидирующее положение диуретиков среди препаратов первого выбора в лечении артериальной гипертензии пожилых.
-
У больных артериальной гипертензией пожилого возраста выявляются как нарушения эндотелийзависимой релаксации, так и структурные изменения плечевой артерии.
-
Система гемостаза больных артериальной гипертензией пожилого возраста характеризуется тромбофилическим состоянием.
-
Наличие значимой корреляции между дисфункцией эндотелия, ремоделированием плечевой артерии и частотой кардиоваскулярных осложнений, возрастом, а также общим риском развития осложнений позволяет эндотелиальную дисфункцию рассматривать в качестве предиктора очень высокого сердечно-сосудистого риска.
-
Применение индапамида-ретард у больных артериальной гипертензией пожилого возраста приводит к значительному улучшению структурно-функционального состояния сосудистой стенки, что представлено достоверным увеличением прироста диаметра артерии на фоне
7 реактивной гиперемии, уменьшением толщины комплекса интима-медиа, оптимизацией коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику кардиологической клиники Пермской областной больницы, терапевтических участков поликлиник № 1, ГКБ №2, ГКБ №4 г. Перми.
АПРОБАЦИЯ. РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Результаты, работы доложены на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2001 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов. «От. исследований к стандартам лечения» (7-9 октября 2003 г.), 72-ом Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, Шотландия, май 2001 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.. Диссертация представляет, рукопись на русском языке объемом 125 печатных страниц и состоит из введения, 6 глав; 6 выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 56 источников отечественных и 200 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 25 рисунками и диаграммами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ