Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Проблемы ранней диагностики ИБС в современных условиях
1.1.1. Понятие об уязвимой атеросклеротической бляшке
1.1.2. Инвазивные методы диагностики коронарного атеросклероза
1.1.3. Определение сердечно-сосудистого риска
1.1.4. Суррогатные маркеры атеросклероза
1.2. Эхокардиографические проявления ИБС
1.2.1. Региональная сократимость левого желудочка при ишемии
1.2.2. Инфаркт миокарда и его осложнения
1.2.3. Ишемическая болезнь сердца и ложные сухожилия
1.2.4. Ишемическая болезнь сердца и внутриполостной кальциноз
1.2.5. Эхокардиографическая оценка атеросклероза сосудистой стенки
1.2.6. Нарушения региональной сократимости в отсутствие поражений
коронарных артерий 41
1.2.7. Глобальная сократимость левого желудочка при ИБС 42
1.3. Проблемы диагностики ИБС на стадии клинических проявлений 42
1.3.1. Диагностика ИБС у пациентов с типичной стабильной стенокардией 42
1.3.2. Диагностика ИБС у пациентов с атипичной клинической симптоматикой 47
1.3.3. Диагностика пограничных по данным коронарной ангиографии поражений ствола левой коронарной артерии 49
1.4. Современные методы математической обработки медицинских данных в построении диагностических моделей 51
1.5. Ремоделирование левого желудочка сердца при ИБС 54
1.5.1. Проблемы диагностики ишемической кардиомиопатии 55
1.6. Ремоделирование правого желудочка сердца при ИБС 58
1.7. Асимметриччная гипертрофия левого желудочка при ИБС 60
1.8. Митральная регургитация при ИБС 61
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 64
2.1. Объект исследования 64
2.1.1. Характеристика мужчин с ИБС без инфаркта миокарда с дилатацией ЛЖ и
без 65
2.1.2. Характеристика больных ИБС с инфарктом миокарда с дилатацией правого желудочка и без 65
2.1.3. Характеристика больных ИБС без инфаркта миокарда с дилатацией правого желудочка и без
2.1.4. Характеристика больных ИБС с асимметричной и симметричной гипертрофией ЛЖ 66
2.1.5. Характеристика смешанной по полу группы больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом с митральной регургитацией и без 66
2.1.6. Характеристика мужчин с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом с митральной регургитацией и без .
2.1.7. Характеристика женщин с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом с митральной регургитацией и без .
2.1.8. Характеристика мужчин и женщин с ИБС и постинфарктным 68
кардиосклерозом с митральной регургитацией .
2.1.9. Характеристика смешанной по полу группы больных ИБС без инфаркта миокарда с митральной регургитацией и без .
2.1.10. Характеристика мужчин с ИБС без инфаркта миокарда с митральной регургитацией и без
2.1.11. Характеристика женщин с ИБС без инфаркта миокарда с митральной регургитацией и без
2.1.12. Характеристика пациентов без значимой коронарной обструкции с неизмененными коронарными артериями и гемодинамически незначимыми коронарными стенозами
2.1.13. Характеристика пациентов с атипичной клинической симптоматикой, 6 прошедших однофотонную эмиссионную компьютерную томографию
2.1.14. Характеристика пациентов с типичной стабильной стенокардией без значимой коронарной обструкции .
2.1.15. Характеристика стабильных пациентов, прошедших КАГ 71
2.1.16. Характеристика пациентов с пограничными по данным ангиографии поражениями ствола левой коронарной артерии
2.2. Методы исследования 73
2.2.1. Инструментальные методы исследования.. 73
2.3. Статистическая обработка данных 82
ГЛАВА 3. Особенности ремоделирования сердца при ишемической болезни
3.1. Концепция неконвенционных кардиальных морфофункциональных синдромов при ИБС 84
3.2. Клинико-морфофункциональные связи дилатации левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца без перенесенного инфаркта миокарда 85
3.3. Клинико-морфофункциональные связи дилатации правого желудочка у больных ИБС
3.3.1. Факторы, связанные с дилатацией правого желудочка у больных ИБС с инфарктом миокарда 93
3.3.2. Факторы, связанные с дилатацией правого желудочка у больных ИБС без инфаркта миокарда 99
3.4. Клиническое значение асимметричной гипертрофии левого желудочка при ишемической болезни сердца 105
ГЛАВА 4. Клинико-морфофункциональные связи митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца 111
4.1. Хроническая митральная регургитация у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом 111
4.1.1. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в смешанной по полу группе 112
4.1.2. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у мужчин с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом 113
4.1.3. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у женщин с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом 123
4.1.4. Гендерные различия больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хронической митральной регургитацией 130
4.2. Хроническая митральная регургитация у больных ИБС без инфаркта миокарда 136
4.2.1. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у больных ИБС без инфаркта миокарда в смешанной по полу группе 136
4.2.2. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у мужчин с ИБС без инфаркта миокарда 141
4.2.3. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у женщин с ИБС
ГЛАВА 5. Разработка новых способов неивазивной диагностики ИБС 152
5.1. Разработка нового способа ранней неивазивной диагностики ИБС 152
5.1.1. Выявление предикторов необструктивного коронарного атеросклероза 152
5.1.2. Клинический пример использования медицинского калькулятора необструктивного коронарного атеросклероза 159
5.2. Разработка нового способа неивазивной диагностики ИБС на стадии клинических проявлений 167
5.2.1. Выявление предикторов обструктивного коронарного атеросклероза у пациентов с атипичной клинической симптоматикой 167
5.2.2. Клинические примеры использования медицинского калькулятора обструктивного коронарного атеросклероза 180
5.3. Анализ применения различных статистических методов разработки диагностической модели на выборке небольших размеров 183
ГЛАВА 6. Диагностика ибс у больных со стабильной стенокардией 188
6.1. Выявление предикторов отсутствия обструктивного коронарного атеросклероза у больных с типичной стабильной стенокардией 188
6.1.1. Гипофункция щитовидной железы как причина ишемии миокарда у пожилых больных со стабильной стенокардией 188
6.1.2. Связь гипофункции щитовидной железы с отсутствием коронарной обструкции у больных со стабильной стенокардией по результатам факторного анализа 194
6.2. Внутрисосудистые ультразвуковые исследования пациентов с пограничными по данным ангиографии поражениями ствола левой коронарной артерии 198
Заключение 206
Выводы 229
Практические рекомендации 231
Список литературы
- Региональная сократимость левого желудочка при ишемии
- Характеристика больных ИБС с асимметричной и симметричной гипертрофией ЛЖ
- Клинико-морфофункциональные связи дилатации правого желудочка у больных ИБС
- Гендерные различия больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хронической митральной регургитацией
Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать лидирующее место среди причин смертности. В связи с этим эффективная профилактика ИБС и её осложнений была признана важнейшей государственной задачей (Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Первичная профилактика направлена на снижение уровней факторов риска у лиц с высокой вероятностью развития ИБС, вторичная заключается в предупреждении её прогрессирования, то есть в своевременном выявлении и лечении заболевания.
Диагностические средства, имеющиеся сегодня в арсенале врача, многообразны и представляют собой совокупность традиционных клинических и инструментальных методов исследования. Нельзя представить современную диагностику ИБС без эхокардиографии. Метод позволяет объективно оценивать структуру и функцию миокарда: измерять линейные размеры полостей и стенок сердца, диаметры магистральных сосудов, площади и объемы камер, амплитудные и временные параметры сокращения и расслабления миокарда, судить о плотности сердечных структур, наличии дополнительных эхо-сигналов в полостях сердца.
Традиционно при ИБС эхокардиография используется для диагностики как явной, так и скрытой коронарной недостаточности, инфаркта миокарда и его осложнений. При этом в качестве косвенных признаков коронарных поражений используют маркеры так называемого ишемического каскада: нарушения диа-столической, а затем и систолической функции миокарда. Эхокардиография позволяет заподозрить оглущение или гибернацию миокарда при его ишемии, определить локализацию, степень выраженности и распространенности поражения, в том числе постинфарктных изменений, оценить степень ремоде-лирования миокарда – дилатацию полостей сердца, состояние стенок левого желудочка (ЛЖ), его глобальную и региональную сократительную способность (Lang R.M. at al,. 2015). Разработана и активно применяется эхокардиографиче-ская диагностика осложнений инфаркта миокарда – отрыва хорд митрального клапана, папиллярной мышцы, аневризмы и тромбоза ЛЖ, разрыва его стенки и тампонады сердца, ишемической кардиомиопатии. Однако коронарный атеросклероз ассоциируется с целым рядом не столь очевидных (неконвенционных)
синдромов, значение которых не изучено до конца. Необходимо систематизировать полученные новые знания и разработать классификацию конвенционных и неконвенционных кардиальных морфофункциональных синдромов.
Известно, что прогноз и выживаемость больных ИБС во многом определяется выраженностью ремоделирования миокарда. Постинфарктное ремоделиро-вание изучается достаточно активно, о ремоделировании же миокарда у больных ИБС без анамнестического инфаркта известно гораздо меньше. Однако компенсаторное ремоделирование миокарда, в том числе со снижением его сократимости, может быть вызвано не только постинфарктными изменениями, но и хронической гипоперфузией его сегментов (Bogaert J. et al., 2014; Shah B.N. et al., 2013; Fang J.C. et al., 2012). В связи с этим актуальным является поиск факторов, способствющих ремоделированию сердца у больных ИБС в отсутствие инфаркта миокарда, выявление его связей с локализацией и распространенностью поражения коронарного русла, типом коронарного кровообращения.
Ремоделированию правого желудочка посвящено гораздо меньше публикаций, чем ремоделированию левого. Диагностика правожелудочковой недостаточности позволяет идентифицировать пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом – выживаемостью менее 2 лет (McDonald M.A. et al., 2009). Оценка размеров правого желудочка является неотъемлемой частью оценки его функции (Lang R.M. et al., 2006), поэтому крайне важным в клинической практике является выявление дилатации правого желудочка у больных ИБС. Поскольку она может быть проявлением ремоделирования миокарда, в том числе постинфарктного, представляет интерес, с какими факторами связан этот феномен.
Наряду с большим количеством работ, посвященных компенсаторной гипертрофии миокарда при постинфарктном ремоделировании сердца, такой встречающийся при ИБС феномен, как асимметричная гипертрофия левого желудочка, недостаточно изучен: не определены его распространенность и клиническое значение.
Митральная регургитация при ИБС является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности больных, увеличивая её риск до 7,5 раз (Pierard L.A. et al., 2010). В её формировании ведущую роль играет не изменение створок клапана, а ремоделирование ЛЖ. Поскольку в зависимости от типа коронарного кровообращения один и тот же участок миокарда может снабжаться разными артериями, одной и той же зоне асинергии ЛЖ может соответствовать разная локализация гемодинамически значимых коронарных стенозов. Во-
прос, связана ли ишемическая митральная регургитация с локализацией и распространенностью коронарного стенозирования, остается открытым. Данные литературы противоречивы: в тех работах, где изучался главным образом мужской контингент, была получена связь митральной регургитации с локализацией постинфарктных изменений миокарда, и напротив, в тех работах, где в равной степени были представлены как мужчины, так и женщины, митральная регургитация не была связана с локализацией инфаркта миокарда. Логично предположить, что противоречия между этими результатами обусловлены ген-дерными различиями, и вопрос этот требует всестороннего изучения.
Успех вторичной профилактики ИБС напрямую связан с улучшением ранней диагностики коронарного атеросклероза. “Золотым стандартом” в диагностике ИБС сегодня считается выявление гемодинамически значимых коронарных стенозов при коронарной ангиографии (КАГ). Однако известно, что большинство инфарктов миокарда случается вследствие разрыва бляшек, лишь незначительно компрометировавших просвет коронарной артерии до развития инфаркта (Falk E. еt al., 1995). В связи с этим актуальным является выявление заболевания на доклинической стадии – то есть в тот период, когда лечебные мероприятия будут наиболее эффективными в предотвращении его прогресси-рования и развития осложнений (Lscher T.F., 2016). Думается, разработка недорогого и доступного в применении скринингового способа неинвазивной диагностики помогла бы решить эту проблему.
Отдельного внимания заслуживает проблема гемодинамически незначимых поражений такой опасной локализации как ствол левой коронарной артерии, в частности вопрос целесообразности использования внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) для определения необходимости их реваскуляризации; единого мнения на этот счет пока не существует.
На стадии клинических проявлений заболевания, даже имея возможность применения таких высокоинформативных методов диагностики как радионук-лидные, врач зачастую не может обойтись без проведения КАГ, поскольку методы радионуклидной диагностики не демонстрируют высокой специфичности в диагностике ИБС. Инвазивный характер и дороговизна КАГ делают актуальным поиск новых способов выявления значимых коронарных стенозов у пациентов с нарушениями миокардиальной перфузии, выявленными при радионук-лидных исследованиях.
Стабильная стенокардия, как известно, может сопровождаться выявлением
коронарной обструкции при КАГ или не сопровождаться, что бывает реже. Прогноз больных ИБС без значимых коронарных стенозов лучше, чем у больных с коронарной обструкцией (Libby P. et al., 2008), однако болевая симптоматика в отсутствие значимых коронарных стенозов может не отличаться от таковой при значимом коронарном стенозировании (Johnson B.D. et al., 2003). Поэтому диагностировать отсутствие значимых коронарных стенозов на основании особенностей клинических проявлений миокардиальной ишемии невозможно. Остается открытым вопрос, какие факторы указывают на отсутствие значимых коронарных стенозов при типичных клинических проявлениях стабильной стенокардии.
Таким образом, актуальность исследования обусловлена необходимостью целенаправленного изучения взаимосвязей коронарного атеросклероза с клиническими и морфофункциональными параметрами лиц как с действительной, так и подозреваемой ИБС, понимание которых определит разработку новых направлений вторичной профилактики заболевания и в конечном счете поможет снизить смертность от ИБС.
Цель исследования: выявить связи клинико-морфофункциональных характеристик лиц с действительной и подозреваемой ИБС с особенностями коронарного атеросклероза и разработать новые способы его диагностики.
Задачи исследования
-
Сформулировать концепцию и классификацию неконвенционных кардиальных морфофункциональных синдромов при различных формах ИБС.
-
Выявить факторы, связанные с дилатацией левого желудочка у больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда.
-
Проанализировав клинико-морфофункциональные параметры больных ИБС как с постинфарктным кардиосклерозом, так и без инфаркта миокарда, установить факторы, связанные с дилатацией правого желудочка сердца.
-
Выявить факторы, связанные с асимметричной гипертрофией левого желудочка у больных ИБС, оценить её клиническое значение.
-
Установить связи гемодинамически значимой функциональной митральной регургитации с параметрами больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом с учетом влияния гендерного фактора.
-
Установить связи гемодинамически значимой функциональной митральной регургитации с параметрами больных ИБС без инфаркта миокарда с учетом влияния пола.
-
На основе комплексной оценки клинико-морфофункциональных параметров пациентов без коронарной обструкции при коронарной ангиографии определить предикторы гемодинамически незначимого коронарного атеросклероза и разработать новый способ его неинвазивной диагностики.
-
Выявить параметры, указывающие на наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов у пациентов с нарушениями миокардиальной перфузии до проведения коронарной ангиографии, разработать способ неинва-зивной диагностики гемодинамически значимого коронарного атеросклероза.
-
На основании анализа данных комплексного клинико-инструментального обследования пациентов, направленных на коронарную ангиографию, выявить факторы, связанные с отсутствием гемодинамически значимого коронарного атеросклероза.
Научная новизна исследования
В серии сравнительных клинико-морфофункциональных одномоментных исследований получены новые данные о связях особенностей коронарного атеросклероза и структурно-функциональной перестройки сердца, что позволило сформулировать и предложить концепцию и классификацию неконвенционных кардиальных морфофункциональных синдромов при различных формах ИБС.
Продемонстрировано впервые, что у больных ИБС без инфаркта миокарда левожелудочковая дилатация связана с нарушениями сердечного ритма и проводимости, меньшим количеством пораженных коронарных артерий, снижением фракции выброса левого желудочка, увеличением индекса массы миокарда и, возможно, обусловлена кардиомиопатией смешанного характера – ишемиче-ского и неишемического.
Впервые установлено, что у больных ИБС как с инфарктом миокарда, так и без, правожелудочковая дилатация связана с одними и теми же факторами -мужским полом, параметрами, характеризующими функциональное состояние левого желудочка и увеличением индекса массы тела. У больных без инфаркта миокарда дилатация правого желудочка также связана с более низким ФК стенокардии напряжения и, предположительно, может иметь смешанное (ишеми-ческое и неишемическое) происхождение.
Выявлено неблагоприятное течение ИБС у больных с асимметричной гипертрофией левого желудочка - показана её взаимосвязь с наличием эхокардио-графических признаков постинфарктного кардиосклероза, систолической дис-
функции левого желудочка, нарушений сердечного ритма, бльшими размерами желудочков сердца и корня аорты; установленная связь с поражением правой коронарной артерии позволяет предполагать положительный эффект рева-скуляризации на структуру и функцию миокарда.
Впервые обнаружены гендерные различия у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и значимой функциональной митральной регургитацией: у женщин она связана с глобальным ремоделированием левого желудочка, у мужчин - преимущественно с региональным поражением миокарда, вызванным стенозом правой коронарной артерии.
Получены новые знания о связи значимой функциональной митральной регургитации у больных ИБС без инфаркта миокарда вне зависимости от пола с нарушениями сердечного ритма и проводимости, бльшим индексом размера левого предсердия и более низкой фракцией выброса левого желудочка, у мужчин также с более низким ФК стенокардии напряжения и более старшим возрастом. Выдвинута гипотеза о возможности смешанного (ишемического и не-ишемического) генеза функциональной митральной регургитации у этого контингента больных.
Обнаружены новые предикторы гемодинамически незначимого коронарного атеросклероза, разработан новый способ его неинвазивной диагностики. Впервые установлена важная роль выявления признаков атеросклероза аорты при рутинном эхокардиографическом исследовании.
Впервые с использованием коэффициента Каппа-Кохена подтверждена несостоятельность коронарной ангиографии в оценке пограничных стенозов ствола левой коронарной артерии в сравнении с результатами внутрисосуди-стого ультразвукового исследования.
Впервые разработан новый способ неинвазивной диагностики гемодина-мически значимых коронарных стенозов у пациентов с положительным результатом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с использованием данных эхокардиографии (индекса асинергии левого желудочка и митральной регургитации).
Впервые выдвинута и обоснована гипотеза о способности гипофункции щитовидной железы провоцировать развитие микроваскулярной миокардиаль-ной дисфункции, возможно, проявляющееся клинически так же, как стабильная стенокардия с коронарной обструкцией. В результате факторного анализа получены новые данные о связях отсутствия гемодинамически значимого коро-
нарного атеросклероза у стабильных больных, направленных на коронарную ангиографию, с гипофункцией щитовидной железы, женским полом и отсутствием курения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Сформулированная концепция и классификация неконвенционных карди-альных морфофункциональных синдромов у больных с различными формами ИБС позволяет расширить имеющиеся представления об этиологии и патогенезе коронарного атеросклероза и ИБС и является основой для дальнейшего развития представлений о сущности патологического процесса.
Установленное клинико-патогенетическое значение асимметричной гипертрофии левого желудочка у больных ИБС расширило представления о механизмах морфофункциональной перестройки миокарда. Выявленная связь асимметричной гипертрофии левого желудочка со стенозированием правой коронарной артерии указывает на возможность положительного эффекта рева-скуляризации на структуру и функцию миокарда у таких больных.
Обнаруженные гендерные особенности механизмов развития функциональной митральной регургитации у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом обосновывают важность профилактики развития и предотвращения прогрессирования глобального патологического ремоделирования ЛЖ у женщин и своевременного восстановления кровотока в правой коронарной артерии у мужчин.
Разработанный способ ранней неинвазивной диагностики гемодинамиче-ски незначимого коронарного атеросклероза, реализованный в виде медицинского калькулятора, может использоваться на амбулаторном этапе при скрининге для помощи в идентификации лиц, нуждающихся в активных профилактических мероприятиях - в том числе, возможно, на доклинической стадии заболевания, что может помочь предотвратить развитие как клинических проявлений, так и осложнений ИБС у наиболее молодого и трудоспособного контингента.
Обоснована необходимость выявления и указания в эхокардиографиче-ском заключении признаков атеросклеротического поражения аорты (как предиктора гемодинамически незначимого коронарного атеросклероза) в ходе рутинного эхокардиографического исследования, что важно при подготовке специалистов по эхокардиографии.
Посредством сравнения с результатами внутрисосудистого ультразвуково-
го исследования подтверждена несостоятельность коронарной ангиографии в оценке пограничных стенозов ствола левой коронарной артерии. Показана целесообразность приёма решения о необходимости реваскуляризации пограничных по данным коронарной ангиографии стенозов этой локализации по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования.
Разработан новый способ диагностики ИБС у пациентов с положительным результатом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с применением эхокардиографических параметров (значения индекса асинергии и данных о митральной регургитации). Созданный на его основе медицинский калькулятор позволяет повысить точность неинвазивной диагностики ИБС и оптимизировать отбор пациентов для коронарной ангиографии.
Созданы предпосылки к расширению современных представлений о патофизиологии ИБС: полученные данные о связи отсутствия гемодинамически значимого коронарного атеросклероза с гипофункцией щитовидной железы у пациентов, направленных на коронарную ангиографию, позволяют предположить, что вызванная ею микроваскулярная миокардиальная дисфункция может клинически проявляться так же, как типичная стабильная стенокардия с гемо-динамически значимым коронарным стенозированием. Целесообразно оценивать функцию щитовидной железы у больных с типичной стабильной стенокардией.
Положения, выносимые на защиту
-
Сформулирована концепция и классификация неконвенционных кардиальных морфофункциональных синдромов у больных с различными формами ИБС.
-
Обнаружены связи левожелудочковой дилатации у больных ИБС без инфаркта миокарда с наличием нарушений сердечного ритма, меньшим количеством пораженных коронарных артерий, меньшей фракцией выброса левого желудочка и бльшим индекса массы миокарда.
-
При анализе параметров больных ИБС как с инфарктом миокарда, так и без, выявлены связи дилатации правого желудочка с мужским полом, параметрами, характеризующими морфофункциональное состояние левого желудочка, увеличением индекса массы тела. У больных ИБС без инфаркта миокарда дилатация правого желудочка также связана с более низким ФК стенокардии напряжения.
-
Асимметричная гипертрофия левого желудочка при ИБС связана с наличием эхокардиографических признаков постинфарктного кардиосклероза, систолической дисфункции левого желудочка, нарушений сердечного ритма, бльшими размерами желудочков сердца, что позволяет говорить о ней как о маркере неблагоприятного течения заболевания.
-
У мужчин с постинфарктным кардиосклерозом значимая функциональная митральная регургитация связана с региональным патологическим ре-моделированием левого желудочка, вызванным преимущественно поражением правой коронарной артерии, у женщин – с глобальным патологическим ремо-делированием миокарда (увеличением индекса размера левого желудочка и функционального класса сердечной недостаточности).
-
У больных ИБС без инфаркта миокарда функциональная митральная регургитация вне зависимости от пола связана с нарушениями сердечного ритма, увеличением индекса размера левого предсердия, меньшей фракцией выброса левого желудочка, у мужчин также с более низким ФК стенокардии напряжения и более старшим возрастом.
-
Необструктивные изменения коронарных артерий у пациентов, направленных на коронарную ангиографию, связаны с наличием артериальной гипертонии, эхокардиографических признаков атеросклероза аорты, мужским полом и более старшим возрастом. Созданная с учетом этих факторов математическая модель позволяет предсказывать необструктивный коронарный атеросклероз с чувствительностью 62% и специфичностью 66%.
-
У пациентов с нарушениями миокардиальной перфузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда способ диагностики с использованием эхокардиографических параметров (индекса асинергии левого желудочка и митральной регургитации) позволяет выявлять гемоди-намически значимый коронарный атеросклероз с чувствительностью 69% и специфичностью 94%.
-
Отсутствие гемодинамически значимого коронарного стенозирова-ния у пациентов, направленных на коронарную ангиографию, связано с гипофункцией щитовидной железы, женским полом и отсутствием курения.
Степень достоверности. Работа выполнена на большом объеме фактического материала - данных «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии». Использованы современные методы исследования: коронарная ангио-
графия (в том числе с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием), эхо-кардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография; современные методы статистической обработки данных – логистическая регрессия, дискриминантный анализ, ROC-анализ, факторный анализ, математический аппарат искусственных нейронных сетей, построение скоринг-модели.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования
внедрены в практику в научно-клинических отделениях филиала «НИИ кар
диологии» «Тюменский кардиологический центр» для диагностики ИБС, а так
же используются в учебном процессе и научной работе ГБОУ ВПО «Тюмен
ский государственный университет». По результатам диссертации получено 2
патента на изобретения: «Способ диагностики необструктивного коронароск-
лероза у пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца» № 2553942
и «Способ диагностики значимых коронарных стенозов у пациентов с наруше
ниями миокардиальной перфузии по данным однофотонной эмиссионной ком
пьютерной томографии миокарда с 99mТс-технитрилом» № 2518536. Материа
лы диссертации применяются в виде электронных программ «Калькулятор
расчета риска необструктивного коронарного атеросклероза у пациента с по
дозрением на ишемическую болезнь сердца «ATHEROSCLEROSIS»» (свиде
тельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015661823) и
«Калькулятор расчета риска обструктивного коронарного атеросклероза у па
циента с нарушениями миокардиальной перфузии по данным однофотонной
эмиссионной компьютерной томографии миокарда «OBSTRUCTIVE
ATHEROSCLEROSIS»» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2015661813).
Апробация работы. Материалы работы доложены на межрегиональных научно-практических конференциях, всероссийских и международных конгрессах: Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазив-ной визуализации сердца (Тюмень, 2009); I, II, III, IV, V, VI, VII, Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень 2010; 2011; 2012; 2013; 2014; 2015; Нижний Новгород 2016); «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010); I съезде врачей общей практики/семейных врачей Сибирского Федерального округа «Общая врачебная прапктика/семейная медицина в Сибири: эра инноваций» (Омск, 2010); «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2010); первой ежегодной конференции с международным
участием «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» НИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2010); IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2011); II-м Евразийском конгрессе кардиологов (Белоруссия, Минск, 2011); IV съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); VI съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (Москва, 2011); Eвропейском конгрессе кардиологов 2012 г. (Мюнхен, Германия, 2012); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012); III Мировом конгрессе по сердечной недостаточности (Стамбул, Турция, 2012); «ЕВРОЭХО-Визуализация 2012» (Афины, Греция, 2012); Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2012; Санкт-Петербург, 2013; Казань, 2014; Москва, 2015); IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика-2012» (Москва, 2012); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012); межрегиональном медицинском форуме «Ангиология»: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Интервенционная кардиология (Челябинск, 2012); VI Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, 2012); отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (Томск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки» (Москва, 2012); II Московском Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2013); XV Европейского конгресса эндокринологов (Дания, Копенгаген, 2013); 11-я Международная Конференция по неинвазивной сердечно-сосудистой визуализации (Германия, Берлин, 2013); 17-й Ежегодной встрече Европейской Ассоциации по эхокардиографии «ЕВРОЭХО 2013» (Турция, Стамбул, 2013); V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2013» в рамках VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013); III Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Уральского Федерального Округа (Екатеринбург, 2013); VI Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-
приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013); III Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2014); Конгрессе ОССН "Сердечная Недостаточность 2014" (Москва, 2014); VI Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2014» (Москва, 2014); 18-м ежегодном съезде Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации совместно с Европейской ассоциацией кардиологов «ЕВРОЭХО-Визуализация 2014» (Австрия, Вена, 2014); межрегиональной конференции «Мужское здоровье: междисциплинарный подход» (Омск, 2014); IV Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2015); XX Конгрессе общества кардиологов Азии (Объединенные Арабские Эмираты, Абу-Даби, 2015); XVI Конгрессе приполярного здоровья (Финляндия, Оулу, 2015); 19-м ежегодном Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой визуализации «ЕВРОЭХО-Визуализация 2015» (Испания, Севилья, 2015); 83-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу (Глазго, Великобритания, 2015); V Международном медицинском научно-практическом Форуме «Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология» (Челябинск, 2016); V Международном Форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2016); Профилактическая кардиология 2016 (Москва, 2016).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 112 работ. Основные результаты диссертации отражены в 22 статьях, опубликованы в российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьях в зарубежных журналах, одна из которых в журнале, входящем в базы Scopus и Web of Science, 11 иностранных публикациях, входящих в базы Scopus и Web of Science; 2 патентах; 2 электронных программах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах, включает 49 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. Работа состоит из введения и шести глав: «Обзор литературы», «Объекты и методы исследования», «Особенности ремоделирования сердца при ишемической болезни», «Клинико-морфофункциональные связи митральной регургитации у больных ИБС», «Разработка новых способов неивазивной диагностики ИБС», «Диагностика ИБС у больных со стабильной стенокардией» и заключения, завершается выводами и практическими рекомендациями. В списке литературы приведено 350 источников, из них 76 отечественных и 274 зарубежных авторов, 182 источника не старше 5 лет (52%).
Личный вклад автора. Весь материал, предоставленный в диссертации, обработан и описан лично автором. Автор лично осуществляла обследование пациентов, вошедших в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии» с заполнением эхокардиографических заключений, приняла участие в создании базы данных и провела анализ исследуемых параметров у 20 402 пациентов «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии», провела научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Автор выражает признательность научному консультанту профессору, д.м.н. Кузнецову В.А., сотрудникам филиала «НИИ кардиологии» «Тюменский кардиологический центр», ГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет».
Региональная сократимость левого желудочка при ишемии
Инвазивные методы исследования уязвимости бляшки проводятся во время КАГ и до недавнего времени были лишь инструментом научных изысканий. К ним относятся как визуализирующие (внутрисосудистый ультразвук, возможно, с виртуальной гистологией, ангиоскопия, оптическая когерентная томография, внутрисосудистая магнитно-резонансная визуализация), так и невизуализирующие методы (пальпография, термография, спектроскопия). Коротко охарактеризуем наиболее значимых из них.
Коронарная ангиоскопия позволяет визуализировать поверхность уязвимой бляшки, поверхностные кальцинаты, трещины покрышки, обнажение эндотелия с поверхностной агрегацией тромбоцитов. Существенным ограничением метода является необходимость создания в сосуде пространства, свободного от крови. Это достигается использованием небольшого катетера перед ангиоскопом дистальнее зоны интереса с подачей солевого раствора для кратковременного вытеснения крови, требуется перемещение проводника перед каждой визуализацией, то есть метод ограничен в пространстве. Кроме того, размеры катетера не позволяют исследовать сосуды менее 2 мм в диаметре.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет изучать морфологические особенности атеросклеротических бляшек в сосудистой стенке [275], что важно при определении показаний для хирургического лечения. В отличие от КАГ, позволяющей визуализировать только просвет артерии, и ангиоскопии, визуализирующей только поверхность бляшки, ВСУЗИ даёт возможность оценить толщину и плотность сосудистой стенки, а значит, и бляшки, растущие экстенсивно и потому не обтурирующие просвет сосуда (эксцентрическое ремоделирование артерии). ВСУЗИ до сих пор считается непревзойденным методом в исследовании анатомии и толщины сосудистой стенки, а также оценке размера, состава и морфологии бляшек, ни одна другая методика не дает возможности их трехмерной визуализации [156]. Хотя метод не позволяет визуализировать покрышку уязвимой бляшки (толщина её обычно составляет 65-260 м [293], что меньше разрешающей способности ультразвука), можно увидеть разрыв в ней или трещину, обнажение эндотелия с поверхностной агрегацией тромбоцитов, поверхностные кальцинаты и прочее. К плюсам метода относится и возможность визуализации коронарной артерии на протяжении. Поскольку ВСУЗИ обеспечивает лишь серошкальное изображение, отличить с его помощью фиброзные бляшки от богатых липидами сложно. Помимо этого ограничением метода является наличие артефактов. Разновидность ВСУЗИ -радиочастотный внутрисосудистый ультразвук (виртуальная гистология) посредством спектрального анализа частоты отраженного ультразвукового сигнала позволяет улучшить качество визуализации при ВСУЗИ.
Оптическая когерентная томография использует свет ближней инфракрасной части спектра с длиной волны 130 nm, разрешающая способность её в 9 раз выше, чем у ВСУЗИ (от 2 до 20 м), но глубина сканирования ограничена (до 2-3 мм). Метод, так же как и ангиоскопия, требует окклюзии коронарной артерии дистальнее места повреждения с введением солевого раствора для освобождения от крови исследуемого сегмента, что само по себе может быть опасным для пациента. Недавнее исследование показало наличие перипроцедуральных осложнений при оптической когерентной томографии менее чем в 2% случаев и отсутствие их при ВСУЗИ [315].
Спектроскопия - измерение энергии длины волны с использованием различных источников энергии, включая инфракрасную или лазерную. Наиболее ценными является его разновидность - метод комбинационного рассеяния, позволяющий по анализу химического состава стенки артерии точно диагностировать различные типы бляшек. Метод не визуализирующий, но в комплексе с ВСУЗИ делает последний более информативным [135].
Следует сказать, что описанные методы исследования уязвимости бляшки не могут полностью заменить КАГ и использоваться в качестве скрининговых. Однако можно и нужно использовать их при КАГ в пограничных и сомнительных случаях для выявления уязвимых бляшек и определения показаний к реваскуляризации. Сегодня такая возможность появляется у всё большего количества специализированных отечественных кардиохирургических центров.
Необходимо помнить о том, что КАГ является инвазивным методом, следовательно, небезопасным для больного [272]. При этом значительная часть пациентов (около 25%) подвергшихся КАГ, в дальнейшем не нуждается ни в ангиопластике, ни в аортокоронарном шунтировании [36]. Возможность осложнений и дороговизна КАГ, а также невозможность с её помощью диагностировать эксцентрическое ремоделирование коронарных артерий (ранние стадии коронарного атеросклероза) делают актуальным вопрос, можно ли на основании данных менее инвазивных и затратных исследований говорить о наличии или отсутствии у пациента коронарного атеросклероза.
Сегодня описано более двухсот факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это как клинические (повышенное артериальное давление, диабет, ожирение, метаболический синдром и другие), лабораторные (показатели липидного профиля, С-реактивный белок, например), так и социальные факторы (сидячий образ жизни, курение, стресс). Долгое время 10-летний риск сердечнососудистой смерти определяли с помощью так называемой Фрамингемской шкалы, включающей пол, возраст, систолическое артериальной давление, уровень общего холестерина и курение. Однако исследование INTERHEART с использованием данных 52 стран показало, что большинство традиционных факторов риска выявляется у пациентов с инфарктом миокарда, но для его прогнозирования они бесполезны [348]. Во Фрамингемском исследовании за 26 лет наблюдения было выявлено, в частности, что 35% сердечно-сосудистых событий случаются у пациентов с нормальным уровнем общего холестерина; 77% госпитализированных с диагнозом ИБС имеют нормальный уровень липопротеидов низкой плотности (ниже 130 мг/дл), 45% - нормальный уровень липопротеидов высокой плотности (выше 40 мг/дл), и 61,8% - нормальный уровень триглицеридов (ниже 150 мг/дл) [287].
Еще один часто использующийся алгоритм определения сердечнососудистого риска - алгоритм SCORE: расчет 10-летнего риска основан на возрасте, поле, курении, уровне общего холестерина и систолического артериального давления. Однако проспективное популяционное исследование EPIC-Norfolk показало, что применение алгоритма SCORE у пациентов старше 65 лет ведет к завышению степени их риска, причем эффект этот более выражен у лиц 65-75 лет, нежели в популяции 75 лет и старше [179]. При 10-летнем наблюдении более 15 000 мужчин и женщин 40-65 лет без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний и диабета было выявлено, что алгоритм SCORE завышает риск сердечно-сосудистой смертности и в этой категории [122]. Принимая во внимание эти данные, следует ограничивать применение такого рода оценки сердечнососудистого риска в этих группах.
Надо сказать, все существующие сегодня модели оценки сердечнососудистого риска имеют ограничения. Значение поражения органов-мишеней в расчете риска зависит от того, насколько тщательно и с каким набором доступных методик это поражение определяется [57].
Поскольку более чем в 50% случаев внезапная сердечная смерть или инфаркт миокарда являются первыми симптомами ИБС, по Фрамингемской шкале такие пациенты были бы отнесены к низкому или промежуточному риску [211]. Таким образом, если скрининг будет базироваться только на традиционных факторах риска, большинство пациентов, которых в недалеком будущем ждет инфаркт миокарда, останутся невыявленными, а значит, и адекватных превентивных мер им предложено не будет.
Субклинический атеросклероз (наличие атеросклеротических изменений без клинических проявлений) может быть выявлен различными методами - от КАГ и ВСУЗИ до магнитно-резонансной томографии. Возможности и значение в клинической практике этих методов различны. Для выявления атеросклеротических изменений на доклинической стадии заболевания и определения степени их выраженности используются так называемые суррогатные маркеры атеросклероза.
Характеристика больных ИБС с асимметричной и симметричной гипертрофией ЛЖ
Индекс нарушения региональной сократимости миокарда, или индекс асинергии ЛЖ рассчитывали как среднее от суммы баллов всех визуализированных сегментов, по его величине судили о степени выраженности нарушений локальной сократимости. Их распространенность оценивали по размеру асинергии левого желудочка, который рассчитывали как процентное выражение величины области с нарушенным кинезом, принимая за 100% весь левый желудочек.
Степень гипертрофии ЛЖ оценивалась по массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ), рассчитанной по методу Devereux [129] и индексированной к площади поверхности тела, то есть по индексу ММЛЖ. Наличие гипертрофии левого желудочка устанавливали при величине индекса ММЛЖ, превышающей 115 г/м2 для мужчин и более 95 г/м для женщин [205].
Исследуя изображение сердца из апикального доступа, оценивали степень митральной и трикуспидальной регургитации. При дисфункции небольшой степени спектр регургитирующих потоков имел пеструю окраску, регургитирующий поток на уровне створок атриовентрикулярного клапана имел небольшой диаметр, не достигал противоположной стенки предсердия, занимая менее 20% его площади. При умеренной дисфункции диаметр струи на уровне створок был больше, поток достигал до половины площади предсердия. При значительной регургитации струя имела большой диаметр на уровне створок, поток занимал 50-80% площади предсердия. При тяжелой степени регургитации поток занимал все предсердие, достигая легочных вен [19].
Используя изображение сердца в пятикамерной позиции из апикального доступа, оценивали степень аортальной недостаточности. При обнаружении диастолического регургитирующего потока на аортальном клапане, определяли его степень. Использовали следующие критерии оценки степени аортальной регургитации с использованием цветного допплеровского картирования: 1 степень (незначительная) - поток регургитации локализуется непосредственно под створками аортального клапана; 2 степень (умеренная) - поток распространяется до конца передней створки митрального клапана; 3 степень (значительная) - поток распространяется до основания папиллярных мышц; 4 степень (выраженная)-поток распространяется до верхушки ЛЖ [19].
Линейные эхокардиографические показатели и массу миокарда, определенную по формуле Devereux [129], индексировали к площади поверхности тела, рассчитанной по формуле Mosteller [240]. Эхокардиографические синдромы диагностировали согласно стандартным критериям: систолическая функция ЛЖ считалась сниженной при фракции выброса ЛЖ менее 50%, ЛЖ - дилатированным при индексе его конечно-диастолического размера более 31 мм/м у мужчин и более 32 мм/м у женщин, левое предсердие - при индексе его диастолического размера более 23 мм/м независимо от пола [147, 206]. Гемодинамически значимой считали митральную регургитацию 2-й степени и больше с эффективной площадью регургитационного отверстия 0,2 см и регургитирующим объёмом 30 мл [147] либо более 20% площади левого предсердия при цветном допплеровском картировании [19].
Для оценки диастолической функции использовали параметры трансмитрального кровотока, полученного из верхушечной 4-камерной позиции: максимальные скорости раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий, время изоволюмического расслабления ЛЖ, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ. Признаком диастолических нарушений у больных с нормальной или незначительно сниженной систолической функцией ЛЖ (фракцией выброса ЛЖ 45% и более, и конечно-диастолическом объеме менее 102 мл/м2) считали следующие значения соотношения Е/А: менее 1 -для пациентов в возрасте до 50 лет, менее 0,5 - для больных старше 50 лет. Выделяли 4 типа диастолической функции ЛЖ: Нормальная, диастолическая дисфункция или 1 тип (замедленного расслабления ЛЖ); 2 тип -псевдонормальный, 3 тип - рестриктивный. Для дифференциации нормального и псевдонормального типов трансмитрального кровотока проводили пробу Вальсальвы [245].
Атеросклеротические изменения восходящего отдела аорты диагностировали при наличии неравномерного утолщения её интимы до 2 мм и более с усилением эхогенности [147], либо при наличии атеросклеротических бляшек - локального утолщения стенки аорты, превышающего на 50% и более толщину прилегающего неизмененного участка, выступающего в просвет сосуда и отличающегося по своей структуре от неизмененной стенки [323].
Селективную коронарную ангиографию (КАГ) проводили по методу M. Judkins (1967) [180] с использованием ангиографического комплекса «Integris Allura» (Phillips, Голландия). В качестве рентгеноконтрастного вещества использовали Омнипак-350 (Nycomed) или Ультравист-370 (Schering). Применяли мануальное введение контрастного вещества со скоростью от 5 до 10 мл на каждую инъекцию со скоростью 3-4 мл/сек для левой коронарной артерии и 2 мл/сек для правой коронарной артерии, добиваясь оптимального наполнения артерии. Для левой коронарной артерии использовали шесть стандартных проекций: переднезадняя, правая и левая косые проекции с краниальным и каудальным отклонениями, боковая проекция. Для правой коронарной артерии использовали левую и правую косую проекции. Проводили визуальный анализ данных КАГ. Тип коронарного доминирования определяли по методике M.J. Schlesinger (1940) [297]. При оценке степени атеросклеротического поражения коронарных артерий использовали классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974) Значимыми считали коронарные стенозы 50% просвета артерии и более [55]. Поражения ствола ЛКА по локализации сужения подразделяли на 3 типа – на поражение устья, среднее и дистальное, или бифуркационное.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) проводилось пациентам с пограничными стенозами ствола левой коронарной артерии ( 50% по данным КАГ). ВСУЗИ выполняли в ходе диагностической КАГ ствола левой коронарной артерии с помощью внутрисосудистого датчика Eagle eye platinum (Volkano). До введения датчика для ВСУЗИ интракоронарно вводили 0,1-0,3 мг нитроглицерина для предотвращения спазма артерий и достижения максимальной вазодилатации. Выполняли автоматическую протяжку ультразвукового датчика со скоростью 0,5 мм/сек. В течение всего исследования велась запись изображения с одновременным электрокардиографическим мониторингом. Исследовали весь ствол и участок на протяжении 20 мм дистальнее зоны интереса. При количественной оценке определяли площадь просвета, общую площадь сосуда, процент стеноза по площади, максимальный и минимальный диаметры просвета, максимальный и минимальный диаметры сосуда, процент стеноза по диаметру. Измерения производили в конце диастолы. Показанием для реваскуляризации ствола ЛКА считали минимальную площадь его просвета 6 мм [127].
Клинико-морфофункциональные связи дилатации правого желудочка у больных ИБС
Увеличение размеров правого желудочка - признак повышенного легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на правый желудочек, определяющейся состоянием левых отделов сердца [206]. Наиболее частая причина дилатации правого желудочка - дисфункция ЛЖ (посткапиллярная легочная гипертензия) [65]. Систолической дисфункцией ЛЖ обусловлено более 80-90% всех случаев правожелудочковой недостаточности [6]. В нашем исследовании систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у большинства больных с дилатированным правым желудочком. Кроме того, к дилатации правого желудочка может приводить его инфаркт [60]. Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка встречается редко – в 0,4-2,4% аутопсий [171]. Гораздо чаще (в 30-50% случаев по секционным данным) инфаркт правого желудочка сопровождает инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ [258, 349]. В реальных клинических условиях инфаркт миокарда правого желудочка диагностируется гораздо реже, хотя его своевременная диагностика важна для выявления пациентов с высоким риском осложнений и госпитальной смертности [181]. Поскольку бивентрикулярная дилатация более выражена у пациентов с большей площадью поражения миокарда [109], можно было ожидать, что дилатация правого желудочка в нашем исследовании окажется связанной со множественными коронарными стенозами или с бльшим размером асинергии ЛЖ. Инфаркт миокарда правого желудочка чаще развивается в результате острого стеноза недоминирующей проксимальной ветви правой коронарной артерии, особенно если она не получает коллатерали [85, 349]. Учитывая это, дилатация правого желудочка у наших пациентов могла быть связанной также с поражением правой коронарной артерии при левом типе коронарного кровообращения. Однако ни один из ангиографических показателей не был независимо связан с дилатацией правого желудочка.
Среди факторов, продемонстрировавших связь с дилатацией правого желудочка, превалировали параметры, связанные с морфофункциональным состоянием ЛЖ: больший индекс массы миокарда ЛЖ, наличие гемодинамически значимой митральной регургитации и нарушений сердечного ритма и проводимости, снижение сократительной способности миокарда и, как следствие, увеличение функционального класса хронической сердечной недостаточности. По данным литературы неблагоприятный прогноз у больных с инфарктом миокарда правого желудочка обусловлен высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий [114]. Наши результаты созвучны этому: нарушения сердечного ритма и проводимости показали прямую независимую связь с дилалацией правого желудочка.
Из факторов, связанных с дилатацией правого желудочка, не имеющими отношения к состоянию ЛЖ оказались мужской пол и индекс массы тела. У больных с ожирением гиповентиляция и гиперкапния часто ведут к развитию синдрома обструктивного апноэ сна, сопровождающегося развитием легочной гипертензии и, как следствие, дилатацией правого желудочка [114]. Возможно, именно этот фактор объясняет связь дилатации правого желудочка и ожирения. Однако данных о наличии синдрома обструктивного апноэ сна использованный нами Регистр не содержит, что является ограничением нашего исследования.
Таким образом, дилатация правого желудочка у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда связана не с локализацией или распространенностью коронарных поражений, а преимущественно с состоянием ЛЖ, что вполне дает право отнести данный кардиальный морфофункциональный синдром к неконвенционным. Независимую связь с дилатацией правого желудочка у больных ИБС с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда продемонстрировали мужской пол, увеличение индекса массы тела и параметры, характеризующие морфофункциональное состояние ЛЖ [42, 195].
На предыдущем этапе исследования нами было выявлено, что у больных ИБС с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) дилатация ПЖ не связана с топикой коронарных поражений. Она ассоциировалась у этих больных с мужским полом, увеличением индекса массы тела и параметрами, характеризующими морфофункциональное состояние левого желудочка (ЛЖ): увеличением индекса массы миокарда, наличием нарушений сердечного ритма и проводимости, гемодинамически значимой митральной регургитации и снижением сократительной способности миокарда [42, 195]. Поскольку известно, что компенсаторное ремоделирование миокарда могут вызывать не только постинфарктные изменения, но и хроническая гипоперфузия сегментов ЛЖ [203], представляет интерес следующее: может ли хроническая гипоперфузия миокарда обуславливать развитие дилатации правого желудочка у пациентов без инфаркта миокарда, и связана ли дилатация правого желудочка у таких больных с локализацией поражения коронарного русла.
Больные со стенозом 75% просвета как минимум одной коронарной артерии, без инфаркта миокарда или анамнестического инфаркта миокарда, без врожденных и приобретенных пороков сердца были разделены на группы в зависимости от наличия дилатации правого желудочка: 75 пациентов с дилатацией и 1234 пациента без неё (раздел 2.1.3). Большинство обеих групп составляли мужчины, но в отличие от группы пациентов с нормальным размером правого желудочка в группе с дилатацией правого желудочка мужчины встречались чаще. У больных этой группы была выявлена тенденция к более старшему возрасту (таблица 3.9). Таблица 3.9
Гендерные различия больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и хронической митральной регургитацией
Этот раздел исследования выполнен в 3 этапа. На 1-м этапе проведен анализ в смешанной по полу группе пациентов: из Регистра были отобраны больные ИБС с постинфарктным кардиосклерозом: 403 пациента с умеренной или выраженной МР и 1167 пациентов без МР (характеристика пациентов дана в разделе 2.1.1). Далее когорта больных с постинфарктным кардиосклерозом была разделена по половому признаку. На 2-м этапе из Регистра были отобраны мужчины с постинфарктным кардиосклерозом 44-55 лет (чтобы ограничить влияние возраста, включили мужчин только средних лет): 139 мужчин с умеренной или выраженной МР и 626 без МР (раздел 2.1.2). На 3-м этапе была изучена женская часть когорты: из Регистра были отобраны женщины с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте от 31 до 72 лет: 53 пациентки с умеренной или выраженной МР и 84 без МР (раздел 2.1.3).
Критерии включения в исследование полностью соответствовали определению ишемической МР [102]: хроническая ишемическая МР наблюдается не ранее чем через неделю после инфаркта миокарда, ей обязательно сопутствует нарушение локальной сократимости ЛЖ и наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов; при этом створки и хорды митрального клапана не должны иметь значимого поражения [147].
Исключали больных с нерезко выраженной МР, поскольку такая регургитация зачастую считается физиологической. Ишемическая МР является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности, причем значение имеет не только наличие МР, но и её выраженность: с увеличением степени МР до умеренной или выраженной в течение 30 дней после инфаркта риск сердечной недостаточности возрастает с 3,4 до 6,8, риск смерти – с 1,6 до 2,2 раза [108], а выживаемость в отдаленном периоде снижается в 2,3 раза по сравнению с больными без МР или с нерезко выраженной МР [166]. Поэтому в группу с МР мы включали только больных с умеренной и более выраженной МР (2 степени). Не включали больных с острыми формами ИБС, поскольку в этих случаях МР чаще имеет обратимый характер, особенно после успешной реперфузии [268], а также пациентов с пороками сердца.
В исследование вошли только больные ИБС с перенесенным Q-волновым инфарктом миокарда и асинергией соответствующей локализации при эхокардиографии, без МР или с МР2 степени (с эффективной площадью регургитационного отверстия 0,2 см и регургитирующим объёмом 30 мл [147]).
4.1.1. Клинико-функциональные связи митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом в смешанной по полу группе
Сравнивали смешанные по полу группы больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда: 1167 пациентов без МР и 403 пациента с МР 2 степени и более (раздел 2.1.5). Хотя большинство обеих групп было представлено мужчинами, достоверно меньше лиц мужского пола было среди пациентов с МР (таблица 4.1). Больные этой группы были старше, у них чаще выявляли более тяжелые (III-IV) классы недостаточности кровообращения по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) и артериальную гипертонию III степени. При этом межгрупповых различий по индексу атерогенности и функциональным классам стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов выявлено не было, а уровни общего холестерина и триглицеридов были выше у больных без МР. Давность ИБС и инфаркта миокарда была больше у больных с МР, у них чаще встречались повторные инфаркты и сахарный диабет.
Примечание: р - уровень значимости различий между группами пациентов; М±SD -среднее±среднеквадратичное отклонение; МР - митральная регургитация; ИБС -ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс; NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца; нд - статистически незначимые различия.
При анализе показателей эхокардиографии (таблица 4.2) у пациентов с МР оказались достоверно бльшими индексы массы миокарда и линейных размеров полостей сердца (за исключением толщины стенок ЛЖ). Средняя фракция выброса ЛЖ этих больных в отличие от пациентов без МР была ниже нормы, у них чаще выявляли нарушения систолической функции ЛЖ, аневризмы ЛЖ, в том числе с тромбами, а также признаки атеросклеротического поражения аорты. Средние значения размера и индекса асинергии ЛЖ были больше в группе с МР. Дилатация ЛЖ у больных с МР встречалась чаще в 3,2 раза, нарушения сердечного ритма - в 2,1 раза.