Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Патогенетические механизмы взаимоотношения печени и поджелудочной железы в норме и патологии 11
1.2. Полисистемность поражения органов при вирусном гепатите С и механизмы развития хронического панкреатита у больных хроническим гепатитом С 22
1.3. Диагностические аспекты хронического панкреатита и хронического гепатита С 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Объем и методы обследования больных 36
2.2. Клиническая характеристика наблюдавшихся больных 42
2.3. Статистическая обработка материала 50
2.4. Объем выполненных исследований 50
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика хронического панкреатита у больных хроническим гепатитом С 53
ГЛАВА 4. Биохимические показатели и морфофункциональное состояние поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом при сочетании с хроническим гепатитом С 69
4.1. Общеклинические лабораторные исследования 69
4.2. Состояние экзокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом при хроническом гепатите С 74
4.3. Ультразвуковая картина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С 90
4.4. Эндоскопическая картина гастродуоденального комплекса у больных хроническим панкреатитом при хроническом гепатите С 95
ГЛАВА 5. Морфофункциональная характеристика печени и исследование иммунного статуса у больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С 99
Заключение 117
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Патогенетические механизмы взаимоотношения печени и поджелудочной железы в норме и патологии
- Клиническая характеристика наблюдавшихся больных
- Состояние экзокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом при хроническом гепатите С
- Эндоскопическая картина гастродуоденального комплекса у больных хроническим панкреатитом при хроническом гепатите С
Введение к работе
В настоящее время проблема хронического панкреатита привлекает к себе значительное внимание. Это связано с тем, что за последние 20 лет отмечено увеличение частоты развития хронических и острых панкреатитов в 2 раза (Губергриц Н.Б., 2002). По данным различных авторов, среди взрослого населения хронический панкреатит (ХП) встречается с частотой 0,18 % - 9 % (Гребенев А.А. с соавт, 1998; Лопаткина Т.Н., 2002; Ющук Н.Д., Малиновский М.Ю.,2002). В России в последние годы тенденция к росту заболеваемости людей ХП приобрела выраженный и устойчивый характер (Абасов И.Т.,2000; Губергриц Н.Б.,2001; Ивашкин В.Т.,2002 и др.). Врачи нередко сталкиваются с тем, что адекватно проводимая терапия не приводит к ожидаемому результату, хронический панкреатит рецидивирует, приобретает упорное течение. Одним из факторов неэффективности лечения и риска возникновения осложнений может выступать патология желудочно-кишечного тракта (в 61-83% случаев), в том числе болезни печени и желчных путей (в 56-65% случаев), самыми распространенными из которых являются хронические гепатиты (Непесова Б.Б. с соавт., 1999; Логинов А.С. с соавт.,2000; Бацков С.С., Воскобойников О.И., 2002; Alter M.J., 1998). Патогенетическими предпосылками к такого рода влиянию является общность систем крово-и лимфообращения, иннервации, гормональной регуляции органов гепато-панкреато-гастродуоденальной зоны. Нарушение функций печени, таких как обезвреживание эндо- и экзогенных токсинов, дезактивация биологически активных веществ и гастроинтестинальных гормонов, регуляция гемо- и гомеостаза в человеческом организме при гепатитах оказывает полиорганное влияние.
В последние несколько десятилетий обращает на себя внимание неуклонный рост числа хронических заболеваний печени, связанных с вирусной природой (Апросина З.Г., 2000; Арямкина О.Л., 2003; Alter
MJ.,1998; Alter M.J.,1995). В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин гемоконтактных вирусных гепатитов в большинстве стран и, в частности, в России (Жданов К.В., Мукомолов С.Л., Лобзин Ю.ВД998; Ющук Н.Д., 2001; Ивашкин В.Т.,2002; Львов Д.Н.,2002; Alter H.J. et al., 1998; Kim J. et al., 1998). По данным ведущих гепатологических центров страны, свыше 60% всех форм хронических диффузных заболеваний печени представлены хронической HCV-инфекцией в «чистом» виде или в ассоциации с другими гепатотропными вирусами (Никитин И.Г.,2000; Ющук Н.Д., Малиновский М.Ю.,2002; Лучшев В.И., 2004). Сравнительно с вирусными гепатитами другой этиологии, при вирусном гепатите С регистрируется высокий процент хронизации процесса (80-85) и большое количество скрыто протекающих форм инфекции, что играет ключевую роль в формировании заболеваемости и обеспечении отдаленных негативных последствий (Соринсон С.Н.,2000; Лопаткина Т.Н.,2001; Рахманова А.Г., Яковлев А.А.,2002; Olynyk J.K., Bacon B.R.,1997; Marwick C.,1997).
Доказательства возможности репликации вируса гепатита С вне печени можно считать одним из наиболее важных открытий последних лет, позволивших по-новому взглянуть на патогенез инфекции, обусловленной этим вирусом, говорить о системном характере болезни с развитием полиорганной патологии (Апросина З.Г., Серов В.В., 2002; Ющук Н.Д., Малиновский М.Ю., 2002; Лучшев В.И., 2004; Lohr H.F., Coergen В., Buschenfelde W. et al., 1999; Taliani G. et al., 2000; Zignego AX. et al., 2000). Генез повреждений поджелудочной железы при ХГС не до конца ясен: имеется ли первичное поражение железы с развитием ХП, который может усугублять течение ХГС, или же, наоборот, речь идет о первичной гепатопатии, обусловленной вирусом, с последующим поражением поджелудочной железы и развитием панкреатита. Тем не менее, подтверждена возможность репликации вируса гепатита С в паренхиме железы (Mishra A., Saigal S., Gupta R., Sarin S.K., 1998; Banks P.A.,1999).
Выявление клинико-морфофункциональных критериев,
свидетельствующих о развитии ХП у больных ХГС, является важным в решении вопроса о тактике ведения данной категории больных. В научной литературе практически отсутствуют работы, характеризующие хронический панкреатит у больных ХГС, изучающие у них клинико-лабораторные особенности панкреатита, частоту и степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Учитывая патогенетические взаимосвязи между ПЖ и печенью, между хроническим панкреатитом и хроническим гепатитом, широкое распространение среди населения этих заболеваний, полисистемность поражения при хронической HCV-инфекции, а также возможность репликации HCV в паренхиме ПЖ, вопрос изучения особенностей течения ХП, сочетанного с ХГС, приобретает большую практическую ценность и особое значение для разработки вопросов диагностики и лечебной тактики. Цель исследования: выявить клинико-лабораторные и морфофункциональные особенности хронического панкреатита у больных хроническим вирусным гепатитом С, что позволит повысить качество диагностики патологического процесса и оптимизировать лечение данной категории больных. Задачи исследования:
Выявить клинико-лабораторные особенности хронического панкреатита у пациентов с хроническим гепатитом С в зависимости от активности патологического процесса в печени.
Исследовать ферментативную активность поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в сочетании с хроническим гепатитом С.
Изучить сонографическую картину поджелудочной железы и эндоскопическую картину гастродуоденальной зоны у больных хроническим панкреатитом в сочетании с ХГС.
Исследовать функциональное состояние и оценить характер, выраженность и диагностическую ценность морфологических изменений в печени у больных хроническим панкреатитом при ХГС.
На основании комплексного клинико-инструментального обследования выделить диагностически значимые признаки хронического панкреатита у больных ХГС.
Научная новизна исследования. У больных хроническим панкреатитом в сочетании с ХГС выявлены клинико-лабораторные особенности хронического панкреатита; исследована внешнесекреторная активность поджелудочной железы; определены диагностические возможности ультразвукового и эндоскопического методов исследования; выявлены корреляционные связи между клинико-биохимическими, серологическими, иммунологическими показателями и морфологическими изменениями в печени; установлено наличие дисбактериоза кишечника II-III степени; выявлены особенности формирования иммунного ответа.
Практическая значимость. Выполненное комплексное обследование выявило особенности течения и наиболее информативные клинико-лабораторные, инструментальные критерии наличия ХП у пациентов с ХГС, что позволило повысить качество диагностики патологического процесса у данной категории больных. На основании проведенных исследований показана значимость определения уровня амилазы, липазы, трипсина в сыворотке крови, эластазы-1 в кале у больных ХГС для оценки внешнесекреторной функции ПЖ и диагностики ХП. Выявлена информативная ценность определения трипсинингибирующей активности сыворотки крови (ТИА) как показателя развития протеазно-ингибиторного дисбаланса, являющегося важным патогенетическим звеном развития ХП. Выявлены признаки развития хронического панкреатита у больных хроническим вирусным гепатитом С.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ХП при ХГС в большинстве случаев выявляется торпидное
течение ХП с атипичным болевым синдромом, превалированием в клинике
выраженного диспепсического и астенического синдромов. У этих больных
существенно чаще, чем у пациентов с ХП в сочетании с ХНГ встречаются
артралгии, геморрагический синдром, желтуха (р<0,05).
2. У больных ХГС при наличии ХП по сравнению с пациентами без
панкреатита регистрируются более выраженные цитолитический,
холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы.
У пациентов с ХП в сочетании с ХГС установлены характерные изменения сонографической картины поджелудочной железы и эндоскопической картины гастродуоденальной зоны.
При ХГС в сочетании с ХП по сравнению с ХГС без панкреатита существенно чаще имеет место репликативная фаза инфекционного процесса, иммунодефицит, более выраженный фиброз печени.
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в отделении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, г.Краснодар; в гастроэнтерологических отделениях Краснодарской краевой клинической больницы им. проф. СВ. Очаповского, госпиталя участников войн; в городской клинической инфекционной больнице г. Краснодара.
Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для интернов, ординаторов и курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМА, отражены в методическом пособии для врачей «Критерии диагностики хронического панкреатита, развившегося у больных хроническим вирусным гепатитом С» .
Апробация диссертационного материала. Результаты исследования представлены на 29-й, 30-й и 31-й конференциях гастроэнтерологов
(Смоленск-Москва, 2001, 2002, 2003 г.г.); XVIII, XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002г; Сочи, 2004г); IX, X, XI, XII Международной конференции «Новые информационные технологии в Медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2001, 2002, 2003, 2004г.г.); 8-й и 9-й Всероссийской гастроэнтерологической неделях (Москва, 2002, 2003 г.г.); ХХХ-й научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2003). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (253 источника на русском и 70 на иностранном языках). Работа иллюстрирована 46 таблицами и 7 рисунками.
Патогенетические механизмы взаимоотношения печени и поджелудочной железы в норме и патологии
Классические исследования выдающихся отечественных физиологов Павлова И.Щ1889), Разенкова И.П. (1949), Быкова К.М.(1947) и других по физиологии и патологии пищеварительной системы являются и в настоящее время основой дальнейшего развития теоретической и практической гастроэнтерологии. Среди них особенно важны положения о тесной взаимосвязи органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), составляющих целостную единую систему, и представления о сложных закономерностях взаимодействия нервных и гормонально-гуморальных механизмов в регуляции деятельности пищеварительной системы в норме и в условиях патологии. Центральным в изучении патологии пищеварительных органов является вопрос о механизмах нарушений их взаимосвязей и взаимодействия при заболеваниях какого-либо одного органа или отдела пищеварительной системы. Многочисленными исследованиями показано, что при заболевании одного из органов гепатопанкреатодуоденальной системы в патологический процесс вовлекаются и другие органы этой системы (Рожкова М.С.Д934; Риккль А.В.,1949; Лепорский Н.И.,1952; Лобачев С.В.,1953; Бойко . Ю.Г.,1965;Уголев А.М.,1967;Зайцева Е.И.,1978; Бондарь З.А.,1980 и др.).
Клиницистами также накоплен большой материал, убедительно свидетельствующий о наличии сопряженности в структурно-функциональных изменениях органов пищеварительного тракта, которая наиболее четко выступает в условиях патологии (Комаров Ф.И., 1983; Заводская И.С., Морева Е.В., Корхова В.В., 1984; Нилова Т.Н., 1985). Изучение связей между органами пищеварительного тракта имеет большое значение на практике не только для правильной диагностики сочетанных заболеваний в системе пищеварения, но и для определения комплекса лечебных мероприятий.
Тесные топографические взаимоотношения органов гепато-холедохо дуодено-панкреатической зоны, общность крово-, лимфообращения и иннервации, множественные физиологические эффекты гастроинтестинальных гормонов и других биологически активных веществ позволяют предположить, что едва ли возможно сколько-нибудь длительное существование изолированных болезней системы пищеварения. При поражении одного из органов пищеварения в функциональный или органический патологический процесс неизбежно вовлекаются другие органы (Губергриц М.М.,1934; Воробьев В.П.,1939; Стоцик Н.А.,1960; Закржевский Е.Б.,1961; Тонков В.Н.,1962; Маждраков Г.И., 1972; Шелагуров А.А.,1980; Stinson W., Baggenston М., Morlock R.,1972; Techman,1980).
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние два десятилетия, свидетельствуют о продолжающемся повсеместно росте заболеваемости поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее часто встречаются острый и хронический панкреатит (Ивашкин В.Т., 1995; Лопаткина Т.Н., 1997; Lancisch P. G. et al., 1995).
Экспериментальные и многолетние клинические наблюдения показывают, что к развитию панкреатита могут приводить различные факторы. Среди них единодушно признаны желчнокаменная болезнь и алкоголизм. Кроме того, возникновение панкреатита может быть вызвано травмой ПЖ, а также аллергическими и метаболическими расстройствами, поражением вирусами гепатитов А, В, С, Е, семейной гиперлипидемией, осложнениями диабета и белковой дистрофией, паратиреоидной аденомой и т.д. (Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г., 1997). По данным литературы, в России в год регистрируется 3,5-10 новых случаев заболеваний хроническим панкреатитом на 10 000 человек (Богер М.М., 1984; Гребенев А.Л. с соавт, 1996; Лопаткина Т.Н., 2001; Хазанов А.И., 2001). Поражение лиц молодого, трудоспособного возраста, высокая частота инвалидизации и все более четко проступающая связь ХП с карциномой поджелудочной железы определяют социальную значимость этого заболевания (Ивашкин В.Т. с соавт., 2000; Banks S. et al., 1992; Lancisch P. G. et al., 1993; Lovenfels A.B. et al., 1993).
В литературе имеются указания на частое сочетание поражений печени и ПЖ (Валенкевич Л.Н.,1972; Геллер Л.И.,1978; Луканев Г.Д.,1979; Махов В.М.,1979; Хазанов А.И.,1994; Hohenberger Р.,1995). В последние годы в связи со значительным ростом хронических вирусных поражений печени эта синдромная патология привлекает особое внимание клиницистов. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что вирусами гепатитов, в частности HCV-инфекцией, помимо поражения печени, может быть вызван широкий спектр клинической патологии: поражение почек, слюнных желез, сосудов, кожи, поджелудочной железы и др. (Banks Р.А., 1995; Laskus Т., Radkowski М.,1998; Mishra A., Saigal S., Gupta R., 1999). Признаки патологии печени и желчевыводящих путей были выявлены в 56-65% случаев у больных хроническим панкреатитом (Непесова Б.Б. с соавт., 1999; Логинов А.С. с соавт.,2000; Бацков С.С., Воскобойников О.И.,2002; Alter M.J.,). При этом патология проявлялась как функциональными нарушениями, так и морфологическими изменениями, носящими различный характер: от жировой дистрофии до цирроза печени.
В литературе имеется ряд экспериментальных и клинических работ, показывающих взаимозависимость между состоянием печени и ПЖ. Так, В.Я. Батуниной (1980) в эксперименте на крысах показано влияние резекции печени на состояние ПЖ. В течение месяца наступала полная регенерация печени, но за это время возникало уменьшение размеров ацинозной ткани в ПЖ (при сохранении островков Лангерганса в прежнем виде). Резекция печени оказывала существенное влияние на сокоотделение ПЖ: оно уменьшалось, и степень уменьшения его находилась в прямой зависимости от массы удаленной паренхимы печени.
Имеются наблюдения, согласно которым желчегонные вещества обладают стимулирующим действием на секрецию ПЖ; а вещества, стимулирующие секрецию ПЖ, действуют желчегонно (Левин A.M., 1951;Штейнберг С.Я., 1955; Гольфарб Л.Н., 1965; Diamond, Siegel,Richards,1980). В.В. Мосолов, Е.В. Лушникова, Б.Вю Афанасьева (1980) показали, что желчные кислоты ускоряют аутолиз трипсина, изменяя его конформацию; a Laporte и Tremolieres (1974) придерживались противоположного мнения о действии солей желчных кислот, указывая ингибирующее действие на этот фермент.
Совместное поражение печени и ПЖ при заболеваниях печени описаны еще С.П.Боткиным (1888). Клиницисты нередко наблюдали жировую дегенерацию и цирроз печени при таких заболеваниях, как сахарный диабет, деструктивные панкреатиты, камни или кистозное перерождение ПЖ (Виноградов В.В., 1972; Пальцева Т.Ф., 1980).
Клиническая характеристика наблюдавшихся больных
По уровню сывороточных Ig А, М, G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al.(1965), судили о функциональных возможностях В-лимфоцитов. Количество циркулирующих иммунных комплексов определялось с помощью спектрофотометра методом осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликолем. 2.1.10.Определение в сыворотке крови пациентов маркеров (антигенов/антител) HBV, HAV, HDV, HCV, HGV. В наших наблюдениях всем больным проводилась индикация HCV к сердцевинному антигену с раздельной оценкой антител классов Ig G и Ig М (anti-HCV core Ig G и anti-HCV core Ig M). Определяли антитела к неструктурным белкам HCV-NS3, NS4, NS5. Применялись иммуноферментные тест-системы третьего поколения «ИФА-анти-HCV» производства фирмы Organon Tekniks (Голландия), Murex (Великобритания). Для учета результатов использовался автоматический спектрофотометр «Multiskan Plus» фирмы «Labsystem» (Финляндия).
Индикация маркеров других вирусных гепатитов проводилась обязательно в целях исключения микст-гепатитов: гепатит А (анти- HAV Ig М);гепатит В (HBs Ag, HBeAg, анти- НВе, анти- HBcore сум., анти-НВсоге Ig М);гепатит D (анти-HDV IgG, IgM); гепатит G (HGV РНК). Больные, у которых выявлен положительный результат, в разработку не включались. 2.1.11.Индикация HCV РНК в биологических средах пациентов методом ПНР. У больных с хроническим ГС индикация комплекса анти-HCV сочеталась с проведением ПНР-анализа. При обнаружении РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом ПЦР параллельно исследовали пробы панкреатического сока. Использовались двухкомпонентные отечественные тест-системы производства Центрального НИИ Эпидемиологии МЗ РФ «АмплиСенс HCV» (г. Москва). 2.1.12. Дуоденальное зондирование с целью получения панкреатического секрета. Использовался двухканальный зонд (Богер М.М.,1984). Стимуляцию ПЖ проводили интрадуоденальным введением 15 мл 0,5 % раствора соляной кислоты. Панкреатический сок собирали в течение первых 30 минут, затем секрет исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на содержание HCV РНК. 2.1.13.Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости проводилось в отделениях ультразвуковой диагностики РЦФХГ и КККБ. Для оценки анатомо-топографического состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны и печени выполнялось ультразвуковое исследование двухмерным методом с помощью диагностической ультразвуковой системы «В& К Medical» 3535 (Denmark) и «Aloka»4000 (Japan) с конвекстными УЗ-датчиками, имеющими управляющую дистальную часть, с углом вращения 180, тактовой частотой 5,0, 6,5 и 7,5 МГц. 2.1.14.Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДНК) выполнялось в интраскопическом отделении РЦФХГ на основе общепринятой методики эндоскопами «Olimpus» с торцевым и боковым расположением оптики. ; 2.1.15.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполнялась в интраскопическом отделении РЦФХГ для исключения обструкции главного панкреатического протока, выявления стриктуры БДС, вирсунголитиаза, фиброза головки ПЖ, опухолевидных образований, для верификации диагноза хронического панкреатита. Использовали диагностический комплекс в составе видеоэндоскопической установки («Olympus- CV-1»), монитора « SONY», аппарата для электрокоагуляции «Olympus- VES 10» (Япония); рентгенологической установки « Klinograph 4-4» (SIEMENSXepMaHmi); набора микродренажей для канюляции БДС. 2.1.16. Радионуклидное исследование печени производилась с целью оценки тяжести заболевания, оценки степени активности моноцитарной фагоцитирующей системы (МФС) печени и селезенки. 2.1.17.Морфологическое и гистохимическое исследование печеночного биоптата. Пункционная биопсия печени проводилась во время стационарного обследования больных, с их информированного согласия, после изучения состояния свертывающей системы крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Пункция выполнялась при лапароскопии или под контролем УЗИ. Морфологическое исследование гепатобиоптатов проводилось в патологоанатомической лаборатории Краснодарской краевой клинической больницы. Помимо качественной оценки состояния печени проводили гистоморфометрические исследования с помощью полуколичественных оценок. При этом использовались следующие параметры: 1. Полуколичественно (в баллах) оценивали активность патологического процесса в печени. Для этого использовали индекс гистологической активности (ИГА), предложенный R.G. Knodell с соавт. (1981). Количество баллов от 1 до 3 считали характерным для «минимального» хронического гепатита, 4-8- для «слабовыраженного», 9-12- для «умеренного»,,а 13-18 для «выраженного» ХГ. 2. Полуколичественно определяли выраженность фиброза (стадию процесса) - индекс фиброза (ИФ). Отсутствие- 0 баллов, слабовыраженный перипортальный фиброз - 1 балл, умеренный фиброз с порто-портальными септами- 2 балла, выраженный фиброз с порто-центральными септами-3 балла, цирроз - 4 балла.
Состояние экзокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом при хроническом гепатите С
Обнаружены достоверные различия между двумя группами по таким показателям, как копрологическая эластаза, трипсин в сыворотке крови, амилаза в моче в зависимости от активности гепатита. При минимальной и умеренной степени активности разница между I и II группами была достоверной по вышеперечисленным показателям. По мере нарастания выраженности признаков печеночно-клеточного воспаления имелась тенденция к снижению уровней всех показателей при ХП как на фоне ХГС, так и ХНГ; при этом статистически значимого различия между группами не выявлено.
Сравнительный анализ уровней панкреатических ферментов и эластазы (табл.4.2.6) в I и II группах показал, что колебания содержания этих показателей зависят как от степени активности патологического процесса, так и от этиологии гепатита. Отсутствие четкого различия показателей панкреатических ферментов при ХГС и ХНГ выраженной активности можно объяснить нарастанием процессов структурных и функциональных изменений гепатоцитов вследствие увеличения значимости перекисного окисления липидов, изменения кровотока в печени и влияния других факторов, что ведет к вторичному повреждению гепатоцитов, а оно может не зависеть от действия этиологического фактора.
При анализе зависимости содержания уровня ферментов в I группе от степени активности хронического гепатита выявлена средняя обратная корреляционная связь с уровнем амилазы в моче, трипсина в сыворотке крови (г = 0,39; г = 0,41 соответственно; р 0,05).
Анализируя содержание панкреатических ферментов в крови и моче, копрологической эластазы, мы обнаружили, что при ХП у больных ХГС чаще встречаются пациенты с пониженными показателями. Отсутствие выраженной гиперферментемии у таких больных в период обострения может свидетельствовать о формировании фиброза в паренхиме ПЖ с замещением атрофированных ацинусов и островков. ХП у таких больных чаще является гипоферментным. Поэтому при подозрении на панкреатит важно решить, является он гиперферментным или гипоферментным, так как их лечение принципиально различается.
Исследование суточной экскреции амилазы мочи является табельным для диагностики патологии ПЖ, тем не менее применение методики, разработанной Коротько Г.Г, вносит новые перспективы в этот рутинный метод. По мнению ряда авторов, диагностическая ценность данной методики превосходит исследование панкреатической секреции зондовым методом.
У практически здоровых людей экскреция амилазы составляет 300±30 г/час (по гидролизу крахмала), при этом около /3 ферментов экскретируется в дневное время. Основным признаком панкреатита является околодневной десинхроноз экскреции амилазы.
Всем больным выполнено определение активности и дебита амилазы в суточной моче, что позволило оценить циркадный биоритм выделения амилазы. Показатели активности амилазы в суточном объеме мочи (отдельно в дневной и ночной порции) и дебиты амилазы по группам больных представлены в таблице 4.2.8. По данным Коротько Г.Г.(1996), наибольшей информативностью обладают коэффициенты - отношение дневной экскреции амилазы мочи к ночной экскреции. У практически здоровых лиц отношение дневного дебита выделения амилазы к ночному составляет от 2,0 до 0,9. Снижение коэффициента ниже 0,9 может свидетельствовать об обострении хронического панкреатита с пониженной секрецией. Из таблицы видно снижение активности амилазы мочи у обследованных больных с ХП (в норме активность амилазы 50-80мг/мл), что может указывать на внешнесекреторную недостаточность ПЖ. Обращает на себя внимание отсутствие различий в амилолитической активности дневной и ночной порций мочи, это соотношение равно 1:1, в отличие от нормы (2:1) (Коротько Г.Г. с соавт.,1996), что позволяет сделать заключение об изменении биоритма панкреатической продукции и ренального выделения амилазы. При сравнении средних показателей по группам ниже отмечен уровень активности амилазы у больных ХП в сочетании с ХГС.
Эндоскопическая картина гастродуоденального комплекса у больных хроническим панкреатитом при хроническом гепатите С
Результаты исследования сывороток крови у наблюдавшихся больных на наличие РНК ВГС методом ПЦР дали следующие результаты: в I группе пациентов РНК HCV обнаружена в 83,3 %, в III группе - в 68,6% случаев (р 0,05).
При раздельном анализе частоты выявления РНК HCV в зависимости от исходного уровня АЛТ обнаружена та же тенденция, что и в отношении анти- HCV core Ig М и анти-HCV NS4. Как видно из рисунка 4, РНК HCV чаще выявлялась у больных с повышенным уровнем и реже при нормальных показателях трансаминаз (86,7% и 63,3% соответственно, =5,92, р=0,015), что статистически значимо. Такая же тенденция имелась у больных ХГС.
Установленная корреляционная связь между частотой выявления РНК HCV, анти HCVcore IgM с показателями АЛТ у больных ХП при ХГС позволяет использовать сочетанную индикацию АЛТ и антительного спектра в качестве ориентировочного критерия активности инфекционного процесса.
Анализ частоты выявления антител к антигенным детерминантам структурных и неструктурных белков HCV в РНК-позитивных и РНК-негативных сыворотках пациентов I группы показал (рисунок 5), что статистически чаще антитела к анти- HCV core Ig М были обнаружены в фазе репликации (в 83,3% случаев), в то время как у пациентов с отрицательными результатами исследования на HCV РНК антитела класса М обнаружены в 13,3% (р 0,001). Обнаружена сильная прямая достоверная корреляционная связь между содержанием анти- HCV core Ig М и уровнем вирусной РНК (r=+0,66). AHTH-HCVNS4 практически повторяет динамику RNA HCV у больных ХП в сочетании с ХГС (92,1% в РНК-позитивной сыворотке против 56,6%, р 0,001). Определение анти-NS3, NS5 не позволяет оценить наличие вирусной репликации, поскольку как в нерепликативной фазе, так и фазе репликации различия оказались статистически незначимыми. Однако их обнаружение с высокой долей вероятности свидетельствует о хронизации инфекционного процесса. крови в зависимости от фазы заболевания у больных ХП при ХГС.
Анализ частоты выявления антител к HCV core Ig М, NS3, NS4, NS5 в РНК-позитивных и РНК-негативных сыворотках в зависимости от уровня трансаминаз показал, что у больных ХП в сочетании с ХГС статистически достоверно чаще антитела к HCV core Ig М встречаются в РНК-позитивных сыворотках у пациентов с гипертрансаминаземией (91,4% против 45,0%, р 0,001) (таблица 5.1.1).
Обнаружение антител к неструктурным белкам зоны NS4 коррелировало с активностью АЛТ не только в РНК-позитивных (87,5%), но и в РНК-негативных сыворотках (100,0%). Тем не менее, и у РНК-негативных пациентов с нормальной активностью АЛТ встречались антитела к белкам зоны NS4 в высоком проценте случаев (60,0%). Полученные результаты позволяют предположить, что выявленные антитела класса М к белкам core и aHTH-HCVNS4, возможно, могут являться маркерами активности патологического процесса, обусловленного как репликацией вируса, так и отражать еще неизвестные аспекты патогенеза HCV-инфекции.
Сравнительный анализ результатов биохимического исследования у больных хроническим ГС в разные фазы болезни (таблица 5.1.2) выявил, что у больных ХП при ХГС в фазе репликации выраженность цитолиза была выше и статистически значима, чем у пациентов с ПЦР-отрицательными сыворотками. Кроме того, получены статистически значимые различия по активности П ТІЇ, показателям тимоловой пробы и протромбинового индекса (р 0,05). При этом корреляционный анализ выявил наличие достоверной прямой средней взаимосвязи между наличием активной репликации с одной стороны и повышением активности АЛТ (г=+0,48), ГГТП (г=+0,45), общего билирубина (г=+0,37), титра тимоловой пробы (г=+0,40), 7-глбулина (г=+0,35) с другой.
Установлена достоверная обратная корреляционная связь между наличием РНК HCV в сыворотке крови и уровнем общего белка (г=-0,38), альбуминов (г=-0,42) и протромбинового индекса (г=-0,47).
Репликация вируса гепатита С коррелировала со снижением внешнесекреторной функции ПЖ по данным фекального эластазного теста (г=-0,46, р 0,05), со снижением дебита амилазы мочи (г=-0,39, р 0,05), со снижением трипсинингибирующей активности сыворотки крови (г=-0,43,р 0,05), с повышением концентрации среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови (г=+0,52,р 0,05), с низким уровнем С04-лимфоцитов (г=-0,59,р 0,05), с повышением концентрации Ig М(г=+0,62, р 0,05) и ЕЩК (г=+0,66,р 0,05) по данным иммунограммы.
Сравнительный анализ жалоб и особенностей объективного статуса в зависимости от результатов ІТЦР показал, что наблюдаются некоторые незначительные различия в предъявляемых жалобах и данных объективного исследования больных хроническим панкреатитом на фоне ХГС. В зависимости от фазы репликации характер жалоб и их частота по I и III группам довольно близки и недостоверны. Указания больных ХП на фоне хронического ГС на потемнение мочи (40,0% против 13,3%, р 0,001), развитие геморрагического синдрома (30,0% и 6,7%, р 0,01), синдрома кишечной диспепсии (81,8% и 50,0%, р 0,01) отмечаются достоверно чаще в фазе репликации, чем нерепликативной. Клинический осмотр по большинству объективных признаков также не выявил статистически значимых различий в двух группах. Но обращает на себя внимание то, что наиболее часто отмечалась болезненность печени при пальпации в фазу репликации по сравнению с нерепликативной как в I, так и в III группах (90,9% против 38,0% в I группе; 76,0% против 20,0% в III группе, р 0,01). При осмотре у ПЦР-положительных пациентов чаще выявлялись пальмарная эритема и телеангэктазии.
Сравнительный анализ результатов УЗИ органов брюшной полости у больных в разные фазы болезни (таблица 5.1.3) выявил статистически значимое увеличение (р 0,05) толщины левой доли печени в фазе репликации. Других достоверных различий между группами по результатам УЗИ не установлено.
