Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез, клиническая картина и диагностика кардиального синдрома Х (обзор литературы) 22
1.1. Критерии диагностики кардиального синдрома Х 22
1.2. Факторы риска, распространенность кардиального синдрома Х и прогноз заболевания 29
1.3. Особенности болевого синдрома и психологического статуса при кардиальном синдроме Х 33
1.4. Патогенетические механизмы кардиального синдрома Х
1.4.1. Микроваскулярные нарушения при кардиальном синдроме Х 37
1.4.2. Нарушения болевой чувствительности при кардиальном синдроме Х 39
1.4.3. Нарушение вегетативного баланса при кардиальном синдроме Х 44
Глава 2. Особенности вегетативной регуляции и восприятия боли у пациентов с кардиальным синдромом (результаты собственного исследования) 49
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 49
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов с диагнозом кардиальный синдром Х 50
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов групп сравнения
2.2. Результаты оценки характера болевого синдрома у пациентов с кардиальным синдромом Х и больных стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий 56
2.3. Результаты исследования психологического статуса у больных с кардиальным синдром Х и в группах сравнения 71
2.3.1. Оценка взаимосвязей характеристик болевого синдрома и результатов психологического исследования у пациентов с кардиальным синдромом Х и больных стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий 80
2.4. Результаты изучения вегетативного статуса у пациентов с кардиальным синдромом Х и в группах сравнения с помощью опросника А.М. Вейна 83
2.5. Особенности вариабельности сердечного ритма у обследуемых групп 87
2.5.1. Особенности вариабельности сердечного ритма в состояния покоя у пациентов с кардиальным синдром Х и в группах сравнения 87
2.5.2. Особенности вариабельности сердечного ритма при вегетативных пробах (активная ортостатическая проба и проба с глубоким дыханием) у пациентов с кардиальным синдром Х и в группах сравнения 91
2.6. Оценка болевой чувствительности у больных с кардиальным синдромом Х и в группах сравнения методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса 101
2.6.1. Диагностическая ценность метода оценки ноцицептивного флексорного рефлекса при кардиальном синдроме Х 107
2.7. Исследование плазменного уровня циркулирующего эндотелина-1 (ET-1-21) у пациентов с кардиальным синдромом Х 110
2.8. Усовершенственный алгоритм постановки диагноза кардиального синдрома Х 111
3. Обсуждение результатов исследования 113
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список сокращений 146
Список литературы
- Микроваскулярные нарушения при кардиальном синдроме Х
- Результаты оценки характера болевого синдрома у пациентов с кардиальным синдромом Х и больных стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий
- Результаты изучения вегетативного статуса у пациентов с кардиальным синдромом Х и в группах сравнения с помощью опросника А.М. Вейна
- Оценка болевой чувствительности у больных с кардиальным синдромом Х и в группах сравнения методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Кардиальный синдром Х (КСХ), относящийся к одной из форм ишемической болезни сердца (ИБС), диагностируется у пациентов с болями в грудной клетке, положительными нагрузочными тестами, ангиографически неизмененными эпикардиальными коронарными артериями при отсутствии клинических и ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий (Kemp H.G., 1973). В последние годы для обозначения этой формы ИБС используется также определение микроваскулярная стенокардия (МВС), которое однако является более широким понятием, включающим в себя вторичную стенокардию, развивающуюся вследствие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), васкулита (например: при системных заболеваниях соединительной ткани), амилоидоза и других болезней (The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the EuropeanSociety of Cardiology, 2013; Lanza G.A., 2010; Kuruvilla S., 2013). Поэтому в настоящем исследовании мы чаще пользовались названием КСХ для того, чтобы подчеркнуть первичность поражения микроваскулярного звена.
Актуальность данного исследования обусловлена тем обстоятельством, что с каждым годом в нашей стране растет частота выполнения такой диагностической процедуры, как коронарография (КАГ), и вместе с этим появляется все больше пациентов, у которых выявляются малоизмененные коронарные артерии, несмотря на наличие болевого синдрома в грудной клетке: по разным данным у 10-20% мужчин и у 30-50% женщин (Алексеева О.П., 2007; Humphries K.H. et. al., 2008; Vermeltfoort I.A. et al., 2010; Jones E. et. al., 2012).
Однако далеко не у всех этих пациентов имеет место кардиальный синдром Х. В клинической практике в настоящее время наблюдается гипердиагностика данного заболевания (Lanza G.A., 2007; Melikian N. et al., 2008; Колесниченко М.Г. и соавт., 2012; Crea F. et al., 2014). Это связано с тем, что для подтверждения диагноза КСХ помимо представленных критериев (Kemp H.G., 1973) необходимо иметь доказательства микроваскулярной коронарной дисфункции, которые получают с помощью таких методов, как коронарная доплерометрия, позитронно-эмиссионная томография и сцинтиграфия миокарда с вазоактивными препаратами (The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the EuropeanSociety of Cardiology, 2013). В реальной практике не всегда возможно использовать такие методы исследования, поэтому вопрос о совершенствовании способов диагностики данного заболевания приобретает несомненную практическую значимость.
Диагностика КСХ начинается с оценки болей в грудной клетке. Первоначально
считалось, что болевой синдром при КСХ всегда имеет типичный
стенокардитический характер (Tweddel А.С. et. al., 1992; Bugiardini R. et. al.,2004; Arroyo-Espliguero R. et. al., 2006; Melikian N. et al., 2008). Однако по мере накопления информации на эту тему появляется все больше данных о том, что болевые ощущения при КСХ нередко отличаются от классической стенокардии. (Canon R.O.,1990; Kaski J.C., 1995; Тыренко В.В., 2004; Asbury E.A. et. al., 2004; Lanza G.A., 2007; Singh М. et. al., 2010; Heather M.A. et al., 2012). Таким образом, характер боли при КСХ требует тщательного изучения.
Особенности болевого синдрома при КСХ связывают с часто встречающимися при данной патологии тревожно-депрессивными расстройствами (Peski-Oosterbaan A.S. et.al., 1999; Mayou R.A. et.al., 1999). При этом ряд авторов указывают на распространенность депрессивных нарушений (Ruggeri A. et. al., 1996; Aikens J.E. et.al.,1999), другие – на наличие тревожных расстройств (Cunningham C. et.al., 2000; Asbury E.A. et. al., 2004).
Другой важной темой для дискуссий в настоящее время является вопрос, связанный с причинами развития кардиального синдрома Х. Из множества предложенных механизмов наиболее часто рассматриваются два: ишемический, развивающийся вследствие микроваскулярных нарушений, которые появляются на фоне эндотелиальной дисфункции, и болевой, возникающий по причине нарушений восприятия боли. Нередко эти механизмы противопоставляются как взаимоисключающие.
Вместе с тем отсутствие четких представлений о патогенетических механизмах заболевания приводит к трудностям его диагностики и лечения, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Степень разработанности темы исследования. Патогенез первичной МВС в
настоящее время до конца не изучен, что обусловлено следующими причинами.
Во многие исследования, посвященные КСХ, включались больные с тяжелой
артериальной гипертензией и выраженной ГЛЖ, сахарным диабетом, аортальным
стенозом – то есть пациенты с вторичной стенокардией, при которой нарушения
коронарного кровотока обусловлены органическими изменениями микрососудов
сердца (Vermeltfoort I. et al., 2010). Не во всех работах использовались
инструментальные методы, доказывающие наличие ишемии миокарда у больных с
интактными коронарными артериями и исключались пограничные стенозы КА.
Далеко не всегда микроваскулярная дисфункция подтверждалась пробами с
вазодилататорами. Все это приводило к тому, что в исследования включались не
только больные с КСХ, но и пациенты с кардиалгиями, атеросклеротической
стенокардией, а также вторичной стенокардией, что затрудняет интерпретацию
представленных результатов о распространенности КСХ, особенностях
клинических проявлений, механизмах заболевания и прогнозе. Таким образом, все вышесказанное определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования:
Совершенствование методов диагностики кардиального синдрома Х на основании изучения его клинических особенностей и патогенетических механизмов формирования болевого синдрома.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности болевого синдрома у пациентов с кардиальным синдромом Х по данным анкеты «индивидуальный профиль боли», с помощью визуальной аналоговой шкалы боли, вербальной ранговой шкалы и болевого опросника Мак-Гилла.
-
Определить психологические особенности у больных с кардиальным синдромом Х (основная группа), больных стенокардией на фоне атеросклероза коронарных артерий (1 группа сравнения) и больных с безболевой формой ишемии миокарда (2 группа сравнения) при помощи психометрических тестов Спилбергера-Ханина, Бека, Цунга, личностного опросника Айзенка.
-
Исследовать состояние вегетативной регуляции у пациентов с кардиальным синдромом Х и больных в группах сравнения с помощью опросника А.М. Вейна, а также методом оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и при вегетативных пробах (активная ортопроба и проба с глубоким дыханием).
-
Определить порог болевой чувствительности методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса у больных основной группы и групп сравнения.
-
Оценить плазменные уровни циркулирующего эндотелина-1 у больных с кардиальным синдромом Х методом иммуноферментного анализа.
-
Усовершенствовать существующий диагностический алгоритм при кардиальном синдроме Х при помощи результатов оценки ноцицептивного флексорного рефлекса, уровня эндотелина и данных психологических особенностей.
Личный вклад автора Петровой В.Б.. обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. Диссертант лично организовал и выполнил набор больных в основную группу, в группы сравнения и контрольную группу (здоровые добровольцы), проводил общеклиническое обследование, психологическое тестирование, а также оценку ВСР в покое и при вегетативных пробах у всех пациентов, участвовал в проведении таких инструментальных исследований, как пробы с физической нагрузкой, ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) и
ПЭТ. Обобщение и анализ результатов, полученных в ходе выполнения данной работы и изложенных в диссертации, также выполнены лично автором.
Научная новизна.
Впервые у больных с КСХ были всесторонне изучены особенности болевого синдрома и показано, что боли у данной категории пациентов довольно часто имеют атипичный характер.
Впервые у пациентов с КСХ выполнена оценка порога болевой чувствительности методом определения НФР и установлено, что при сопоставление со здоровыми лицами контрольной группы у больных с КСХ наблюдается достоверное снижение порога боли (ПБ), снижение порога рефлекса (ПР), снижение коэффициента ПБ/ПР, что свидетельствует о наличии ноцицептивных расстройств.
Впервые проведено сравнение порога болевой чувствительности у больных с
КСХ и стенокардией на фоне атеросклеротического поражения коронарных
артерий и выявлено, что данный показатель достоверно ниже при кардиальном синдроме Х.
Впервые с помощью оценки НФР изучен порог болевой чувствительности у пациентов с безболевой ишемией миокарда и выявлено его повышение.
Впервые проведено сравнение результатов оценки ВСР в покое и при вегетативных пробах у больных с КСХ, пациентов со стенокардией на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий и больных с безболевой ишемией миокарда и выяснено, что при кардиальном синдроме Х так же, как и при стенокардии и безболевой ишемии миокарда, имеет место вегетативный дисбаланс, характеризующийся преобладанием симпатической активности.
Теоретическая значимость исследования.
Результаты проведенного исследования расширили представления о патогенезе КСХ, доказав, что наряду с микроваскулярными расстройствами при данном заболевании присутствуют нарушения болевой чувствительности. При этом оба механизма связаны между собой и обусловлены эндотелиальной дисфункцией, о чем свидетельствуют найденные значимые корреляции повышенного уровня циркулирующего эндотелина-1 у обследованных больных со сниженным порогом боли по данным оценки НФР.
Наряду с этим установлено, что нарушения болевой чувствительности у больных с КСХ зависят от психологических особенностей пациентов, а именно – тревожных расстройств, как личностного, так и ситуационного характера. Кроме того, в формировании ноцицептивного рефлекса у данных больных задействованы механизмы вегетативного дисбаланса, которые, в свою очередь, способствуют развитию микроваскулярных нарушений и связаны с тревожными расстройствами.
Таким образом, при КСХ формируется порочный круг, при котором один и тот же фактор может выступать и как причина и как следствие различных механизмов патологического процесса
Полученные в настоящем исследовании результаты также объясняют тот факт,
что КСХ чаще встречается у женщин в пери- или постменопаузальном периоде,
когда совокупность патологических факторов, с одной стороны, приводит к
развитию эндотелиальной дисфункции, в том числе коронарной (вследствие
гипоэстрогенемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, тревожных
расстройств, вегетативного дисбаланса), с другой стороны – к нарушениям перцепции боли (вследствие гиперсимпатикотонии, тревожных расстройств, гипоэстрогенемии, эндотелиальной дисфункции, приводящей к увеличению выработки эндотелина, аденозина и других «болевых мессенджеров»).
Практическая значимость исследования.
Усовершенствован алгоритм диагностики КСХ путем включения в порядок обследования больных методов оценки перцепции боли, уровня эндотелина, а также - психологических особенностей.
Установлено, что болевой синдром при КСХ часто имеет отличия от классической стенокардии напряжения, что следует учитывать в клинической практике при постановке диагноза.
Выявленные у пациентов с КСХ нарушения вегетативного баланса в виде гиперсимпатикотонии диктуют необходимость использовать при лечении больных с данной патологией медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции вегетативного дисбаланса.
Полученные данные о наличии тревожных расстройств у пациентов с КСХ поднимают вопрос о необходимости коррекции у них психологических нарушений.
Методология и методы исследования:
Данная диссертационная работа проведена как обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль».
Исследование состояло из 3 этапов. На первом этапе проводился отбор пациентов в каждую группу. Критерии включения в основную группу (пациенты с КСХ): боли в грудной клетке, положительный стресс-тест с физической нагрузкой, неизмененные КА по данным КАГ, наличие нарушения перфузии миокарда и снижение коронарного резерва по данным позитиронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) миокарда в покое, при пробе с аденозином и холодовом тесте (Рыжкова Д.В. с соавт., 2012).
Критериями «положительной» пробы считалось – развитие ангинозного
приступа, возникающего и усиливающегося при проведении теста,
купирующегося при прекращении физической нагрузки (ФН) или приеме короткодействующих нитратов, а также ЭКГ критериев: диагностически значимая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST1 мм более чем в двух смежных отведениях ЭКГ.
ПЭТ миокарда с диагностическими пробами выполнялось на аппарате "Ecat-Exact-47" "Siemens" в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» (Рыжкова Д.В. с соавт., 2012). Результаты оценивались д.м.н., профессором Рыжковой Д.В.
По данным ПЭТ коронарный резерв (КР) эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) рассчитывали по формуле (Chareonthaitawee P. еt al., 2001): CFR = (MBFstress/ MBFbaseline); где MBFbaseline– абсолютные значения МК в покое; MBFstress – абсолютные значения миокардиального кровотока (МК) на пике пробы с аденозином. Резерв ЭНВД считали сниженным при значениях менее 2,5. В среднем у пациентов с КСХ отмечался достаточный прирост суммарного МК при пробе с аденозином (MК в покое 108,3±34,1 мл/мин/г; МК при пробе с аденозином 323,1±98,3 мл/мин/г) и нормальные значения резерва ЭНВД (3,38±0,62). Коронарный резерв эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) оценивали по степени увеличения МК на фоне холодовой пробы (MBF cold), выраженного в процентах по сравнению с исходным МК (MBF baseline). Резерв ЭЗВД считали сниженным при увеличении коронарного кровотока в ответ на холодовую стимуляцию менее чем на 25% от исходного уровня кровотока (Campisi R., 2002; Siegristetal., 2006; Колесниченко М.Г. и др., 2012; Липунова А.С. и др., 2013). При выполнении холодового теста у всех 49 больных с КСХ выявлены признаки нарушения ЭЗВД в виде отсутствия должного прироста миокардиального кровотока и диффузной гетерогенности распределения радиофармпрепарата в миокарде. Так, в среднем у пациентов с КСХ при проведении холодовой пробы имелась отрицательная тенденция прироста МК ( %): MК в покое 102,4±32,4 мл/мин/г; МК при ХП 91,7 ± 38,2 мл/мин/г; %: 2,7 ± 25,1.
Критерии исключения в основную группу: сахарный диабет, клапанные пороки, кардиомиопатии, систолическая дисфункция левого желудочка, ГЛЖ по данным ЭХО-КГ (ИММЛЖ>95 г/м2 для мужчин и >115 г/м2 для женщин), полная блокада левой ножки пучка Гиса, ожирение II-III степени; мышечные мостики и визуализируемые во время КАГ стенотические изменения коронарных артерий, в том числе – незначительные; системные заболевания соединительной ткани; болезни накопления (амилоидоз, гемохроматоз и др.).
Всего в основную группу включено 49 пациентов.
В группу сравнения 1 (стенокардия) включались пациенты со стенокардией
напряжения II-III ф.кл., положительными результатами теста с физической
нагрузкой и данными коронарографии: окклюзия или стенозирование как
минимум одной коронарной артерии более 75%. В данную группу вошли 40 человек, проходивших лечение на отделении кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Пациенты отбирались таким образом, чтобы у них не было тяжелой артериальной гипертензии и выраженных признаков ГЛЖ, и они соответствовали по полу и возрасту пациентам из основной группы.
В группу сравнения 2 были включены 42 пациента с диагнозом безболевой
ишемии миокарда (БИМ) из базы данных пациентов, направленных в клинику
СЗГМУ им. И.И. Мечникова за 2000-2013 гг. У пациентов этой группы
отсутствовал болевой синдром, но имелись положительные результаты теста с физической нагрузкой, а также при КАГ выявлялись окклюзия или стенозирование, как минимум одной коронарной артерии более 75%. Различия по полу в основной группе и группе сравнения 2 соответствуют гендерной структуре больных БИМ в популяции; по возрасту данные сопоставимы.
На втором этапе исследования изучались особенности болевого синдрома,
психологического статуса, вегетативный баланс и восприятие боли в основной
группе и группах сравнения, с этой целью использовались следующие методы
обследования. Оценка характера болевого синдрома проводилась с помощью
анкеты «Индивидуальный профиль боли», 10-бальной визуально-аналоговой
шкалы (ВАШ), вербальной ранговой шкалы (ВРШ), (Dowine W.W. et al., 1978;
Аринчина Н.Г. и др.,2001) болевого опросника Мак-Гилла (MPQ) (Melzack
R.,1975; Кузьменко В.В. и др.,1986;). Изучение вегетативного статуса выполнялось
с помощью опросника А.М. Вейна (Вейн А.М и др., 1981) и определения ВСР в
покое и при вегетативных пробах (активная ортостатическая проба (АОП) и проба
с глубоким дыханием (ПГД)). При оценке психологического состояния
использовались психометрические методы: шкала депрессии Бека, шкала Цунга
для самооценки депрессии, шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера-
Ханина, личностный опросник Айзенка. Изучение ноцицептивной
чувствительности осуществлялось нейрофизиологическим методом определения
НФР (Данилов А.Б. и др.,1996; Вейн А.М., 2001) НФР относится к группе
защитных рефлексов и позволяет объективно и количественно оценить порог боли
у человека. Исследование проводилось на аппаратуре экспертного класса –
приборе Nicolet VikingSelect (Nicolet Biomedical, США). Кроме того, у всех
больных с КСХ выполнялось исследование плазменного уровня циркулирующего
эндотелина-1 (ET-1-21) методом ИФА (иммуноферментного анализа);
На третьем этапе исследования анализировались полученные результаты.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась при помощи
программ MS Excel 2010, «Statistica 10.0». и SPSS 21.0 с помощью общепринятых
параметрических и непараметрических тестов, расчетом относительных и средних
величин, выявлением корреляционных связей и оценкой достоверности в
соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических
исследований (Юнкеров, В.И. и соавт., 2011). Для анализа достоверности
межгрупповых отличий использовался критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, медианного хи-квадрата и методы 2, 2 с поправкой Йетса. При проведении корреляционного анализа вычисляли коэффициент ранговой корреляции по методу множественных сравнений Шеффе (модификация t-критерия Cтьюдента). Групповая статистика анализировалась с расчётом средних величин (М) и стандартного отклонения (м). В случае несоответствия данных закону нормального распределения и для описания количественных данных использовали медиану (Ме) и квартили [25%,75%] Достоверными считали различия при р < 0,05. Для оценки прогностической эффективности показателей ноцицептивного флексорного рефлекса использован метод ROC-анализа. Проведена оценка отношения шансов (ОШ) диагностики КСХ в группах пациентов с разным уровнем показателей ноцицептивного флексорного рефлекса (Реброва О.В.,2002).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Характер болей в грудной клетке при КСХ варьирует от типичных для стенокардии напряжения до - атипичного болевого синдрома.
-
У большинства больных с КСХ выявляются высокие уровни личностной и реактивной тревожности, а также - нейротизма, которые связаны с особенностями болевого синдрома и нарушениями коронарного резерва по данным ПЭТ.
-
У пациентов с КСХ наблюдаются выраженные клинические проявления вегетативной дисфункции и сниженная вариабельность сердечного ритма вследствие повышенной адренергической активности, которые взаимосвязаны с особенностями болевого синдрома, психологическими характеристиками и микроваскулярной дисфункцией.
4. У больных с КСХ имеются нарушения ноцицептивной чувствительности в
виде снижения болевого порога, имеющего, с одной стороны, взаимосвязи с
психологическими факторами и симпатической активностью, с другой стороны –
тесные корреляции с повышенным уровнем эндотелина-1.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, наличие групп сравнения, современные методы исследования. Сформулированные в результате работы научные
положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 - в ведущих
рецензируемых ВАК изданиях. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на 5-и Всероссийских научно-практических конференциях с
международным участием: IX Всероссийская конференция «Проблемы женского
здоровья и пути их решения» (Москва, 2015 г.) VIII Всероссийская конференция
«Проблемы женского здоровья и пути их решения». (Москва, 2014 г), 2-я Научно-
практическая конференция молодых ученых "Трансляционная медицина: от
теории к практике" (Санкт-Петербург, 2014 г.), «Профилактическая медицина»
(Санкт-Петербург, 2013 г., 2012 г.); двух международных конгрессах: XI
Международный конгресс "Психосоматическая медицина-2014" (Санкт-
Петербург,2014г.); Российский национальный конгресс кардиологов
"Кардиология: от науки - к практике" (Санкт-Петербург, 2013 г.); а также на ежегодных конференциях СЗГМУ им. И. И. Мечникова: в 2013 г., 2014 г., на кардиологическом заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С. П. Боткина совместно с обществом кардиологов Санкт-Петербурга в 2013г.
Получена приоритетная заявка №2014154533; заявл. 30.12.2014 на способ диагностики кардиального синдрома Х/ Петрова В.Б., Болдуева С.А., Петрова А.Б., Александров Н.Ю., Леонова И.А., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб), инфарктного отделения кардиологии ГУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (СПб), отделения кардиологии №2 Городской многопрофильной больницы №2, СПб ГБУЗ "Городская Покровская больница". Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии и кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация
содержит 31 таблицу и 8 рисунков. В работе использовано 62 отечественных и 254 иностранных источников литературы.
Микроваскулярные нарушения при кардиальном синдроме Х
Усовершенствован алгоритм диагностики кардиального синдрома Х путем включения в порядок обследования больного методов оценки перцепции боли, уровня эндотелина, уровня эндотелина, а также - психологических особенностей.
Установлено, что болевой синдром при кардиальном синдроме Х часто имеет отличия от классической стенокардии напряжения, что следует учитывать в клинической практике при постановке диагноза.
Выявленные у пациентов с кардиальным синдром Х нарушения вегетативного баланса в виде гиперсимпатикотонии диктуют необходимость использовать при лечении больных с данной патологией медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции вегетативного дисбаланса.
Полученные данные о наличии тревожных расстройств у пациентов с кардиальным синдром Х поднимают вопрос о необходимости коррекции у них психологических нарушений. Методология и методы исследования Данная диссертационная работа проведена как обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль». Для решения поставленных задач было обследовано 3 группы пациентов с ИБС: больные с КСХ (основная группа), больные со стенокардией вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий (группа сравнения 1), больные с диагнозом безболевой ишемии миокарда (БИМ) (группа сравнения 2). Настоящее научное исследование проходило в 3 этапа. На первом этапе проводился отбор пациентов в каждую группу. Все пациенты подверглись тщательному обследованию с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов с целью уточнения основной и сопутствующей патологии.
Инструментальные методы первого этапа исследования включали электрокардиографию (ЭКГ), эхoкардиографическое исследование (GE Healthcare Vivid 9) в одномерном и двухмерном режимах (наличие и выраженность гипертрофии левого желудочка оценивались по индексу массы миокарда левого желудочка по формуле Devereux). Проводился нагрузочный тест на тредмиле (аппарат Max Personal Marquette Electronics 8200 West Tower Avenue Milwaukee WI 53223 USA) по протоколу Bruce на фоне отмены антиангинальной терапии. Критериями «положительной» пробы считалось – развитие ангинозного приступа, возникающего и усиливающегося при проведении теста, купирующегося при прекращении физической нагрузки (ФН), а также ЭКГ критериев: диагностически значимая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST1 мм более, чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Селективная КАГ выполнялась по общепринятым стандартам методом Сельдингера, в ходе анализа результатов исследования оценивались контуры артерий, наличие в них стенозов любой степени выраженности, характер кровотока.
Первоначально в основную группу отбирались пациенты с болевым синдромом в грудной клетке и неизмененными КА по результатам обследования в четырех стационарах Санкт-Петербурга: кардиологическое отделение СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кардиологическое отделение ГМПБ № 2, кардиологическое отделение Покровской больницы, кардиологическое отделение больницы Святой преподобномученицы Елизаветы.
При соответствии клиническим критериям включения и исключения всем больным с КСХ выполнялся нагрузочный тест на тредмиле, при положительном результате которого проводилась позитронно-эмиссионная томография миокарда с диагностическими пробами (холодовой тест и проба с аденозином) на аппарате "Ecat-Exact-47" "Siemens" в ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» (Рыжкова, Д.В.,2008; Рыжкова Д.В. с соавт., 2012) Результаты оценивались д.м.н., профессором Д.В. Рыжковой. Расчет удельного миокaрдиального кровотока осуществлялся с помощью программного пакета «Сarimas 2.0.0.», разработанного в 2010 г. в ПЭТ-центре г. Турку (Turku, PETcentre. Резерв эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) оценивался по степени увеличения миокaрдиального кровотока на фоне холодовой пробы (МВF cоld), выраженный в процентах по сравнению с исходным миокардиaльным кровотоком (МВF bаseline). Резерв ЭЗВД считался сниженным при увеличении коронарного кровотока в ответ на хoлодовую стимуляцию менее чем на 25% от исходного уровня кровотока (Campisi R., 2008; Siegrist et al., 2006; Колесниченко М.Г. и соавт., 2012). Резерв эндотелийнeзависимoй вазoдилатaции (ЭНВД) определялся по фoрмуле: СFR = (МBFstress/ МBFbaseline);где МВFbaseline – абсолютные значения миокaрдиального кровотока в покое; МВFstress – абсолютные значения миокaрдиального кровотока на пике пробы с вазодилататором. Резерв ЭНВД считался сниженным при значениях менее 2,5. При доказательстве нарушений перфузии миокарда и снижении коронарного резерва по результатам ПЭТ диагноз КСХ считался подтвержденным (Chareоnthaitаwee P. еt аl., 2001; Kaufmann P.A., Camici P.G., 2005; Липунова А.С. и соавт., 2013). При доказательстве нарушений перфузии миокарда и снижении коронарного резерва по результатам ПЭТ диагноз КСХ считался подтвержденным.
Результаты оценки характера болевого синдрома у пациентов с кардиальным синдромом Х и больных стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий
Из базы данных пациентов за 2000-2013 гг., направленных в клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова, по эпидемиологическому методу «случай контроль» были включены в исследование 42 пациента с диагнозом безболевая ишемия миокарда (группа сравнения 2), у которых отсутствовал болевой синдром, но имелись положительные результаты теста с физической нагрузкой, а также при КАГ выявлялись окклюзия или стенозирование, как минимум одной коронарной артерии более 75%. Характеристика больных данной группы представлена в таблице 4. Учитывая особенности клинической картины (отсутствие болевого синдрома) в исследования были включены 14 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, легкой степени тяжести, компенсированного диетой. Как видно из представленных данных в таблице 2 и 4, больные в группе сравнения 1 (стенокардия) и основной группе (КСХ) были сопоставимы по полу и возрасту. Различия по полу в основной группе (КСХ) и группе сравнения 2 (БИМ) соответствуют гендерной структуре больных БИМ в популяции; по возрасту данные сопоставимы. У пациентов группы сравнения 1 превалирует стенокардия напряжения на уровне II ф.к. и однососудистое поражение КА. У пациентов с безболевой ишемией миокарда чаще встречалось двухсосудистое поражение коронарных артерий по данным коронарографии. У 50% пациентов в группе сравнения 1 была выполнена ангиопластика и стентирование КА. В группе сравнения 2 операция шунтирования КА была проведена 4-м пациентам, остальным была выполнена ангиопластика и стентирования гемодинамически значимых стенозов.
Из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в обеих группах сравнения имели место дислипидемия, АГ, курение, наследственность, отягощенная по гипертонической болезни и ИБС.
Все включенные пациенты в группах сравнения получали стандартную терапию при ишемической болезни сердца (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, ацетилсалициловая кислота, статины, блокаторы кальциевых каналов), 37,5% больных со стенокардией вследствие атеросклероза КА принимали нитраты. После стентирования все пациенты получали двойную дезагрегатную терапию.
Дополнительно с целью определения болевой чувствительности методом ноцицептивного флексорного рефлекса была сформирована контрольная группа. В нее вошли лица (34 здоровых добровольцев) без факторов риска ишемической болезни сердца, сопоставимые по полу и возрасту с основной группой.
В группах сравнения из исследования исключались пациенты с ХСН III-IV ф.кл., обострением хронических заболеваний, наличием люмбоишалгий и других полинейропатий. Все пациенты перед исследованием были осмотрены неврологом для исключения полиневропатии нижних конечностей.
Обязательным условием включения в группы обследуемых было письменно оформленное каждым пациентом и здоровым добровольцем информированное согласие.
Боли в грудной клетке отмечались у всех 49 пациентов с КСХ и у всех 40 больных стенокардией вследствие атеросклероза коронарных артерий. Болевой синдром оценивался по общепринятым характеристикам с использованием стандартизированного опросника Роуза: локализация, иррадиация и продолжительность болей, частота возникновения приступов, купирование нитропрепаратами короткого действия, условия возникновения (причины, провоцирующие болевой синдром, связь возникновения болевого приступа с физической нагрузкой и эмоциональным стрессом).
Часто болевой синдром в грудной клетке у пациентов с КСХ не соответствовал критериям стенокардии напряжения в полной мере, в связи с чем боли в грудной клетке были подразделены на типичные и атипичные в соответствии с клинической классификацией Diamond A.G., 1983 (таблица 5).
Таблица 5. Клиническая классификация болей в груди (Diamond A. G., et al. 1983). Типичная стенокардия (определенная) Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина. Атипичная стенокардия (вероятная) Два из перечисленных выше признаков. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.
В группе больных стенокардией вследствие атеросклероза КА ангинозные боли встречались в 100% случаев и у всех носили типичный характер. У всех пациентов боли возникали при физической нагрузке, у 22 (55%) больных появление болей было связано не только с физической нагрузкой, но с эмоциональным стрессом. Наиболее часто встречаемой была загрудинная локализация ангинозных болей - у 31 пациента (77,5%), а также локализация боли по левому краю грудины - 9 (22,5%). У 24(60%) пациентов не отмечалось иррадиации боли, тогда как в 16 (40%) случаях наблюдалась иррадиация: в левую руку и под левую лопатку у 13 пациентов (32,5%), по одному пациенту имели иррадиацию боли в нижнюю челюсть, в правую руку и шею соответственно. У всех пациентов данной группы боли купировались при прекращении физической нагрузки или после применения нитратов короткого действия. По результатам обследования пациентов с КСХ типичные для стенокардии боли наблюдалась только у 19 (38,8%) больных, в большинстве случаев пациенты описывали болевой синдром, как атипичный (30 человек (61,2%)). Была изучена каждая характеристика болевого синдрома при КСХ.
Типичную для стенокардии локализацию (боль за грудиной, слева в прекардиальной области) описывали 28 (57,1%) пациентов, нехарактерная клиническая картина (боль в области верхушки сердца) была отмечена у 21 (42,9%) человека.
Пациенты с КСХ редко описывали иррадиацию болей, только 12 человек (24,5%) из 49 наряду с болью в грудной клетке отмечали распространение болевых ощущений в область левой руки или левой лопатки, один пациент - в область нижней челюсти слева.
У 24 (49%) пациентов с КСХ (21 женщина и трое мужчин) отмечалось возникновение болей, как при умеренном физическом напряжении, так и в покое, 17 (34,7%) больных (13 женщин и четверо мужчин) испытывали боли в грудной клетке в покое или при психоэмоциональном напряжении без значимой связи с физической нагрузкой и у 8 (16,3%) больных основной группы (4 женщин и 4 мужчин) ангинозные боли наблюдались только при физической нагрузке. Таким образом, в большинстве случаев болевой синдром в грудной клетке возникал как при физической нагрузке, так и в покое.
Условия купирования болей были различными: у 21 (42,9%) пациентов боли купировались самостоятельно, 13 (26,5%) пациентов отмечали стихание болей при прекращении физической нагрузки, то есть в покое, 15 (30,6%) пациентов для купирования болей постоянно пользовались нитратами.
У 34 (69,4%) больных с КСХ отсутствовала четкая положительная реакция на прием короткодействующих нитропрепаратов, 10 (20,4%) пациентов отмечали, что при приеме нитропрепаратов эффект наступает не сразу (в течение 10-15 минут), 5 (10,2%) больных с КСХ описывали быстрый (в тчечение1-1,5 минут) эффект при приеме нитропрепаратов.
Оценка интенсивности и провоцирующих причин болевых ощущений (психоэмоциональные факторы и физическая нагрузка) определялись по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), представляющей собой прямую линию длиной 10 см с нанесенными на нее миллиметровыми и сантиметровыми отметками, где 0 соответствует отсутствию боли /связи с физической нагрузкой/ связи с психоэмоциональным напряжением/, а 10 - максимально возможные значения (невыносимые болевые ощущения). Величина боли при отметке до 2 см - слабая боль, до 4 см - умеренная, до 6 см - сильная, до 8 см- сильнейшая и до 10 см -невыносимая (Dowine W.W. et al., 1978; Goldberg Arnold, R.J et al., 1999).
Для уточнения интенсивности болевого синдрома помимо шкалы ВАШ использовалась вербальная ранговая шкала (ВРШ), содержащая набор слов-дескрипторов боли, отражающих степень нарастания боли, последовательно нумерующаяся от меньшей тяжести к большей: нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная боль (4), нестерпимая (невыносимая) боль (5) (Аринчина Н.Г с соавт.,2001).
Для количественной оценки болевого синдрома на каждого пациента с КСХ и стенокардией также составлялась специальная анкета «индивидуальный профиль боли», учитывающая частоту и длительность болевых приступов (таблица 6), показатели кодировались по 10-бальной системе (от 1 до 10) (Dowine W.W. et al., 1978; Аринчина Н.Г с соавт.,2001).
Результаты изучения вегетативного статуса у пациентов с кардиальным синдромом Х и в группах сравнения с помощью опросника А.М. Вейна
Актуальность данного исследования обусловлена тем обстоятельством, что с каждым годом в нашей стране растет частота выполнения такой диагностической процедуры, как коронарография (КАГ), и вместе с этим появляется все больше пациентов, у которых выявляются малоизмененные коронарные артерии, несмотря на наличие болевого синдрома в грудной клетке: по разным данным, у 10-20% мужчин и у 30-50% женщин (Алексеева О. П., 2007; Humphries K.H. et al., 2008; Shaw L.J. et. al., 2009; Singh М. et al., 2010; Pepine C.J., et al., 2010; Arthur H.M. et al., 2012; Jolicoeur E.M. et al., 2012; McGillion M. et al., 2012; Parker J.D., Parker J.O., 2012).
В такой ситуации нередко больным устанавливается диагноз микроваскулярной стенокардии или КСХ. Сразу же необходимо уточнить, что мы в своей работе чаще использовали термин КСХ, стараясь тем самым подчеркнуть, что речь идет о больных, у которых имеются первичные микроваскулярные нарушения, и болевой синдром не связан с другой сердечной патологией. Следует также отметить, что когда мы на кафедре в 2006 году начали заниматься данным вопросом, определение «микроваскулярная стенокардия» не было общепринятым. Вместе с тем, на наш взгляд, оно представляется более приемлемым и по мере изучения проблемы, улучшения методов диагностики, вытеснит не совсем обычное название КСХ, единственным преимуществом которого является четкое разделение с вторичной микроваскулярной стенокардией.
По данным литературы число пациентов с КСХ варьирует от 5 до 30% (Калягин А.Н., 2001; Kaski J.C.,2002; Алексеева О. П., 2007; Лупанов В.П., 2007; Humphries K.H. et al., 2008; Shaw L.J., et al., 2008; Gulati M. et. al., 2009; Vermeltfoort I.A. et al., 2010; Jones E. et. al., 2012) от всех больных с малоизмененными КА. Очевидно, что при таком разбросе данных кому-то из больных с микроваскулярной стенокардией такой диагноз не ставится, а значит, необоснованно исключается ИБС. У других же диагноз устанавливается без должных оснований. Как было показано ранее в наших работах (Колесниченко М.Г. с соавт.,2012), в реальной практике существует гипердиагностика КСХ.
С чем же связана такая неоднозначность сведений о частоте КСХ? В первую очередь, это отсутствие единых диагностических критериев и трудности верификации микроваскулярных нарушений, а также - неоднозначные представления о механизмах заболевания.
На настоящий момент существуют две противоположные и нередко взаимоисключающие точки зрения на механизм данного заболевания: микроваскулярная теория и теория нарушения перцепции боли, но не одна из них не может полностью объяснить патогенез заболевания.
Первая (ишемическая) теория подтверждается данными многочисленных исследований, доказавших возникновение ишемии миокарда вследствие нарушения вазодилатирующей способности микроваскулярного звена (Egashira K. et al, 1993; Mohri M. et al.,1998; Hoffmann E.et al., 1998; Kjaer A. et al, 2003; Schindler T.H. et al., 2005; Campisi R., 2008; Vermeltfoort I.A. et al., 2007; Cannon R.O.,2009; Sacr A.S. et al, 2009; Cherif A. et al, 2009; Gil-Ortega I. et al, 2006; Kuruvilla S. et al, 2013). Сторонники данного механизма, ведущими причинами микроваскулярных изменений при КСХ считают коронарную эндотелиальную дисфункцию микрососудов.
Вторая точка зрения – это неишемическая теория патогенеза. При всей стройности теории коронарной эндотелиальной дисфункции, объясняющей снижение коронарного резерва и ишемию миокарда, не у всех больных с КСХ при подозрении на КСХ обнаруживаются достоверные признаки ишемии миокарда, в том числе, во время проведения инвазивных исследований (Masseri A. et al., 1991; Cannon R.O. et.al, 1992; Meeder J.G., 1997; Peix A. et.al, 2007; Lanza G.A., 2010; Karamitsos T.D., 2012). Вместе с тем нередко у этих пациентов выявляются нарушения восприятия боли. Данное обстоятельство в свое время привело к появлению точки зрения, что КСХ вовсе не кардиальная, а кортикальная патология.
В связи с этим целью нашего исследования явилось усовершенствование подходов к диагностике КСХ на основании изучения его клинических особенностей и патогенетических механизмов.
В большинстве работ до сих пор для постановки диагноза КСХ используют сочетание трех признаков: боли в грудной клетке, положительная нагрузочная проба и неизмененные или малоизмененные КА при коронарографии. Далеко не всегда применяются методы, подтверждающие нарушение перфузии миокарда и снижение коронарного резерва (Vermeltfoort I. et al., 2010).
Поэтому главным условием, которое мы решили неукоснительно соблюдать при выполнении исследования, было – верификация микроваскулярных нарушений и снижения коронарного резерва у обследованных больных.
В связи с этим у всех пациентов с диагнозом КСХ (основная группа) помимо ишемического нагрузочного теста были доказаны нарушения перфузии миокарда и микроваскулярные расстройства при помощи ПЭТ с диагностическими пробами, свидетельствующими о снижении коронарного резерва. Как показали данные литературы, во многие исследования включались больные с тяжелой артериальной гипертензией и выраженной гипертрофией левого желудочка, сахарным диабетом, аортальным стенозом и др., у которых нарушения обусловлены органическими изменениями микрососудов сердца. Поэтому нами были разработаны строгие критерии исключения.
Возможно, наши критерии исключения были «жесткими» и каких-то больных мы не включили в исследование, например, при отрицательных результатах теста с нагрузкой и незначительными стенозами коронарных артерий. Но, мы были ограничены возможностями проведения ПЭТ, поэтому основная группа отбиралась по строгим критериям включения и исключения. Согласно такому подходу нами была сформирована группа больных с КСХ (49 человек), которая являлась основной группой. Она была представлена преимущественно лицами женского пола (77,5%), в большинстве случаев находящихся в постклимактерическом периоде (86,8% из всех женщин). Средний возраст пациентов с КСХ составил 58,02±1,5 лет. Эти результаты соответствуют большинству данных литературы (Kaski J.C., Russo G., 2000; Humphries K.H. et al., 2008; Shaw L.J. et al, 2009; Pepine C.J. et al., 2010; Vermeltfoort I. et al., 2010; Park J.J. et al., 2015).
По сведениям из литературных источников у большинства больных с КСХ имеется артериальная гипертензия, а также выявляются факторы риска ИБС. Эти данные совпадают с нашими результатами: у 89,8 % больных наблюдалась умеренная артериальная гипертензия 1-2 степени (тяжелая артериальная гипертензия была критерием исключения). В 59,2% случаев у обследованных основной группы выявлялась отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, у 65,3% больных отмечалась гиперхолестеринемия. Курильщиков на момент включения в исследование среди пациентов с КСХ не было, но в прошлом четверо больных (два мужчины и две женщины) имели небольшой стаж курения. Избыточная масса тела (ИМТ более 25кг/м2) была выявлена у 32 пациентов (65,3%), у 15 (30,6%) пациентов было диагностировано ожирение I степени и у 2 (4,1%) пациентов масса тела была в пределах нормы. Однако следует отметить, что ожирение II и III степени было критерием исключения.
Оценка болевой чувствительности у больных с кардиальным синдромом Х и в группах сравнения методом определения ноцицептивного флексорного рефлекса
Интересно, что при корреляционном анализе показателей психологического и вегетативного статуса и уровня эндотелина-1 у больных с КСХ значимых связей не было выявлено, что свидетельствует о том, что эндотелин имеет независимые от психологического состояния и вегетативного дисбаланса влияния на восприятие боли.
Вместе с тем корреляционный анализ показателей болевого синдрома (ВАШ, опросника Мак-Гилла) выявил, что у пациентов с КСХ обнаружена значимая взаимосвязь уровня эндотелина-1, как с интенсивностью болевого синдрома по шкале ВАШ (r=0,6; p 0,01), так и ранговым показателем сенсорной шкалы (r=0,4; p 0,05); с ранговым показателем эмоциональной шкалы (r=0,5; p 0,01) и оценочной шкалы (r=0,4; p 0,01).
По данным литературы свой вклад в развитие болевого синдрома при КСХ вносит и такой гуморальный фактор, как аденозин. Известно, что при повышении потребности миокарда в кислороде аденозин приводит к увеличению коронарного кровотока за счет вазодилатации преартериол и артериол. Вместе с тем, сам аденозин, как показано в экспериментах у больных с КСХ, при его избыточном накоплении может провоцировать боли, аналогичные стенокардии, а также вызывать депрессию сегмента ST на ЭКГ (MasseriA. et al., 1991; Holdright D.R. et al., 1993; Lanza G.A., Crea F., 2010).
Итак, суммируем информацию о болевой чувствительности и ее взаимосвязи с первичной микроваскулярной коронарной дисфункцией, в том числе с учетом полученных в настоящем исследовании результатов. У пациентов с КСХ имеются нарушения восприятия боли, возникающие, как при периферической стимуляции (Cannon R.O., 1995), так и кардиальной (Cannon R.O. III, Quyyumi A.A., Schenke W.H., 1990; Тыренко В.В., 2004). Нарушения восприятия боли объясняются совокупностью факторов: тревожными расстройствами, адренергическим дисбалансом, дефицитом эстрогенов, гуморальными медиаторами, сопровождающими ЭД (рисунок 7). В свою очередь, все эти факторы сами по себе способствуют развитию коронарной микроваскулярной дисфункции. С другой стороны, и микроваскулярная дисфункция также приводит к нарушениям перцепции боли, с одной стороны, благодаря усиленной афферентной импульсации и адренергическому дисбалансу, с другой стороны, -за счет воздействия ряда гуморальных агентов (эндотелин, аденозин, серотонин и др.), которые помимо сосудистых эффектов, модулируют болевые реакции.
Таким образом, изучение патогенетических механизмов кардиального синдрома Х показывает, что при данном заболевании задействованы оба механизма: коронарная микроваскулярная дисфункция и нарушение перцепции болевых стимулов. При этом они не только не исключают друг друга, а – дополняют и взаимодействуют.
Обозначения: МВКД- микроваскулярная коронарная эндотелиальная дисфункция; НПБ- нарушения перцепции боли; КСХ- Кардиальный синдром Х; Эндотелин и др. медиаторы ( эндотелин-1, аденозин, серотонин, кинины и другие)
В результате при КСХ развивается порочный круг (МВКД медиаторы сосудистого тонуса (эндотелин и др.) нарушение порога боли алгогенные медиаторы (эндотелин и др.) МВКД), формирующийся как вследствие микроваскулярной коронарной дисфункции, так и – нарушений восприятия боли (рисунок 7), при котором один и тот же фактор может выступить как причина, и как следствие.
Следует отметить, что и известные факторы сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, инсулинорезистентность) логично вписываются в представленную концепцию заболевания, так как способствуют развитию эндотелиальной дисфункции и опосредовано влияют на перцепцию боли. Именно у женщин в период перименопаузы все указанные «составляющие» патогенеза часто встречаются, что объясняет широкую распространенность первичной микроваскулярной дисфункции как раз в этой популяции. Поскольку степень выраженности как коронарной микроваскулярной дисфункции, так и нарушений перцепции боли могут быть различными, клиническая картина заболевания у каждого конкретного пациента имеет свои особенности, и в целом проявления этого заболевания представляются весьма разнообразными. Мы полностью согласны с точкой зрения Kaski J.C., и предложенной им схемой (рисунок 8) (Kaski J.C., 2004), которая наглядно показывает возможные комбинации патогенетических механизмов при КСХ.
В связи с высокой диагностической ценностью определения НФР (специфичность - 95,12%, чувствительность- 84,4%, положительная (90,48%) и отрицательная (91,76%) прогностическая ценность), мы предлагаем включить этот метод в алгоритм диагностики КСХ. В неясных случаях для подтверждения диагноза КСХ рекомендуется определить уровень циркулирующего эндотелина-1.
Предлагается также изучать психологический статус больных с КСХ, так как часто встречающиеся тревожные расстройства у пациентов данной категории требуют проведения соответствующих психотерапевтических вмешательств.
В заключении хотелось бы подчеркнуть, что кардиальный синдром Х является длительно протекающим заболеванием, приводящим к значительному ухудшению качества жизни больного (Sand N.P., Juelsgaard P., 1994; Тыренко В.В., 2004; Лупанов В.П., 2007; Bugiardini R., Bairey Merz C.N., 2005; Gulati M., et al., 2009). Зачастую до верификации диагноза пациенту приходится пройти множество диагностических обследований, чтобы исключить другие кардиальные и некардиальные причины болей в грудной клетке, что способствует развитию невротической симптоматики. Хронический болевой синдром при данной патологии и недостаточный эффект антиангинальной терапии усугубляют ситуацию. Эти пациенты продолжают обращаться за медицинской помощью в поликлиники и стационары, в экстренные службы, что оказывается значительным бременем для здравоохранения. Так по данным американских исследователей расход на лечение и обследование одного пациента с КСХ в течение всей его жизни, с учетом длительного болевого синдрома и отсутствия эффективной лекарственной терапии, может доходить до $800000) (Shaw L.J.,et al., 2006).
Мы понимаем, что ответили далеко не на все вопросы, но надеемся, что результаты настоящего исследования будут полезны как для практических врачей, так и научных работников.