Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ
СИНДРОМ И ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ В СВЕТЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕОРИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА 9
>
1.1. Хроническое воспаление как компонент атерогенеза
и развития сердечно-сосудистых поражений. Острофа
зовые показатели как маркеры атерогенеза и ИБС
1Л Л. Атеросклероз и хроническое воспаление 10
1.1.2. Острофазовые белки: С-реактивный белок,
продукты деградации фибриногена, лактоферрин.
Биохимия, роль в норме и патологии 11
1.2. Острый коронарный синдром
1.2.1. Определение, классификация, стратегия диагнос
тики ОКС в общей структуре ИБС 22
1.3. Хламидийная инфекция и некоторые вопросы патогенеза
ИБС и ОКС
1.3.1 .Инфекционный фактор в патогенезе атеросклероза 25
и ИБС
1.3.2.0собенности жизненного цикла Chlamydiae
pneumoniae и ее эпидемиология 27
Роль Chlamydiae pneumoniae в развитии и прогрес-сировании атеросклероза 28
Хламидийная инфекция, атеросклероз, ОКС, некоторые клинико-патогенетические параллели и возможно
сти медикаментозной коррекции 32
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных 35
Методы исследования 41
Дизайн исследования эффективности антихламидий
ной терапии 48
2.4. Статистические методы исследования 48
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Антихламидийные антитела и некоторые острофазо
вые показатели в норме и при ОКС 49
Антихламидийные антитела IgM, IgA, IgG 54
Острофазовые показатели и клинические особенно
сти разных подгрупп больных с ОКС 66
3.4. Острофазовые показатели и клинические особенно
сти подгрупп больных с ОКС с исходом в ИМ и СН 72
Особенности клиники у больных ОКС, отличающихся по уровню острофазовых показателей 77
Динамика острофазовых показателей у больных с ОКС
на фоне антихламидийной терапии 87
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Согласно современным представлениям, одним из основных звеньев патогенеза атеросклероза, а, следовательно, и ишемическои болезни сердца (ИБС), является хроническое, вялотекущее воспаление сосудистой стенки [53,54,116]. Воспалительная реакция может способствовать возникновению надрывов и эрозий на поверхности атеросклеротической бляшки с развитием острых коронарных синдромов [130,142]'. При воспалении в сыворотке крови больных повышаются уровни С-реактивного белка (СРБ) и других острофазовых показателей [1,35,60]. Однако, данные литературы о роли этих маркеров и причинах подобного воспаления довольно противоречивы [8,33,34, 149].
Источником воспаления может быть инфекция. Основным кандидатом на роль индуктора воспалительного процесса в сосудистой стенке является Chlamydia pneumoniae (СР), что допускает дополнение стандартной терапии ИБС антимикробными препаратами, в первую очередь макролидами. Уже проведены или проводятся исследования, соответствующие современным концепциям доказательной медицины, которые указывают на определенный положительный эффект азитромицина и рокситромицина при ИБС. Так в 1997г. S.Gupta et al. провели предварительное, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование в группе пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе. У лиц с повышенным титром антихламидийных антител, получавших антибиотикотерапию, в последующем риск повторных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы был в 4 раза ниже, чем у группы пациентов, получавших плацебо [139,97]. Вместе с тем, даже сами авторы оценивают результаты своего исследования неоднозначно. Эффективность антибиотиков при ИБС, по их мнению, может объясняться не только антимикробными и противовоспалительными, но и антиоксидантными и/или антитромботическими эффектами [93].
Таким образом, имеющиеся сегодня данные о связи ИБС с инфекцией и воспалением позволяют говорить о новой гипотезе атерогенеза, но с определенной степенью осторожности, так как доказательства её могут трактоваться неоднозначно и требуют дальнейших исследований. Все это явилось обоснованием нашей работы в данном направлении.
Цель исследования
Установить взаимосвязь между уровнями антител к Chlamydia pneumoniae, некоторыми острофазовыми показателями, клиническими и лабораторно-инструментальными особенностями острого коронарного синдрома и оценить влияние антихламидийной терапии на его течение и отдаленный прогноз.
Задачи исследования
Изучить уровни антител к Chlamydia pneumoniae классов Ig М, A, G, СРБ, фибриногена, лактоферрина у здоровых доноров и больных с острым коронарным синдромом.
Исследовать ассоциации между уровнем маркеров хламидийной инфекции, острофазовых белков (СРБ, фибриногена, лактоферрина) и клинико-лабораторно-инструментальными показателями при остром коронарном синдроме.
Изучить клинико-диагностическое значение антител к Chlamydia pneumoniae классов Ig М, A, G, уровней СРБ, фибриногена, лактоферрина у больных с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST.
Установить влияние специфической антихламидийной терапии на уровни антител к Chlamydia pneumoniae, острофазовых показателей (СРБ, фибриногена, лактоферрина) и определить их влияние на отдаленные исходы острого коронарного синдрома.
Научная новизна исследования
Данное исследование-одно из первых, посвященных изучению распространенности маркеров инфекции Chlamydia pneumoniae у больных с острым коронарным синдромом и здоровых доноров в Астраханской области.
Впервые изучены ассоциации между уровнями СРБ, фибриногена, лактоферрина, антител к Chlamydia pneumoniae и клинико-лабораторно-инструментальными показателями при остром коронарном синдроме.
Впервые изучено клинико-диагностическое значение уровней антител к Chlamydia pneumoniae классов Ig М, A, G, СРБ, фибриногена, лактоферрина у больных с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема ST.
Впервые показано, что применение антихламидийной терапии (циклофе-рон+макропен) у больных с острым коронарным синдромом оказывает непосредственный позитивный противовоспалительный эффект и улучшает прогноз при проспективном наблюдении.
Практическая значимость
Результаты исследования расширяют возможности диагностики и прогнозирования течения ОКС у больных ИБС. Это позволяет использовать определение антител к СР классов IgM, IgG и IgA у больных с ОКС как дополнительный диагностический тест при ОКС.
Изучено клиническое значение определений уровней СРБ и фибриногена при ОКС. Показана низкая диагностическая значимость определения уровня лактоферрина при данном заболевании. Полученные данные свидетельствуют об эффективности антихламидийной терапии при ОКС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У большинства пациентов с ОКС имеются повышенные по сравнению с контролем уровни антител к Chlamydia pneumoniae классов IgA и IgG,
8 указывающие на наличие перенесенной или хронической хламидийной инфекции. IgA является маркером более тяжелого течения заболевания.
При ОКС с подъемом сегмента ST повышение уровня антител к Chlamydia pneumoniae классов IgM свидетельствует об активной хламидийной инфекции. При этом значительно изменяются острофазовые показатели СРБ и фибриноген, имеется большая тяжесть клинических проявлений и частый исход в инфаркт миокарда.
У больных с ОКС, имеющих повышенные уровни антител к Chlamydia pneumoniae антихламидийная терапия (циклоферон + макропен) оказывает непосредственный позитивный противовоспалительный эффект и улучшает прогноз заболевания при проспективном наблюдении.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:
1. На 5-й Астраханской областной научно-практической конференции ра
ботников фармацевтической отрасли, науки и практического здравоохранения
«Лекарство и здоровье человека» (2006г.).
На заседании Астраханского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (2006г.).
На 88-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2006г.).
На межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии (15.03.07г.).
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в лечебную практику терапевтического отделения Правобережной больницы ФГУ ЮОМЦ Росздрава г. Астрахани, используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики и при подготовке курсантов ФПО Астраханской государственной медицинской академии.
