Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 . Краткая характеристика острого коронарного синдрома 9
1.2. Общая характеристика биохимических маркеров некроза миокарда... 11
1.3. MB фракция креатинфосфокиназы 18
1.4.Сердечные тропонины 20
1.5. Характеристика сердечного тропонина 1 30
1.6. Резюме 44
Глава II. Характеристика больных и методы исследования
2.1. Критерии включение в исследование 46
2.2. Метод определения КФК MB 47
2.3. Метод определения тропонина 1 48
2.4. Характеристика обследованных пациентов 49
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ 53
3.2 Острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ 53
3.3 Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ 69
Глава ІV. Обсуждение полученных результатов
4.1. Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ 79
4.2. Острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ 81
4.3 Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ 90
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Краткая характеристика острого коронарного синдрома
- Критерии включение в исследование
- Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ
- Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ
Введение к работе
Актуальность темы. Сегодня, с учётом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности, проблема ишемической болезни сердца переросла рамки здравоохранения и прибрела государственную значимость [14].
Инфаркт миокарда (ИМ) остаётся главной причиной смерти в экономически развитых странах. Только в 1990 году, по данным ВОЗ, из 10 912 000 умерших около 25% (2 695 000) составили больные с ишемической болезнью сердца. В развивающихся странах значимость этой патологии также непрерывно возрастает. В том же году в этих странах от ИМ умерло 3 565 000 человек [2].
Социально-экономический кризис, разразившийся в нашей стране, сопровождавшийся ростом психоэмоциональной напряжённости в обществе, обнищанием народа, ростом безработицы, сложной ситуацией сложившейся в работе служб здравоохранения вывел проблему сердечно - сосудистых заболеваний, где ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место, на уровень проблем национальной безопасности [14]. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в нашей стране увеличилась с 3238,7 на 100000 населения в 1990 г до 4696,9 в 1997 г. Частота ИМ колеблется в значительных пределах, имея тенденцию к росту и составляет, по данным ВОЗ, от 8,5 до 30,0 на 10 тысяч человек. В связи с тяжелым течением, высокой инвалидизацией и летальностью (общая летальность в острейшем, остром и подостром периодах ИМ составляет около 30%) своевременная диагностика этого заболевания является одной из актуальных проблем современной кардиологии. И в наше время сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности населения большинства стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе [14]. В США каждый год приблизительно 900000 жителей переносят острый инфаркт миокарда (ОИМ) и около 225000 из них умирает, как минимум, половина в течение первого часа от начала симптомов.
5 Выжившие имеют риск смерти в 4-6 раз выше, чем в общей популяции. В течение 6 лет после перенесенного ИМ, как показывает статистика, у 18% мужчин и 35% женщин разовьются инсульт, внезапная смерть или повторный ИМ. И это притом, что в США только прямые затраты на лечение ИМ составляют около 55.2 миллиарда долларов в год [9].
Распознавание ИМ, особенно в ранние сроки, в случаях его атипичного течения, повторных ИМ бывает затруднительным. Специфичность и чувствительность ЭКГ метода также далеки от абсолютных. По данным различных авторов, своевременно не диагностируется от 10 до 42% случаев ИМ [13,10].
Использование программы лабораторной диагностики, выявление критериев степени тяжести, контроль эффективности лечения, прогнозирование исхода ИМ, по данным лабораторных тестов, несомненно, внесет дополнительный вклад в повышение эффективности борьбы с этим заболеванием. В основе лабораторной диагностики ИМ лежит исследование активности ферментов сыворотки крови [13]. В 2000г был опубликован совместный документ ЕКО и АКК, отражающий современный подход к диагностике ОИМ [23]. Причиной пересмотра диагностических критериев послужило внедрение в практику диагностикумов для определения кардиальных тропонинов Т и I, имеющих высокую как чувствительность, так и специфичность в отношении повреждения миокарда и поэтому выявляющих даже минимальную зону некроза миокарда. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало «золотым стандартом» в биохимической диагностике ОИМ [38].
Не менее важным представляется использования кардиальных тропонинов, в частности тропонина І, в выявлении очагов некроза в миокарде больных нестабильной стенокардией при отсутствии ЭКГ -изменений, об этом свидетельствующих. Мнения по этому вопросу в доступной литературе единичны и неоднозначны, также как о сравнительной диагностической и прогностической значимости, в частности
6 тропонина І, у больных с ОКС, объединяющим пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без зубца Q и Q - позитивным некрозом в сердечной мышце.
Цель исследования. Оценить диагностическую и прогностическую значимость уровня тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы у больных с острым коронарным синдромом.
Задачи исследования:
Оценить чувствительность тропонина І в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных с клиникой острого коронарного синдрома без изменений на электрокардиограмме.
Сравнить диагностическую значимость тропонина I и MB фракции креатинфосфокиназы в выявлении очагов некроза в сердечной мышце у пациентов без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме.
Выявить корреляционные связи между концентрацией кардиального тропонина I, MB фракцией креатинфосфокиназы и риском возникновения осложнений в зависимости от изменений на электрокардиограмме у больных с острым коронарным синдромом.
Оценить прогностическую ценность кардиального тропонина І в трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.
Изучить прогноз у больных с одинаковым уровнем тропонина І в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на электрокардиограмме.
Научная новизна исследования. Впервые оценена диагностическая значимость уровня тропонина I, его чувствительности в выявлении «минорных» некрозов миокарда у больных нестабильной стенокардией. Дана оценка прогностической роли тропонина І в частоте летальных исходов и возникновении осложнений течения острого коронарного синдрома. Показано, что прогноз больных с острым инфарктом миокарда определяется не только уровнем тропонина I, но и наличием зубца Q на ЭКГ. Показано, что уровень тропонина I имеет более тесную коррелятивную связь с риском
7 возникновения осложнений у больных с Q - позитивным инфарктом миокарда по сравнению с активностью MB фракции креатинфосфокиназы. Впервые доказано, что уровень тропонина І в динамике не позволяет прогнозировать трансформацию нестабильной стенокардии в Q -позитивный инфаркт миокарда.
Практическая значимость работы. Определение уровня тропонина I плазмы крови у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST позволяет дополнительно выявлять 39 человек с ОИМ из 100 поступивших в стационар, а также прогнозировать течение заболевания, оценивая этих пациентов как больных высокого риска, что диктует необходимость госпитализации их в блок интенсивной терапии и требует проведения современной антитромботической терапии и проведения интервенционных методов лечения. Материалы диссертации используются в лекционном курсе по кардиологии на кафедре неотложной терапии ФПК и ППВ на циклах, проводимых для врачей Сибирского региона, в практике инфарктных отделений МУЗ КБСМП №2, МУЗ МКБ № 34.
Положения, выносимые на защиту:
У больных, поступающих в стационар с клиникой нестабильной стенокардии без изменений электрокардиографической картины, повышенный уровень тропонина I свидетельствует о формировании «минорных» очагов некроза в миокарде.
Тропонин I является более чувствительным маркером выявления некротических очагов миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST на электрокардиограмме, чем MB фракция креатинфосфокиназы определяемая не иммунологическим методом.
Неблагоприятный прогноз у больных с острым инфарктом миокарда прямо коррелирует с уровнем тропонина I плазмы крови и наличием зубца Q на ЭКГ.
Уровень тропонина І в динамике не отражает трансформации нестабильной стенокардии в Q - позитивный инфаркт миокарда.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кардиологической секции XIII научно - практической конференции врачей (г. Новосибирск, 2003г.), V научно - практической конференции врачей ЦКБ СО РАН (г. Новосибирск, 2003г.) и на проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» в Новосибирской государственной медицинской академии (в декабре 2003 г).
Краткая характеристика острого коронарного синдрома
Острый коронарный синдром - спектр клинических вариантов обострения ИБС - нестабильная стенокардия, Q - позитивный и Q -негативный инфаркт миокарда, отличительной характеристикой которых является внезапно развивающаяся угроза смерти. [15] В зависимости от изменений на ЭКГ выделяют больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST, который ассоциируется в большинстве случаев с Q-позитивным инфарктом миокарда, и больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, который ассоциируется в большинстве случаев с Q - негативным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией [10, 107]. Всё более часто использование в клинической практике обобщающего термина «острые коронарные синдромы», помимо общности их патогенетических механизмов, продиктовано, прежде всего, соображениями практического порядка: с одной стороны, частой невозможностью разграничения состояний, а с другой - незамедлительным применением трмомболитических препаратов при обнаружении на ЭКГ элевации сегмента ST.[10,15].
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых коронарных синдромов: в их основе лежит еденный морфологический субстрат - разрыв «уязвимой» атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем фибринного пристеночного тромба, обуславливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень коронарной окклюзии. При ограничении коагулогического каскада в рамках начальной, тромбоцитарно - сосудистой стадии, происходит развитие клинико - лабораторного симптомокомплекса нестабильной стенокардии, проявляющейся длительным или рецидивирующим ангинозным болевым синдромом с формированием микроочагов некрозов в миокарде, выявляемых только с помощью высокочувствительных маркеров (тропонин I и Т), и Q - негативного инфаркта миокарда. В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза с конечным образованием фибрин - полимера и построением фибринового каркаса тромба острый коронарный синдром манифестирует, как правило, развитием Q - позитивного инфаркта миокарда. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой острого коронарного синдрома так же обосновано единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии нестабильной стенокардии и Q-негативного инфаркта миокарда, то есть при имеющемся «белом» - тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, при сформировавшемся «красном» -фибринном тромбе и развитии Q-позитивного инфаркта миокарда показано проведение фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда [10,15,17].
Ежедневно кардиологи и врачи приёмного отделения оценивают состояние больных с острым коронарным синдромом, причиной которых наиболее часто является остро возникший тромбоз в коронарных артериях. Диагноз базируется на выявлении жалоб, данных анамнеза и интерпретации ЭКГ покоя в 12 отведениях. Только 1\3 больных с острым коронарным синдромом описывают боль как типичную: локализованную за грудиной, имеющую характер жжения и сдавления, в остальных случаях больные сообщают о дискомфорте, чувстве тяжести в груди, сильной слабости и т.д. [99, 73]. Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований около 50% пациентов с подозрением на острый коронарный синдром в момент госпитализации не имеют диагностически значимых изменений на ЭКГ. [19] В случаях, когда диагностика затруднена в связи с перечисленными выше обстоятельствами, существенную помощь оказывает определение в крови маркеров некроза миокарда.
В зарубежной и отечественной литературе для обозначения гибели небольшого числа кардиомиоцитов используются различные термины: «микроочаги некроза» [17], «микронекроз» [8, 13], «small infarct» [69, 81], «microinfarct» [27], «microscopic (focal) necrosis» [81, 105], «minor myocardial injury» [29, 30]. С этой целью мы используем термин «минорный» некроз миокарда.
Резюме. Острый коронарный синдром обобщающий термин, включающий в себя больных с Q - позитивным, Q - негативным инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности обосновано единой концепцией лечения этой категории больных, а так же трудностями, связанными с разграничением этих состояний (Q - негативный инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия). Существенную помощь в выявлении больных с некрозами в миокарде оказывает биохимическая диагностика. 1.2. Общая характеристика биохимических маркеров некроза миокарда
Выявление повышенного уровня маркеров некроза миокарда помогает не только в диагностике инфаркта миокарда, но и позволяет выделять группу больных с максимальным риском неблагоприятных исходов (ИМ и смерть)[75].
Идеальный биохимический маркер должен обладать наивысшей специфичностью и чувствительностью в отношении некроза миокарда, в течение короткого периода времени после начала симптомов инфаркта миокарда достигать в крови диагностически значимого уровня, этот уровень должен сохраняться в течение многих дней. В настоящее время маркера, полностью отвечающего всем этим требованиям, не существует [ЮЗ], поэтому для диагностики инфаркта миокарда рекомендуется паралельно использовать два маркера - «ранний» и «поздний». Содержание «раннего» маркера при ИМ диагностически значимо повышается в крови в первые часы заболевания, «поздний» - достигает диагностически значимого уровня только через 6-9 часов, но обладает высокой специфичностью в отношении некроза миокарда [104,105].
К ранним маркерам некроза миокарда относятся миоглобин, MB фракция креатинфосфокиназы, сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты. К поздним маркерам некроза миокарда относится лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, сердечные тропонины I и Т.
Миоглобин . - дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Молекулярная масса его составляет 18 кДа. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано - в пределах двух часов после возникновения симптомов. Он в неизменённом виде выводится с мочой и к 24 - му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока. Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек делают его неспецифичным в отношении некроза миокарда и ограничивают его применение для диагностики ИМ. Однако для ранней диагностики ИМ (менее 6 ч после начала боли) целесообразно использовать миоглобин из-за его высокой чувствительности (91% в 1-й час после поступления). Определение содержания миоглобина с высокой точностью исключает ИМ, однако низкая специфичность этого теста требует в дальнейшем определения у больных с повышенной концентрацией миоглобина содержания более специфичного маркера ИМ (МВ-КФК или сердечного тропонина) для подтверждения наличия некроза миокарда [43, 88, 89, 103, 104].
Критерии включение в исследование
В исследование включались больные, которые находились на стационарном лечении в инфарктном отделении МУЗ КБСМП№2 с 1.01.2001 по 31.12 2001 г. Критериями включения в исследование были: 1. Снижение толерантности к физической нагрузке вследствие учащения и усиления ангинозных болей, купируемых приёмом нитроглицерина; 2. Впервые возникшая стенокардия; 3. Длительные ангинозные боли продолжительностью более 30 мин, не купируемые приёмом нитроглицерина; - давность последнего ангинозного приступа не более 12 ч к моменту госпитализации. Всего в исследование было включено 310 человек из которых женщин было 116 (37,42%) и мужчин 194 (62,58%) в возрасте от 43 до 89 лет (средний возраст составил 59,7 ±1,4 лет). В зависимости от изменений на ЭКГ при поступлении все больные были разделены на 3 группы: Группа № 1 (п = 22) - Пациенты, которые поступали в стационар с клиникой нестабильной стенокардии или впервые возникшей стенокардии, у которых не фиксировались изменения на ЭКГ; Группа № 2 (п = 162) - Пациенты, которые поступали в стационар с клиникой нестабильной стенокардии или впервые возникшей стенокардии, у которых на ЭКГ определялась депрессия сегмента ST ( 1 мм на расстоянии 0,08 с от точки J более, чем в двух отведениях) или изолированный отрицательный зубец Т ( 1 мм, более, чем в двух смежных отведениях); Группа № 3 (п = 126) - Пациенты, которые поступали в стационар с непрерывными ангинозными болями продолжительностью более 30 мин, и у которых на ЭКГ фиксировалась элевация сегмента ST 1 мм в двух и более отведениях от конечностей или в грудных отведениях V4-V6, или элевация сегмента ST 2 мм в двух или более грудных отведениях V1-V3. 2.2. Метод определения КФК MB MB фракция кретинфосфокиназы определялась методом предложенным Оливером в 1955 г - это альтернативный кинетический (спектрофотометрический) метод определения, включающий использование вспомогательного и индикаторного ферментов. Антитела, включённые в ферментативный реагент, связываются и ингибируют активность М субъединицы КФК MB. Оставшаяся активность В субъединици измеряется по следующей реакции: креатинкиназа Креатинфосфат + АДФ Креатин + АТФ; гексокиназа АТФ + Глюкоза Глюкозо - 6 - фосфат + АДФ; Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Глюкозо - 6 - фосфат + НАДФ Глюконат- 6 - фосфат+ Глюконат - 6 - фосфат +НАДФ Н+Н+
Мешающее протеканию этой реакции влияние аденилаткиназы преодолено введением в реакционную систему смеси аденозинмонофосфата.
Вспомогательный фермент гексокиназу выделяют из дрожжей, а индикаторный фермент глюкозо 6 - фосфатдегидрогеназу из дрожей и из Leeuconostoc mesentroides, оба фермента лиофинизированы.
Из приведённой схемы реакции видно, что креатинкиназа катализирует реакцию переноса фосфатного остатка с креатинфосфата на АДФ. Возникающий АТФ используется в следующей энзиматической реакции, катализируемой гексокиназой и сопровождающейся фосфорилированием глюкозы. Глюкозо - 6 - фосфат окисляется дегидрогеназой в присутствии НАД. Возникающий в последней энзиматической реакции НАДФ Н определяют посредством измерения прироста скоростей абсорбции при длине волны 340 нм, пропорциональной активности креатинкиназы. Значение активности КФК MB в сыворотке крови получается умножением полученного результата на два. Порядок работы: 1. Для приготовления рабочего реагента содержимое ферментативного реагента смешивают с буфером и осторожно вращают до полного растворения (рабочий раствор стабилен 15 дней при температуре от +2 до +8 С или 3 дня при температуре от +20 до +25С. 2. Рабочий реагент смешивают с пробой крови (на 1000 мкл рабочего реагента 40 мкл пробы крови), перемешивают и инкубируют в течение 5 мин, считают поглощение А1; затем вновь инкубируют в течение 5 мин и считают погллощение А2. 3. Затем проводят рассчёт КФК MB по формуле: АА = А2 - А1 (за 5 минут); 340 нм АА КФК MB (Ц\л) 1651; Hg 334 нм АА КФК MB (Ц\л) 16&3; Hg 365 нм АА КФК MB (Ц\л) 1486. Кинетический UV тест фирмы «Biozyme», биохимический анализатор Abbot-Spectrum, США.
Уровень тропонина I плазмы крови определялся иммунометрическим тестом. Тест предназначен только для диагностики in vitro в анализаторе IMMULITE для количественного измерения тропонина в сыворотке. Субстратом для прибора является адамантил диоксетан, который под воздействием щелочной фосфотазы расщепляется, образуя неустойчивое соединение. Переход его в устойчивое состояние происходит с выделением фотонов, затем считывается световой поток. Ферментативно - усиленная хемилюменисценция обеспечивает длительное свечение, повышая возможность считывания.
Таким образом, тропонин I определялся методом усиленной ферментативной иммунохемилюменисценции на автоматическом анализаторе закрытого типа IMMULITE ONE фирмы DPC USA LA с помощью наборов IMMULITE Troponin I.
Описание метода: к 50 мкЛ сыворотки (или плазмы) добавляют моноклональные мышиные антитела к тропонину I, меченные щелочной фосфатазой, затем осуществляется инкубация в течение 30 мин, после чего раствор трёхкратно отмывается добавлением 500 мкЛ Probe Wash Module (фосфатно - солевой буферный раствор с твином 20). Затем добавляется хемилюменисцентный субстрат, после чего в моменометре снимается 12 параметров хемилюменисценций, высчитывается среднее значение (по комплексной программе IMMULITE Software 4,7) и сравнивается с мастер - кривой. Полученное значение определяется в нг\мл.
Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ
Из 22 больных первой группы у 11 определялось диагностически достоверное повышение уровня тропонина I, который в среднем составил 5,65 ± 2,3 ng\ml и активности MB фракции КФК, которая в среднем равнялось 28,3 ±12,1 UM. У одного из 11 пациентов течение заболевания осложнилось развитием острой сердечной недостаточности 2 класса по Killip. Примечательно, что из 11 пациентов с положительным тропониновым тестом у девяти больных (72,8%) не определялось диагностически достоверного повышения активности MB фракции КФК.
У 50% больных первой группы уровень тропонина I плазмы крови в среднем составил 0,36 ± 0,12 ng\ml и активность MB фракции КФК 15,6 ± 8,4 UM. У одного пациента течение заболевания осложнилось пароксизмом мерцательной аритмии.
Вторая группа, включившая 162 больных, была разделена на две подгруппы в зависимости от исходной ЭКГ. В первую подгруппу было включено 37 пациентов с депрессией сегмента ST, из которых у 23 имелось диагностически достоверное повышение уровня тропонина І в плазме крови (8,69 ± 3,5 ng\ml) и активности MB фракции КФК (63,7 ± 8,25 Ш). В этой подгруппе была зафиксирована одна смерть вследствие рефрактерной к терапии фибрилляции желудочков (табл. 3, рис. 7).
Следует отметить, что восемь пациентов (34,7%) с положительным тропониновым тестом не имели повышения активности MB фракции КФК.
У четырнадцати больных с нормальным уровнем тропонина I плазмы крови (0,47 ± 0,2 ng\ml) и активностью MB фракции КФК (24,4 ± 12,3 UM) летальных исходов зафиксировано не было (табл. 4, рис. 8).
Таким образом, у 62,2% пациентов, поступивших в наш стационар с клиникой острого коронарного синдрома с депрессией сегмента ST на ЭКГ, был выявлен острый инфаркт миокарда.
В подгруппу с изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ было включено 125 больных, 62 из которых имели диагностически достоверное повышение уровня тропонина I (15,5 ± 7,6 ng\ml) и активности MB фракции КФК (62 ± 10,5 Ш) (табл. 5, рис. 9).
Как видно из таблицы 5 и рисунка 9, у этой категории больных наблюдался один летальный исход вследствие развития у больного истинного кардиогенного шока (в анамнезе у данного больного два Q - позитивных инфаркта миокарда по передней и нижней стенках левого желудочка), и один случай развития рефлекторного коллапса (который нами был рассмотрен как рефлекторный кардиогенный шок), который купировался через 10 мин на фоне инфузии допмина в ренальной дозе. У 25 пациентов (40,3%) с повышенным уровнем тропонина I и изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ не определялось повышения активности MB фракции креатинфосфокиназы.
У 63 пациентов, включённых в подгруппу с изолированным отрицательным зубцом Т, тест на тропонин I был отрицательный (0,47 ± 0,2 нг\мл), активность MB фракции КФК оказалась в пределах нормальных значений и в среднем равнялась 24,4 ± 8,3 U\L) (табл. 6, рис 10).
Таким образом, у 49,6% пациентов, поступивших в наш стационар с клиникой острого коронарного синдрома с изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ, был выявлен острый инфаркт миокарда.
При анализе комбинированной конечной точки (летальность, острая сердечная недостаточность 3 класса по Killip, фатальные нарушения ритма сердца и кардиогенный шок) была выявлена следующая закономерность: больные с Q - негативным инфарктом миокарда, у которых на ЭКГ фиксируется депрессия сегмента ST имеют худший прогноз, чем больные с Q - негативным инфарктом миокарда, у которых на ЭКГ фиксируется изолированный отрицательный зубец Т (табл. 7, рис. 11).
Острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ
Термин «инфаркт миокард без подъёма сегмента ST» появился в связи с широким внедрением в клиническую практику определения сердечных тропонинов. Больные с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с повышеным уровнем сердечных тропонинов имеют худший прогноз (более высокий риск осложнений) и требуют более активного лечения и наблюдения [8].
Каков же механизм повышения тропонина при ОКС без подъёма сегмента ST? Установлено, что небольшие фрагменты пристеночного тромба, попадая в дистальное коронарное русло, способствуют развитию микронекрозов, свойственных нестабильной стенокардии. Таким образом, повышение уровня тропонинов в системном кровотоке является «суррогатным» маркером внутрикоронарного тромбоза и позволяет в клинической практике выделить группу больных с большей вероятностью существования пристеночного тромба в коронарных артериях [8].
Пациенты с болью в грудной клетке или другими признаками, подозрительными в отношении острой ишемии миокарда сегодня составляют приблизительно 20 % всех посещений медицинских учреждений в Швеции [97]. Из двух третей пациентов, которые будут госпитализированы, приблизительно 10 % будут иметь диагностические изменения на ЭКГ (то есть элевацию сегмента ST). Данная группа больных в дальнейшей диагностике не нуждается и требует незамедлительных мер по восстановлению коронарного кровотока и определение сердечных тропонинов у данной категории больных необходимо для определения прогноза течения заболевания. [63]
Однако, около 90 % пациентов поступают в стационар с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия и Q - негативный инфаркт миокарда) и составляют гетерогенную группу заболеваний. Соответственно, необходимо приложить усилия, чтобы улучшить раннюю идентификацию пациентов с высокой степенью риска неблагоприятных сердечных событий, то есть тех пациентов, которые будут нуждаться в более интенсивной фармакологической и\или интервенционой терапии, и пациентов с низким риском, которые не нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии.
Имеются несколько ранних предикторов высокого риска неблагоприятных сердечных событий. Общепринято, что клиническая картина и острое начало заболевания содержат прогностическую информацию. [27, 35] Однако, хотя история заболевания важна в ранней оценке прогноза, требуется более точный предиктор неблагоприятных событий.
Электрокардиограмма, записанная при поступлении, и уровень тропонина I или Т - простые и доступные методы определения краткосрочного и долгосрочного прогнозов заболевания [8]. Электрокардиограмма покоя - один из основных методов оценки больных с ОКС. Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Прогноз больных с ОКС без изменений на ЭКГ, как правило, носит благоприятный характер. Определение уровня Тн в крови больных с острым коронарным синдромом без явных ЭКГ - признаков ИМ, позволяет провести дифференциальную диагностику между ИМ и нестабильной стенокардией, а также провести стратификацию, отбор больных с высоким и низким риском развития ИМ или других кардиальных осложнений в ранние или отдаленные сроки, подобрать оптимальную медикаментозную терапию [91, 97].
В нашей работе у больных первой группы достоверно реже встречалась артериальная гипертония, по-видимому, это и обуславливает благоприятный прогноз у данной категории больных.
Так же как 50% больных, поступивших в стационар с клиникой ОКС и у которых на ЭКГ не фиксировались изменения, имели диагностически достоверное повышение уровня тропонина I; прогноз, тем не менее, у этой группы больных оставался благоприятным (только у одного больного из одиннадцати была зафиксирована острая сердечная недостаточность).
Данную группу больных мы предлагаем расценивать как больных с минорными некрозами миокарда.
Несколько исследований продемонстрировали важное прогностическое значение депрессии сегмента ST при стандартной записи 12-отведений ЭКГ. [36, 57, 58, 83, 84, 90] Однако, только несколько исследований были посвящены оценке прогностической роли незначительной депрессии сегмента ST (от 0.05 mV, но не более 0.1 mV), которые показали, что эти больные имеют также неблагоприятный прогноз [36, 58, 85]. Депрессия сегмента ST вне приступа стенокардии у пациентов, поступивших в больницу, увеличивала внутригоспитальный риск инфаркта миокарда и смерти в 3,4 раза (р 0,001). Близкие результаты получены в исследовании PURSUIT для 30 -дневного периода наблюдения [98].
У пациентов с депрессией сегмента ST большая вероятность иметь множественное поражение коронарных артерий (77% и 63%, р 0,05) или стеноз левой коронарной артерии (22% и 7%, р 0,025) по сравнению с пациентами без депрессии сегмента ST [92].
Ravkilde J, Nissen Н, с соавторами (1995г) обнаружили, что предикторами неблагоприятных сердечных событий были предшествовавший инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или оба этих состояния; анамнез сердечной недостаточности; девиация сегмента ST или зубца Т на ЭКГ при поступлении; динамика сегмента ST и зубца Т при серийной записи ЭКГ; рецидивирование ангинозных болей; возникновение наджелудочкой или желудочковй тахикардии, или оба этих состояния, в течение первых 48 ч при поступлении. Было обнаружено, что и тропонин и КФК MB масс являются независимыми прогностическими факторами сердечно - сосудистых осложнений, но депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т при поступлении и их динамика при серийной записи ЭКГ являются дополнительными критериями и увеличивают прогностическую ценность миокардиальных маркеров некроза миокарда [89].
Прогностическое значение изолированного отрицательного зубца Т все еще спорно. Некоторые исследования показали, что пациенты с изолированными отрицательным зубцом Т на ЭКГ имели более высокий риск смерти чем пациенты с нормальной ЭКГ [51, 84], однако в других исследований не было обнаружено никакой разницы в этих двух группах. [36, 57]
В исследовании Tomas J. с соавторами (2002г) отметил, что летальность у больных с ОКС с изолированным отрицательным зубцом Т на ЭКГ составила 16%, по сравнению с 4 % в группе с нормальной ЭКГ ( Р 0.001). Пациенты с другими изменениями на ЭКГ (без отрицательного зубца Т или депрессии сегмента ST) также имели более высокую смертность, чем пациенты с нормальной ЭКГ (17 % vs 4 %, Р 0.001). Когда пациенты с изолированным отрицательным зубцом Т, или другими патологическими изменениями на ЭКГ, были объединены в первую группу относительный риск смерти был 4.51 (95 % CI 2.22-9.14), по сравнению с группой с нормальной ЭКГ. Пациенты с незначительной депрессией сегмента ST (0.05-0.99 mV) имели значительно более высокую смертность, чем пациенты с изолированным отрицательным зубцом Т или другими патологическими изменениями на ЭКГ (27 % vs 17 %, Р = 0.02). Пациенты с депрессией сегмента ST 0.05 mV имели относительный риск смерти 9.70 (95 % CI 5.04-18.7), по сравнению с пациентами без изменений на ЭКГ [97] (рис. 29).
