Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Определение термина мастоидит 9
1.2. Патогенез острого мастоидита 10
1.3. Клиническая картина острого мастоидита 10
1.4. Латентный мастоидит 10
1.5. Частота встречаемости пациентов с острым мастоидитом 11
1.6. Выбор тактики лечения и показания к оперативному методу при остром мастоидите 12
1.7. Этиология острых мастоидитов и роль Str. Pneumonia 14
1.8. Симптомы мастоидита 18
1.9. Формы мастоидита 20
1.10. Рентгенологические и МРТ методы диагностики при остром мастоидите 22
1.11. Хирургические методы лечения больных с острым мастоидитом 28
1.12. Послеоперационный период 31
Глава II. Материалы и методы 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Клиническое обследование 36
2.2.2. Лучевая диагностика 39
2.2.3. Лабораторная диагностика 40
2.2.4. Аудиологическое обследование 41
2.2.5. Эндоскопическое обследование 45
2.2.6. Консультация смежных специалистов 48
2.3. Хирургическое лечение 48
2.4. Послеоперационный период 51
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 52
Глава III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Общая характеристика больных 53
3.2. Клиническое обследование 55
3.3. Лабораторная диагностика 65
3.4. Лучевая диагностика и алгоритмы лечебно-диагностической тактики 69
Глава IV. Результаты лечения 81
4.1. Консервативное лечение 83
4.2. Хирургическое лечение 89
4.3. Послеоперационный период 97
Заключение 108
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Рентгенологические и МРТ методы диагностики при остром мастоидите
- Клиническое обследование
- Лучевая диагностика и алгоритмы лечебно-диагностической тактики
- Послеоперационный период
Введение к работе
Актуальность темы
Острый средний отит (ОСО) является одним из самых распространённых
заболеваний среди всей ЛОР патологии у детей. По данным разных авторов
обращаемость по поводу ОСО составляет около 60% (Козлов М.Я., 1981;
Шеврыгин Б.В., 1985; Гаращенко Т.И. и соавт., 1993; Богомильский М.Р. и
соавт., 2000; Каманин Е.И. и соавт., 2000; и др.). Несмотря на то, что это
заболевание хорошо изучено, давно определены основные принципы его
диагностики, лечения и профилактики, количество осложнений ОСО
остается по-прежнему высоким и не имеет тенденции к снижению.
Среди осложнений ОСО, требующих экстренного оперативного вмешательства, лидирующее место занимает мастоидит (Выренков Ю.Е. и соавт., 1983; Стратиева О.В. и соавт., 2001; Левин Л.Т. и соавт., 2002; VeraCruz P. et.al., 1999; Lin H.W. et.al., 2010; и др.). Со второй половины прошлого века, благодаря широкому применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, частота развития этого осложнения существенно снизилась, хотя и остается по-прежнему достаточно высокой. По данным отечественной и зарубежной литературы последних лет частота острого мастоидита составляет от 0,5% до 39% от числа больных, госпитализированных по поводу острого воспаления среднего уха (Чистякова В.Р. и соавт., 2004; Иванец И.В. и соавт., 2007; Зенгер В.Г. и соавт., 2007; Бойко Н.В. и соавт., 2012; Zapalac J.S. et.al., 2002; Taylor M.F. et.al., 2004 и др.).
Актуальность проблемы лечения острого мастоидита определяется не только распространенностью, но и высокой вероятностью развития тяжелых внутричерепных осложнений (Богомильский М.Р. и соавт., 1992; Гаджимирзаев Г.А. и соавт., 1999; Алиметов Х.А. и соавт., 2000; Oestreicher-Kedem Y. et.al., 2005). Оценка этиологических факторов ОСО на современном этапе свидетельствует о высокой степени резистентности
основных возбудителей этого заболевания к антибиотикам. Особое внимание уделяется появлению новых штаммов S. pneumonia, высеваемость которых из полостей среднего уха достигает 53% (Арефьева Н.А., 1975; Баранов А.А. и соавт., 2013; Oestreicher-Kedem Y. et.al., 2005).
До сих пор крайне разнообразными остаются критерии диагностики
мастоидита, показания к оперативному методу лечения, сроки проведения
операции и объем хирургического вмешательства. Появление КТ
значительно расширило возможности диагностики патологических
процессов в среднем ухе (Развозжаев Ю.Б., 2001; Куриленков Г.В., 2002; Зеликович Е.И., 2005; Chakeres D.W. et.al., 1995). В настоящее время КТ общепризнанна в качестве метода выбора при исследовании височной кости, однако показания к ее проведению, сроки и способы применения у детей с острым мастоидитом все еще нуждаются в уточнении.
Большинство отоларингологов не подвергают сомнению необходимость антромастоидотомии при наличии деструктивных форм мастоидита, однако в литературе встречаются сообщения о лечении мастоидита, осложненного субпериостальным абсцессом, без хирургического вмешательства на сосцевидном отростке (Bauer P.W. et.al., 2002; Taylor M.F. et.al., 2004).
Основным методом хирургического лечения острого мастоидита по-прежнему является антромастоидотомия (Богомильский М.Р., 1971; Галочкин В.И., 2003; Дериглазов М.А., 2005; Golding-Wood DG., 1994; Cinamon U. 2009), однако применяются и другие методики операций. Объем вмешательства может колебаться от антропункции до радикальной операции и обусловлен характером, локализацией и распространенностью процесса, наличием или отсутствием осложнений, а иногда и индивидуальными предпочтениями хирурга.
Актуальной темой в наше время можно считать проблему латентного
мастоидита и отсутствие единой точки зрения на диагностическую и
лечебную тактику у этой категории больных (Загайнова Н.С. и соавт., 1991;
Куриленков Г.В., 2002; Иванец И.В. и соавт., 2007; Амиров А.М., 2008;
Zevallos J.P. et.al., 2009). Латентные формы острого мастоидита протекают без наличия явных клинических признаков, характерных для мастоидита. Диагноз такого процесса часто подтверждается лишь на операционном столе. Тактика ведения пациентов с острым мастоидитом в послеоперационном периоде также отличается разнообразием. Используются как первичные, так и отсроченные вторичные швы, различаются подходы в использовании антисептиков, антибиотиков и мазевых препаратов. Классическая тампонада послеоперационной полости среднего уха марлевыми турундами, имеющая ряд недостатков, перестала в полной мере удовлетворять отохирургов. В последние годы все чаще применяются современные перевязочные материалы, оценивается их эффективность и целесообразность (Волошина И. А., 2002).
Цель исследования - повысить эффективность диагностики и лечения острого мастоидита у детей.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Установить частоту встречаемости острого мастоидита у детей в различных возрастных группах.
-
Изучить бактериальный спектр возбудителей острого мастоидита у детей.
-
Определить показания к хирургическому лечению детей с латентной формой мастоидита (при отсутствии явных клинических проявлений заболевания).
-
Разработать алгоритм послеоперационного ведения детей с острым мастоидитом с учетом интраоперационных находок.
-
Оценить эффективность консервативного лечения острого мастоидита у детей.
Научная новизна работы:
-
Уточнены показания к проведению компьютерной томографии височных костей у детей c острым мастоидитом.
-
Разработан алгоритм выбора тактики лечения детей с острым средним
гнойным отитом, осложненным мастоидитом.
3. Предложена методика ведения послеоперационной полости при операциях по поводу острого мастоидита с учетом детских особенностей и применением щадящей тампонады.
Практическая значимость работы:
1. Полученные нами данные бактериологических исследований отделяемого
из полости среднего уха позволили скорректировать выбор местных и
системных антибактериальных препаратов для стартовой терапии у детей
с острым средним отитом, осложненным мастоидитом.
2. Предложенный нами алгоритм тактики лечения детей с острым средним
гнойным отитом, осложненным мастоидитом, позволяет своевременно
оказать помощь детям в полном объёме, сократить количество осложнений
и сроки пребывания в стационаре и может быть использован
оториноларингологами в условиях поликлиники и стационара.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Количество острых средних гнойных отитов у детей, осложненных мастоидитом, не уменьшается, но изменяется их клиническая картина.
-
Компьютерная томография височных костей информативна при всех формах мастоидита, а принципиальное значение исследование приобретает при латентных формах мастоидита и подозрениях на развитие внутричерепных осложнений.
-
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм лечения острого мастоидита у детей на фоне острого среднего гнойного отита структурирует последовательность диагностических и лечебных мер с учётом особенностей детского организма.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы используются в работе
оториноларингологического отделения и КДЦ «Морозовской» ДГКБ ДЗМ и
оториноларингологического отделения ФГБУ РДКБ МЗ РФ. Результаты
исследования внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии
педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет им. Пирогова» Минздрава РФ при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на V научно-
практической конференции оториноларингологов Центрального
Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в
оториноларингологии». (Москва, 2013 г.), на общебольничной научно-
практической хирургической конференции «Морозовской» МДГКБ ДЗМ
(Москва, 2013 г.), на XIX съезде оториноларингологов России (Казань, 2016
г.), на научно-практической конференции ГБУЗ «Научно-исследовательский
клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ
(Москва, 2016 г.). Диссертация апробирована 11 июня 2015 г. на совместной
научно-практической конференции сотрудников кафедры
оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский
национальный исследовательский медицинский университет им. Пирогова»
Минздрава РФ и отделения оториноларингологии «Морозовской» ДГКБ
ДЗМ, протокол № 115/130 от 11.06.15.
Публикации материалов диссертации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 в научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 115 источников (73 отечественных и 42 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 32 рисунками, 10 таблицами, 6 диаграммами и клиническими случаями.
Рентгенологические и МРТ методы диагностики при остром мастоидите
За прошедшие годы технологические достижения в области оборудования и программного обеспечения для компьютерной томографии сделали возможным получение изображения сложных морфологических структур, в том числе височной кости. Появление в последующие годы магнитно-резонансной томографии (МРТ) дополнило диагностические возможности компьютерной томографии, однако в большинстве случаев методом выбора в оториноларингологии остается компьютерная томография [32-34].
Следует отметить, что в России использование современных методик исследования в ЛОР - клиниках ограничено в силу ряда причин, главная из которых — отсутствие в доступной литературе учебных пособий по методикам проведения исследований с изложением и иллюстрациями лучевой семиотики заболеваний уха, горла и носа. Аппаратный парк компьютерных томографов в нашей стране за последние годы значительно вырос, и на сегодняшний день почти в каждом областном центре России имеется возможность исследовать пациента методом КТ при наличии клинических показаний. В крупных городах, таких как Москва и Санкт-Петербург, многие клиники оснащены компьютерными томографами [33].
Анатомическое строение височной кости с заключенным в ней органом слуха и равновесия чрезвычайно сложно. В связи с этим вот уже второе столетие рентгенологи различных стран стремятся получить изображение структур наружного, среднего и внутреннего уха, крупных сосудов, проходящих через височную кость, а также канала лицевого нерва, чтобы решить проблемы наблюдения за отиатрическими больными на различных этапах диагностического и лечебного процессов. До появления КТ в рентгенодиагностике использовались классические методики Шюллера, Майера, Стенверса и Гинзбурга описанные еще в начале XX в., и их модификации [3, 15, 25].
Так, если нужно подтвердить или исключить мастоидит у больного с острым средним гнойным отитом, применялась обзорная рентгенограмма в проекции Шюллера, потому что именно эта проекция позволяет наиболее чётко выявить клеточную структуру сосцевидного отростка и височной кости, а так же установить там наличие патологических изменений.
В тех случаях, когда у больного с хроническим гнойным средним отитом нужно оценить выраженность патологических изменений в барабанной полости, сосцевидной пещере и вход в нее, а также в прилежащих отделах височной кости, использовалась рентгенография в косой проекции по Майеру.
При обследовании больного с подозрением на невриному 8 пары черепных нервов назначалась рентгенограмма в поперечной проекции по Стенверсу, позволяющая получить удовлетворительное изображение внутреннего слухового прохода. Приведённые примеры иллюстрируют лишь малую часть различных клинических ситуаций, когда ценную информацию можно получить, используя рентгенографию височных костей.
Приступая к рассмотрению некоторых технических деталей выполнения рентгенограмм при болезнях уха, следует отметить, что при исследовании в любой проекции необходимо получить рентгенограммы обеих височных костей. Это обусловлено, в частности, тем, что возможны анатомические варианты строения этих височных костей, которые могут быть учтены только при сравнивании рентгенограмм здорового и больного уха или правого и левого уха, когда имеется двустороннее поражение.
При исследовании в проекции по Шюллеру больной лежит на боку. Голова укладывается так, чтобы ушная раковина была повёрнута вперёд, а линия, соединяющая нижний край орбиты и верхний край наружного слухового прохода, располагалась строго горизонтально по отношению к кассете. Центральный рентгеновский луч направлен через бугор теменной кости под углом 30 по отношению к этой условной горизонтали. Если больной уложен правильно, то на рентгенограмме тени наружного и внутреннего слуховых проходов совпадают, хорошо виден сосцевидный отросток, крыша и нижний край пирамиды, пирамидной пещеры и сустав нижнее челюсти.
В случае проекции по Стенверсу на рентгенограмме получается изображение височной кости в поперечной проекции. Больного укладывают так, чтобы к кассете прикасались его кончик носа и верхнелатеральный край орбиты. Центральный рентгеновский луч направляется перпендикулярно кассете и проходит через середину воображаемой линии, соединяющей наружный слуховой проход исследуемого уха и наружный край противоположной орбиты. На рентгенограмме видно изображение сосцевидного отростка, барабанной полости, лабиринта и внутреннего слухового прохода.
При исследовании в проекции по Майеру на рентгенограмме височной кости хорошо получается изображение аттика, сосцевидной пещеры и наружного слухового прохода. Больного укладывают на спину, голова с подвёрнутой кпереди ушной раковиной плотно прилежит к кассете, передний край которой приподнят на 3-5 см. с помощью деревянной подставки или мешочка с песком. Центральный луч направляется косо, каудально, под углом 45 к условной горизонтали на точку соединения лобной, теменной и височной костей и через сосцевидный отросток исследуемой стороны. На этом снимке хорошо видны костные стенки наружного слухового прохода, барабанная полость, вход в пещеру, сосцевидная пещера и окружающие ее отделы.
Многообразие методик в основном было обусловлено неудовлетворенностью исследователей качеством получаемой информации. Основными недостатками классических рентгенологических методов являются низкая разрешающая способность, наложение посторонних теней, проекционные искажения, сложность укладок, зависимость качества изображения от квалификации рентгенолаборанта, физико-технических условий съемки и фотопроцесса. В силу изложенных выше причин трактовка полученных снимков часто бывает затруднительна [3, 15, 25].
Появление компьютерной томографии значительно расширило возможности неинвазивной визуализации височной кости и позволило по -новому взглянуть на проблему диагностики патологических процессов в ухе.
В настоящее время КТ общепризнана в качестве метода выбора при исследовании височной кости. Методика проведения исследования может быть как пошаговой, полипозиционной с проведением сканирования в аксиальной и коронарной проекции при толщине среза 0.5-1.0 мм, так и мультиспиральной (МСКТ) с последующим обязательным выполнением мультипланарной реконструкции (МПР) в коронарной проекции. Исследование проводится по программе компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в костном режиме. Основное преимущество КТ перед всеми вышеописанными методиками — получение одновременного изображения костных и мягкотканых структур височной кости в их естественном взаиморасположении [32-34, 39, 69, 76-78, 97, 98].
В аксиальной проекции оптимально определяются одновременно с обеих сторон наружный слуховой проход, костное устье слуховой трубы, клетки сосцевидного отростка, барабанная полость с расположенными в ней слуховыми косточками, окна лабиринта, улитка, преддверие, полукружные каналы, внутренний слуховой проход. Кроме того, визуализируются 1-я (лабиринтная) и 2-я (тимпаническая) части канала лицевого нерва на протяжении, 3-я (мастоидальная) часть канала лицевого нерва в ортогональной проекции, а также крупные сосуды (канал внутренней сонной артерии, луковица яремной вены, сигмовидный синус). Оценка структур, находящихся в плоскости, параллельной плоскости сканирования (например, крыша барабанной полости), затруднительна.
Клиническое обследование
Анамнез
Клиническое обследование детей начиналось с тщательного выяснения анамнеза. Сбор анамнеза у детей с острым мастоидитом показал, что большая часть детей (68%) на догоспитальном этапе наблюдались педиатром по месту жительства с диагнозом ОРВИ. Практически все из них получали симптоматическую терапию (жаропонижающие, антигистаминные) и системную антибактериальную терапию. Продолжительность лечения составила в среднем от 7 до 10 дней. Осмотр детского оториноларинголога в течение амбулаторного лечения этим детям не проводился и основной причиной, по которой пациенты обращались к ЛОР врачу, служило появление оттопыренности ушной раковины или отёка в заушной области. Данные симптомы присутствовали у всех детей, вошедших в наше исследование, но в разной степени выраженности. Жалобы на боли в ухе у этих детей на первых этапах болезни либо отсутствовали, либо были незначительно выражены. На наш взгляд, это может быть связано с широким применением нестероидных противовоспалительных препаратов в педиатрической практике для купирования гипертермии, так как данные препараты обладают и анальгезирующим действием. Необходимо также отметить, что используемые педиатрами схемы назначения системных антибиотиков для лечения ОРВИ отличаются от таковых при лечении гнойных отитов. Так, в 93% педиатрами назначались макролиды или цефалоспорины в минимальных концентрациях 1 раз в сутки в пероральной форме курсом на 5 - 7 дней.
В 8% случаев острый мастоидит развивался у детей, находившихся на самостоятельном домашнем лечении. Повышение температуры и беспокойное поведение ребёнка было расценено родителями как проявления острой респираторной инфекции, к педиатру не обращались. Лечение проводилось самостоятельно и включало в себя симптоматическую терапию (при болях в ухе и повышении температуры применялись ушные капли с анестетиком и жаропонижающие препараты), либо лечение не проводилось вообще. Продолжительность домашнего наблюдения родителей составила в среднем 7 дней.
В 5% случаев мастоидит развивался у детей с рецидивирующими средними гнойными отитами в анамнезе. Многие из них неоднократно находились на стационарном лечении в ЛОР-отделении и наблюдаются детским оториноларингологом по месту жительства. Оттопыренность ушной раковины у этих пациентов появлялась на 3-й, 4-й день течения острого среднего отита, на фоне местной и системной антибиотикотерапии, что и являлось показанием к экстренной госпитализации. Больше половины этих детей при поступлении имели результаты микробиологического исследования отделяемого среднего уха, проведенные в момент предшествующих обострений. Учитывая, что все пациенты этой группы неоднократно получали системную антибактериальную терапию различных групп антибиотиков, выбор препарата при поступлении осуществлялся совместно с клиническим фармакологом.
Также развитие мастоидита отмечено у детей (13%) с острым средним отитом находящихся на амбулаторном лечении у детского оториноларинголога по месту жительства. В 58% случаев на момент осмотра врачом заболевание расценивалось как острый средний катаральный отит, не требующий системной антибактериальной терапии. На 3 - 4-е сутки проводимого лечения состояние детей ухудшалось, появлялись симптомы интоксикации, повышение температуры тела, оттопыренность ушной раковины и воспалительные изменения в заушной области.
11 детей с латентным мастоидитом из группы III лечились амбулаторно, причём 4 детей без какого либо врачебного контроля. У 3-х детей, наблюдавшихся лор врачом по месту жительства, симптомы мастоидита появились на 3-4 сутки от начала терапии. У 4- х детей, наблюдавшихся педиатром, симптоматика появилась в среднем на 7 сутки лечения, а у 4 детей, находившихся на самолечении, на 5-10 сутки от начала первых жалоб.
Выявленные нами особенности анамнеза детей с острым мастоидитом представлены в диаграммах 1 и 2.
Проанализировав анамнез детей, поступивших в отделение оториноларингологии Морозовской ДГКБ с диагнозом острый мастоидит, мы определили ряд факторов, способствующих развитию мастоидита: неадекватная антибиотикотерапия на догоспитальном этапе, отсутствие врачебного контроля в процессе лечения, лечение острых средних отитов педиатрами без консультации и наблюдения детского оториноларинголога. Жалобы
По нашим данным, на первых этапах болезни, жалобы родителей сводились к жалобам, предъявляемым при ОСО: беспокойное поведение ребёнка, повышение температуры, боли в ухе и, в случае перфоративной формы гнойного отита, гноетечение из слухового прохода. По мере прогрессирования воспалительного процесса, родители и дети отмечали усиление болевого синдрома и появление отёка и покраснения в заушной области. Но основной причиной экстренного обращения в стационар являлась замеченная родителями оттопыренность ушной раковины. Этот внешне заметный симптом, возникший у ребёнка на фоне отита, являлся для родителей сигналом к действию. Практически во всех случаях отмечено субъективное снижение слуха.
Клинический осмотр
При осмотре оценивалась тяжесть общего состояния ребёнка. Большинство детей поступали в стационар в состоянии средней тяжести, однако в 8 случаях состояние было расценено нами как тяжёлое. У детей отмечались выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, аппетит был резко снижен или отсутствовал, отмечалась вялость, при подозрении на менингеальную симптоматику проводилась консультация невролога, в 2-х случаях диагностирован отогенный менингит. Осмотр начинался с визуальной оценки заушной области и ушной раковины, далее проводилась отоскопия. Наличие симптомов мастоидита и степень их выраженности у детей в различных группах представлена в таблице 7.
Как видно из составленной таблицы 7, наиболее достоверными клиническими признаками мастоидита можно считать болезненность при пальпации сосцевидного отростка (100%) на фоне имеющейся гиперемии барабанной перепонки (100%). Характерная отоскопическая картина представлена на рисунке 11.
Симптом флюктуации в заушной области определялся у всех детей с субпериостальным абсцессом (48 детей) (рис. 14), у 2 из них при отоскопии мы выявили пиогенный свищ задней стенки наружного слухового прохода, сформировавшийся за счет самопроизвольного прорыва гноя (рис. 15). Свищи располагались на уровне перешейка слухового прохода, устье свищей, как правило, плохо обозримы за счет окружающих грануляций. При одновременной отоскопии и надавливании на заушную область из свища появлялось гнойное отделяемое, что доказывало его связь с субпериостальным пространством и помогало в дифференциальной диагностике с такими заболеваниями как фурункул или атерома слухового прохода.
Лучевая диагностика и алгоритмы лечебно-диагностической тактики
В качестве лучевой диагностики у детей с острыми мастоидитами использовалась компьютерная томография височных костей. Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе «Aquilion» фирмы «Toshiba» в отделении компьютерной томографии МДГКБ. Не смотря на общепризнанную диагностическую ценность компьютерной томографии в патологии височной кости, в случаях острых мастоидитов у детей необходимость ее применения возникает не всегда. В нашем исследовании 101 случая острого мастоидита она была произведена в 38 случаях (37,5%). У 9 детей (9%) исследование проводилось в условиях аппаратно-масочного наркоза.
В первой группе детей, которая состояла из 48 пациентов с выраженными клиническими признаками мастоидита и субпериостальным абсцессом заушной области, КТ височных костей была проведена у 15 больных (31%). Учитывая выраженную симптоматику со стороны острого мастоидита, всем детям из этой группы была произведена антромастоидотомия по экстренным показаниям. В 33 случаях (48%) у детей младшей возрастной группы исследование не выполнялось, так как для его проведения требовалось дополнительное анестезиологическое пособие. В случаях, когда анестезиологическое пособие не было необходимым и состояние ребенка позволяло отсрочить операцию на несколько часов, компьютерная томография височных костей выполнялась. В целом, у этой группы детей (группа I) результаты проведенной КТ височных костей не являлись основополагающими для определения показаний к операции, но уточняли объем поражения и наличие анатомических особенностей. Такой дифференцированный подход применения компьютерной томографии височных костей в детской практике позволил нам выработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий для каждой из трех групп детей с острым мастоидитом (рис. № 16).
В случаях, когда компьютерная томография выполнялась, на стороне поражения определялось выраженное утолщение мягких тканей заушной области (субпериостальный абсцесс), тотальное затемнение структур сосцевидного отростка с деструкцией межклеточных перегородок, тотальное отсутствие воздушности барабанной полости. Часто на одном или нескольких срезах обнаруживался кариозный дефект кортикальной пластинки (рис. № 17, рис. № 18). В 2-х случаях выявлена деструкция в области дна средней черепной ямки.
Во второй группе, которую составили 27 детей с выраженной симптоматикой острого мастоидита, но без признаков субпериостального абсцесса, КТ височных костей была произведена в 8 случаях (30%). Исследование проводилось в течение 2-х дней после начала лечения при появлении отрицательной динамики со стороны симптомов мастоидита и общего состояния больного (14 детей). Среди этих детей целесообразность проведения хирургического лечения практически не вызывала сомнений, поэтому критерием для предоперационного обследования (проведения КТ) являлось отсутствие необходимости в наркозе. Компьютерная томография проводилось не только для подтверждения показаний к оперативному лечению, но и для уточнения анатомических особенностей, таких как: предлежание ложа сигмовидного синуса или низкое стояние дна средней черепной ямки. Детям младшего возраста во избежание дополнительной анестезиологической нагрузки, исследование не проводилось. Схема алгоритма диагностических и лечебных мероприятий у детей из II группы представлена на рисунке № 19.
На выполненных томограммах также определялась тотальное нарушение воздушности барабанной полости и структур сосцевидного отростка. Признаки деструкции межклеточных перегородок отмечались не всегда. Часто на стороне поражения определялось незначительное утолщение мягких тканей заушной области вследствие их реактивных изменений (рис. № 20, рис. № 21). В 3-х случаях выявлена деструкция в области дна средней черепной ямки и в одном случае деструкция в области костного ложа сигмовидного синуса.
В третьей группе, которую составили 26 детей с умеренно выраженными симптомами мастоидита, исследование было произведено в 15 случаях (57,5%), причем 9 из них в условиях аппаратно-масочного наркоза (34,5%). Исследование проводилось всем детям из группы, у которых в течение 3-х дней после начала стационарного лечения отсутствовала положительная динамика со стороны симптомов мастоидита и сохранялось обильное гноетечение из барабанной полости. В данной группе результаты КТ височных костей являлись определяющими в выборе дальнейшей тактики лечения. В 11 случаях были выявлены деструктивные изменения в структурах височной кости (в области костного ложа сигмовидного синуса, дна средней черепной ямки и со стороны ячеистой структуры сосцевидного отростка), что и являлось основным показанием к антромастоидотомии. В 4 случаях в этой группе результаты КТ показали только снижение пневматизации и сохранность ячеистой структуры сосцевидного отростка, что позволило без серьёзных опасений продолжить консервативное лечение и не прибегать к операции (рис. №22, рис. № 23). В 2-х случаях выявлена деструкция в области дна средней черепной ямки и в 3-х случаях деструкция в области костного ложа сигмовидного синуса.
Таким образом, компьютерная томография височных костей является основным методом рентгенологического исследования при острых мастоидитах у детей, но, учитывая детские особенности, целесообразность ее применения требует уточнений. Так, для проведения этого исследования у маленьких детей требуется анестезиологическое пособие, которое в случае первой группы детей с выраженными симптомами интоксикации на фоне гнойно-деструктивного процесса связано с определёнными рисками. Помимо этого, аппаратно-масочный наркоз показан только после соблюдения голодной паузы в течение минимум 4-5 часов, что в свою очередь может отсрочить начало оперативного метода лечения и увеличить риск внутричерепных осложнений. С другой стороны, в случаях латентного течения мастоидита, у детей из третьей группы, результаты КТ височных костей являются основными для выбора метода лечения.
По результатам нашего исследования после проведения компьютерной томографии височных костей у детей с острыми мастоидитами нами было выявлено 7 случаев деструкции в области дна средней черепной ямки (менингеальная и очаговая симптоматика у больных отсутствовала). В двух случаях у детей с отогенным менингитом на операции не обнаружено сколько-нибудь выраженных деструктивных изменений средней черепной ямки.
Также, выявлено 4 случая деструкции костного ложа сигмовидного синуса. Во всех этих случаях перечисленные костно-деструктивные изменения были подтверждены интраоперационно. При выявлении деструкции костного ложа сигмовидного синуса, в момент исследования, проводилось дополнительное контрастное усиление для оценки состояния венозного русла. В нашем исследовании, на сериях КТ с контрастным усилением в 2-х случаях определялась картина пристеночных тромбов до Уг просвета синуса (клинической симптоматики синустромбоза выявлено не было ни в одном случае). Эти дети были консультированы совместно с гематологом и после выписки наблюдались им амбулаторно. Дополнительные методы исследования сосудистого русла мы считаем целесообразными в случаях клинической симптоматики тромбоза сигмовидного синуса или при выявлении на сериях КТ с контрастным усилением синустромбоза.
Нами отмечено, что при наличии у больного субпериостального абсцесса, у большинства детей (65%) на сериях компьютерной томографии деструкции кортикального слоя височной кости обнаружено не было. Хотя интраоперационно у этих детей в проекции антрума обнаруживались кариозные свищи диаметром до 1 мм, которых было достаточно для формирования субпериостального абсцесса.
По анализу КТ срезов наиболее информативными для определения костных дефектов средней черепной ямки с обнажением твёрдой мозговой оболочки являются коронарная и сагиттальная проекции. Для определения дефектов костной стенки ложа сигмовидного синуса наиболее информативной является аксиальная проекция. Для определения дефектов кортикального слоя и формирования субпериостального абсцесса -коронарная и аксиальная проекции.
В 2-х случаях у детей из I группы на сериях КТ нами выявлено наличие эпидуральной эмпиемы. Состояние этих детей расценивалось как тяжёлое, хотя убедительных данных за наличие менингеальной и очаговой симптомитики выявлено не было, но обращали на себя внимание резкая слабость и вялость, упорные головные боли и отсутствие аппетита.
В 4-х случаях по результатам КТ височных костей нами было выявлено низкое стояние дна средней черепной ямки и в 2-х случаях определялось предлежание сигмовидного синуса, что позволило значительно снизить риск интраоперационных осложнений.
Учитывая полученные нами результаты, в случаях, когда состояние ребёнка расценивается как тяжёлое, имеются менингеальные или очаговые симптомы или есть подозрения на внутричерепные осложнения, проведение КТ мы считаем обязательным.
Послеоперационный период
Способы ведения заушной раны:
1. Открытый способ (11 детей).
2. Закрытый способ с применением дренажной системы (62 ребенка).
В случаях обнажения твёрдой мозговой оболочки и деструкции в области костного ложа сигмовидного синуса, а так же при выраженном деструктивном процессе с обильным гнойным содержимым, рана велась открытым способом. Для уменьшения площади кожной раны, на её края накладывались наводящие швы. Трепанационная полость тампонировалась материалом MEROCEL, который пропитывался растворами антисептиков (рис.31).
Первые несколько суток тампон не извлекался, свойства материала позволяли проводить дренирование и туалет полости сквозь тампон инъекционным методом. Материал merocel извлекался, как правило, на третьи сутки. Критерием для удаления тампонады являлась отсутствие патологического отделяемого при промывании. В дальнейшем на перевязках ежедневно проводилась обработка и ревизия полости. При отсутствии в течение 2-3 суток гнойного отделяемого в трепанационной полости и при наличии признаков её гранулирования, заушная рана ушивалась отсроченными швами. Послеоперационный период занимал от 6 до 12 дней. Такой способ послеоперационного ведения был применен у 11 детей.
В случаях неосложненного течения мастоидита (отсутствия выхода гнойно-деструктивного процесса за пределы клеточной системы сосцевидного отростка) рана полностью ушивалась с установкой дренажной системы (62 ребёнка) (рис 32). Рисунок № 32.
Дренажная система состояла из фрагмента силиконовой трубки, перфорированной в нескольких местах в средней трети, с переходником для шприца. Концы трубки подшивались к коже. Данная система позволяла дренировать и промывать послеоперационную полость. Промывание через трубку проводилось 2-3 раза в день, для промывания использовались комбинации антисептиков. Показанием к удалению дренажной системы служило отсутствие патологического отделяемого по дренажу в течении 2-х дней. Удаление дренажной системы проводилось в среднем на 3-5 сутки после операции. Послеоперационный период занимал от 5 до 7 дней.
Ведение раны закрытым способом с применением дренажной системы позволяет избежать болезненных для ребенка перевязок и дополнительной анестезиологической нагрузки для ушивания заушной раны, а так же снизить риск инфицирования послеоперационной полости.
Результаты аудиологического и эндоскопического исследований.
У всех детей пред выпиской из стационара тональная пороговая аудиометрия показала восстановление слуха до нормы. По результатам импедансометрии у 65 детей (64,3%) диагностирована тимпанограмма тип А. У 31 ребенка (30,7%) диагностирован тип С, 19 из них (18,8%) с повышением акустического рефлекса до 90 дБ. В 83 случаях (82,2%) выявили гипертрофию лимфоидной ткани носоглотки с блоком глоточных устьев слуховых труб и признаками хронического аденоидита. Распределение этих детей по группам было сравнительно одинаковым и не имело закономерности.
Клинический случай №2 (лечение с применением антромастоидотомии)
Ребёнок трёх лет поступил в приемное отделение с жалобами на повышение температуры в течение четырёх дней, боли в правом ухе и оттопыренность правой ушной раковины.
Из анамнеза стало известно, что ребёнок в течение недели страдает насморком по поводу которого получает местную терапию (оксиметазолин 0,025% по 2 кап х 3 р/д), назначенную мамой без консультации специалиста. В течение последних четырёх дней у ребёнка отмечено повышение температуры до фебрильных цифр. Температура сохранялась вплоть до госпитализации и снижалась на некоторое время только под действием нестероидных противовоспалительных препаратов. За два дня до госпитализации ребенок был осмотрен педиатром по месту жительства, который добавил к терапию Цефалоспорин III поколения 1 р/д в пероральной форме. В течение суток мама отмечала незначительную припухлость в правой заушной области, температурная реакция сохранялась. Утром в день обращения ребенок начал жаловаться на боль в правом ухе и в заушной области. Ушная раковина оттопырилась, отек и гиперемия в заушной области стали более выраженными. Данные обстоятельства заставили маму обратиться к детскому ЛОР- врачу, после чего была рекомендована экстренная госпитализация.
При осмотре: ребенок вялый, кожные покровы бледные, температура 39,0 С. Жалобы на боль в правом ухе и заушной области. Правая ушная раковина оттопырена, в заушной области определяется отек и гиперемия, при пальпации в проекции антрума выраженная болезненность и отчетливая флюктуация. Слуховой проход незначительно сужен за счет умеренного нависання задне-верхней стенки. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, выбухает, контуры сглажены.
В общем анализе крови у ребенка отмечен лейкоцитоз 20,5 х 10 9 /л и повышение СОЭ до 35 мм/ч.
Ребенку поставлен диагноз: Правосторонний острый средний гнойный отит. Мастоидит справа. Субпериостальный абсцесс. Данный пациент отнесен нами в I группу, так как были выявлены выраженные симптомы мастодита, с признаками субперисотального абсцесса в заушной области (оттопыренность ушной раковины, гиперемия и флюктуация в заушной области).
Антромастоидотомия была выполнена по экстренными показаниям. КТ височной кости не проводилась, так как сомнений в необходимости проведения антромастоидотомии не было, а проведение дополнительного дообследования ребенку с выраженными признаками интоксикации потребовало бы дополнительного наркоза и времени.
Интраоперационно после разреза в заушной области вскрыт субпериостальный абсцесс, получено обильное гнойное отделяемое, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам. После чего, обнажена площадка сосцевидного отростка и обнаружен кариозно-деструктивный свищ в области проекции антрума. Режущими (агрессивными) борами вскрыт антрум и периантральные клетки, обнаружена деструктивная полость с гнойным отделяемым. Патологические ткани удалены в пределах здоровой, после чего полость обработана алмазными борами. Под контролем операционного микроскопа произведен парацентез правой барабанной перепонки, получено гнойное отделяемое.