Отдаленное ишемическое прекондиционирование и ишемическое посткондиционирование при первичном чрескожном коронарном вмешательстве у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST Манчуров Владимир Николаевич

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Манчуров Владимир Николаевич. Отдаленное ишемическое прекондиционирование и ишемическое посткондиционирование при первичном чрескожном коронарном вмешательстве у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Манчуров Владимир Николаевич;[Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации].- Москва, 2016.- 157 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1.Обзор литературы 13

1.1. Реперфузионное повреждение миокарда у больных с ОИМпST .13

1.2. Методы кардиопротекции, применяемые у больных с ОИМпST 17

1.2.1. Медикаментозные методы кардиопротекции

1.2.1.1. Агонисты аденозиновых рецепторов 18

1.2.1.2. Брадикинин 19

1.2.1.3. Опиоиды .20

1.2.1.4. Глюкагон-подобный пептид I .21

1.2.1.5. Натрийуретический пептид 21

1.2.1.6. Эритропоэтин .22

1.2.1.7. Инсулин .23

1.2.1.8. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 24

1.2.1.9. Нитроглицерин .24

1.2.1.10. Делкасертиб 25

1.2.1.11. Никорандил .25

1.2.1.12. Циклоспорин А .25

1.2.2. Немедикаментозные методы кардиопротекции

1.2.2.1. Мануальная тромбоаспирация 26

1.2.2.2. Внутриаортальная баллонная контрпульсация .27

1.2.2.3. Терапевтическая гипотермия 27

1.2.2.4. Отдаленное ишемическое прекондиционирование 28

1.2.2.5. Ишемическое посткондиционирование .31

1.2.2.6. Сочетанное применение ОИПК и ишемического посткондиционирования .33

1.3. Методы оценки эффективности реперфузии у больных с ОИМпST..34

1.3.1. Оценка кровотока по шкале TIMI Flow Grade .34

1.3.2. Corrected TIMI Frame Count и расчетная скорость кровотока 35

1.3.3. Оценка перфузии миокарда по шкале TIMI Myocardial Perfusion .36

1.3.4. Эхокардиографическая оценка эффективности реперфузии .37

1.3.5. Оценка резолюции сегмента ST .37

1.3.6. Оценка уровня КФК-MB в сыворотке крови 38

1.3.7. Магнитно-резонансная томография 38

ГЛАВА 2. Материалы и методы 40

2.1. Дизайн исследования 40

2.2. Клиническая характеристика пациентов 44

2.3. Характеристика поражения коронарных артерий и процедурные аспекты первичного ЧКВ .50

2.4. Методика отдаленного ишемического прекондиционирования 56

2.5. Методика ишемического посткондиционирования .56

2.6. Методика коронарной ангиографии 59

2.7. Оценка кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии .61

2.8. Методика проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства .64

2.9. Методика проведения эхокардиографического исследования .65

2.10. Оценка резолюции сегмента ST на ЭКГ .65

2.11. Методика забора крови .66

2.12. Методика определения уровня КФК-МВ .66

2.13. Методика проведения теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии .66

2.14. Статистическая обработка данных 69

ГЛАВА 3. Результаты 70

3.1. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на ангиографические характеристики кровотока по ИСКА и результат первичного ЧКВ 70

3.1.1. Исходный уровень кровотока по ИСКА .70

3.1.2. Анализ данных финальной коронароангиограммы

3.2. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на показатели сократимости ЛЖ и его ремоделирование 79

3.3. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на резолюцию сегмента ST на ЭКГ 89

3.4. Влияние ОИПК и посткондиционирования на частоту синдрома «no-reflow» 96

3.5. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на динамику уровня КФК-МВ в сыворотке крови 98

3.6. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на функцию эндотелия .101

3.7. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на клиническое течение острого инфаркта миокарда 108

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 113

4.1. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на кровоток по ИСКА 113

4.2. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на показатели сократимости ЛЖ 116

4.3. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на резолюцию сегмента ST на ЭКГ 119

4.4. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на динамику уровня КФК-МВ в сыворотке крови .121

4.5. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на функцию эндотелия у больных с ОИМпST .122

4.6. Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на клиническое течение и госпитальный прогноз у больных с

ОИМпST .124

ГЛАВА 5. Заключение 127

ГЛАВА 6. Выводы 129

ГЛАВА 7. Практические рекомендации 130

ГЛАВА 8. Перспективы дальнейшей разработки темы 131

Список сокращений 132

Список литературы 1

Агонисты аденозиновых рецепторов
Характеристика поражения коронарных артерий и процедурные аспекты первичного ЧКВ
Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на показатели сократимости ЛЖ и его ремоделирование
Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на резолюцию сегмента ST на ЭКГ

Введение к работе

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается ведущей причиной смертности населения в развитых странах (McManus D.D., et al., 2011). Наиболее частой причиной развития острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) является острая тромботическая окклюзия коронарной артерии (Thygesen K., et al., 2012). Применение методик экстренной реперфузии миокарда позволило существенно снизить летальность и улучшить прогноз у пациентов с ОИМпST (Van De Werf F., et al., 2014). Согласно текущим международным рекомендациям, основой лечения ОИМ является экcтренная реперфузия миокарда путем реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (Steg P.G., et al., 2012).

Несмотря на широкое применение первичного ЧКВ, госпитальная смертность среди
пациентов с острым инфарктом миокарда остается на достаточно высоком уровне, достигая в
странах Европы 8% (Widimsky P., et al., 2010). Одним из основных факторов, определяющих
прогноз у больных с инфарктом миокарда является фактический размер очага инфаркта (Heusch
G., 2012). Восстановление адекватного кровотока в ишемизированной ткани посредством ЧКВ,
с одной стороны, останавливает развитие ишемического некроза, с другой стороны, запускает
каскад реакций, ведущий к воспалению, дальнейшей гибели клеток и, в конечном итоге, к
увеличению размеров инфаркта. Этот процесс получил название реперфузионного повреждения
(РП) (Yellon D.M., et al., 2007). У пациентов с ОИМпST, получивших своевременную
реперфузию, до 50% финального объема очага некроза миокарда обусловлено РП. Это
обуславливает необходимость не только стремиться к уменьшению времени «ишемия –
реперфузия», но и к поиску дополнительных методов кардиопротекции, направленных на
уменьшение необратимого повреждения миокарда вследствие ишемии-реперфузии (Frohlich
G.M., et al., 2013). Методики кардиопротекции, исследованные у больных с ОИМпST можно
разделить на четыре группы: 1) медикаментозные; 2) «механические» методы, воздействующие
на коронарный кровоток и на центральную гемодинамику (мануальная тромбоаспирация и
внутриаортальная баллонная контрпульсация); 3) методы, воздействующие на метаболизм
миокарда (терапевтическая гипотермия) и 4) методы, стимулирующие эндогенные механизмы
защиты от ишемического и реперфузионного повреждения (отдаленное ишемическое
прекондиционирование и ишемическое посткондиционирование). Многократные попытки
медикаментозно уменьшить или предотвратить РП у больных с ОИМ к настоящему времени не
привели к значимым клиническим результатам (Kloner R.A., 2013). Мануальная
тромбоаспирация и внутриаортальная баллонная контрпульсация не смогли

продемонстрировать достоверного влияния на размер инфаркта и прогноз у больных с
ОИМпST (Lagerqvist B., 2014; Achour H., et al., 2005). Несмотря на наличие экспериментальных
данных о кардиопротективной эффективности терапевтической гипотермии (Gotberg M., et al.,
2008), результаты клинических исследований противоречивы и недостаточны чтобы выносить
окончательное суждение об эффективности данного метода кардиопротекции у больных с
ОИМпST (Erlinge D., et al., 2013). В настоящее время наиболее активно изучаются две
методики кардиопротекции, стимулирующие эндогенные механизмы защиты миокарда от РП:
отдаленное ишемическое прекондиционирование (ОИПК) и ишемическое

посткондиционирование (Heusch G., 2013). Обе методики продемонстрировали способность уменьшать размер инфаркта миокарда у больных с ОИМпST по данным ряда исследований (Heusch G., 2015).

Цель исследования. Целью данной работы является изучение влияния изолированного и совместного применения ОИПК и ишемического посткондиционирования на эффективность экстренной реваскуляризации у пациентов с ОИМпST.

Задачи исследования

Оценить влияние изолированного и совместного применения отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования на характеристики кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии и ангиографический результат первичного ЧКВ.
Оценить влияние изолированного и совместного применения отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования на резолюцию сегмента ST на ЭКГ после ЧКВ.
Оценить влияние изолированного и совместного применения отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования на функцию эндотелия у больных с ОИМпST.
Оценить влияние изолированного и совместного применения отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования на динамику уровня КФК-МВ в сыворотке крови у больных с ОИМпST.
Оценить влияние изолированного и совместного применения отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования на показатели сократимости левого желудочка и его ремоделирование.
Оценить влияние изолированного и совместного применения отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования на госпитальный прогноз у больных с ОИМпST.

Научная новизна. Впервые проведено прямое сравнение эффективности ОИПК и ишемического посткондиционирования при их изолированном и совместном применении у больных с ОИМпST, которым проводилось первичное ЧКВ.

Впервые показано, что у больных с ОИМпST сочетанное применение ОИПК и ишемического посткондиционирования более эффективно влияет на госпитальный прогноз, чем применение каждого из методов по-отдельности. У пациентов из группы, в которой ОИПК и ишемическое посткондиционирование применялись совместно острая левожелудочковая недостаточность развивалась достоверно реже, чем в контрольной группе.

Впервые показано, что проведение ишемического посткондиционирования может нивелировать протективное влияние ОИПК на эндотелиальную функцию в первые несколько суток после ОИМ.

Практическая значимость. Показано, что ОИПК и ишемическое посткондиционирование являются эффективными методиками кардиопротекции, повышающими эффективность экстренной реваскуляризации у больных ОИМпST. При этом, сочетанное применение этих двух методик более эффективно, чем изолированное.

На основании полученных данных можно рекомендовать применение ОИПК и ишемического посткондиционирования у больных с ОИМпST в дополнение к первичному ЧКВ.

Основные положения, выносимые на защиту

Отдаленное ишемическое прекондиционирование может способствовать спонтанной реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии, достоверно увеличивает частоту полной резолюции сегмента ST на ЭКГ, снижает уровень КФК-МВ в сыворотке крови, улучшает сократимость миокарда ЛЖ и повышает ФВЛЖ.
Ишемическое посткондиционирование повышает скорость кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии, улучшает сократимость миокарда ЛЖ и повышает ФВЛЖ и частично нивелирует протективный эффект отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия при совместном их применении.
Сочетанное применение отдаленного ишемического прекондиционирования и ишемического посткондиционирования снижает частоту развития острой левожелудочковой недостаточности в госпитальный период.

Апробация материалов диссертации. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры кардиологии и кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ 14 сентября 2015 г., протокол № 2. Материалы работы доложены на XVII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых (май 2013

г.), конгрессе Европейского общества кардиологов ESC 2013 (сентябрь 2013 г.), II

Международном форуме университетской науки МГМСУ им. А.И. Евдокимова (май 2015 г.) и на VIII Всероссийском форуме «Вопросы неотложной кардиологии 2015» (ноябрь 2015 г.).

Реализация результатов работы. Полученные результаты исследования интегрированы в учебно-педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре кардиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ. Практическая часть результатов исследования внедрена в клиническую работу кардиореанимационного отделения ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ и Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, характеристик материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также библиографии. Библиографический список состоит из 210 источников (37% за последние 5 лет), из которых 3 отечественных и 207 зарубежных печатных работ. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 28 рисунками.

Личный вклад автора. Автором лично был разработан дизайн исследования, выполнен отбор
и обследование всех включенных в исследование пациентов. Соискателем самостоятельно
проводилось отдаленное ишемическое прекондиционирование и ишемическое

посткондиционирование, чрескожные коронарные вмешательства, анализировались

ангиограммы, проводился тест эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии, статистическая обработка результатов исследования. Выполнен анализ и интерпретация результатов, а также сформулированы выводы и практические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, из которых – 3 в российских рецензируемых изданиях, 5 - в международных изданиях, индексируемых в Web of Science.

Агонисты аденозиновых рецепторов

Исторически, самым первым препаратом для защиты от реперфузионного повреждения был аденозин. В 1991 году Liu и соавт. опубликовали данные исследования, в котором было экспериментально показано, что введение неселективных блокаторов аденозиновых рецепторов 8-p-сульфофенил теофиллина и 115,199 N-метил-4-(2,3,6,7-тетрагидро-2,6-диоксо-1,3-дипропил-1H пурин-8-ил) сульфаниламида блокирует кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования. Более того, интракоронарное введение аденозина столь же эффективно уменьшало размер инфаркта миокарда в данном исследовании, как и ишемическое прекондиционирование [57]. Полученные данные легли в основу гипотезы о роли аденозина в защите миокарда от реперфузионного повреждения и дали толчок к дальнейшим исследованиям влияния аденозина на размер инфаркта миокарда [58]. В 1999 году были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования AMISTAD (Acute Myocardial Infarction STudy of ADenosine), в которое было включено 236 пациентов с ОИМпST, которым проводился тромболизис. Пациенты в данном исследовании были рандомизированы в группы внутривенной инфузии аденозина или плацебо. Первичной конечной точкой был размер инфаркта, оцененный посредством однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). В группе пациентов, получавших аденозин, отмечалось 33% относительное снижение размера инфаркта в сравнении с плацебо. Причем наиболее выраженный кардиопротективный эффект аденозина отмечался среди больных с ОИМ передней локализации. Несмотря на уменьшение размера инфаркта, частота достижения композитной конечной точки, включавшей смерть, реинфаркт, инсульт, застойную сердечную недостаточность и шок, была выше в группе аденозина [16]. В более крупное рандомизированное клиническое исследование AMISTAD-II было включено 2118 пациентов с ОИМпST передней локализации, которым проводилась реперфузия посредством тромболизиса или ЧКВ. Как и в предыдущем исследовании, в группе высокодозовой (70 мкг/кг/мин) внутривенной инфузии аденозина размер инфаркта по данным ОФЭКТ был меньше, чем в контрольной группе. Однако, не было показано влияние аденозина на частоту достижения первичной конечной точкой, которой в данной работе являлась выживаемость без застойной сердечной недостаточности [17]. Известно четыре аденозиновых рецептора: A1, A2a, A2b, и A3 [58]. Экспериментальные исследования показали, что A2b аденозиновый рецептор может играть важную роль в защите миокарда от РП [59,60]. Имеются данные, что этот рецептор отвечает за ингибирование функции нейтрофилов и продукции свободных радикалов, которые, как было сказано выше, играют одну из ключевых ролей в развитии РП [61,62]. Влияние препарата AMP579, агониста А2 аденозиновых рецепторов, на размер инфаркта у пациентов с ОИМпST, которым проводилось первичное ЧКВ, было изучено в ходе многоцентрового рандомизированного исследования ADMIRE (AmP579 Delivery for Myocardial Infarction REduction). В данном исследовании внутривенная инфузияAMP579 не повлияла на финальный размер инфаркта по данным ОФЭКТ [18]. Таким образом, в настоящее время нет достаточных оснований для применения агонистов аденозина с кардиопротективной целью у больных с ОИМпST.

В 1994 году были опубликованы результаты экспериментальной работы Wall и соавт., в которой было показано, что внутрипредсердная инфузия способна уменьшать размер инфаркта миокарда так же эффективно как ишемическое прекондиционирование. При этом, введение блокатора брадикининовых рецепторов блокировало кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования [63]. В последующих экспериментах было показано, что кардиопротективный эффект брадикинина реализуется через брадикининовые В2-рецепторы [64]. Хорошо известно, что блокада ангиотензин превращающего фермента приводит к накоплению брадикинина. Имеются данные, что кардиопротективный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) реализуется посредством влияния этих препаратов на концентрацию брадикинина [65]. В двух небольших клинических исследований было показано, что интракоронарное введение эналаприлата больным с ОИМпST во время ЧКВ положительно влияет на такие конечные точки как резолюция сегмента ST и частота развития желудочковых аритмий [66,67]. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения кардиопротективного пот енциала брадикинина у больных с ОИМпST.

Schultz и соавт. в условиях экспериментального инфаркта миокада показали, что блокада опиоидных рецепторов посредством введения их неселективного ингибитора налоксона нивелирует кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования [68]. В работе Rentoukas и соавт, опубликованной в 2010 году было показано что введение морфина усиливает кардиопротективное действие ОИПК у пациентов с ОИМпST, что выражалось в улучшении резолюции сегмента ST и снижении уровня тропонина в сравнении с контрольной группой [69]. Изучение кардиопротективного действия опиоидов в условиях клинических исследований затруднено тем, что большинство больных с ОИМпST получают опиоиды с целью обезболивания [58]. 1.2.1.4. Глюкагон-подобный пептид I

Глюкагон-подобный пептид I (ГПП-I) – это инкретиновый гормон, вырабатываемый в кишечнике в ответ на поступление глюкозы [58]. Известно, что ГПП-I увеличивает активность фермента фосфоинозин-3-киназы, которая является важным элементом кардиопротективного антиапоптотического киназного каскада, называемого RISK– путем (Reperfusion Injury Salvage Kinase Pathway), который играет важнейшую роль в защите миокарда от реперфузионного повреждения [70,71]. Связывание ГПП-I с рецептором на поверхности кардиомиоцита активирует кардиопротективный киназный каскад RISK, однако, в течение нескольких минут данный путь блокируется ферментом дипептилпептидазой-4 (ДПП-4) [72]. Блокаторы ДПП-4 могут продлить действие ГПП-1. Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали, что ингибиторы ДПП-4 вилдаглиптин и ситаглиптин могут оказывать кардиопротективное действие при ОИМ [73–75]. Однако, до сих пор не было проведено клинических исследований, направленных на изучение кардиопротективного эффекта ингибиторов ДПП у больных с ОИМпST [58]. Другая группа препаратов, воздействующих на данный киназный сигнальный путь, – это агонисты рецепторов ГПП-I, к которым относятся эксенатид и лираглутид. Оба вышеназванных препарата продемонстрировали кардиопротективный эффект в экспериментальных моделях ишемии-реперфузии [76]. По данным небольшого рандомизированного клинического исследования, внутривенная инфузия эксенатида перед первичным ЧКВ увеличивает индекс спасения миокарда (ИСМ) по данным МРТ, что, однако, не повлияло на клиническое течение и исход инфаркта миокарда [77].

Предсердный натрийуретический пептид (пНУП) – это белок, состоящий из 28 аминокислот, продуцируемый кардиомиоцитами предсердий в ответ на растяжение или ишемию [78]. Через рецепторную гуанилатциклазу пНУП вовлечен в кардиопротективные механизмы, такие как киназный путь RISK и, кроме того, оказывает влияние на функцию МРТР [79,80]. Кардиопротективный эффект пНУП у пациентов с ОИМпST был продемонстрирован в клиническом исследовании J-WIND (Japan-Working groups of acute myocardial Infarction for the reduction of Necrotic Damage), в которое было включено 569 пациентов. По данным этого исследования, в группе больных, которым проводилась внутривенная инфузия пНУП размер инфаркта был меньше, чем в группе, получившей плацебо. Более того, в группе пациентов, получавших пНУП, частота повторных госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью и смерти от сердечных причин была ниже, чем в контрольной группе [22]. Необходимы дальнейшие крупные рандомизированные исследования для изучения кардиопротективного действия пНУП у больных с ОИМпST.

Характеристика поражения коронарных артерий и процедурные аспекты первичного ЧКВ

Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на показатели сократимости ЛЖ и его ремоделирование

Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica, версия 8.0. Анализ различий двух независимых групп по количественному признаку проводился с использованием U-критерия Манна-Уитни. Анализ различий трех и более независимых групп по количественному признаку проводился с помощью критерия Краскела-Уоллиса. При анализе различий частот в двух независимых группах объектов исследования применялся точный критерий Фишера. Для оценки различий между двумя выборками парных измерений использовался критерий Уилкоксона. При оценке различий по качественному признаку трех и более зависимых выборок использовался критерий Фридмана (для выборок было характерно ненормальное распределение). Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного интервала.

Анализ исходных коронароангиограмм пациентов 4 групп показал, частота полной окклюзии (кровоток TIMI 0) ИСКА была достоверно выше в группе ИПОСТ, где составила 100%. Между тремя другими группами достоверных различий в частоте встречаемости полной окклюзии ИСКА на исходной коронароангиограмме не отмечалось: 62% (n = 26) в группе ОИПК, 79% (n=19) в группе ОИПК+ИПОСТ и 70% (n=23) в контрольной группе. Кровоток по ИСКА TIMI 1 чаще встречался в группах, в которых перед ЧКВ проводилось ОИПК. Так, в группах ОИПК и ОИПК+ИПОСТ кровоток TIMI1 на исходной коронароангиограмме регистрировался у 14% (n=6) и 21% (n=5) больных, соответственно. В группах ИПОСТ и Контроля частота встречаемости кровотока TIMI 1 составила 0% и 6%, соответственно. Данное отличие, однако, не является статистически значимым при сравнении 4 исследуемых групп. Частота встречаемости кровотока TIMI 2 и TIMI 3 между группами ОИПК и Контроля была схожей: 10% (n=4) и 9%(n=3), соответственно. В Группах ОИПК+ИПОСТ и ИПОСТ кровоток TIMI 2 и TIMI 3 на исходной коронароангиограмме не регистрировались. Графически данные анализа кровотока по ИСКА по шкале TIMI Flow Grade представлены на Рисунке 3.1.1-1.

При совместном анализе групп (Рисунок 3.1.1-2), в которых проводилось ОИПК (группы ОИПК и ОИПК+ИПОСТ) и сравнении их с группами, которых ОИПК не проводилось (группы ИПОСТ и Контроль) выявлено, что кровоток TIMI 1 по ИСКА на исходной коронароангиограмме встречался достоверно чаще в группах ОИПК и ОИПК+ИПОСТ, чем в группах ИПОСТ и Контроля: 17% против 4% (p=0,03, точный критерий Фишера).

Уровень кровотока по шкале TIMI Flow Grade на исходной ангиограмме. Значение pдано для каждой группы в сравнении с контрольной группой (точный критерий Фишера).

Таким образом, в группах, в которых проведению первичного ЧКВ предшествовало ОИПК снижалась частота полных окклюзий ИСКА (кровоток TIMI 0) за счет достоверного увеличения количества больных с кровотоком по ИСКА TIMI 1. Рисунок 3.1.1-2. Уровень кровотока по шкале TIMI Flow Grade на исходной коронароангиограмме при попарном сравнении групп. Точный критерий Фишера.

Среди 29 пациентов во всех исследуемых группах, у которых на исходной коронароангиограмме отмечался кровоток по ИСКА TIMI 1-3 у 23 пациентов оценены характеристики скорости кровотока (показатель CTFCи расчетная скорость кровотока) по ИСКА до проведения ЧКВ. У 6 пациентов антеградный кровоток по ИСКА был слишком слаб для ангиографической оценки параметров скорости кровотока. Проведенный анализ скорости кровотока по ИСКА до ЧКВ выявил, что наименьшее значение медианы показателя CTFC и наибольшее значение медианы расчетной скорости кровотока отмечалось в контрольной группе (Таблицы 3.1.1 А и Б). Данное отличие является статистически достоверным.

Влияние ОИПК и ишемического посткондиционирования на резолюцию сегмента ST на ЭКГ

Настоящая работа посвящена оценке влияния ОИПК и ишемического посткондиционирования при их изолированном и сочетанном применении на эффективность экстренной реваскуляризации миокарда у больных с ОИМпST. В настоящее время экстренная реваскуляризация миокарда посредством первичного ЧКВ является наиболее эффективным методом лечения больных с ОИМпST. Непосредственной целью первичного ЧКВ является восстановление антеградного кровотока в ИСКА [3,6]. Как показал M.Gibson и соавт. при анализе данных, полученных в классическом исследовании The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, уровень кровотока по ИСКА коррелирует с прогнозом у больных с ОИМпST. Так, среди больных, у которых после реперфузии был достигнут кровоток по ИСКА TIMI 3 уровень смертности составил 3,7%, в то время как в случае наличия кровотока TIMI 0-1 после реперфузии смертность достигла 9,3% (p 0,0001) [143,175]. Анализ результатов нашей работы не выявил достоверного влияния ОИПК и ишемического посткондиционирования (как при изолированном, так и при совместном применении этих методов) на уровень кровотока по ИСКА на финальной коронароангиограмме: частота достижения кровотока TIMI 3 достоверно не различалась между исследуемыми группами. Данный результат корреспондирует с данными ряда исследований, в которых также не было показано достоверного влияния ОИПК и ишемического посткондиционирования на кровоток по ИСКА, оцененный по шкале TIMI как при применении этих методик по отдельности [69,129,133,184,185] так и в сочетании [140]. Помимо непосредственного ангиографического результата первичного ЧКВ влияние ОИПК на кровоток в ИСКА может выражаться в частоте случаев спонтанной реперфузии. Хорошо известно, что частота спонтанной реканализации ИСКА по данным ангиографии может достигать 16%. Метаанализ четырех клинических исследований, проведенный G.Stone и соавт. показал, что у пациентов с ОИМпST, у которых имела место спонтанная реканализация ИСКА 6-месячная смертность была существенно ниже, чем среди пациентов, у которых на ангиограмме перед ЧКВ отмечалась полная окклюзия коронарной артерии (TIMI 0). Важно отметить что данное преимущество было реализовано в полной мере только в случае наличия кровотока TIMI 3 на исходной ангиограмме [186]. В нашем исследовании частота наличия на исходной коронароангиограмме кровотока TIMI 2-3 достоверно не различалась между группами. Тем не менее, в нашей работе было показано, что в группах пациентов, в которых проводилось ОИПК частота полной окклюзии ИСКА по данным исходной коронароангиограммы была ниже, чем в группах пациентов, в которых ОИПК не проводилось. Данный эффект был обусловлен достоверным увеличением числа пациентов, у которых на исходной коронароангиограмме отмечался кровоток TIMI 1 в группах, в которых перед первичным ЧКВ проводилось ОИПК. Несмотря на то, что кровоток TIMI 1 сам по себе не свидетельствует о наличии эффективной реперфузии миокарда, наличие данного эффекта ОИПК может быть обусловлено увеличением активности фибринолитической системы под действием ОИПК. Данное предположение основано на данных, полученных как в ходе настоящей работы, так и в наших предыдущих исследованиях, в которых мы показали, что проведение ОИПК достоверно улучшает функцию эндотелия у больных с ОИМпST, оцененную посредством теста ЭЗВД плечевой артерии [183,187–192]. Эндотелий, в свою очередь, играет ключевую роль в регуляции работы фибринолитической системы [193]. Данный результат соотносится с данными, полученными в исследовании Eitel и соавт, в котором частота полной окклюзии ИСКА не отличалась достоверно между группами, однако, в группе ОИПК кровоток TIMI 2 на исходной ангиограмме встречался на 8% чаще, чем в контрольной группе [140].

Оценка уровня кровотока в ИСКА по шкале TIMI в виду своей простоты и корреляции с прогнозом является наиболее распространенным методом оценки ангиографического результата первичного ЧКВ. Однако, недостатком метода является его субъективность, что ведет к вариабельности визуальной оценки уровня кровотока по данной шкале между операторами [146]. Более того, до 30% пациентов, у которых после первичного ЧКВ отмечается полное восстановление антеградного кровотока по ИСКА (TIMI 3) не имеют адекватной реперфузии миокарда на тканевом уровне по данным сцинтиграфии миокарда и контрастной эхокардиографии [147,148]. Для объективизации оценки влияния ОИПК и ишемического посткондиционирования на кровоток по ИСКА после ЧКВ был использован показатель CTFC, который, по своей сути, является количественным индексом скорости кровотока. Для большей наглядности представленных результатов также была оценена расчетная скорость кровотока в ИСКА, выраженная в см3/сек. Важно, что оба показателя (CTFC и расчетная скорость кровотока) коррелируют с прогнозом у больных с ОИМпST [149,175].

В нашей работе показано, что ОИПК не оказывает достоверного влияния на CTFC и расчетную скорость кровотока в ИСКА после ЧКВ: во всех исследуемых группах данные показатели не различались при анализе коронароангиограммы, записанной непосредственно после завершения первичного ЧКВ (перед проведением ишемического посткондиционирования в группах ОИПК+ИПОСТ и ИПОСТ). Данный результат корреспондирует с данными двух клинических исследований, в которых также не отмечено влияния ОИПК на показатель CTFC после ЧКВ у больных с ОИМпST (в одном из исследований использовался идентичный нашему протокол проведения ОИПК [126], во втором исследовании методика ОИПК отличалась от использованной в нашей работе [128]).

Мы показали, что проведение ишемического посткондиционирования достоверно увеличивает скорость кровотока по ИСКА. В группах ОИПК+ИПОСТ и ИПОСТ после проведения ишемического посткондиционирования значение медианы показателя CTFC было достоверно ниже (то есть скорость кровотока выше), чем в группах ОИПК и Контроля: 17,65 и 18 кадров против 26,2 и 21,6 кадров, соответственно (p 0,05). Данный результат корреспондирует с данными, опубликованными X.Ma и соавт. в 2006 году, которые продемонстрировали, что ишемическое посткондиционирование приводит к снижению показателя CTFC после ЧКВ у больных с ОИМпST [194]. Нами впервые было показано, что проведение ишемического посткондиционирования приводит к значительному увеличению расчетной скорости кровотока по ИСКА: в группах ОИПК+ИПОСТ и ИПОСТ значение медианы расчетной скорости кровотока по ИСКА увеличилось с 1,48 до 1,98 см3/сек (p=0,02). Данный результат является клинически важным, так как ранее было показано, что общая смертность после ОИМпST обратно пропорциональна расчетной скорости кровотока по ИСКА после реперфузии [195]. Механизм ускорения кровотока по ИСКА под действием ишемического посткондиционирования остается не вполне ясным. Возможно, данный эффект обусловлен уменьшением зоны микроваскулярной обструкции [196]. Результаты нашей работы демонстрируют, что совместное применение ОИПК и ишемического посткондиционирования не оказывает дополнительного положительного влияния на характеристики коронарного кровотока у больных с ОИМпST: в группе ОИПК+ИПОСТ параметры скорости коронарного кровотока достоверно не отличались от группы ИПОСТ.