Введение к работе
Актуальность темы; За последігае 10-20 лет во многих развитых странах мира отмечен рост числа смертей от бронхиальной астмы (БА) (Sly R.M., 1988, Sears M.R., 1991). Нередким явлением стало развитие у пациентов угрожающих жизни состояний (УЖС) в связи с этим заболеванием. У значительного числа больных Б А становится причиной инва-лидизации. Приоритетной задачей в сложившейся ситуации является максимально раннее и полное выявление лиц с высоким риском неблагоприятного отдалешюго исхода болезни для проведения среди них активных мер вторичной профилактики. По этой причине большое значение приобретает изучение многолетнего течения БА в различных группах пациентов и выявление факторов риска неблагоприятного исхода заболевания.
В связи с недостатком информации о влиянии внешних факторов на течение БА мероприятия по предотвращению ее неблагоприятного исхода до настоящего времени не разработаны. Изучение прогностической значимости различных способов медикаментозной терапии, обучения пациентов и других потенциальных мер вторичной профилактики могло бы способствовать выявлению путей благоприятного воздействия на течение БА и улучшению прогноза у пациентов. Исследования в данной области представляются в настоящее время весьма необходимыми и актуальными.
В последние годы серьезному пересмотру подверглись взгляды на патогенез БА и подходы к ее медикаментозному лечению. Была выявлена ключевая роль в происхождении симптомов болезни хронического воспаления в нижшгх дыхательных путях с участием эозинофилов (GMA, 1995). Однако прогностическая значимость активности "эозино-фильного" воспаления в бронхах практически не изучена.
Существующие международные соглашения по лечению БА пред-
лагают раннее и длительное назначение ингаляционных кортикостерои-дов (КС) пациентам с хроническими симптомами болезни. В то же время, прогностическая значимость подобных рекомендаций и реальное воздействие КС на течение БА в многолетнем аспекте практически не исследованы, что требует проведения соответствующих изысканий. Необходимо также дальнейшее изучение прогностической значимости различных вариантов бронхолитической терапии при БА. В частности, нет единого мнения о влиянии на отдаленные исходы болезни долгосрочного лечения ингаляционными симпатомиметиками (ИСМ). Мало изучена и требует дальнейшего рассмотрения прогностическая значимость многолетнего применения производных теофиллина (ЦТ).
В последние годы большое внимание привлекает воздействие качества медиципской помощи и обучения пациентов (КМПиОП) на течение БА. Однако пока не ясно, зависит ли от КМПиОП отдалешшй исход заболевания и на какие стороны обучения и параметры медицинской помощи следует воздействовать в первую очередь для улучшения прогноза при БА.
Потребность в выявлении факторов риска неблагоприятного исхода БА и уточнении воздействия на естественное течение болезни таких внешних моментов, как медикаментозная терапия, качество медицинской помощи и обучения пациентов, определила цели и задачи настоящей работы.
Цель работы: на основе изучения отдаленных исходов БА установить факторы, влияющие на прогноз заболевания, и сформулировать способы его улучшения.
Задачи работы:
1. Оценить риск развития неблагоприятного отдаленного исхода БА (смерть, развитие угрожающих жизни состояний, инвалидизация) у
лиц с различной тяжестью заболевания.
-
Выявить факторы риска неблагоприятного исхода БА для чего изучить частоту его развития у пациентов в зависимости от разнообразных клинических параметров.
-
Установить прогностическую значимость при БА активности "эозинофилыюго" воспалительного процесса в нижних дыхательных путях.
-
Изучить влияние качества медицинской помощи и обученное пациентов на отдаленный исход БА.
-
Оценить влияние базисной терапии кортикостероидами, а также бронхолитической терапии ингаляционными симпатомиметиками и производными теофиллина на течение и отдаленный исход БА.
-
Сформулировать доступные на сегодняшний день пути улучшения отдаленного исхода БА.
Научная новизна:
-
Впервые с использованием современных статистических методов (актуариалышй анализ выживаемости и др.) изучены многолетнее течение и отдаленные исходы БА на достаточно большой (118 человек) группе больных.
-
Впервые изучено распределение во времени риска неблагоприятного исхода БА у пациентов, выявлен быстропрогрессирующий вариант болезни, охарактеризованы лица с высоким риском раннего неблагоприятного исхода БА.
-
Впервые с помощью актуариального анализа выживаемости изучена прогностическая значимость при БА разнообразных клинических признаков. В отечественных условиях подтверждена информативность (валидность) ряда факторов риска, выявленных в зарубежных исследованиях. Установлены ранее не известные факторы риска.
-
Разработана оригинальная система комплексной оценки качества медицинской помощи больным БА и их обучения, продемонстрировано высокое прогностическое значение характеристик больного по предлагаемой шкале. Выявлены прогностически наиболее важные показатели качества помощи и обучения пациентов.
-
Впервые с применением актуариального анализа выживаемости исследована прогностическая значимость при БА долгосрочного применения кортикостероидов. Выявлено благоприятное воздействие длительной стероидной терапии на течение и отдаленные исходы болезни.
-
Впервые изучена прогностическая роль при БА активности "эо-зинофильного" эндобронхиального воспаления и его реакции на проводимую терапию.
Практическая значимость:
-
Получены данные о многолетнем течении БА различной тяжести у пациентов, проживающих в условиях крупного города Российской Федерации, о риске развития у них летальных исходов и угрожающих жизни состояний, о частоте формирования стойкой нетрудоспособности в связи с БА.
-
На основе изучения факторов риска неблагоприятного исхода БА предлагаются меры по предотвращению осложненного течения болезни.
-
Показано, что наличие активного "эозинофильного" воспаления в нижних дыхательных путях и сохранение его активности на фоне терапии предрасполагают к развитию неблагоприятного исхода заболевания. Это создает предпосылки к переходу от принципа «контроля симптомов» БА к принципу «контроля активности воспаления» в нижних дыхательных путях при составлении лечебных алгоритмов и определении критериев адекватности терапии при БА.
-
Выделен быстропрогрессирующий вариант течения БА, охарактеризован его симптомокомплекс. Показана важная роль активного "эо-зинофилыюго" воспаления и сопутствующего инфекционного процесса в бронхах в развитии раннего неблагоприятного исхода болезни. Сформулированы рекомендации по ведению пациентов с повышенным риском быстропрогрессирующего течения БА.
-
Продемонстрировано существенное улучшение прогноза у больных БА в результате непрерывной долгосрочной кортикостероидной терапии независимо от исходной тяжести болезни. Полученные результаты подтверждают обоснованность рекомендаций, заложенных в современных международных соглашениях по лечению БА.
-
Продемонстрировано четкое влияние на отдаленный исход Б А качества медицинской помощи и уровня обучения пациентов. Выделены наиболее прогностически значимые параметры, характеризующие данную сферу помощи болыгым БА. Полученные данные позволят усовершенствовать образовательные программы для больных БА и систему медицинской помощи данному контингенту пациентов.
Внедрение результатов в практику; Результаты исследования использованы при разработке и оптимизации схем медикаментозной терапии у больных БА, а также при организации работы астма-школы при Факультетской терапевтической клинике им. В. Н. Виноградова ММА им. И. М. Сеченова.
Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 28 ноября 1996 года на совместной научной конференции кафедры внутренних болезней №11 лечебного факультета и кафедры терапии и профессиональных заболеваний медико-профилактического факультета ММА им. И. М. Сеченова. Материалы диссертации докладывались на 5-м (Москва, 1995 г) и 6-м (Новосибирск, 1996 г.) Национальных конгрессах по болезням
органов дыхания, Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), Международном Конгрессе "Patient Education 2000" (Geneva, Switzerland, 1994), Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Stockholm, Sweden, 1996).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 16 отечественных и 183 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 19 таблицами.