Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция 12
1.1.1 Распространенность и пути передачи врожденной цитомегаловирусной инфекции 13
1.1.2 Варианты клинического течения врожденной цитомегаловирусной инфекции 14
1.1.3 Патогенез врожденной цитомегаловирусной инфекции 16
1.1.4 Диагностика врожденной цитомегаловирусной инфекции 17
1.1.5 Лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции 19
1.1.6 Профилактика врожденной цитомегаловирусной инфекции 20
1.2 Нарушения слуха при врожденной цитомегаловирусной инфекции 21
1.2.1 Вклад врожденной цитомегаловирусной инфекции в общую структуру сенсоневральной тугоухости у детей 21
1.2.2 Патогенез тугоухости при врожденной цитомегаловирусной инфекции 23
1.2.3 Отсроченная сенсоневральная тугоухость у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией 31
1.3 Диагностика нарушений слуха у детей раннего возраста 34
1.3.1 Оценка состояния периферических отделов слухового анализатора 34
1.3.2 Диагностика центральных слуховых расстройств 38
1.4 Особенности реабилитации детей с тугоухостью вследствие врожденной цитомегаловирусной инфекции 43
Глава 2 Общая характеристика контингента испытуемых, методик и аппаратуры 50
2.1 Объем исследований. Контингент испытуемых 50
2.2 Методы аудиологического обследования 55
2.2.1 Объективные методы обследования 55
2.2.2 Психоакустические методы обследования 60
2.2.3 Тесты по оценке состояния центральных отделов слуховой системы 61
2.3 Методы статистической обработки результатов 63
Глава 3 Результаты исследования периферических отделов слуховой системы 64
3.1 Анализ факторов риска по тугоухости и глухоте у детей основной группы и группы сравнения 64
3.2 Результаты аудиологического наблюдения детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией 67
3.3 Результаты аудиологического наблюдения детей группы сравнения 72
3.4 Сравнительный анализ этиологических факторов и клинического течения тугоухости у детей основной группы и группы сравнения 73
3.5 Обсуждение полученных результатов 76
Глава 4 Результаты исследования центральных отделов слуховой системы 78
4.1 Сравнительный анализ результатов оценки состояния центральных отделов слуховой системы у детей разных групп 78
4.2 Обсуждение полученных результатов 84
Глава 5 Типы клинического течения отсроченных нарушений слуха при врожденной цитомегаловирусной инфекции 89
Глава 6 Алгоритм аудиологического обследования детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией 96
Глава 7 Реабилитация детей с тугоухостью на фоне врожденной цитомегаловирусной инфекции 100
7.1 Лечение и реабилитация при кондуктивных формах тугоухости 100
7.2 Реабилитация пациентов при хронической сенсоневральной тугоухости 101
7.3 Обсуждение полученных результатов 103
Заключение 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 119
Список литературы 121
- Патогенез тугоухости при врожденной цитомегаловирусной инфекции
- Особенности реабилитации детей с тугоухостью вследствие врожденной цитомегаловирусной инфекции
- Сравнительный анализ результатов оценки состояния центральных отделов слуховой системы у детей разных групп
- Обсуждение полученных результатов
Патогенез тугоухости при врожденной цитомегаловирусной инфекции
Патогенез врожденной ЦМВИ пока недостаточно хорошо изучен, следовательно, механизм развития вирус-индуцированной СНТ также остается не вполне ясным. Существует множество теорий патогенеза развития ЦМВ-ассоциированной тугоухости, однако единого понимания механизма ее развития нет. Для выявления точек приложения ЦМВ во внутреннем ухе использовались экспериментальные модели животных - в основном морские свинки и мыши. Также выполнено множество работ по исследованию аутопсийного материала плодов на разных сроках гестации. Полученные гистохимические находки послужили основанием для различных теорий патогенеза.
Выделяют три возможных пути проникновения ЦМВ во внутреннее ухо: ствол слухового нерва с последующим повреждением структур гемато-лабиринтного барьера (менингогенный путь), тимпаногенный путь (через водопровод улитки) и гематогенный [95, 99, 119]. По данным D. Buonsenso et al. (2012), ЦМВ проникает во внутреннее ухо через сосудистую полоску [61, 126]. Основные теории патогенеза у различных авторов сводятся к развитию вирусного лабиринтита, нарушению гомеостаза жидкостей внутреннего уха, повреждению капиллярной сети и структур улитки.
Кроме того, можно выделить целую группу генетических теорий, где одни авторы делают акцент на различных ЦМВ-ассоциированных хромосомных поломках, другие изучают синтез проапоптозных и антиапоптозных белков. Однако очевидно, что патогенез не может сводиться к какому-либо одному механизму. В случае с врожденной ЦМВИ запускается каскад нарушений, которые в дальнейшем приводят к развитию СНТ. Кроме того, необходимо отдельно рассмотреть механизм развития периферических нарушений слуха – сенсоневральной тугоухости и аудиторной нейропатии (АН), а также патогенез центральных слуховых расстройств. Ниже приведены основные теории развития ЦМВ-ассоциированной тугоухости.
Внутреннее ухо является сложно организованной структурой, а потому в развитии ЦМВ-ассоциированной тугоухости значимую роль играют сразу несколько факторов [97]. Для нормального функционирования улитки необходимыми условиями являются: нормальная работа гематолабиринтного барьера, поддержание гомеостаза эндолимфы и перилимфы [67, 95], как следствие – положительный эндолабиринтный потенциал [68]. В норме гематолабиринтный барьер препятствует проникновению инфекционных агентов во внутреннее ухо, его повреждение является прямым путем для ЦМВ в улитку. Под воздействием неблагоприятных факторов плотные контакты между компонентами барьера могут повреждаться, что ведет к нарушению его проницаемости. Дисфункция сосудистой полоски неизбежно влечет за собой нарушение акустической передачи [136]. Гематолабиринтный барьер может повреждаться из-за непосредственного цитопатического действия ЦМВ и быть следствием диссеминации инфицированных вирусом моноцитов по кровеносному руслу [95]. При исследовании аутопсийного материала обнаружено, что поверхностный маргинальный слой сосудистой полоски всегда инфицирован ЦМВ, а именно эти клетки ответственны за поддержание эндокохлеарного потенциала путем рециркуляции ионов калия. Другой точкой приложения ЦМВ могут быть ионные каналы, повреждение которых неизбежно вызывает тугоухость. К возникновению СНТ могут приводить любые факторы, нарушающие эндокохлеарный потенциал: изменения гомеостаза ионов хлора и натрия или повреждение клеточных контактов. В отсутствие эндокохлеарного потенциала волосковые клетки повреждаются из-за избыточной концентрации ионов кальция или просто не могут быть активированы [97]. В экспериментальных работах ЦМВ был выделен из сосудистой полоски и спирального лимба, перилимфы, лестниц водопровода и преддверия, между тем, в эндолимфе, scala media и Кортиевом органе вирус обнаружен не был [67, 96, 97, 99, 126].
M. Carraro et al. (2017) изучали влияние ЦМВ на внутреннее ухо на примере новорожденных мышей, так как они рождаются с незрелой слуховой системой, аналогичной таковой у плода человека. Было обнаружено, что при первичном повреждении страдает в большей степени сосудистая полоска и капиллярная сеть лимба; капиллярная сеть спиральной связки, как правило, повреждается в меньшей степени. Авторы предполагают, что повышение порогов слуха при первичном инфицировании внутреннего уха связано с поражением сосудистой полоски, что влечет за собой нарушение эндокохлеарного потенциала.
В начальный период дисфункции сосудистой полоски возможно ее восстановление, однако при длительном нарушении эндокохлеарного потенциала наступают необратимые изменения, которые влекут за собой стойкое снижение слуха [68]. Предположение, что мишенью ЦМВ является сосудистая полоска, а также возможность восстановления эндокохлеарного потенциала, позволяет объяснить тот факт, что своевременное назначение противовирусной терапии приводит к улучшению слуховой функции [151].
При гистологическом исследовании пораженной ЦМВ улитки была выявлена гиперемия сосудистой полоски и очаги кровоизлияний в барабанной лестнице и лестнице преддверия. Согласно данным L. Xui et al. (2014), ЦМВ индуцирует повышенную секрецию фактора некроза опухоли- (TNF-) и интерлейкина 6 (IL-6). Результаты исследования аутопсийного материала показали, что врожденная ЦМВИ, возникающая в первые 7-8 недель беременности, вызывает развитие мальформации улитки, расширение водопровода и деформацию Мондини. Инфекция, перенесенная после 12 недель беременности, никаких морфологических изменений в височной кости не вызывает [61].
Несмотря на то, что точный механизм патогенного влияния ЦМВ неизвестен, очевидно, что в развитии СНТ играет роль прямое цитопатическое воздействие вируса и местный воспалительный ответ. Все это указывает на развитие вирусного лабиринтита, который может повлечь за собой возникновение СНТ [61]. Таким образом, тугоухость, возникшая вследствие врожденной ЦМВИ, является следствием местной воспалительной реакции, электролитных нарушений и повреждения структур внутреннего уха [95].
Флюктуирующее и прогрессирующее течение СНТ может быть следствием реактивации вируса и развития противовирусного иммунологического ответа. Наблюдаемая у пациентов с врожденной ЦМВИ флюктуация с понижением порогов слуха свидетельствуют о том, что транзиторное воспаление в улитке вносит существенный вклад в патогенез СНТ, по крайней мере у части пациентов. Кроме того, репликация вируса во внутреннем ухе приводит к повреждению не способных к регенерации клеток Кортиева органа, что, безусловно, играет важную роль в развитии СНТ.
Еще одной возможной причиной развития СНТ, ассоциированной с ЦМВИ, является возникновение эндолимфатического гидропса. Повышение эндолимфатического давления в первую очередь приводит к возникновению высокочастотной тугоухости, которая со временем затрагивает низко- и среднечастотный диапазон [60, 104].
ЦМВ занимает ведущее место по числу вызываемых им врожденных аномалий развития [50] – это указывает на исключительную значимость генетических исследований, которые проводятся в этой области. Предполагается, что при первичном воздействии вируса может произойти хромосомная мутация или модуляция генной экспрессии. Выделены два локуса, расположенные рядом с местом хромосомной поломки: DFNA7 и USH2A. Ген DFNA7 сцеплен с наследованием аутосомно-доминантной, несиндромальной, прогрессирующей тугоухости. Поломка этого гена, спровоцированная ЦМВ, может привести к развитию прогрессирующей СНТ. Ген USH2A, ближайший к месту поломки, индуцированной ЦМВ, кодирует синтез белка, значимого в патогенезе синдрома Ушера 2 типа – аутосомно-рецессивного заболевания, для которого характерна прогрессирующая СНТ и слепота [61].
По данным других исследований, белок UL76, специфический для всего семейства герпесвирусов, индуцирует мутацию клеточной ДНК [96] – эти специфические поломки генома могут быть причиной морфологических изменений и, как следствие, развития СНТ [154]. Кроме того, ЦМВ приводит к повреждению хроматина, при этом генотоксический эффект не связан с межнуклеосомными разрывами ДНК [21].
В настоящее время активно ведутся исследования по влиянию ЦМВ на запрограммированную клеточную гибель. Очевидно, что особое значение среди механизмов, приводящих к деструктивным нарушениям клетки, имеет апоптоз. Белки ЦМВ ингибируют развитие апоптоза на нескольких уровнях, а механизмы реализации апоптоза связаны с пролиферативной активностью клеток. Заражение клеток ЦМВ запускает внутриклеточные процессы апоптоза параллельно с активацией антиапоптозных процессов для достижения полноценной репликации и продукции вируса. Скорость развития процессов апоптоза находится в зависимости от факторов, контролирующих пролиферативную активность инфицированной клетки. Наиболее выраженная активность большинства изученных про- и антиапоптозных белков (Bcl-2, цитохрома-С, каспаз) выявлена в клетках, инфицированных в состоянии покоя [21]. Таким образом, нельзя не учитывать роль запрограммированной клеточной гибели в патогенезе СНТ, в том числе отсроченной, у детей с врожденной ЦМВИ.
Наряду с повреждением улитки, в воспалительный процесс также могут вовлекаться другие структуры лабиринта, при этом поражаются волосковые клетки маточки и мешочка, иногда также полукружные каналы – все это может стать причиной последующего развития эндолимфатического гидропса. Эта теория подтверждена результатами гистологических исследований внутреннего уха плодов, перенесших врожденную ЦМВИ. Было обнаружено повреждение таких структур, как вестибулярная эндолимфатическая система, маточка, мешочек, коллапс саккулярной мембраны. Клиническая ценность этих данных пока не до конца понятна, на сегодняшний день исследование вестибулярной функции младенцам с ЦМВИ не проводится [61, 97, 153].
Особенности реабилитации детей с тугоухостью вследствие врожденной цитомегаловирусной инфекции
Важность проблемы ранней диагностики тугоухости и глухоты обусловлена, прежде всего, прямой зависимостью речевого и психического развития ребенка от сроков начала проведения реабилитационных мероприятий. При выявлении у ребенка тугоухости реабилитация должна быть начата до 6 месяцев, так как именно этот возраст является критичным для раннего вмешательства и слухоречевого развития ребенка [156]. С увеличением возраста постановки диагноза и начала слухоречевой реабилитации интеграция детей с тугоухостью и глухотой в речевую среду становится все труднее, и, следовательно, вероятность инвалидизации у ребенка возрастает. Сегодня золотым стандартом считается завершение скринингового этапа до достижения ребенком возраста одного месяца, завершение диагностического этапа – до 3-х месяцев, а разработка индивидуальной программы реабилитации – до 6 месяцев [31]. Ранняя реабилитация детей с СНТ дает им возможности речевого развития, аналогичные таковым у нормально слышащих сверстников [57].
При реабилитации детей с СНТ существует два возможных пути: использование слухового аппарата (СА), а при тяжелых формах тугоухости и глухоте – КИ. В случае тугоухости, возникшей вследствие врожденной ЦМВИ, необходимо принимать во внимание ряд ее особенностей, и прежде всего то, что тугоухость может прогрессировать или иметь флюктуирующее течение [104, 137]. Вариабельность клинических проявлений врожденной ЦМВИ, различный возраст развития СНТ и вероятность ее прогрессирования, а также возможность вовлечения в патологический процесс центральных отделов слуховой системы, крайне затрудняют прогноз относительно исходов (ре)абилитации [82].
Каких-либо определенных рекомендаций по слухопротезированию детей с врожденной ЦМВИ не существует – все они носят общий характер. Однако при подборе СА таким пациентам необходимо учитывать особенности ЦМВ-ассоциированной СНТ и потенциальное наличие сопутствующей патологии. В данном случае строго показано использование программируемого слухового аппарата, который позволял бы менять настройки при изменении степени тяжести СНТ или конфигурации аудиометрической кривой. Во время занятий с такими пациентами сурдопедагоги и логопеды также должны учитывать эти особенности и индивидуально подбирать программу (ре)абилитации в зависимости от изменения порогов слуха [104, 137].
КИ является наиболее эффективным методом слухоречевой (ре)абилитации в детской практике при СНТ тяжелой степени (при отсутствии эффекта от использования СА) и глухоте. Существенную роль играет возраст выполнения КИ: в случаях прелингвальной тугоухости оптимальным принято считать хирургическое вмешательство, выполненное до 3-х лет [17, 31]. Эффективность КИ зависит от многих факторов, и ранний возраст выполнения вмешательства, в первую очередь, является залогом успеха. Кроме того, исход (ре)абилитации зависит от таких индивидуальных особенностей, как развитие когнитивных функций, пластичность головного мозга – все это создает предпосылки для гармоничного слухоречевого развития ребенка после КИ на этапе (ре)абилитации [102]. По данным A. Kawasaki et al. (2006), дети с СНТ, вызванной мутацией гена коннексина 26 (GJB2), имеют лучший прогноз КИ по сравнению с детьми, у которых этиология тугоухости не ясна [150]. Это связано с тем, что у них имеет место изолированное поражение на кохлеарном уровне [82].
В последние годы растет число детей, которым выполняется КИ при наличии сопутствующих заболеваний [54, 76, 98]. Многие современные работы посвящены проблеме эффективности КИ у детей с тугоухостью, которая развилась вследствие врожденной ЦМВИ. (Ре)абилитация после КИ в этом случае сопряжена с целым рядом сложностей, и ее результаты неоднозначны. Как отмечалось выше, дети с врожденной ЦМВИ находятся в группе риска по возникновению сочетанных неврологических нарушений [55, 78, 132], задержке умственного развития [54, 131]. Кроме того, у этих пациентов возможно поражение глаз и наличие моторных нарушений – все это затрудняет последующую слухоречевую (ре)абилитацию и приводит к снижению ее эффективности [102].
Как отмечалось выше, при принятии решения о выполнении КИ и сроках ее проведения приходится учитывать особенности течения СНТ, возникшей вследствие ЦМВИ, а именно, нестабильность течения СНТ: возможность прогрессирования, флюктуации и понижения порогов слуха [55, 92].
У детей с манифестной формой врожденной ЦМВИ показатели перцептивного и экспрессивного словаря значительно уступают таковому у детей без ЦМВИ, однако эти показатели варьируют в значительной степени. В связи с тем, что эффективность КИ в значительной степени зависит от степени поражения ЦНС, а ЦМВИ в 90% случаев, протекает латентно (при этом вовлечение в патологический процесс ЦНС возникает реже) – в этом случае ожидаемые результаты КИ выше в сравнении с манифестной формой. При сопоставлении результатов КИ в группе детей с бессимптомной формой ЦМВИ и пациентов, не инфицированных ЦМВ, сделаны выводы о том, что эффективность КИ у пациентов второй группы выше [78, 121]. Таким образом, прогноз результатов КИ у детей, перенесших манифестную форму врожденной ЦМВИ, достоверно хуже. Это связано с большей частотой встречаемости у них неврологических и когнитивных нарушений по сравнению с бессимптомной формой. Данных об эффективности КИ у детей с латентной формой ЦМВИ не так много, и основная сложность в прогнозировании результатов КИ для этой группы пациентов заключается в том, что нельзя исключить возникновение отсроченных нарушений, затрудняющих слухоречевую (ре)абилитацию детей. Этим объясняются худшие результаты КИ у этих пациентов в сравнении с детьми без ЦМВИ [42, 131, 139].
Одной из трудностей при проведении КИ у детей с врожденной ЦМВИ является необходимость прогнозирования возможных осложнений ЦМВИ, степени неврологической задержки и отставания в развитии, которая может существенно повлиять на результаты (ре)абилитации. В связи с этим возникла потребность в определении прогностических критериев, которые позволили бы предсказать результат КИ в том или ином случае [73, 117]. У многих детей, перенесших ЦМВИ, особенно манифестную ее форму, развиваются сопутствующие осложнения и определенный неврологический дефицит. При этом важным предиктором развития таких нарушений является наличие изменений по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). По данным С. Hart et al. (2012), среди детей с манифестной формой ЦМВИ, у 90% пациентов с изменениями на КТ впоследствии развилось по крайней мере одно осложнение. Для сравнения, при нормальной картине КТ, осложнения развиваются в 23% случаев. Более чем у двух третей детей с врожденной ЦМВИ наблюдаются такие изменения на МРТ, как мальформации коры, вентрикуломегалия, дисплазия гиппокампа, которые коррелируют с плохими неврологическими исходами. Наличие микроцефалии и кальцинатов также являются предикторами неврологических осложнений. По данным D. Noyola et al. (2011), именно микроцефалия и изменения КТ картины наиболее показательны для последующего неврологического исхода у пациентов. При этом важной оказывается и локализация патологического процесса по данным КТ и МРТ [75]. В большинстве случаев изменения выявляются в теменной и височной долях. В теменной доле происходит обработка сенсорной информации – она ответственна за языковые способности. Височная доля отвечает за эмоции, слух, изучение языков – все это объясняет тот факт, что при поражении этих областей ожидаемый исход КИ хуже. Показательным оказывается также поражение мозжечка – оно, как правило, сопровождается ухудшением уровня перцептивного и экспрессивного словаря. По данным различных авторов мозжечок вовлечен в процессы обработки акустической информации, понимания речи, пространственного мышления и зрительного внимания. В связи с этим вестибулярная арефлексия также является плохим прогностическим фактором. Таким образом, нейровизуализация, а именно МРТ и КТ, является обязательной при решении вопроса о выполнении КИ у детей с врожденной ЦМВИ [73, 117, 139].
Еще одной методикой, которая дает возможность прогнозировать успешность КИ, является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Первое исследование об использовании ПЭТ у детей с ЦМВИ-ассоциированной тугоухостью было выполнено H. Moteki et al. (2014). ПЭТ является крайне эффективным методом, позволяющим изучить процессы корковой обработки и отобразить изменения пластичности центральных отделов слуховой системы, которые сопровождают выраженное снижение периферического слуха. Функциональная нейровизуализация отображает метаболизм глюкозы в височной коре – низкий его уровень является предиктором хорошего исхода КИ у детей с прелингвальной тугоухостью. В соответствии с этим предполагается, что метаболизм глюкозы отражает пластичность коры и ее потенциальную способность к освоению разговорного языка. Доказано, что при глубокой тугоухости корковая активность снижается, что еще раз демонстрирует важность проведения раннего вмешательства детям с прелингвальной тугоухостью. В этом случае дети могут освоить разговорный язык в полном объеме, но эта возможность нивелируется при выполнении КИ в более поздние сроки (после 3-х лет) [82].
Сравнительный анализ результатов оценки состояния центральных отделов слуховой системы у детей разных групп
Тесты по оценке функции центральных отделов слуховой системы были выполнены не всем детям, а только 20 детям, достигшим 4-х-летнего возраста, с нормальным периферическим слухом, которые составили две подгруппы (основную и сравнения) по 10 пациентов в каждой. Перед проведением специальных тестов всем детям выполнялись тональная пороговая аудиометрия, импедансометрия, регистрация ВОАЭ; отклонение результатов от нормы было критерием исключения при формировании подгрупп на данном этапе исследования. Тестирование только нормально слышащих детей позволяло исключить ЦСР, возникшие вторично, вследствие сенсорной депривации при тугоухости. Другим критерием исключения было наличие грубых сопутствующих патологий, в том числе, речевых нарушений, не позволяющих оценить правильность воспроизведения речевого материала.
Ввиду малой численности выборок для всех показателей был выполнен расчет медианы, а не среднего значения.
Медиана возраста пациентов в основной подгруппе составила 70±14 месяцев, в подгруппе сравнения 84±14,9 месяцев. Распределение факторов риска по возникновению нарушений слуха для каждой из подгрупп представлено в таблице 4.
При обработке результатов сначала была выполнена проверка однородности основной подгруппы и подгруппы сравнения по факторам риска, для этого по каждому из факторов был рассчитан коэффициент Манна-Уитни. Он оказался меньше 0,05 для следующих показателей: масса тела при рождении и длительность ИВЛ. В остальных случаях коэффициент р существенно превышал величину 0,05, что свидетельствовало об отсутствии значимых различий между подгруппами. Это позволило проводить дальнейшее сравнение подгрупп.
При проведении теста бинаурального взаимодействия все дети быстро понимали задание и четко выполняли его. При монауральном предъявлении слов в тишине все дети продемонстрировали нормальный результат (разборчивость более 80%), однако данный тест не показателен для оценки функции центральных отделов, он служит только для последующего расчета ЧБР.
В условиях предъявления односложных слов в формате чередующейся бинаурально речи (ЧБР) медианное значение разборчивости равнялось 85±17% в основной подгруппе и 90±7,4% в подгруппе сравнения, получено достоверное различие между подгруппами, р=0,04. Следует отметить, что в подгруппе сравнения результат соответствовал норме у всех детей, а в основной – лишь у 60% детей (рисунок 11, А). При оценке разницы между монауральной разборчивостью и разборчивостью чередующейся бинаурально речи (ЧБР) медианное значение составило для основной подгруппы 10±13,5% и для подгруппы сравнения 0±7% (рисунок 11, Б). Установлено достоверное различие по величине ЧБР между двумя подгруппами (р=0,05). В основной подгруппе величина ЧБР соответствовала норме у 70% детей, а в подгруппе сравнения – у 100% детей.
Инструкцию к дихотическому числовому тесту дети понимали несколько хуже, чем к другим речевым тестам, и не сразу правильно начинали выполнять задание (повторять оба числа из пары). Тем не менее, при выполнении данного теста 70% детей каждой из подгрупп показали нормальные результаты. Медианное значение составило 80±36% в основной подгруппе и 95±10,3% в подгруппе сравнения (рисунок 12). Достоверного различия между данными двух подгрупп получено не было (р=0,16).
Монауральная разборчивость на фоне шума как многосложных, так и односложных слов, была в пределах нормы у всех детей подгруппы сравнения и составила 95±10,3% и 80±6% соответственно. В основной подгруппе данные были ниже: нормальные результаты для многосложных слов показали 90% детей, а для односложных – 40% (разборчивость была 85±17% и 70±15,6% соответственно). Достоверного различия между результатами двух подгрупп получено не было: р=0,16 для многосложных слов и р=0,07 для односложных. Отсутствие достоверности при различиях средних величин, по всей видимости, можно объяснить большим разбросом результатов (рисунок 13, таблица 5).
Анализ результатов выполнения всех речевых тестов показал, что дети основной подгруппы хуже справлялись с тестами, чем дети подгруппы сравнения. В среднем дети основной подгруппы выполняли 3,3±1,8 теста из 5, а дети подгруппы сравнения 4,5±0,9 тестов (таблица 5).
При определении риска ЦСР оценивались следующие 5 показателей: 1) разборчивость чередующейся бинаурально речи; 2) ЧБР (разница между монауральной разборчивостью односложных слов и разборчивостью в условиях чередующейся бинаурально речи); 3) разборчивость в дихотическом числовом тесте; 4) разборчивость многосложных слов на фоне помехи; 5) разборчивость односложных слов на фоне помехи.
Критерием, на основании которого диагноз ЦСР исключался, было выполнение 4-х тестов из 5-ти, один из которых являлся облигатным – разборчивость односложных слов в шуме. В соответствии с вышеуказанным критерием в подгруппе детей с ЦМВИ только 3 пациента (30%) успешно прошли тестирование и не имели подозрений на ЦСР; в подгруппе сравнения таких детей было 9 (90%). По данному критерию получено значимое различие между подгруппами: точный критерий Фишера составил 0,02.
Обсуждение полученных результатов
Таким образом, у пациентов с врожденной ЦМВИ может возникнуть необходимость в проведении реабилитации в различных ее аспектах, так как слуховые нарушения, возникающие вследствие этой ВУИ, могут носить сенсоневральный и кондуктивный характер, быть периферическими и центральными, носить врожденный характер и возникать отсрочено. К отсроченным нарушениям слуха, возникающим вследствие врожденной ЦМВИ, можно отнести СНТ, которая может развиваться вплоть до возраста шести лет, кондуктивную тугоухость, которая возникает на фоне ЭСО и дисфункции слуховой трубы, а также ЦСР.
Кроме того, в процессе слухоречевой реабилитации необходимо учитывать возможность улучшения слуха, как это произошло у одного из пациентов в процессе наблюдения. Флюктуация порогов слуха в рамках этой работы ни у одного из пациентов выявлена не была, однако в литературе встречается большое число данных, указывающих на такую возможность, что, безусловно, необходимо учитывать при выполнении слухопротезирования или кохлеарной имплантации.
Спецификой реабилитации детей с врожденной ЦМВИ является наличие у многих из этих пациентов сопутствующей патологии, зачастую не позволяющей провести в полной мере слухоречевую реабилитацию. Так, у одного из детей основной группы с двусторонней СНТ 3-й степени не удалось добиться постоянного использования СА из-за наличия эпилепсии и задержки психомоторного развития, что имеет особые последствия, так как девочка слепая и оказалась полностью лишена средств коммуникации.
Оценить эффективность кохлеарной имплантации и слухопротезирования у детей с врожденной ЦМВИ на такой малой выборке невозможно, однако очевидно, что результаты в данном случае могут быть существенно хуже в связи с наличием ЦСР, а также сопутствующей патологии, в первую очередь, неврологической. Это продемонстрировал ребенок с врожденной ЦМВИ и двусторонней ХСНТ 4-ой степени, развившейся к возрасту 12 месяцев. Несмотря на хорошую настройку речевого процессора (пороги слуха в свободном звуковом поле составляют 30 дБ УЗД на частотах 0,5-4 кГц), мальчик демонстрирует низкий уровень экспрессивного словаря, что вероятно обусловлено нарушением на уровне центрального отдела слуховой системы и общей задержкой психомоторного развития.
Коррекция ЦСР является отдельным направлением слухоречевой реабилитации у детей с врожденной ЦМВИ. В настоящий момент в мире и в Российской Федерации отсутствует единый принятый алгоритм реабилитации таких пациентов. В большинстве случаев при выявлении ЦСР детям предлагают занятия с логопедом, которые сводятся к слуховой тренировке. Большой проблемой на сегодняшний день является оценка эффективности такого лечения.
D.A. DeBonis et al. (2015) ставят вопрос о рациональности диагностики ЦСР у детей в связи с отсутствием инструментов для оценки эффективности терапии [70]. Однако другие авторы [105] показывают эффективность терапии для детей с нарушениями слуховой обработки и целесообразность ее использования. Всем детям, у которых по результатам настоящего исследования были заподозрены ЦСР, рекомендовались занятия с логопедом по специальным программам. Однако делать какие-либо выводы об эффективности таких занятий в настоящий момент преждевременно.
Кроме того, при ведении детей, перенесших врожденную ЦМВИ, оториноларингологи и сурдологи должны учитывать высокую частоту встречаемости у них ЭСО, что требует своевременной диагностики ЭСО с назначением патогенетической и этиотропной терапии. Достоверная связь между частотой возникновения ЭСО и врожденной ЦМВИ выявлена не была, доля детей с данной патологией оказалась велика, что, по всей видимости, обусловлено большим числом недоношенных в данной группе пациентов. Анализ относительной встречаемости факторов риска показал наибольшую долю детей с ЭСО среди детей с крайне низкой массой тела и тех, кто длительно находился на ИВЛ. Несмотря на то, что достоверная связь между недоношенностью и последующим развитием ЭСО выявлена не была, можно предположить, что ассоциированные с ней состояния, такие как экстремально низкая масса тела и продленная ИВЛ предрасполагают к развитию дисфункции слуховой трубы и экссудативного среднего отита. Наличие врожденной ЦМВИ можно рассматривать в этих случаях как дополнительный фактор, отягощающий течение ЭСО.
Таким образом, слухоречевая реабилитация пациентов с врожденной ЦМВИ может включать в себя использование слуховых аппаратов и/или кохлеарную имплантацию в случаях сенсоневральной тугоухости (в том числе, по типу аудиторной нейропатии); слуховые тренировки с логопедом для коррекции центральных слуховых расстройствах; лечение ЭСО при кондуктивных потерях слуха. Результаты (ре)абилитации имеют большой индивидуальный разброс и зависят в первую очередь от наличия сопутствующей патологии, а также других факторов, усугубляющих нарушения слухового восприятия. Так, прогноз слухопротезирования и кохлеарной имплантации хуже при наличии ЦСР.