Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей Сагателян Маргарита Ованесовна

Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей
<
Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Сагателян Маргарита Ованесовна. Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.03 / Сагателян Маргарита Ованесовна; [Место защиты: ГУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии"].- Москва, 2010.- 119 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы 12

1.1. Эпидемиология и история муковисцидоза 12

1.2. Этиология, патогенез и клиническая картина муковисцидоза 15

1.3. Классификация и диагностика муковисцидоза 22

1.4. Принципы терапии муковисцидоза 25

1.5. Этиология и патогенез хронического синусита при муковисцидозе 30

1.6. Особенности генетического профиля и течения муковисцидоза, осложненного хроническим синуситом 31

1.7. Диагностика хронического синусита при муковисцидозе 33

1.8. Принципы лечения хронического синусита при муковисцидозе 34

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 38

11.1. Общая характеристика больных 38

11.2. Методы обследования 50

П.2.а. Клинические методы обследования 51

П.2.6. Инструментальные методы обследования 54

ГЛАВА III. Результаты собственных наблюдений 58

III. 1. Клинические данные 58

Ш.2. Состав микрофлоры дыхательных путей пациентов 61

III.3. Анализ генетического профиля пациентов 66

III.4. Данные исследования функции внешнего дыхания

ІІІ.5. Данные эндоскопического исследования полости носа 70

ГЛАВА IV. Сравнительная оценка достоверности и значения рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух при муковисцидозе 76

ГЛАВА V. Гистологическая структура полипов при муковисцидозе 87

ГЛАВА VI. Тактика и результаты комплексного лечения хронического риносинусита при муковисцидозе 90

Заключение 102

Выводы 117

Практические рекомендации 118

Список литературы

Введение к работе

Актуальность.

Муковисцидоз (МВ), являясь важной медико-социальной проблемой, привлекает все большее внимание ученых и практических врачей. В 2006 году Правительством Российской Федерации принято решение включить МВ в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному скринингу новорожденных, что, безусловно, будет способствовать ранней диагностике и назначению адекватной терапии, улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности у данного контингента больных (приказ Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ № 185).

МВ является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием среди европейцев, приводящим к летальному исходу. По данным Медико-генетического научного центра РАМН частота МВ в ряде регионов России достигает 1:2500 – 1:4000, а в Москве этот показатель близок к 1:10000.

Прогноз заболевания в значительной степени зависит от хронической инфекции и воспаления дыхательных путей, являющегося ключевым синдромом МВ. Причиной более 90% летальных исходов при МВ является легочно-сердечная недостаточность как следствие неуклонного ухудшения функции легких и хронической инфекции дыхательных путей. Хроническое инфицирование синегнойной палочкой дыхательных путей приводит к ежегодному ухудшению легочной функции на 2% и существенно снижает качество и продолжительность жизни данного контингента больных.

В течение последнего десятилетия разработаны консенсусы по лечебно-реабилитационным режимам, включая рациональную антибактериальную терапию, которые определенно улучшают течение и прогноз заболевания. Медиана продолжительности жизни больных МВ в развитых странах увеличилась с 14 лет в 1969г. до более 38 лет в 2008г. По данным Kerem E. (2006г.), вероятность продолжительности жизни больного МВ до 40 лет в настоящее время составляет более 80% .

На фоне все возрастающего внимания к этому тяжелому заболеванию, усовершенствования жизненно-необходимой терапии пациентов, повышения качества психологической помощи в специализированных центрах, до сих пор остается практически неизученной в России проблема осложнений и/или проявлений заболевания со стороны ЛОР-органов у детей. Нет единых стандартов диагностики и терапии ЛОР-осложнений МВ.

МВ обусловлен мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (МВТР). Так как оба родителя гетерозиготны по аномальному гену, вероятность рождения ребенка с МВ равна 25%. Клинические проявления МВ развиваются только у гомозигот по аномальному гену и характеризуются поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем (включая ЛОР-органы). Мутации МВТР влияют на эпителиальный транспорт ионов хлора и воды, преимущественно в клетках респираторного, желудочно-кишечного, гепатобилиарного и репродуктивного трактов. В дыхательных путях больных МВ снижение уровня секреции воды и ионов хлора приводит к образованию вязкого клейкого секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса. Это способствует росту патогенной флоры и развитию воспаления. Воспаление приводит, в свою очередь, к отеку слизистой, вторичному бронхоспазму и уменьшению просвета бронхов, а также к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета, который накапливается вследствие замедленного оттока и вызывает закупорку бронхов слизисто-гнойными пробками. Мукоцилиарный клиренс прогрессивно ухудшается и возникает «порочный круг» бронхиальной обструкции (Капранов Н.И., 2003, Власова А.В., 2003, Желенина Л.А. 2006, Armstrong DS, 1997, Khan TZ, 1995).

ЛОР – патология относится к осложнениям и/или проявлениям МВ, которая значительно ухудшает течение и без того тяжелого заболевания, а также качество жизни пациентов. Наиболее часто при МВ встречаются хронический синусит и полипозное поражение полости носа и околоносовых пазух (в 6 – 100% случаев по данным разных авторов), что объясняется основными патогенетическими процессами при МВ (гипертрофия слизистых желез, образование вязкого секрета и, как следствие, нарушение мукоцилиарного клиренса с развитием хронического воспаления) (Eggesto HB, 2002, Madonna D, 1997, Nishioka GJ, 1996, Ramsey BW, 1992, Sermet-Gaudelus I, 2005).

Наш опыт показывает, что недостаточная осведомленность врачей-отоларингологов в регионах Российской федерации приводит к несвоевременности комплексного (хирургического и консервативного) лечения заболевания. Хронические гиперпластические процессы в околоносовых пазухах у данного контингента больных обширны по распространенности, могут приводить к значительным деструкциям костных стенок пазух, перегородки носа, при этом плохо поддаются консервативной терапии и часто рецидивируют при хирургических вмешательствах. Вышесказанное лишний раз подтверждает необходимость разработки алгоритма обследования и лечения этой патологии у больных МВ с учетом особенностей патогенеза и клинической картины с целью повышения эффективности терапии основного заболевания и улучшения качества жизни детей с МВ.

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики и комплексного лечения патологии околоносовых пазух у детей, страдающих муковисцидозом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

  1. Выявить частоту встречаемости и особенности течения ЛОР-патологии, характерной для больных муковисцидозом.

  2. Систематизировать критерии отбора больных муковисцидозом в группу риска по развитию хронической патологии носа и околоносовых пазух.

  3. Определить взаимосвязь между частотой встречаемости хронических синуситов и генетического профиля пациентов, тяжести течения муковисцидоза.

  4. Разработать адекватный алгоритм диагностики патологии околоносовых пазух у больных муковисцидозом.

  5. Разработать эффективные методы комплексной терапии хронических синуситов с учетом патогенеза и особенностей клинического течения данного заболевания у детей с муковисцидозом.

Научная новизна. Впервые в отечественной оториноларингологии на большом материале изучены особенности патологии околоносовых пазух у детей с муковисцидозом. Впервые проанализирована частота ее встречаемости при муковисцидозе у детей в возрастном аспекте и в зависимости от генетического профиля пациентов, влияние хронического синусита на основные показатели тяжести течения муковисцидоза – функцию внешнего дыхания и состав микрофлоры дыхательных путей пациентов. Разработан лечебно-диагностический алгоритм хронического синусита при муковисцидозе, учитывающий особенности патогенетических изменений в околоносовых пазухах, и оценена эффективность различных методов хирургического вмешательства на околоносовых пазухах у детей с муковисцидозом, методов консервативной терапии с целью предупреждения раннего рецидива хронического полипозного синусита.

Практическая значимость. Проведенные комплексные исследования выявили особенности ЛОР-патологии при муковисцидозе у детей, доказали приоритетность эндоскопического и КТ-исследования полости носа и околоносовых пазух в выявлении патологии последних, что способствовало более ранней диагностике хронического синусита при муковисцидозе. Доказана необходимости исключения кариозного процесса в стенках глазницы и основания черепа вследствие длительного давления на кость полипозными массами с развитием трофических изменений. Полученные результаты позволяли выбрать адекватную оперативную тактику с учетом детского возраста больных, частого рецидивирования заболевания и особенностей течения хронического полипозного синусита при муковисцидозе (большая распространенность процесса, нередко с обширными участками деструкции костных стенок околоносовых пазух).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе хронического полипозного риносинусита при муковисцидозе основную роль играют инфекционные воспалительные процессы.

2. В диагностике хронического синусита при муковисцидозе основную роль играет компьютерная томография носа и околоносовых пазух (а не стандартная рентгенография), которая обязательно должна проводиться перед оперативным вмешательством с целью разработки адекватной хирургической тактики с учетом возможности обширных костных деструктивных процессов.

3. При частых рецидивах распространенного полипозного процесса в околоносовых пазухах при муковисцидозе, особенно сопровождающегося костными деструкциями, предпочтение отдается радикальным методам хирургии (радикальная операция на верхнечелюстных и решетчатых пазухах) с целью предотвращения внутриорбитальных и внутричерепных осложнений.

4. Все больные муковисцидозом вне зависимости от течения основного заболевания и наличия жалоб со стороны ЛОР-органов подлежат обязательному диспансерному наблюдению врачом-отоларингологом.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологического отделения ГУ РДКБ Росздрава, консультативных отделений Российского и Московского центров муковисцидоза.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009), научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ (г. Москва, 2010). Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения оториноларингологии МДГКБ№1, Российского и Московского центров муковисцидоза 25 июня 2009 года (протокол № 40/56).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 – в центральной печати.

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 источников, из них 32 – отечественных и 115 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 10 рисунками.

Классификация и диагностика муковисцидоза

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Так как оба родителя гетерозиготны по аномальному гену МВТР и, следовательно, являются лишь его носителями, вероятность рождения ребенка с MB равна 25%. Клинические проявления MB развиваются только у гомозигот по аномальному гену МВТР, у его носителей обычно не выявляется никаких симптомов заболевания [9,13,15]. Ген МВТР (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator — муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) был идентифицирован в 1989г. в результате генетического анализа и позиционного клонирования. Ген CFTR человека расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31, имеет протяженность около 250000 пар нуклеотидов и включает 27 экзонов. Белок МВТР представляет собой связанный с мембраной циклический аденозинмонофосфат (цАМФ)-хлорный канал, который участвует и в таких процессах, как регуляция других ионных каналов и мембранный транспорт. CFTR состоит из двух мембран-связанных доменов (MSD1 и MSD2), двух нуклеотид-связывающих доменов (NBD1 и NBD2) и центрального, внутриклеточного регуляторного домена (R домен) с многочисленными сайтами фосфорилирования [8,9,15,123,127].

На сегодняшний день выявлено более 2000 мутаций гена, ответственных за развитие симптомов MB, из которых большинство являются редкими или даже уникальными [7,146]. Наиболее распространенной мутацией является делеция трех нуклеотидов в 10 экзоне, приводящая к потере остатка фенилаланина в 508 положении молекулы белка (F508del). Относительная доля этой мутации составляет около 66% всех MB хромосом обследованных в мире, около 45% всех больных MB являются гомозиготами по мутации F508del [8,9,13,15].

Научные исследования преследуют цель изучения корреляции генотип\фенотип. В ряде работ было показано, что наиболее тяжелая и ранняя манифестация наблюдается именно у больных гомозигот по F 508 del, частота которой в среднем по России составляет 53%. В Москве относительная частота мутации F 508 del в обследованной группе больных, зарегистрированных в НКО муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН, составила 62,9% [17]. Наблюдения сотрудников Медико-генетического научного центра РАМН показали, что больные гомозиготы по отсутствию F 508 del-отличаются наибольшим клиническим полиморфизмом, т.е. наряду с тяжелыми формами, ранней манифестацией и ранним неблагоприятным исходом, наблюдаются относительно благоприятные формы болезни, диагностируемые в старшем детском и подростковых возрастах [8,9,12,15].

Таким образом, мутации МВТР влияют на эпителиальный транспорт ионов и воды, преимущественно в клетках респираторного, желудочно-кишечного, гепатобилиарного и репродуктивного трактов. В дыхательных путях больных MB снижение уровня секреции воды и ионов хлора приводит к образованию вязкого клейкого секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса [8,9,15,30,42,117,127].

Известно, что как продолжительность, так и качество жизни больных муковисцидозом во многом определяется характером и степенью поражения бронхолегочной системы [8,13,14,36,37,90]. При этом очень важна ранняя диагностика заболевания до развития необратимых изменений в легких, т.к. эффективная их терапия возможна на ранних этапах - мукостаза, бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей до формирования хронического бронхолегочного процесса [8,13,14].

Изменения со стороны бронхолегочной системы обычно появляются в первые недели или месяцы жизни ребенка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желез и гиперплазии бокаловидных клеток. Результатом этих ранних изменений является обтурация периферических дыхательных путей. Вязкий секрет, представляющий собой очень концентрированный перенасыщенный раствор, приводит к цилиарной дисфункции, характеризующейся повреждением ресничек со снижением их частоты удара, а компоненты секрета легко выпадают в осадок. В результате снижается эффективность мукоцилиарного клиренса и нарушается механизм самоочищения бронхов. Это способствует росту патогенной флоры и развитию воспаления. В течение первого года жизни или позднее, часто после вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижние отделы респираторного проникает большое количество различных патогенных микробов [9,11,14,15,17,30,31,37,42,90,117].

Наиболее распространенными являются St.aureus, H.influenzae и P.aeruginosa (мукоидная и немукоидная форма). В последнее время возросла роль Burkholderia cepacia, характеризующаяся полирезистентностью к антибиотикам, E.coli, Klebsiella pneumonia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter anitratus и ряда других микробных агентов [6,9,14,15,72,78].

Микробно-воспалительный процесс при MB развивается рано, и, если до 3-х летнего возраста обычно высевается из бронхиального секрета St.aureus и\или H.influenzae, то после 3-х лет (особенно на фоне постоянного применения антистафилококковых антибиотиков) начинает доминировать P.aeruginosa (немукоидная и мукоидная форма), которая вызывает наибольшее поражение тканей, инактивирует антипротеазы макроорганизма и высевается у 80-85% взрослых. Как правило, не удается достичь ее эрадикации [8,97]. В ряде работ приводятся данные об ингибирующем влиянии продуктов P.aeruginosa на биение ресничек мерцательного эпителия респираторного тракта [126,139,143]. Хронической синегнойной инфекции предшествуют месяцы и даже годы интермиттирующей ее колонизации, дифференциация которых бывает затруднительна. Доказательством хронической инфекции P.aeruginosa могут служить: во-первых, нарастание титра антител к синегнойной палочке и, во-вторых, активация генов P.aeruginosa, кодирующих продукцию альгината, повышающего ее выживаемость за счет формирования биофильма, окружающего колонии. Это ведет к неэффективности борьбы с ней как защитных механизмов организма больного, так и антибактериальной терапии [8,46,71,80,97,136]. Хроническая синегнойная инфекция добавляет к ежегодному снижению легочной функции 2% и существенно снижает качество и продолжительность жизни больных [79].

Существуют данные, что персистенция P.aeruginosa приводит к вторичному иммунодефициту, не только нарушая хемотаксис и функции макрофагов (Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., 2001), но и снижая активность миелопероксидазы в нейтрофилах, что способствует проявлению патогенных свойств St. aureus [3].

Бактериальные агенты запускают воспалительный процесс, характеризующийся массивной инфильтрацией нейтрофилами. Привлечение нейтрофилов в легочную ткань обусловлено высоким уровнем ИЛ-8 — основного хемоаттрактанта для нейтрофилов, уровень которого в мокроте больных MB в 30-100 раз превышает аналогичные значения в сыворотке крови, что свидетельствует о преобладании локального синтеза ИЛ-8 в очаге воспаления — в легких. Мобилизация нейтрофилов преимущественно в средние и мелкие отделы дыхательных путей представляет собой ключевой ответ макроорганизма на бактериальное вторжение. При гибели поли- и мононуклеарных фагоцитов высвобождается большое количество энзимов (эластаза, катепсин G, протеаза III, коллагеназа, желатиназа, фактор активации плазминогена), оксидантов (свободные радикалы, миелопероксидаза), цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, лейкотриен В4, эндотоксин), которые способствуют развитию «респираторного взрыва», разрушают эластин, фибронектин и другие структурные белки эпителия дыхательных путей, что способствует формированию бронхоэктазов [9,11,17,19,25,78,110].

Воспаление приводит, в свою очередь, к отеку слизистой, вторичному бронхоспазму и уменьшению просвета бронхов, а таюке к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета, который накапливается вследствие замедленного оттока и вызывает закупорку бронхов слизисто-гнойными пробками. Мукоцилиарный клиренс прогрессивно ухудшается и возникает «порочный круг» бронхиальной обструкции [8,14,15,37,90]. Кроме того, при MB, особенно у детей младшего возраста, хроническое воспаление респираторного тракта приводит к формированию гиперреактивности бронхиального дерева [5]. При отсутствии адекватной терапии у больных развивается хронический, с частыми рецидивами бронхолегочный процесс с постепенным развитием дыхательной и сердечной недостаточности [8,14,15,37,90].

Клинические методы обследования

Рентгенографическое исследование околоносовых пазух по-прежнему остается самым популярным методом диагностики острых, хронических синуситов, а также опухолевых поражений и травм ОНП в России. Несмотря на более низкие диагностические возможности по сравнению с компьютерной томографией, этот метод наиболее дешевый, простой и доступный как для пациента, так и для врача. Имея достаточно большое значение при острых воспалительных процессах, стандартная рентгенография дает мало информации при хронических синуситах ввиду большого разнообразия патогистологических изменений в слизистой оболочке, костных стенках, большинство из которых на рентгенограмме могут выглядеть практически идентично в виде «затемнения» (отек слизистой воспалительного характера или при вазомоторном рините, полипы, ретенционные кисты, опухоли, экссудат, гной). Нередко ошибки при описании возникают в интерпретации гипоплазии или аплазии пазух (особенно лобной), утолщенных костных стенок как затемнения воспалительного генеза. Нечеткость костных контуров, многочисленные побочные тени от костей черепа и мягких тканей могут давать ложную информацию врачу при анализе данных рентгенограммы.

В нашем исследовании рентгенография ОНП выполнялась в стандартной подбородочной и носо-подбородочной проекции (центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа на высоте глазной щели) в положении пациента стоя, что позволяло нам наблюдать уровни жидкости на снимках, если таковые имелись. На рентгеновском снимке обозримы лобные, решетчатые пазухи (кроме задних клеток), глазницы. На нижние отделы верхнечелюстной пазухи в носо-подбородочной укладке проецируются пирамиды височной кости. Нередко стойкие в динамике изменения на рентгенограмме ОНП служили важным дополнительным диагностическим критерием муковисцидоза. Компьютерная томография околоносовых пазух.

Одним из самых ценных в диагностическом плане исследований ОНП при хронических синуситах, несомненно, является компьютерная томография (КТ), которая обладает большими разрешающими способностями, чем стандартная рентгенодиагностика. Так как принцип метода основан на денсиметрическом исследовании плотности тканей, то достаточно четко можно дифференцировать кость, мягкотканый компонент, жидкость (определение плотности ткани в единицах Хаунсфильда). Кроме того, КТ позволяет диагностировать анатомические аномалии и варианты строения внутриносовых структур, приводящие к рецидивированию воспаления в пазухах. Однако высокая стоимость компьютерной томографии делает ее недоступной для большинства лечебных учреждений, поэтому до

В нашем исследовании КТ ОНП выполнялась перед оперативным вмешательством с целью уточнения локализации, характера и распространенности патологического процесса в пазухах, деструктивных изменений костных стенок пазух, что определяло хирургическую тактику. Исследование проводилось в положении пациента лежа шагом 5 мм при толщине среза 5 мм в коронарной (от передней стенки лобной пазухи до задней стенки основной) и аксиальной (от нижней стенки верхнечелюстной пазухи до верхней стенки лобной пазухи) проекциях. Исследование проводилось в двух проекциях, т.к. у наших пациентов мы всегда подозреваем деструктивные изменения в костях вследствие большой распространенности процесса и длительного давления полипознои ткани на костные стенки, что приводит к трофическим изменениям в последних и развитию явлений остеопороза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в нашем исследовании выполнялась в крайних случаях при невозможности выполнить КТ (по месту жительства), так как известно, что МРТ в сравнении с КТ при хронических синуситах дает большой процент ложной информации. По данным разных авторов, при исследовании головного мозга методом МРТ изменения в ОНП выявлены более чем в 30% случаев (L.D.Cooke, D.M.Hadley, 1991; F.G.Moser, 1991; Г.З.Пискунов с соавт., 2003) без наличия клинических признаков воспалительных процессов в ОНП.

Способы статистической обработки данных. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи таблиц программы Microsoft Excel и пакета программ Statistics for Windows. Все данные приведены в среднем значении ± среднеквадратичное отклонение. Определение достоверности различий производилось путем вычисления коэффициента Стьюдента ( t ). Достоверными считались различия при р 0,001 (очень высокая степень достоверности), р 0,005 (высокая степень достоверности), р 0,05 (удовлетворительная степень достоверности).

Анализ генетического профиля пациентов

Описанное при полипозном синусите затемнение неправильной округлой формы с четкими контурами на фоне пневматизированной пазухи нами отмечено не было. Также следует сказать, что при муковисцидозе по данным рентгенографии отличить обострение хронического гнойного синусита от полипозного процесса без учета клинической картины очень затруднительно.

При оценке рентгенологических снимков, выполненных 15 детям из контрольной группы как в нашей больнице, так и по месту жительства, картина существенно не изменилась. На рентгенограммах также отмечалось тотальное или субтотальное гомогенное интенсивное или средней интенсивности затемнение верхнечелюстной и решетчатой пазух. Лобные пазухи или не развиты, или недоразвиты (у детей старше 10 лет). Указанные изменения обусловлены нарушением мукоцилиарного клиренса слизистой дыхательных путей, характерного для муковисцидоза и приводящего к отеку, гипертрофии слизистой оболочки в околоносовых пазухах, развитию экссудативных процессов, что при отсутствии клинических признаков хронического риносинусита оценивается как патогномоничный признак муковисцидоза.

Таким образом, протокол описания рентгенологического снимка ОНП при муковисцидозе в сочетании с полипозным или гнойным синуситом и при отсутствии клинических проявлений последних может выглядеть практически идентично. Наличие данной картины при динамическом рентгенологическом исследовании ОНП на фоне лечения должно навести врача на мысль о наличии выраженной дисфункции системы мукоцилиарного транспорта, что характерно для патологических изменений при муковисцидозе.

Компьютерная томография ОНП выполнена (в РДКБ и по месту жительства) 13 детям с диагнозом хронический полипозный риносинусит перед оперативным вмешательством (9-е 3-й категорией, 4 — с 2-ой категорией полипов), из них троим с частыми рецидивами после оперативных вмешательств исследование выполнялось неоднократно для оценки распространенности процесса и наличия костных деструкции в динамике. Также КТ ОНП проводилось 5 детям из контрольной группы по месту жительства.

При оценке КТ снимков ОНП мы пользовались следующими критериями: наличие патологии с первичной локализацией в околоносовых пазухах выражалось в тотальном (верхнечелюстные и решетчатые пазухи) или субтотальном (фронтальные и клиновидные пазухи) снижении их пневматизации у всех детей основной группы, характер патологического субстрата — присутствие негомогенного изоплотного с гиперденсивными включениями субстрата плотностью от 17-18 до 60 HU (что оценивалось как мягкотканое образование с участками воспалительного отека слизистой оболочки и местами возможной оссификации) с четкими неровными контурами без признаков инфильтративного роста —у всех пациентов основной группы (рисунок 9,10), объем поражения и распространенность процесса - образование из верхнечелюстной и решетчатой пазух пролабировало в полость носа через естественное соустье в среднем носовом ходе (у 4 детей с полипозным риносинуситом) или за счет деструктивных изменений медиальной стенки пазухи в области нижнего носового хода, носоглотку (хоанальные полипы), вызывая смещение перегородки носа в сторону меньшего поражения (рисунок 9-а, рисунок 10-6) - у 6 детей основной группы. Ни в одном из наших наблюдений мы не отмечали распространение процесса в орбиту или полость черепа, наличие изменений в костных стенках пазух — медиальные стенки гайморовых пазух, стенки ячеек решетчатого лабиринта истончены и пролабируют в полость носа (у всех 13 детей) (рисунок 9-а,б) или с участками деструкции (у 6 детей) (рисунок 10-а,б,в,г), особенно после неоднократных оперативных вмешательств (в частности, у мальчика Г. 8 лет и девочки П. 9 лет отмечаются выраженные деструктивные изменения медиальных и частично задних стенок верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта с двух сторон). девочка Б. 11 лет, история болезни № 11984-с, 2007 год -отмечается практически тотальное отсутствие пневматизации придаточных пазух носа. Фрагментарно пневматизированы только задние отделы решетчатого лабиринта. Пазухи, а также носовые хода преимущественно слева тампонированы неоднородным изо-гиперденсивным субстратом с плотностью +18-62 HU (мягкотканый компонент с участками оссификации воспалительного субстрата), который из носовых ходов слева распространяется в носоглотку. Медиальные стенки гайморовых пазух истончены, пролабируют в носовые ходы, латеральные стенки и стенки ячеек решетчатых лабиринтов истончены. Орбиты, базальные отделы головного мозга без изменений. девочка В. 6 лет, история болезни № 4208-с, 2006 год -пневматизация гайморовых пазух, решетчатого лабиринта слева тотально снижена. Левый носовой ход и перечисленные пазухи носа тампонированы негомогенным изоплотным субстратом с плотностью +13-31 HU, что соответствует мягкотканому компоненту с воспалительным отеком. Медиальная стенка левой гайморовой пазухи разрушена. мальчик Г. 8 лет, КТ ОНП №12313 (2008 год) проведена по месту жительства в Областной Детской Клинической Больнице №1, г. Екатеринбург - на серии аксиальных компьютерных томограмм толщиной среза 2 мм видимые отделы вещества головного мозга без структурных изменений. Визуализируются костные дефекты передних стенок верхнечелюстных пазух после двусторонней гайморотомии. Костные стенки пазух атрофичны, истончены. Носовая перегородка искривлена влево. Полость носа, придаточные пазухи с двух сторон выполнены мягкотканым (35 HU) образованием, облитерирующим просвет левой хоаны. Справа полипозные разрастания не достигают хоаны.

При анализе компьютерных томограмм 5 детей из контрольной группы (проведены по месту жительства) выявлено снижение пневматизации верхнечелюстных и решетчатых пазух за счет гомогенного субстрата с плотностью +5-15 HU (экссудативный процесс на фоне отека слизистой) без распространения процесса из пазух и костных изменений. При условии отсутствия клинической картины воспаления в ОНП данные изменения характеризуются как патогномоничный признак муковисцидоза.

Двум детям (8 и 9 лет) из основной группы по месту жительства выполнена магнитно-резонансная томография околоносовых пазух. К сожалению, у нас не было возможности оценить сами снимки, мы ознакомились с их описанием. В описаниях обращалось внимание на чередование зон, дающих сигнал различной интенсивности (от гиперинтенсивных до лишенных сигнала), при этом характерен интенсивный сигнал в ТІ-взвешенном состоянии, что указывает на наличие длительно-текущего полипозного синусита. В местах кистозных образований с жидкостным компонентом было характерно увеличение интенсивности сигнала в Т2-взвешенном состоянии. Таким образом, МРТ достаточно информативна для оценки мягкотканого компонента при полипозном риносинусите. Однако, не дает достаточно информации о состоянии костных стенок пазух, что для нас имело важное значение в предоперационном обследовании.

Тактика и результаты комплексного лечения хронического риносинусита при муковисцидозе

Осложнений в течение оперативного вмешательства и наркоза не было ни в одном случае. Всем детям оперативное вмешательство проводилось на фоне обязательной гемостатической и антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры дыхательных путей пациентов.

Послеоперационный период у пациентов протекал без осложнений за исключением девочки Н. 14 лет, у которой на 7-е сутки после радикальной операции на правой верхнечелюстной пазухе возникло профузное носовое кровотечение из передних отделов полости носа справа: выполнена тугая передняя тампонада полости носа, назначена гемостатическая терапия. Однако, в виду малой эффективности наших манипуляций, на следующие сутки ребенку произведено ангиографическое исследование - источник кровотечения четко не визуализируется. После эндоваскулярной окклюзии гидрогелем правой наружной сонной артерией кровотечение купировалось и при дальнейшем наблюдении не возобновлялось. В катамнезе этого ребенка наблюдать мы не имели возможности — девочка наблюдается по месту жительства.

Всем детям в послеоперационном периоде назначались антибактериальные, муколитические препараты, топические кортикостероиды интраназально длительно (от 3 до 6 месяцев ежедневно) с целью пролонгирования периода ремиссии. При наличии симптоматики и невозможности выполнения оперативного вмешательства на данный момент, наряду с консервативной терапией показано введение пролонгированных кортикостероидов непосредственно в полипы у таких больных (кеналог или дипроспан в дозе 0,5 - 1 мл на манипуляцию №2).

Из 40 детей основной группы в катамнезе наблюдались 36. 1 из них мы наблюдали в течение 6 месяцев после операции, трое детей (всем выполнена радикальная операция на верхнечелюстных пазухах в сочетании с санацией деструктивного очага в решетчатой кости в отделении оториноларингологии ГУ РДКБ Росздрава) в послеоперационном периоде наблюдаются по месту жительства, так как проживают в Москве или Московской области.

У наблюдаемых в катамнезе детей во всех случаях после оперативного вмешательства (полипотомия или радикальная операция на пазухах) наблюдались рецидивы полипозного риносинусита.

Длительность периода ремиссии не зависела от вида оперативного вмешательства, однако следует отметить, что из 10 детей, рецидив у которых был отмечен в течение года после оперативного вмешательства, у 8 диагностирована 3-я категория полипов. При выраженном полипозном процессе, тем не менее, мы рекомендуем выполнять радикальную операцию на верхнечелюстных и решетчатых пазухах с целью предотвращения обширных деструктивных процессов.

Двум детям с диагнозом хронический гнойный риносинусит проводилась консервативная терапия (системная антибактериоальная терапия, местно — антибактериальные, противовоспалительные и муколитические препараты в спреях) при обострении воспалительного процесса, которое было купировано во всех случаях.

Результаты комплексного лечения детей с хроническим полипозным риносинуситом по оценивали по следующим критериям: хороший - наличие полипозного синусита с асимптоматичным течением, не требующего оперативного вмешательства за время наблюдения (20 человек); удовлетворительный — период ремиссии более года или менее при условии отсутствия необходимости в повторном оперативном вмешательстве за период наблюдения ( 8 детей); неудовлетворительный — периоды ремиссии до 6 мес или до 1 года при условии наличия повторных оперативных вмешательств (7 детей).

Неудовлетворительный результат лечения отмечался только у детей с 3-ей категорией полипов. Из этих детей у двоих в анамнезе неоднократные полипотомии с использованием эндоскопической техники по месту жительства (о чем уже говорилось), неоднократно полипотомии и гайморотомии еще у двоих. Одному мальчику при рецидиве повторно выполнена полипотомия полости носа в виду его малого возраста (младше 3-х лет). Следует отметить, что при значительной распространенности процесса, частых рецидивах радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах мы выполняли детям, начиная с 5 лет (после предварительной КТ ОНП).

Из 5 детей с 3-ей категорией полипов, у которых рецидив наступал от 6 месяцев до 1 года (удовлетворительный результат лечения), двоим детям 6 и 14 лет выполнена гаймороэтмоидотомия, еще троим полипотомия — одному мальчику по месту жительства по нашей рекомендации. При рецидиве у этих детей отмечались единичные мелкие полипы в среднем носовом ходе, не требующие повторного оперативного вмешательства вследствие отсутствия симптоматики за период наблюдения.

У 17 детей с 1-ой и у 3-х с 2-ей категорией полипов отсутствовали симптомы заболевания (затруднение носового дыхания, головная боль, выделения из носа) за время наблюдения, поэтому мы ограничились консервативной терапией по описанной выше схеме.

После оперативного вмешательства удаленный послеоперационный материал был отправлен на гистологическое исследование (всего 24 исследования проведено 17 детям).

Во всех случаях выявлены фиброзно-отечные полипы, покрытые респираторным, может быть местами плоским эпителием. Отмечается гиперплазия слизистых желез с их кистозным расширением и содержанием большого количества слизи. В строме — воспалительные и склеротические изменения, явления фиброза и миксоматоза, встречаются ретенционные кисты, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью гранулоцитов.

Таким образом, основную роль в развитии хронического полипозного синусита у детей с муковисцидозом играет инфекционный воспалительный процесс, нарушение мукоцилиарного клиренса вследствие характерных для муковисцидоза патогенетических механизмов.

Похожие диссертации на Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей