Введение к работе
Актуальность темы. Проблема выбора рациональной лечебной тактики ведения больных доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) актуальна по сегодняшний день. ДГП является распространенным заболеванием мужчин старше 50 лет. Нарушения уродинамики, присутствующие у больных ДГП, способствуют развитию воспалительных осложнений органов мочеполовой системы, которые нередко приобретают гнойно-деструктивные формы (Лопат-кин Н.А. и др., 1985). Гнойно-воспалительные осложнения патогенетически связаны с тромбогеморрагическими — при гнойном пиелонефрите и уросепсисе развивается синдром ДВС, что может привести к послеоперационному кровотечению (Кондакова Г.Б., 1993; Неймарк А.И. и др., 1998). У больных, перенесших кровопотерю, нарушение реологических свойств крови является также одним из патогенетических факторов развития гнойного пиелонефрита (Голоща-пов Е.Г., 1986; Бакуров Е.Д. и др., 1993).
В последние годы для лечения ДГП используются различные консервативные средства: препараты растительного происхождения, селективные а-адреноблокаторы, ингибиторы 5-а-редуктазы (Busk, 1996; Lepor et al., 1996; Jansen et al., 1997). Применяются методы физического воздействия, гипертермия, трансуретральная термотерапия, термальная аблация, криодеструкция, лазерная коагуляция и выпаризация, фотодинамическая аблация (Marberger et al., 1993; Nordling et al., 1993; Selman et al., 1994; Watson, 1995). Однако не всегда консервативное лечение оказывается достаточно эффективным, показанным и доступным (Неймарк А.И. и др., 1998). В связи с этим оперативное лечение больных ДГП продолжает оставаться единственно радикальным и широко используемым методом лечения.
Трансуретральная резекция гиперплазированной простаты (ТУР) в настоящее время широко применяется во
многих клиниках (Симонов В.Я., 1982; Мартов А.Г. и др., 1997; Matouscek, 1989; Mebust et al., 1989; Effortet et al., 1994). Методом радикального лечения ДГП на протяжении последнего столетия остается трансвезикальная аде-номэктомия (Шабад А.Л., 1993; Железнов А.Ф. и др., 1993; Евсюков В.Н., 1993; Ситников Н.В., 1993). Аденомэкто-мия сопряжена с высоким риском послеоперационных тромбогеморрагических и гнойно-воспалительных осложнений, что выносит ее в ряд наиболее проблемных операций в урологии (Куликов С.А. и др., 1988; Поповский А.А. и др., 1993; Ревунов А.Ф. и др., 1993).
В патогенезе послеоперационных осложнений большое значение имеют инволютивные изменения верхних и нижних мочевых путей (Родоман В.Е. и др., 1997), старческая тромбофилия, иммунодефицит (Неймарк А.И. и др., 1998) и персистирующая полирезистентная грамотрицательная инфекция урогенитального тракта (Холодов Л.Е. и др., 1995; Карабасова Е.Б., 1997; Куклина Н.В., 1998; Sulser, 1996).
Профилактике и сокращению числа послеоперационных осложнений посвящены труды многих авторов (Джа-вад-Заде М.Д. и др., 1986; Джавад-Заде М.Д. и др., 1988; Михайличенко В.В., 1988; Базаев В.В., 1992; Шабад А.Л. и др., 1993). Основным методом, направленным на коррекцию послеоперационных нарушений, является антибактериальная и противовоспалительная терапия. Однако она не всегда адекватна и может иметь нежелательную иммунодепрессивную сторону действия (Дзержинская И.И., 1987; Темкин Д.Б., 1996; Музалевская Н.И., 1998). Вместе с этим все больше сообщений касается методов эфферентной терапии как эффективного способа послеоперационного ведения больных, в частности лазеротерапии (Неймарк А.И. и др., 1995; Куклина Н.В., 1998), а также экстракорпоральных трансфузиологических операций (Лопухин Ф.М и др., 1991; Давлатян А.А. и др., 1994; Воробьев П.А., 1998).
Плазмаферез (ПА) оказался незаменим как метод удаления медиаторов коагуляции, патологических продуктов, образующихся в процессе свертывания крови, при лечении синдрома ДВС (Астахов Ю.И., 1993; Неймарк А.И. и др., 1994; Воробьев П.А., 1998; Неймарк А.И. и др., 1999). Применение плазмафереза в послеоперационной терапии больных ДГП позволяет предупредить развитие гнойно-септических осложнений и удалять токсины и продукты бактериального распада (Гуревич Н.Я. и др., 1997; Неймарк А.И. и др., 1998; Неймарк А.И. и др., 1999).
Успешно применяя дискретный плазмаферез в клинической практике, ряд исследователей в то же время выявили недостатки этого метода. Оказалось, что на частоту и характер возникающих осложнений оказывало влияние множество факторов — метод проведения плазмафереза, объем удаляемой плазмы и способ плазмовозмещения (Гуревич К.Я. и др., 1993; Селиверстов О.В., 1993; Москалева Е.С. и др., 1994; Пирадов М.А., 1996; Aufeuvre et al., 1982; Wittaker et al., 1988; Sutton, 1989).
Исключить большинство осложнений, особенно связанных с необходимостью применения с целью плазмовозмещения чужеродных белковых препаратов, позволяют методы экстракорпоральной модификации плазмы с ее реинфузией (Лопаткин НА. и др., 1989). Одним из таких методов является плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением плазмы гипохлоритом натрия (НЭХО) (Федоровский Н.М., 1993).
Цель исследования — определить влияние традиционной терапии, дискретного плазмафереза и плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы на течение послеоперационного периода, иммунный статус и систему гемостаза у больных доброкачественной гиперплазией простаты.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Выявить характерные для больных ДГП изменения в системах гемостаза и иммунитета.
-
Изучить особенности влияния традиционной терапии на течение послеоперационного периода, динамику изменений в иммунном статусе и системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП.
-
Изучить особенности влияния плазмафереза и плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы на клиническое течение послеоперационного периода, динамику изменений в иммунном статусе и системе гемостаза в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП.
-
Провести сравнительный анализ полученных результатов у больных во всех группах исследования.
Научная новизна. Впервые изучено влияние различных методов послеоперационного ведения (традиционной терапии, плазмафереза и плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы) на клиническое течение, показатели системы гемостаза и иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП. Проведено исследование динамики изменений показателей системы гемостаза и иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП.
Проведен сравнительный анализ эффективности воздействия традиционной послеоперационной терапии и комплексного лечения с применением различных методик дискретного плазмафереза (ПА и ПА+НЭХО) в раннем послеоперационном периоде у больных ДГП. Выявлено, что применение дискретного плазмафереза в раннем послеоперационном периоде купирует воспалительную реакцию и интоксикацию, устраняет тромбинемию, гиперфиб-риногенемию и гиперкоагуляцию; не обладает выраженным модулирующим действием на гуморальный иммунитет, Т-лимфоциты и фагоцитарную активность нейтрофи-лов. Применение у больных ДГП в послеоперационном
периоде плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением плазмы в ранние сроки устраняет тромбине -мию, гиперфибриногенемию и гиперкоагуляцию. Установлено выраженное стимулирующее действие ПА+НЭХО на гуморальный и Т-клеточный иммунитет, а также фагоцитарную активность нейтрофилов.
Практическая значимость полученных результатов. Установлено, что наиболее эффективным способом послеоперационной терапии больных ДГП является включение в ее состав ПА+НЭХО. Предложенный метод позволяет в ранние сроки купировать воспаление и интоксикацию, полностью устранить признаки хронического синдрома ДВС, активизировать иммунную защиту. Благодаря включению в состав комплексной послеоперационной терапии ПА+НЭХО удалось избежать послеоперационной летальности, предупредить развитие гнойно-воспалительных и тромбогеморрагических осложнений, ускорить заживление послеоперационной раны и сократить продолжительность послеоперационного периода в среднем на 10 дней.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных ДГП выявлены изменения показателей системы гемостаза, соответствующие лабораторным признакам хронического синдрома ДВС; угнетение гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета, дисбаланс в системе иммунорегуляторных клеток с преобладанием Т-супрессоров и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. У больных ДГП в послеоперационном периоде лабораторно определяется нарастание признаков воспаления и интоксикации, прогрессируют признаки синдрома ДВС при угнетении гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета и снижении фагоцитарной активности нейтрофилов.
-
Дискретный плазмаферез в комплексной послеоперационной терапии больных ДГП в ранние сроки купирует воспаление и интоксикацию, устраняет лабораторные
признаки хронического синдрома ДВС, но не оказывает влияния на показатели гуморального и Т-клеточного иммунитета и не повышает фагоцитарную активность нейт-рофилов.
3. Плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением плазмы в комплексной послеоперационной терапии больных ДГП в ранние сроки купирует воспаление и интоксикацию, устраняет лабораторные признаки хронического синдрома ДВС, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и оказывает стимулирующий эффект на гуморальный и Т-клеточный иммунитет; улучшает индекс иммунорегуляторных клеток. Высокую эффективность комплексной терапии с применение ПА+НЭХО подтверждает благоприятное течение послеоперационного периода у больных ДГП, отсутствие гнойно-воспалительных и тромбо-геморрагических осложнений и наиболее короткие сроки заживления послеоперационной раны.
Внедрение в практику. Методы и результаты исследований внедрены в практику урологических отделений гг. Рубцовска и Барнаула.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Сибири, посвященной 30-летию Томского областного научного общества урологов им. акад. М.В.Мыша (Томск, 1998); научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 1999); заседании Алтайского краевого общества урологов (Барнаул, 1999); межкафедральном заседании с участием кафедры урологии, кафедры общей хирургии, травматологии (Барнаул, 1999); научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам онкологии (Барнаул, 1999), межлабораторной конференции в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 1999).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), материалы и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (2 главы), обсуждение результатов исследования (1 глава), выводы, список литературы (213 источников). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 17 рисунками.
![Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс]](/i/i/4715/197710.png "Общие закономерности, патогенетическое обоснование диагностики и коррекции нарушений гемостаза при обширных операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области [Электронный ресурс] Демидова Наталья Юрьевна")
