Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .14
1.1. Носовое кровотечение. Общие сведения о заболевании 14
1.2. Методы остановки носовых кровотечений 19
1.2.1. Общие подходы к остановке носового кровотечения .19
1.2.2. Химические способы остановки носовых кровотечений .20
1.2.3. Термические способы остановки носовых кровотечений .21
1.2.4. Биологические способы остановки носовых кровотечений .23
1.2.5. Механические способы остановки носовых кровотечений .24
1.2.6. Пневмо- и гидротампонада полости носа 29
1.3. Медикаментозная терапия носовых кровотечений 33
1.4. Хирургические подходы к лечению носовых кровотечений. 34
Глава 2. Объем и методы исследования 38
2.1. Общие сведения о больных с носовыми кровотечениями.. 38
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Объем и дизайн исследования 45
2.2.2. Методика тампонады полости носа при помощи катетера «Эпистоп- 3» .48
2.2.3. Техника марлевой тампонады полости носа 51
2.2.4. Экспериментальная часть. Оценка состояния микроциркуляторного русла полости носа при установке пневмотампона «Эпистоп-3» у добровольцев 52
2.2.5. Методология визуального осмотра полости носа у больных с носовым кровотечением 56
2.2.6. Оценка функционального состояния полости носа у больных с носовым кровотечением после тампонады 59
2.2.7. Оценка качества жизни пациентов с носовым кровотечением в условиях тампонирования полости носа 60
2.2.8. Оценка выраженности воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа на тампонаду у больных с носовым кровотечением 62
2.2.9. Протокол клинического исследования 63
2.2.10. Статистическая обработка данных 66
Глава 3. Результаты исследования. Экспериментальная часть 68
Глава 4. Результаты исследования. Клиническая часть .74
4.1. Сравнительный анализ эффективности пневмотампонады катетером «Эпистоп-3» и марлевой тампонады полости носа у больных с носовым кровотечением 73
4.1.1. Рецидивы носовых кровотечений в период тампонады и после ее удаления 73
4.1.2. Осложнения тампонады полости носа 83
4.2. Влияние марлевой тампонады и пневмотампонады катетером «Эпистоп-3» 84
4.2.1. Визуальное состояние полости носа после тампонады различными методиками у больных с носовым кровотечением 84
4.2.2. Мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки после тампонады полости носа различными способами у больных с носовым кровотечением .90
4.3. Анализ степени повреждающего действия марлевой тампонады и пневмотампонады на слизистую оболочку полости носа у больных с носовым кровотечением 92
Глава 5. Сравнительный анализ качества жизни пациентов при использовании пневмотампонады и марлевой тампонады полости носа 95
Обсуждение результатов. 99
Заключение .109
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 1
- Механические способы остановки носовых кровотечений
- Экспериментальная часть. Оценка состояния микроциркуляторного русла полости носа при установке пневмотампона «Эпистоп-3» у добровольцев
- Рецидивы носовых кровотечений в период тампонады и после ее удаления
- Сравнительный анализ качества жизни пациентов при использовании пневмотампонады и марлевой тампонады полости носа
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Носовые кровотечения (НК) занимают ведущее место среди всех
спонтанно развившихся кровотечений (Бойко Н.В. с соавт., 2008). По
данным российских и зарубежных авторов примерно 60% населения хотя
бы раз в жизни отмечали у себя НК (Пальчун В.Т., Кунельская Н.А., 1998;
Тимошенский В.И., Мамаев А.Н., 2007). Однако только 10% из них
обращаются за медицинской помощью (Волков А.Г. с соавт., 2002; Viducich
R.A. et al., 1995), что косвенно указывает на гораздо большую
распространенность НК, о чем об этом свидетельствует статистика. НК -
одна из частых причин госпитализации больных в
оториноларингологические отделения. В специализированных стационарах число пациентов с НК может достигать 14%, а среди больных, нуждающихся в экстренной помощи, - 20,5% (Бойко Н.В., 2000; Пономарев А.Б. с соавт., 2009).
Согласно одной из распространенных классификаций НК
подразделяются на спонтанные и травматические (Тимошенский В.И.,
Мамаев А.Н., 2007). Частота спонтанных НК определяется многими
факторами, к примеру, существует определенная зависимость
заболеваемости от возраста и пола. В Европе и Северной Америке зафиксирован пик НК в двух возрастных группах: у детей младше 10 лет и у взрослых старше 50 лет (Burton M.J., Dore C.J., 2004; Booth C.L., McMains K.C., 2009). По данным A. Tomkinson еt al. (1997), частота НК у мужчин в возрасте от 20 до 49 лет примерно в 2 раза превышает таковую у женщин, однако у лиц старше 50 лет этот показатель не имеет половых различий. Не исключается, что эти различия связаны с ангиопротекторным действием половых гормонов, что подтверждается ростом частоты НК у женщин во время беременности (Purushothaman L., Purushothaman P.K., 2010).
Несмотря на то, в большинстве случаев НК останавливаются самостоятельно, а рецидивы наблюдаются не более чем у 4% больных (Молдавская А.А. с соавт., 2005), упорные кровотечения из полости носа могут представлять угрозу для жизни пациента (Бойко Н.В., 2000, Тимошенский В.И., Мамаев А.Н., 2007). Банальное и незначительное НК опасно переходом в профузное, которое расценивается либо как частое порционное кровотечение (кровопотеря при этом не более 200-300 мл), либо как одномоментное кровотечение в течение определенного периода времени (потеря крови может достигать от 500 мл и более, вплоть до 1,5-2,5 л) (Погосов В.С. с соавт., 1997; Архипова Ю.В., 2000). При этом частота профузных НК из задних отделов полости носа составляет в среднем около 4-5% от общего числа НК (Рыжов И.Н., 1996). Такие кровотечения способны привести к глубоким нарушениям гемостаза, представляют угрозу жизни больного и требуют проведения адекватной тампонады полости носа (Коновалов Е.Д., 2000; Рябухин В.Е., 2005; Badran K. et al., 2005).
Степень разработанности проблемы.
На сегодняшний день существует множество методов остановки НК,
однако ни один из них не лишен своих недостатков и не обладает 100%
эффективностью. Достаточно широко применяется доступная и
эффективная передняя тампонада полости носа марлевыми тампонами.
Однако данная процедура имеет ряд существенных недостатков:
болезненность при установке и удалении тампонов, нарушение вентиляции
околоносовых пазух и полостей среднего уха, невозможность контроля
давления тампона на окружающие ткани. При такой тампонаде высока
вероятность травмы слизистой оболочки полости носа при длительном
нахождении тампона, что может стать причиной рецидива НК после
извлечения тампонады. Альтернативой марлевой тампонаде полости носа
при НК являются пневматические тампоны и гидротампоны, лишенные
вышеуказанных недостатков (Храппо Н.С. с соавт 2006; Крюков А.И.,
Карельская Н.А., 2007; Крюков А.И. с соавт., 2010; Klinger M., Siegert R.,
1997). Однако они не получили столь широкого применения на практике.
Лишь некоторые из пневмонампонов, предназначенные для остановки НК,
сертифицированы и производятся серийно. К таковым относится катетер
«Эпистоп-3» (РУ № ФСР2010/09260). Тем не менее, в литературе
отсутствуют данные о преимуществах использования «Эпистопа-3» при
НК. Недостаточно изучены эффективность методики, степень
травматизации слизистой при наложении катетера, переносимость манипуляции больными по сравнению с классической тампонадой. Не исследовалось влияние пневмотампонады на активность реснитчатого эпителия и состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости носа.
Таким образом, выбор оптимального метода для остановки спонтанных НК по-прежнему является актуальным.
Цель работы: Доказательство приоритета пневмотампонады полости носа при спонтанных носовых кровотечениях.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние давления, создаваемого в полости носа средним баллоном катетера «Эпистоп-3», на микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа у добровольцев.
-
Провести сравнительный анализ эффективности двух методик остановки спонтанного носового кровотечения: при помощи катетера «Эпистоп-3» и классической марлевой тампонады полости носа.
-
Сравнить влияние марлевой тампонады и пневмотампонады катетером «Эпистоп-3» на состояние слизистой оболочки полости носа при носовом кровотечении.
-
Исследовать выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа при носовом кровотечении после марлевой тампонады и тампонады катетером «Эпистоп-3» методом измерения уровня С-реактивного белка плазмы крови.
5. Изучить качество жизни больных с носовым кровотечением при тампонировании полости носа пневмотампоном «Эпистоп-3» и марлевой тампонадой.
Научная новизна исследования.
В работе впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии проведено изучение влияния давления, создаваемого в полости носа катетером «Эпистоп-3», на гемодинамику слизистой оболочки у добровольцев, в результате чего определены оптимальные параметры осуществления процедуры.
В работе проведен сравнительный анализ данных субъективной
количественной визуальной оценки состояния слизистой оболочки полости
носа, времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ), концентрации С-
реактивного белка в плазме крови, исследованного методом
иммунотурбидиметрии с латексным усилением, при марлевой тампонаде и
пневмотампонаде катетером «Эпистоп-3». У больных со спонтанным
носовым кровотечением, возникшим на фоне артериальной гипертензии
(АГ), объективно доказано, что травмирующее действие марлевой
тампонады на слизистую оболочку носа более выражено, чем при
пневмотампонаде катетером «Эпистоп-3». Установлено, что тампонада
полости носа при помощи катетера «Эпистоп-3» в меньшей степени влияет
на визуальное и функциональное состояние слизистой оболочки по
сравнению с традиционной марлевой тампонадой, в связи с чем является
более безопасной для пациентов, в том числе при АГ.
В работе показано, что катетеризация «Эпистопом-3» не вызывает развития выраженной воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки полости носа, что доказано мониторированием уровня С-реактивного белка сыворотки крови. Данный факт достоверно и объективно подтверждает отсутствие травматичности пневмотампонады и ее безопасность, что имеет существенное значение для пациентов, страдающих АГ.
Практическая значимость работы.
В работе на примере больных, страдающих АГ, обоснованы и сформулированы четкие технические параметры использования катетера «Эпистоп-3» с целью достижения остановки спонтанных НК.
Доказана эффективность применения катетера «Эпистоп-3» при спонтанных НК различной степени выраженности, развившихся у больных с АГ.
Доказано, что при спонтанных НК катетеризация полости носа «Эпистопом-3» в меньшей степени влияет на качество жизни пациента по сравнению с тампонадой марлевыми тампонами, поэтому является более комфортной. Удобство осуществления пневмотампонады, минимизация осложнений и рецидивов НК определяют преимущества методики и позволяют значительно сократить время пребывания пациента с НК в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пневмотампонада катетером «Эпистоп-3» не оказывает существенного влияния на функциональное состояние полости носа и не вызывает клинически значимых расстройств микроциркуляции слизистой оболочки.
-
Применение катетера «Эпистоп-3» с целью остановки спонтанных НК у больных с артериальной гипертензией следует считать по сравнению с марлевой тампонадой более эффективным и безопасным методом, позволяющим снизить рецидивы кровотечения с 18,4% до 1,4%.
-
Катетеризация полости носа «Эпистопом-3» лучше переносится больными с НК и в меньшей степени влияет на качество жизни пациентов, в следствие чего пневмотампонаду следует считать менее травматичной манипуляцией по сравнению с марлевой тампонадой.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования применяются в комплексе лечения больных с НК в отделении оториноларингологии ГАУЗ ЯО КБ СМП имени Н.В. Соловьева г. Ярославля, в отделении оториноларингологии ГБУЗ Ярославская областная клиническая больница, в Центре онкологии «Голова-шея» ГБУЗ Ярославская областная онкологическая больница, в отделении оториноларингологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе
на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Ярославский
государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры
оториноларингологии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный
медицинский университет» МЗ РФ 02.06.2017, протокол № 18.
Материалы диссертации доложены на IV Научно-практической
конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в
оториноларингологии» (Москва, 2011); заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2012, 2013; 2016); на Ежегодной конференции Российского общества ринологов (Москва, 2013); на 60-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2013); на 23-й, 24-й и 27-й научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Ярославского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2012, 2013, 2016); на Конгрессе Российского общества ринологов (Суздаль, 2016).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 статей в специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Издано учебное пособие «Носовое кровотечение» (Москва, 2012)
для студентов и врачей-оториноларингологов последипломного
образования.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 190 библиографических источников, из них 111 работ отечественных авторов и 79 - зарубежных. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 12 таблицами.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Содержание работы полностью соответствует паспорту специальности 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа. Изучаемый раздел медицинской науки охватывает контингент пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух, методы их диагностики и лечения. Совершенствование способов остановки НК, их экспериментальная и клиническая разработка, внедрение в практику будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и скорейшему восстановлению трудоспособности.
Механические способы остановки носовых кровотечений
Оказание первой помощи при НК включает закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестантом, и зажатие носа в течение 5-20 минут как воздействие прямого давления на передний отдел носовой перегородки [146]. Во многих случаях достаточным является распыление в полости носа сосудосуживающего препарата. Эти средства особенно полезны при НК, возникающих после хирургических вмешательств - ринопластики, септопластики [39]. Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда [162]. Однако в большинстве случаев все же приходится прибегать к тампонаде полости носа. Ее эффективность составляет 80-90%. Тампонада полости носа в зависимости от источника кровотечения классифицируется на переднюю и заднюю, для ее проведения используются различные варианты носовых тампонов [69].
Классическим вариантом для остановки НК является марлевая тампонада. Преимуществом марлевых тампонов считается возможность прижатия сосудов к стенкам полости носа и ускорение образования кровяного сгустка. Достоинством марли является её сетчатая структура, которая служит своеобразной искусственной матрицей сгустка, обеспечивая формирование одного большого “белого тромба”, выполняющего полость носа [7]. Авторы рекомендуют оставлять тампон в полости носа для формирования адекватного сгустка на разные сроки: 1-3 дня [39], 3-5 дней [181] и даже 4-6 дней [26, 93]. При тугой тампонаде всегда рекомендуется тампонировать и вторую половину носа, чтобы не произошло смещения носовой перегородки [58]. При длительной марлевой тампонаде предпочтительно использовать антистафилококковые мази ввиду риска развития синдрома токсического шока [181]. Профилактика инфекционных осложнений может осуществляться с помощью повторного пропитывания тампонов антибиотиками [6]. Чтобы задний конец тампона не проваливался в носоглотку, предложено вводить в полость носа резиновый протез L-образной формы [58].
В зарубежной литературе имеется описание марлевой тампонады с помощью алюминиевой фольги, которая прокладывается между слизистой оболочкой и марлевым тампоном [113]. В 2013 году J.H. Seol провел исследование эффективности покрытия традиционной тампонады поливинилалкоголем с целью снижения травматического действия на слизистую оболочку полости носа. Однако эффективность данной методики по сравнению с традиционным способом марлевой тампонады не была подтверждена [120].
По данным B.C. Погосова (1999) при НК, связанных с АГ, марлевая тампонада полости носа эффективна в 100% случаев. При ангиофиброме носоглотки, напротив, эффективность тампонады сводилась к нулю. При профузных НК длительная тампонада и общие лечебные меры (переливание жидкостей, антибиотикотерапия) эффективны лишь в 2/3 случаев [92, 90]. Среди недостатков марлевой тампонады также необходимо отметить болевой синдром при введении и удалении тампонов, травмирование слизистой оболочки полости носа с образованием грануляционной ткани, что может стать причиной рецидива НК после удаления тампонов. Марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочке и раневой поверхности, быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов, а это является предпосылкой для развития гнойно-воспалительных процессов в полости носа и ОНП [1, 41, 97, 166].
Для марлевой тампонады свойственно частое образование синехий в полости носа [113]. Повторные марлевые тампонады оказывают выраженное травмирующее действие [76]. Поэтому не рекомендуется держать марлевые тампоны более двух суток, так как постоянное поступление тромбопластина из форменных элементов сгустка, а также резкая активация фибринолитической активности вокруг него приводят к нарушению гемостатического равновесия [7, 22, 147].
С целью преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов вазелиновым маслом, различными антисептическими (растворы антибиотиков, диоксидин, йодоформ, ксероформ) и гемостатическими средствами: аминокапроновой кислотой, феракрилом, капрофером, трансамином [3, 62, 146]. Феракрил образует нерастворимые в воде полимерные комплексы с белками различного происхождения, что обуславливает гемостатический эффект [60, 87]. Эффект капрофера обусловлен частичным связыванием ионов железа с аминокапроновой кислотой и образованием кровяного сгустка на раневой поверхности [42, 170]. Однако существует мнение, что при нормальных показателях коагулограммы не следует пропитывать тампоны растворами гемостатических препаратов [76].
Для преодоления перечисленных недостатков предложена щадящая тампонада по принципу Микулича с использованием поролоновых тампонов в перчаточной резине [7, 42]. Недостатком этой тампонады является ограниченная способность адаптации тампона к узким пространствам полости носа, где может располагаться источник кровотечения [27].
В качестве аналогов тампонады марлей выступали и другие материалы. Например, предлагалось использовать тампоны из поливинилалкоголя [61], биополимерные криотампоны, которые кроме физического давления на стенку носа, оказывают охлаждающий эффект [177]. Описаны случаи использования в качестве местной гемостатической терапии альгината кальция (пленки), как альтернативного материала для остановки НК, каноксицела, гемостатической вискозы, аэрозоля «Цимезоль», заполняющего полость носа пеной, гидрогеля, циакрина, кверцетина, статизоля [64, 37, 113, 182, 153]. Отмечено, что применение местных сорбентов приводит к регрессу воспалительных изменений в полости носа и ОНП [25, 19]. В частности, с успехом используется нанесение на тампон и инсуффляция в полость носа порошка поливинилпирролидона, который снижает реактивный отек слизистой оболочки и уменьшает риск рецидива НК за счет абсорбции фибринолитических факторов, не нарушая при этом функций мерцательного эпителия носовой полости [16, 20]. Зарубежными аналогами таких тампонов являются гелиперм, аквагель, гидросорб, вигилон [52].
Описано использование готовых носовых тампонов: «Merocel», «Telfa», «FloSeal», губка «Doyle» [107, 134, 136, 181]. Тампоны вводятся по дну полости носа и расширяются при контакте с кровью или другой жидкостью, занимая весь объем полости носа. Доказано, что тампоны «Merocel» вызывают меньшие изменения в слизистой оболочке, по сравнению с тампонами из перчаточной резины [123]. Однако и эти методики не всегда могут обеспечить надежный гемостаз при НК [147].
Применение обычной тампонады полости носа нецелесообразно при НК низкой интенсивности с механизмом «perdiapedesin». В связи с этим А.И. Крюковым и Н.А. Карельской предложен метод эластической тампонады полости носа с использованием тахокомба, который состоит из коллагеновой пластины, покрытой фибриногеном, тромбином и апротинином. Такая тампонада применима при НК у больных с нарушением свертывания крови, в частности, при острых лейкозах [44, 63].
Для остановки НК из зоны Киссельбаха Л.Э. Макариной в 2005 году был предложен «бестампонный» механический способ. Для этого специально была разработана «клипса» оригинальной конструкции, позволяющая прицельно и безболезненно прижать зону Киссельбаха с адекватной дозированной силой, не выключая при этом носового дыхания. Однако применение клипсы ограничено незначительными и только передними НК, а эффективность в сравнительном исследовании не уступает марлевой тампонаде [55].
При незначительных передних НК эффективным может быть метод пережатия верхней губной артерии, которая в зоне Киссельбаха анастомозирует с другими артериями. С этой целью используют марлевый валик, который подкладывается под верхнюю губу [179]. При кровотечениях из задних отделов полости носа и при неэффективности передней тампонады используют заднюю тампонаду. Методика требует строгого подбора размера заднего тампона [98, 110]. Манипуляцию должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей [39]. Многие авторы рекомендуют осуществлять заднюю тампонаду после премедикации или даже под интубационным наркозом в связи с ее плохой переносимостью пациентами [88]. Требуется постоянное наблюдение за больным с мониторингом жизненных показателей из-за возможности нарушения дыхания [116].
Экспериментальная часть. Оценка состояния микроциркуляторного русла полости носа при установке пневмотампона «Эпистоп-3» у добровольцев
Изучение микроциркуляторного русла имеет большое значение в диагностике и мониторинге различных патологических процессов, в том числе и в полости носа. Особой популярностью пользуются ультразвуковая и лазерная допплерография.
Метод допплеровской лазерной флоуметрии основывается на определении перфузии ткани кровью путём измерения допплеровского сдвига частот, возникающего при зондировании тканей лазерным лучом с последующей регистрацией излучения, отраженного от движущихся компонентов крови, чаще всего эритроцитов. В литературе имеются сообщения о применении данных методов в ринологии [4, 43]. В частности, в 2009 году А.С. Лопатин и О.А. Шемпелев использовали лазерную допплеровскую флоуметрию для изучения микроциркуляции слизистой оболочки полости носа после лечения гипертрофий нижних носовых раковин разными хирургическими подходами [50]. В 2012 году А.А. Свистунов с коллегами применил лазерную допплеровскую флоуметрию для оценки влияния интраназальных средств на микроциркуляторное русло полости носа. Методика заключалась в том, что за несколько часов до исследования исключалось воздействие на слизистую оболочку носа негативных факторов – курения, вазоактивных веществ, за 15 минут ограничивалась физическая активность испытуемого. Обследуемого усаживали на стул, подбородок прижимали к оголовью щелевой лампы. При помощи носового зеркала расширялось преддверие полости носа. Луч лазера флоуметра фиксировался на переднем конце нижней носовой раковины, что обеспечивало регистрацию показаний прибора в течение одной минуты [47].
В своей работе мы также посчитали целесообразным использовать лазерную допплеровскую флоуметрию в экспериментальной части исследования.
Задачи экспериментальной части исследования:
1. Оценить состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа при использовании пневмотампона «Эпистоп-3».
2. Определить оптимальный объем воздуха, вводимого в средний баллон катетера, при котором прогнозируются наименьшие нарушения в микроциркуляторном русле слизистой оболочки полости носа.
Для решения поставленных задач были отобраны 10 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 30 лет: 5 мужчин и 5 женщин, с учетом критериев, представленных в под главе 1.1 У всех добровольцев был собран полный анамнез, выполнено стандартное обследование ЛОР органов, в том числе передняя риноскопия и эндоскопия полости носа. Проведен анализ амбулаторных карт. 10 добровольцев, подходящих по критериям исследования, были включены в группу эксперимента.
Дизайн исследования.
Исследование проводилось с помощью прибора ЛАКК-02 (Россия), в основе работы которого лежит метод лазерной допплеровской флоуметрии в инфракрасном режиме. Измерение кровотока слизистой оболочки осуществлялось с зоны среднего отдела нижней носовой раковины. Для этого добровольца усаживали на стул, фиксировали голову. Затем в одну из половин полости носа вводили датчик прибора и устанавливали его в области средней части нижней носовой раковины. При этом регистрировались математические величины - характеристики, которые в дальнейшем были подвергнуты статистическому анализу, а именно:
1. Показатель микроциркуляции (ПМ), определяющий величину среднего потока крови в период регистрации и обозначенный в перфузионных единицах (пф. ед.). Повышение значения ПМ означало нарастание перфузии, а снижение, наоборот, свидетельствовало о нарушении микроциркуляции слизистой оболочки полости носа.
2. Низкочастотные (медленные) колебания кровотока (зона LF-ритма в диапазоне частот 0,05-0,2 Гц).
3. Пульсовые колебания кровотока (зона CF-ритма в диапазоне частот 0,8-1,6 Гц).
Для объективизации амплитудно-частотного спектра использовались не абсолютные значения колебаний кровотока, а нормализованные: AmaxLF/3х100% и AmaxCF/3х100%.
Как известно, низкочастотные колебания определяют состояние капиллярного русла слизистой оболочки полости носа. Чем выше данный показатель, тем ниже сопротивление кровотоку, и наоборот, снижение амплитуды приводит к нарастанию мышечного сопротивления стенки сосудов и снижению капиллярного кровотока. Изменения пульсовых колебаний кровотока обусловлены динамикой артериального кровотока. При нарастании показателя увеличивается приток артериальной крови к слизистой оболочке полости носа.
Исследование гемодинамики полости носа добровольцам
проводилось неоднократно. Исходное исследование было проведено перед установкой «Эпистопа-3» (период t0). Затем осуществляли установку катетера в полости носа. Доброволец находился в положении сидя. Предварительной анемизации и анестезии слизистой оболочки полости носа не проводилось для исключения влияния анестетиков и адреналина на процессы микроциркуляции в полости носа. Катетер вводили в полость носа по нижней части общего носового хода параллельно нижней носовой раковине до носоглотки с особой осторожностью. Выбирали наиболее широкую половину носа. Передний и задние баллоны катетера не раздували. Воздух вводили только в средний баллон, находящийся непосредственно в полости носа.
Первоначально в средний баллон вводили воздух в объеме 7 мл. Экспозиция баллона в полости носа составляла 20 минут. Затем баллон сдували, и катетер извлекали из полости носа. После чего без промедления проводилась оценка изменения микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа (период t1). По окончании измерений следовала пауза в течение не менее 20 минут с целью восстановления возможных изменений гемодинамики микроциркуляторного русла слизистой оболочки.
Далее повторно производилась установка пневмотампона «Эпистоп-3» в полость носа. Объем вводимого воздуха в средний баллон катетера увеличивали до 10 мл объема шприца. Экспозиция катетера также составляла20 минут. По истечении этого времени катетер удаляли из полости носа. Вновь проводили замеры показателей носового кровотока (период t2). Затем вновь следовал перерыв в течение не менее 20 минут. Процедуру повторяли еще один раз, вводя в средний баллон уже 12 мл воздуха. Экспозиция катетера по-прежнему составляла 20 минут. Затем следовал замер показателей микроциркуляции (период t3). Полученные данные заносились в таблицу, статистически обрабатывались. Показатели изменений амплитуды и частоты кровотока фиксировались в виде графика.
В ходе эксперимента планировалось установить максимально оптимальный объем воздуха для раздувания среднего баллона катетера в миллилитрах объема шприца, который не приводит к значимым нарушениям в микроциркуляторном русле слизистой оболочки полости носа.
Рецидивы носовых кровотечений в период тампонады и после ее удаления
В периоды Т1-Т3 единичные эпизоды НК в группе А имели место у 3-х больных из 70 (4,9%). Из них у 2-х пациентов кровотечение возникло на первые сутки после тампонады (период Т1), у одного – на вторые сутки (период Т2). Во всех случаях кровотечения были незначительными, причем через передний баллон катетера «Эпистоп-3», и были обусловлены недостаточным раздуванием среднего или заднего баллонов.
Для ликвидации НК в этих случаях были предприняты следующие действия:
1. Удаление катетера из полости носа.
2. Удаление сгустков крови из полости носа при помощи электроотсоса.
3. Повторное наложение катетера с раздуванием всех баллонов до полной остановки НК.
В группе Б в периоды Т1-Т2, а также в период Т3 до удаления тампонады эпизоды НК зафиксированы у 17 больных из 70 (24,3%). Причем в течение первых суток тампонады (период Т1) кровотечение имело место только у 2-х пациентов из 17 (11,8%), на вторые сутки (период Т2) – у 8 (47,0%), на третьи сутки (период Т3) – у 7 больных (41,2%). В 5 случаях кровотечение было незначительным и не потребовало смены тампонады, т.к. остановилось самостоятельно. У 8 больных была произведена смена передней тампонады. Еще у 4-х потребовалась задняя тампонада.
Непосредственно после удаления тампонады в группе А НК не зафиксированы. В группе Б НК возникло у 3-х больных (4,9%). С целью ликвидации рецидива НК произведена повторная тампонада полости носа. При этом использовали катетер «Эпистоп-3» по стандартной методике. Длительность тампонады составила двое суток. НК остановлено во всех трех случаях. Дополнительных мероприятий не потребовалось.
В последующие периоды наблюдения до выписки пациентов из стационара (Т4-Т6) рецидив НК в группе А имел место только у одного больного (1,4%). Приводим историю болезни.
Клиническое наблюдение №1.
Пациентка К., 89 лет, пенсионерка, жительница г. Ярославль, поступила в отделение оториноларингологии ГАУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева» 23.02.14 с жалобами на кровотечение из правой половины носа.
Из анамнеза заболевания: кровотечение возникло впервые, за 2 часа до поступления. Возникновение НК связывает с подъемом артериального давления до 210/140 мм рт. ст. Пациентка пыталась остановить кровотечение самостоятельно путем введения в правую ноздрю ватного тампона с перекисью водорода и наложения холода на область переносицы – без результата. Родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи, больная доставлена в приемный покой лечебного учреждения.
Из анамнеза жизни: страдает АГ в течение более 30 лет. Постоянно принимает эналаприл, конкор. Из других хронических заболеваний отмечает хронический гастродуоденит, панкреатит, ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, ФК 2, глаукома.
Больная осмотрена бригадой дежурных врачей: оториноларинголог и терапевт. Со стороны ЛОР органов: при проведении риноскопии в общем носовом ходу справа алая кровь и сгустки крови. В левой половине носа следы свежей крови. Выполнен туалет полости носа электроотсосом, источник кровотечения в левой половине носа не визуализируется. При фарингоскопии: по задней стенке глотки стекает свежая алая кровь. Заключение: Носовое кровотечение из правой половины носа.
Осмотр терапевта: подробное описание патологии. Заключение: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2.
В приемном покое пациентке выполнена тампонада правой половины носа с использованием катетера «Эпистоп-3». Под местной анестезией катетер введен в правую половину носа, после чего произведено последовательное раздувание всех трех баллонов катетера до полной остановки НК. Больная переведена в отделение.
Во время тампонады в период Т1 больная отмечала затруднение носового дыхания, дискомфорт в правой половине носа. По ВАШ больная ставила оценку в 2 балла. АД = 150/100 мм рт. ст. В период Т2 появились жалобы на головную боль. На третьи сутки (период Т3) больной было выполнено удаление катетера Эпистоп-3. При помощи шприца 20мл из заднего, среднего и переднего баллонов был удален воздух. Катетер извлечен из правой половины носа. На первые сутки после удаления тампона больная не отмечала жалоб, АД = 160/100 мм рт. ст. По ВАШ - 2 балла. При осмотре отмечалась отечность слизистой полости носа справа, гиперемия. Налеты фибрина отсутствовали, имелись корки.
На вторые сутки после удаления пневмотампона у больной возник рецидив кровотечения из правой половины носа. АД=170/100 мм рт. ст. При осмотре источник не визуализировался. Была выполнена повторная постановка катетера «Эпистоп-3». Вызван терапевт. Была проведена коррекция гипотензивной терапии. Назначен каптоприл, индапамид. В первые сутки после повторной тампонады больная отмечала затруднение носового дыхания, дискомфорт в правой половине носа. По ВАШ - оценка в 4 балла. АД = 140/90 мм рт. ст. При осмотре данных за кровотечение нет. На вторые сутки было выполнено удаление пневмотампона.
После удаления тампона отмечалась гиперемия и отек слизистой носа справа. На первые сутки после удаления пневмотампона в правой половине носа отмечалась гиперемия слизистой оболочки, отек уменьшился, появились корки. Больная жалоб не предъявляла и оценивала свое состояние по шкале ВАШ в 2 балла. На вторые сутки больная жалоб не отмечала. При передней риноскопии: гиперемия слизистой оболочки меньше, сохранялся незначительный отек, единичные корки. АД=145/80 мм рт. ст. На третьи сутки объективно слизистая оболочка носа справа розовая, отека нет, корки отсутствуют. Больная выписана из стационара на пятые сутки. АД при выписке стабильное, 140/90 мм рт. ст.
Общее заключение по истории болезни: рецидив НК у данной пациентки, вероятнее всего, был связан с тяжестью течения основного заболевания, по поводу которого она длительное время находилась на учете у терапевта, а именно: гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.
В группе Б в периоды Т4-Т6 рецидив НК имел место у 14 пациентов (20,0%). Причем у двух больных зафиксировано два эпизода НК: у одного больного - через сутки после тампонады и на четвертый день после удаления тампонов, у второго пациента – на второй и третий дни. В обоих случаях первый эпизод НК был остановлен повторной передней тампонадой полости носа по стандартной методике (марлевая тампонада). При повторном эпизоде НК у первого пациента потребовалось проведение задней тампонады и гемотрансфузии, у второго пациента ограничились только гемотрансфузией.
Показанием к гемотрансфузии явилось снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л. В качестве препаратов для гемотрансфузионной терапии использовались цельная эритроцитарная масса и плазма крови.
Еще у одного пациента группы Б отмечены три эпизода рецидива НК после удаления марлевых тампонов. Для устранения каждого из эпизодов использовались различные мероприятия. Приводим данную историю болезни подробно.
Клиническое наблюдение №2.
Пациентка А., 64 года, история болезни №593, пенсионерка, жительница г. Ярославль, поступила в отделение оториноларингологии ГАУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева 11.07.14 с жалобами на кровотечение из правой половины носа.
Из анамнеза заболевания: кровотечение возникло впервые, за час до поступления. Возникновение НК связывает с подъемом артериального давления до 190/100 мм рт. ст. Пыталась остановить кровотечение самостоятельно путем введения в обе ноздри ватных тампонов с перекисью водорода – без результата. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи, больная доставлена в приемный покой лечебного учреждения.
Из анамнеза жизни: страдает АГ в течение более 10 лет. Постоянно лекарственные препараты не принимает, при подъеме артериального давления принимает конкор. Из других хронических заболеваний отмечает хронический пиелонефрит, остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Больная осмотрена бригадой дежурных врачей: оториноларинголог и терапевт. Со стороны ЛОР органов: при проведении риноскопии в общих носовых ходах свежая кровь и сгустки крови. Выполнен туалет полости носа электроотсосом, кровотечение из правой половины носа, источник кровотечения не визуализируется. При фарингоскопии: по задней стенке глотки стекает свежая алая кровь. Заключение: Носовое кровотечение из правой половины носа.
Сравнительный анализ качества жизни пациентов при использовании пневмотампонады и марлевой тампонады полости носа
Согласно данным миниопросника качества жизни, среднее значение суммы баллов после установки тампонов (период Т0) в группе А составило Me=7 [6; 8]. Показатель варьировал от 5 до 12 баллов. В группе Б этот параметр был достоверно выше и находился в пределах от 5 до 14 баллов при среднем значении Me=10 [8; 11], что свидетельствовало о худшем качестве жизни пациентов. Статистическая достоверность различий показателей в сравниваемых группах рассчитывалась по U-критерий Манна-Уитни (р 0,05).
В период Т1 пациенты группы А оценивали качество жизни от 4 до 10 баллов при среднем значении Me = 6 [5; 7]. В группе Б параметр колебался в пределах от 8 до 15 баллов при среднем значении Me=9 [7; 10]. Статистическая достоверность между группами рассчитывалась критерием Вилкоксона. Различия между группами статистически достоверны, р 0,05.
В период Т2 особой положительной динамики качества жизни больных не отмечено. Пациенты группы А оценивали качество жизни от 4 до 9 баллов при среднем значении Me=6 [4; 7]. В группе Б параметр находился в пределах от 9 до 15 баллов при среднем значении Me=10 [8; 11]. Различия между группами статистически достоверны, р 0,05.
К моменту удаления тампонов (период Т3) сумма баллов в группе А в среднем составила Me=6 [4,5; 6]. Различия по сравнению с периодом Т2 статистически недостоверны, р0,05. Однако сравнительный анализ данных периодов Т0 и Т3 показал статистически значимые различия, р 0,05.
В группе Б суммарная бальная оценка качества жизни больных во время периода Т3 достоверно снизилась и в среднем составила Me=6 [4; 8]. Различия между группами в течение этого периода наблюдения недостоверны, р0,05 (рис. 16).
Необходимо также отметить следующее: после постановки тампонады пациенты группы А реже жаловались на расстройство общего самочувствия по сравнению с больными группы контроля, что прослеживалось в периоды Т1-Т3. Причем в большей степени этот симптом больные группы А связывали не с тампонадой, а с проявлениями АГ. Пациенты группы Б чаще испытывали трудности при засыпании, ночной сон у них был, как правило, беспокойным, пациенты часто просыпались. 46 больных (65,7%) этой группы жаловались на бессонницу. Причем количество таких пациентов по мере увеличения периода наблюдения возрастало. В группе А таких больных было достоверно меньше. Особенно ярко различия прослеживались в периоды наблюдения Т2 и Т3 (таблица 12).
Болевой синдром также чаще наблюдался у больных группы Б. Результаты анализа выраженности боли по ВАШ Hultcrantz показали, что в группе А симптом был оценен меньшим количеством баллов, чем в группе Б. Так, во время периода Т0 в группе А показатель ВАШ составил Ме=3 [3; 4] баллов, в группе Б - Ме=4 [4; 5] баллов. Различия между группами согласно U-критерию Манна-Уитни статистически значимые, p 0,05.
В период Т1 выраженность болевого синдрома в группе А составила Ме=2,5 [2; 3] баллов, в группе контроля оставалась неизменной, Ме=4 [4; 5] баллов. Различия между группами достоверны, p 0,05. В период Т2 какой-либо особой динамики параметра не выявлено: среднее значение в исследуемых группах составило Ме=2,5 [2; 3] и Ме=4 [4; 5] баллов соответственно (p 0,05). В период Т3 (непосредственно перед удалением тампонады) показатель ВАШ в группе А составил Ме=3 [2; 3] баллов, в группе Б - Ме=4 [4; 5] баллов. Различия между группами достоверны (p 0,05). Между периодами в обеих группах различий не установлено, р0,05. Динамика параметра ВАШ представлена на рисунке 17.
В целом сравнение субъективной оценки пациентом качества жизни и выраженности болевого синдрома при тампонировании полости носа показало, что при использовании катетера «Эпистоп-3» общее самочувствие пациентов статистически значимо лучше, чем при постановке марлевого тампона. Таким образом, баллонная тампонада переносится больными легче, чем классическая марлевая тампонада.