Содержание к диссертации
Список использованных сокращений 4
Введение. 5
Глава 1. Обзор литературы 12
-
Вопросы эпидемиологии ишемической болезни сердца и инволютивного остеопороза 12
-
Остеопороз и атеросклероз как проявления общебиологического процесса старения человека 17
-
Анатомо-физиологические особенности костной ткани 20
-
Особенности фосфорно-кальциевого обмена в пожилом и старческом возрасте и патогенез сенильного остеопороза 23
-
Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы 27
-
Современные представления об агрегатном состоянии крови, механизмах тромбообразования в норме, при физиологическом старении и на фоне сопутствующей патологии (ИБС, инволютивный
остеопороз) 33
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 41
-
Клиническая характеристика больных 41
-
Методы исследования 45
Результаты собственных исследований 59
Глава 3. Особенности клинического течения ИБС у лиц старших возрастных
групп на фоне начальных проявлений остеопенического синдрома
(«остеопения» по данным остеоденситометрии) 59
з Глава 4. Особенности клинического течения ИБС у лиц старших возрастных групп на фоне значительного снижения минеральной плотности костной ткани
(«остеопороз» по данным остеоденситометрии) 80
Глава 5. Сравнительная характеристика клинического течения ИБС
у пациентов старших возрастных групп на фоне остеопенического синдрома в
зависимости от степени потери минеральной плотности костной ткани 100
Глава 6. Заключение 121
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
Список использованных сокращений
АВ-блокада — атриовентрикулярная блокада
АДФ - аденозиндифосфат
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
Блокада ПЛПГ - блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада ПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса
ДАД - диастолическое артериальное давление
Ж ЭС — желудочковые экстрасистолы
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КА - коэффициент атерогенности
Кривая СП — кривая светопропускания
Кривая СРА — кривая среднего размера агрегатов
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
МА - мерцательная аритмия
МПКТ — минеральная плотность косной ткани
НЖ ЭС — наджелудочковые экстрасиситолы
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
САД - систолическое артериальное давление
ЭКГ - электрокардиограмма
ВМС — bone mineral contain (содержание костного минерала, г)
BMD - bone mineral density (минеральная плотность костной ткани, г/см2)
Lii, Гць Liv- второй, третий и четвертый поясничные позвонки
SD - standart deviation (стандартное отклонение)
Введение к работе
Демографическая ситуация в России, сложившаяся к началу XI века, характеризуется значительным постарением населения. В настоящее время каждый восьмой житель нашей страны находится в возрасте 65 лет и старше. Доля лиц этой возрастной группы постоянно растет. Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной [Вялков А.И., Шабалин В.Н., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003].
С возрастом происходят существенные структурные и функциональные изменения организма, которые увеличивают вероятность возникновения многих заболеваний. Число диагностируемых болезней у одного и того же пациента повышается с каждым десятилетием. Большое количество сопутствующих хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз течения и благоприятного исхода. В геронтологии существует ряд теорий единого механизма старения и развития «болезней старших возрастных групп» и нередко бывает чрезвычайно сложно провести границу между возрастными и патологическими изменениями. [Дильман В.М., 1987; Чеботарев Д.Ф., 1990; Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997; Фролькис В.В., 1997; Фролькис Р.А., Фролькис В.В., 1997; Шабалин В.Н., 2003].
Остеопороз является классическим примером заболевания, непосредственно связанным с возрастными изменениями в организме и поражающим в основном лиц среднего и пожилого возраста. Результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о его широкой распространенности в популяции и существенном негативном влиянии этого заболевания на состояние здоровья населения [Беневоленская Л.И., 1999, 2000; Насонов Е.Л., 2001; Kanis J.A., Delmas P., Burckhard P. et al, 1997; WHO,1994].
Не менее значима в пожилом возрасте проблема ишемической болезни сердца, как проявления атеросклероза. Именно она является одной из основных причин смертности и инвалидизации у данной категории больных [Фатенков В.Н., 1973; Крюков Н.Н., Поляков В.П., Симерзин В.В., 2002; Луговой В.Е, 2002].
Сочетание этих двух патологических состояний не является редкостью у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с широкой распространенностью их объединяет раннее начало и незаметное прогрессирование патологических изменений, проявление основных симптомов в пожилом возрасте, а также наличие множественных, часто общих факторов риска [Fries J.F.,1984].
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплены данные о взаимосвязи атеросклероза и остеопороза как у женщин в постменопаузальном периоде, так и у людей пожилого и старческого возраста.
Мнения различных авторов по этому вопросу весьма противоречивы. Хотя, результаты большинства исследований свидетельствуют о взаимном отягощении остеопороза и атеросклероза и показывают существование прямой зависимости между степенью снижения МПКТ и прогнозом заболеваний сердечно-сосудистой системы, риском возникновения инфарктов миокарда, инсультов [Маличенко СБ., 1998, 2000; Беляев Д.В., Беляева А.Г., Чижов П.А., 2003; Иванова Ю.И., Чижов П.А., 2003; Панова С.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И., 2003; Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner FJ. et al., 1990; Uyama O., Yashimoto Y., Kavai A.., 1997; Kylavaara P.M., Kiuru E.A., Karesoja M.T., 1998].
В последние годы в мире отмечается повышенный интерес к комплексу вопросов, касающихся нарушения кальциевого гомеостаза не только в плане развития остеопороза, но и других заболеваний пожилого возраста [Ершова О.Б. и соавт., 2004].
Костная ткань является своеобразным депо, в котором кальций находится в состоянии динамического равновесия с кальцием кровеносной системы и служит буфером для поддержания его стабильного уровня в циркуляции. В сыворотке крови кальций является одним из основных ионов, обеспечивающих процессы свертывания крови [Фролькис В.В., Поворознюк В.В., Евтушенко О.А., 2002; Рябов В.Г., Громова О.А., 2003].
Течение ИБС во многом связано с состоянием системы гемостаза. Сдвиги в сторону гиперкоагуляции утяжеляют прогноз заболевания [Гаврилов O.K., 1981; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Захарова Н.О., Кондурцев В.А., Яковлев О.Г., Николаева А.В., 2000]. Поскольку Са является одним из важнейших компонентов системы гемостаза, то и весьма вероятно ожидать нарушения ее функционирования у больных, страдающих инволютивным остеопорозом.
Ведущей тенденцией в развитии медицинской науки является переход от изучения отдельных показателей физиологических систем к анализу взаимодействия этих систем в условиях нормы и патологии. Это стремление отчетливо проявляется в научных исследованиях во многих отраслях медицины. Раскрыть механизмы патогенеза заболеваний представляется возможным только на базе системных и комплексных исследований [Анохин П.К., 1975; Захарова И.О., 1991].
Исследования по изучению особенностей коморбидного течения атеросклероза и инволютивного остеопороза немногочисленны. Еще меньше работ посвящено выявлению возможных механизмов взаимного влияния одного патологического процесса на другой.
Цель исследования:
Выявить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп, протекающей на фоне инволютивного остеопороза II типа, и установить механизмы влияния обусловленного возрастом процесса потери костной массы на состояние сердечно-сосудистой системы; предложить направления профилактики ИБС у данной категории больных.
Задачи исследования:
Определить показатели минеральной плотности костной ткани, установить степень и частоту ее снижения, а также выявить особенности клинического течения инволютивного остеопороза II типа у больных гериатрического профиля, страдающих ИБС.
Изучить особенности клинического течения ИБС, стабильной стенокардии напряжения II функционального класса в зависимости от степени потери МПКТ у больных старших возрастных групп.
Изучить показатели минерального обмена у больных старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне остеопенического синдрома различной степени выраженности.
Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, параметры липидного обмена у больных ИБС, протекающей на фоне инволютивного остеопороза П типа.
Выявить взаимосвязь между степенью потери минеральной плотности костной ткани и показателями, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у гериатрических больных.
На основе полученных данных установить дополнительные факторы риска неблагоприятного течения ИБС на фоне остеопенического синдрома и разработать алгоритм диагностических мероприятий для пациентов старших возрастных групп, направленных на их выявление.
Научная новизна:
Впервые проведена оценка коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа у пациентов старших возрастных групп.
Впервые произведено комплексное исследование системы гемостаза, липидного и минерального обмена у лиц старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа.
Впервые дана разносторонняя оценка взаимосвязи остеопенического синдрома различной степени выраженности и показателей агрегатного состояния крови, липидного и минерального обмена.
Впервые снижение МПКТ рассмотрено как дополнительный фактор, предрасполагающий к развитию тромбозов, и описаны некоторые патогенетические механизмы влияния потери костной массы на состояние системы гемостаза и течение ИБС.
Практическая значимость:
Установлено менее благоприятное течение ИБС у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза II типа, что обусловлено повышением функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ.
Разработан алгоритм диагностики нарушений агрегатного состояния крови у лиц старших возрастных групп в условиях коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа.
Определены показания для исследования агрегационной функции тромбоцитов у больных со стабильным течением ИБС на фоне инволютивного остеопороза, а также наиболее информативные «маркеры» предрасположенности к тромбозам у данной категории больных.
Ввиду высокой распространенности остеопенического синдрома, трудности его клинической диагностики, значительного риска тромботических осложнений у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза расширены показания к денситометрическому исследованию у лиц старше 75 лет.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн — НИИ «Международный центр по проблемам пожилых». Методы, использованные в процессе исследования, доступны и применяются для раннего выявления нарушений агрегатного состояния крови у больных, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза. Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии и общественному здоровью и здравоохранению для студентов лечебного факультета и факультета медицинской психологии СамГМУ, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломной подготовки СамГМУ.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 2 в центральной печати.
Апробация работы:
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (г. Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых: Региональная медицинская наука. Тенденции и перспективы — «Аспирантские чтения - 2004» (г. Самара, 2004).
Апробация диссертации состоялась 10 июня 2005 года на совместном заседании кафедр гериатрии, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список
11 литературы включает 192 источника, из них 124 - отечественных, 68 — зарубежных. Работа содержит 41 таблицу, 12 схем и рисунков.
Положения, выносимые на защиту:
Существует взаимосвязь между показателями плотности костной ткани и параметрами, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у лиц старших возрастных групп.
Стабильное течение ИБС у пациентов старше 75 лет на фоне инволютивного остеопороза II типа характеризуется гиперактивацией тромбоцитарного звена системы гемостаза.
Инволютивный остеопороз II типа следует рассматривать как фактор риска тромбозов и неблагоприятного течения ИБС у больных гериатрического профиля.
