Введение к работе
Актуальность темы исследования. Дерматомиозит и полимиозит (ДМШМ) - аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этиологии, которые относятся к диффузным заболеваниям соединительной ткани и объединяются общим термином идиопатические воспалительные миопатии (Насонов Е.Л. и соавт. 1995, Dalakas М. и соавт. 1991, Wortmann R. L. 1993).
Наряду с поражением скелетной мускулатуры ДМШМ сопровождается полиорганными расстройствами, в том числе сердечно-сосудистой системы (Strongwater S.L. и соавт. 1983, Hohfeld R. и соавт. 1994).
Поражение миокарда занимает ведущее место в структуре патологии сердца при ДМШМ, в ряде случаев определяя прогноз заболевания, в том числе и у больных без явных клинических признаков повреждения сердца. Наиболее частыми проявлениями поражения миокарда у больных ДМШМ являются нарушения ритма и проводимости, а также снижение его сократительной функции (Strongwater S.L. и соавт. 1983).
Для изучения состояния сердца при ДМШМ применяются электрокардиография (в том числе суточное мониторирование ЭКГ) и эхокардиография. Однако, результаты исследования миокарда с помощью этих методов по данным разных авторов противоречивы. Так, нарушения ритма и проводимости у больных ДМШМ отмечаются в 7-75% случаев (Diessner G.R. и соавт. 1966, Agrawal C.S. и соавт. 1983), а частота нарушений сократительной функции миокарда в состоянии покоя колеблются от 1 до 60% (Делягин В.М. и соавт. 1987,Perloff J.K. и соавт. 1984).
Для обнаружения скрытых нарушений сократительной функции миокарда представляется перспективным применение нагрузочной эхокардио-графии с помощью метода чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ЧПЭСС), что позволяет выявить скрытые нарушения общей и локальной сократимости левого желудочка (Маколкин В.И. и соавт. 1991,
Дядык А.И. и соавт. 1996). Однако, у больных ДМШМ этот метод не применялся.
Важным лабораторным признаком ДМ\ПМ является увеличение уровня сывороточных ферментов (КФК, MB фракция КФК) и белков (миоглобин, тяжелые цепи миозина (тцМ), сердечный тропонин I (сТп I)). Тем не менее уровень КФК в сыворотке крови некоторых больных ДМ\ПМ может быть в пределах нормы и не всегда коррелирует с динамикой клинических показателей активности болезни (Gran G.T. и соавт. 1993, Mader R. и соавт. 1993). Повышение уровня MB КФК при ДМШМ может иметь место у больных без достоверных признаков поражения сердца (Mader R. и соавт. 1993). У ряда больных ДМЇЇ1М отмечено повышение уровня миоглобина, тцМ и сТп І в сыворотке крови, несмотря на нормальную концентрацию КФК и MB КФК (Насонов Е.Л. и соавт. 1997, Lovece S. и соавт. 1993). Однако клиническое значение исследования уровня миоглобина, тцМ и сТп І в сыворотке крови больных ДМШМ изучено недостаточно.
Углубленный анализ иммунопатологии ДМШМ стал возможным благодаря изучению лабораторных маркеров активации клеточного иммунитета -неоптерина, растворимых рецепторов фактора некроза опухоли-альфа (рФНО-аР) и интерлейкина-2 (рИЛ-2Р) (Насонов Е.Л. и соавт. 1996, Samsonov М. и соавт. 1997). Имеются данные об увеличении уровня этих маркеров в сыворотке крови и проведена сравнительная оценка их клинического значения у больных ДМШМ (Samsonov М. и соавт. 1991, Tokano Y. и соавт. 1992, Wolf R.E. и соавт. 1996). Однако, связь маркеров активации клеточного иммунитета с другими лабораторными показателями активности ДМШМ (КФК, MB КФК, миоглобином, тцМ и сТп I), а также с поражением сердца не изучена.
Цель работы
Исследование функционального состояния миокарда и связи его изменений с маркерами деструкции скелетной мускулатуры, миокарда и некоторыми показателями активации клеточного иммунитета при ДМ\ПМ.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучение состояния сердечного ритма и проводимости при ДМШМ.
-
Оценка состояния сократительной функции миокарда в покое и при нагрузочной эхокардиографии у молодых больных ДМ\ПМ.
-
Изучение клинического значения маркеров миодеструкции (КФК, MB КФК, миоглобина, тцМ, сТп I) и маркеров активации клеточного иммунитета (неоптерина, рФНО-аР и рИЛ-2Р) при ДМШМ.
-
Изучение связи между маркерами миодеструкции и активации клеточного иммунитета и поражением сердца при ДМШМ.
Научная новизна
С помощью современных неинвазивных методов представлена детальная характеристика нарушений ритма и проводимости, а также сократительной способности миокарда у больных ДМШМ в зависимости от возраста, тяжести поражения скелетных мышц, продолжительности заболевания и терапии глюкокортикоидами.
Для определения функционального резерва миокарда впервые у больных ДМШМ применен метод чреспищеводной электрической стимуляции сердца.
Выявлена ранее неизвестная связь между нарушениями ритма и проводимости, общей и локальной сократимости стенок левого желудочка, и сывороточным уровнем маркеров миодеструкции (КФК, MB КФК, миоглобина, тцМ, сТп I) и активации клеточного иммунитета (неоптерина, рФНО-аР, рИЛ-2Р) у больных ДМШМ.
Практическая значимость
Применение комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследования пациентов позволило повысить эффективность диагностики поражения сердца при ДМ\ГГМ.
Показана возможность использования маркеров миодеструкции и активации клеточного иммунитета в определении степени тяжести поражения сердца при ДМ\ПМ.
На защиту выносятся следующие положения
о высокой частоте нарушений ритма, проводимости, сократительной функции сердца при ДМШМ
о возможности использования маркеров миодеструкции и маркеров активации клеточного иммунитета в диагностике поражения сердца при ДМШМ
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде ревматологов России (г. Тула, 1997 г.), на конференции молодых ученых России (г. Москва, 1998 г.) и на совместной конференции кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета и кафедры ревматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 60 отечественных и 178 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 7 рисунками.