Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления о субклиническом гипотиреозе 15
1.2. Липидный спектр крови при субклиническом гипотиреозе 20
1.3. Влияние тиреоидных гормонов на центральную гемодинамику 23
1.4. Влияние гормонов щитовидной железы на систолическую и диастолическую функцию левого желудочк 25
1.5. Толерантность к физической нагрузке 28
1.6. Течение ИБС при субклинической форме гипотиреоза.. 30
1.7. Компенсация субклинического гипотиреоза у больных с ИБС 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Дизайн исследования 43
2.3. Общеклиническое обследование 46
2.4. Инструментальные и функциональные методы исследования сердца 47
2.4.1. Электрокардиография 47
2.4.2. Холтеровское мониторирования электрокардиограммы 47
2.4.3. Эхокардиография 49
2.4.4. Тесты с физической нагрузкой 53
2.4.4.1. Модифицированный ТШХ, дополненный динамической записью ЭКГ по Холтеру 53
2.4.4.2. Велоэргометрическая проба 55
2.4.5. Ультразвуковое исследование щитовидной железы 56
2.5. Лабораторные методы исследования 57
2.6. Методы статистического анализа 58
Глава 3. Клиническо-инструментальная оценка эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных субклиническим гипотиреозом (результаты собственных исследований) 59
3.1. Распространенность СГ у больных ИБС 59
3.2. Клинические особенности, результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования больных ИБС с субклиническим гипотиреозом и больных ИБС с эутиреозом 63
3.2.1. Клинические особенности больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом 63
3.2.2. Показатели метаболического профиля больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом 66
3.2.3. Эхокардиографические показатели больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом 67
3.2.4. Показатели теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом 73
3.3. Клинические особенности, результаты лабораторных, инструментальных и функциональных методов исследования больных ИБС с субклиническим гипотиреозом в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона 75
3.3.1. Клинические особенности больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня гормонов 75
3.3.2. Показатели метаболического профиля у больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ 78
3.3.3. Эхокардиографические показатели больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ 80
3.3.4. Показатели теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ 86
3.4. Оценка эффективности лечения больных ИБС с СГ по данным проспективного наблюдения 90
3.4.1. Динамика клинических проявлений у больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом после лечения 90
3.4.2. Динамика показателей метаболического профиля больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом после лечения 91
3.4.3. Динамика эхокардиографических показателей после лечения больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом 92
3.4.4. Динамика показателей ТШХ больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом после лечения 96
3.5. Оценка эффективности лечения больных ИБС с СГ, в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона гипофиза по данным проспективного исследования 99
3.5.1. Динамика клинических проявлений у больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ 99
3.5.2. Динамика показателей метаболического профиля больных ИБС после лечения в зависимости от исходного уровня ТТГ 100
3.5.3. Динамика эхокардиографических показателей до и после лечения больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ 102
3.5.4. Динамика показателей ТШХ после лечения больных ИБС с СГ в зависимости от исходного уровня ТТГ 103
Глава 4. Возможности повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца с субклиническим гипотиреозом (обсуждение результатов) 108
4.1. Распространенность субклинического гипотиреоза у больных ИБС 109
4.1.1. Клинические особенности пациентов ИБС с СГ 110
4.2. Особенности липидного профиля больных ИБС с СГ до и после лечения 115
4.3. Динамика морфометрических показателей сердца у больных ИБС с СГ до и после лечения 119
4.4. Толерантность к физической нагрузке больных ИБС до и после лечения 142
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
- Современные представления о субклиническом гипотиреозе
- Эхокардиографические показатели больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом
- Динамика эхокардиографических показателей после лечения больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом
- Динамика морфометрических показателей сердца у больных ИБС с СГ до и после лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность работы определяется значительной распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС) и субклинического гипотиреоза (СГ). ИБС занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. В настоящее время у пациентов, особенно в старших возрастных группах, нередко встречается сочетанная тиреоидная и кардиальная патология (Панченкова Л. А. и соавт., 2003; Трошина Е. А. и соавт., 2010). Гипотиреоз – одна из частых патологий эндокринной системы и его распространенность в общей популяции достигает 3,7 % (Подзолков А. В. и соавт., 2009; Canaris G. et al., 2000), зависит от возраста, пола, уровня потребления йода. Частота манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2,0 %, среди женщин старшей возрастной группы увеличивается до 12 % (Bauer D. et al., 1998; Somwaru L. et al., 2012).
Ханты-Мансийский автономный округ – Югра относится к территории с легкой степенью йодной недостаточности (Суплотова Л. А., 1997). Следствием хронического дефицита йода в питании может явиться гипотиреоз различной тяжести, в том числе субклинический гипотиреоз, который в настоящее время рассматривается как состояние, ассоциированное с повышенным риском развития и прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний.
Установлена связь между клинически выраженным гипотиреозом и сердечно-сосудистой патологией: наиболее характерными для гипотиреоза являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ДДЛЖ), снижение систолической функции левого желудочка и увеличение преднагрузки (Строгин Л. Г. и соавт., 2009; Biondi B. et al., 2009). При манифестном гипотиреозе повышается риск прогрес-сирования атеросклероза (Hueston W. et al., 2004; Будневский А. В. и соавт., 2007), который связан с гиперхолестеринемией и повышением уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП).
Степень научной разработанности темы исследования
В последние десятилетия особый интерес вызывает вопрос влияния субклинического гипотиреоза на течение сердечно-сосудистой патологии (John P. et al., 2005; Cappola A. et al., 2007; Biondi B. et al., 2008). Известно, что СГ отличается большей распространенностью по сравнению с манифестной формой гипотиреоза и встречается у 7–10 %
женщин и 2-3 % мужчин (Фадеев В. В., 2009; Абдулхабирова Ф. М. и соавт., 2014). В качестве факторов, которые могут влиять на течение ИБС при субклиническом гипотиреозе рассматриваются повышение ОПСС, диастолическая артериальная гипертензия, ДДЛЖ, эндотели-альная дисфункция (Сыч Ю. П. и соавт., 2003; Стронгин Л. Г. и соавт., 2009). Результаты крупных исследований демонстрируют, что СГ ассоциируется с повышением риска развития ИБС, инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Canaris G. et al., 2000; Hak A. et al., 2000; Asvold B. et al., 2012).
После диагностирования субклинического гипотиреоза у больных ИБС возникает правомерный вопрос о возможной компенсации тиреоидной функции (Александрова Г. Ф. и соавт., 2002; Агеев Ф. Т. и соавт., 2014). В соответствии с современными рекомендациями уровень тиреотропного гормона (ТТГ) более 10 мЕд/л является показанием для терапии СГ (Фадеев В. В., 2012). Противоречивые рекомендации существуют для пациентов с ТТГ в диапазоне от 4,0 до 10,0 мЕд/л.
В настоящее время вопрос о целесообразности назначения заместительной терапии у больных ИБС с уровнем ТТГ < 10 мЕд/л в связи с риском развития сердечно-сосудистых осложнений является одной из нерешенных проблем практической кардиологии. С одной стороны, в отсутствии лечения субклинический гипотиреоз нередко переходит в манифестный гипотиреоз, который приводит к прогрессированию атеросклероза. С другой стороны, назначение нерациональной терапии левотироксином может привести к нежелательным кардиотропным эффектам. Конкретные рекомендации о заместительной терапии левотироксином и особенностях антиангинальной терапии у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом при различных уровнях тиреотропного гормона к настоящему времени отсутствуют.
Требует изучения вопрос об определения влияния заместительной терапии левотироксином на клиническое течение и исходы ИБС у пациентов с сопутствующим СГ и выборе эффективной и безопасной медикаментозной терапии больных с сочетанием ИБС и субклиническим гипотиреозом при различных уровнях тиреотропного гормона гипофиза.
Решение вопроса о дифференцированном подходе к медикаментозной терапии больных с сочетанием ИБС и СГ является для практической кардиологии актуальным и своевременным.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных с субклиническим гипотиреозом при различных уровнях тиреотропного гормона.
Задачи исследования
-
Оценить частоту встречаемости субклинического гипотиреоза у больных ИБС на основе определения содержания в крови свободной фракции тироксина (Т4 св.) и тиреотропного гормона гипофиза.
-
Определить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у больных субклиническим гипотиреозом в сравнении с больными ИБС с эутиреозом.
-
В сравнительном аспекте изучить клинические исходы, особенности ремоделирования сердца у больных ИБС с СГ, эффективность гиполипидемической, антиангинальной, кардиопротективной терапии при заместительной терапии левотироксином при различных уровнях тиреотропного гормона.
-
Разработать практические рекомендации дифференцированного подхода к рациональной медикаментозной терапии ИБС с сопутствующим СГ в зависимости от уровня ТТГ с целью повышения эффективности лечения и улучшения клинических исходов ИБС.
Научная новизна
Впервые изучено влияние компенсации субклинической формы гипотиреоза на клиническое течение ИБС, что позволило разработать лечебно-диагностическую программу ведения пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза.
Применение левотироксина на фоне стандартной терапии ИБС у больных со стабильной ИБС c СГ с ТТГ 10 мЕд/л целесообразно, поскольку улучшает клиническое течение ИБС, повышает толерантность к физической нагрузке, не влияет на ремоделирование сердца при стандартной терапии ИБС.
Применение левотироксина на фоне стандартной терапии ИБС у больных с сочетанием ИБС c субклиническим гипотиреозом с ТТГ 4–10 мЕд/л нецелесообразно, поскольку ухудшает клиническое течение ИБС, сопровождается тенденцией к увеличению камер сердца, снижением систолической функции левого желудочка и толерантности к физической нагрузке.
В проспективном исследовании определено влияние заместительной терапией левотироксином на параметры липидного спектра крови и функцию миокарда у больных ИБС и субклиническим гипотиреозом. Установлено, что больные ИБС c СГ нуждаются в более агрессивной гиполипидемической терапии, чем больные ИБС с эутиреозом.
Теоретическая значимость
Получены новые данные об особенностях клинического течения, морфометрических показателей сердца и толерантности к физической
нагрузке больных ИБС с субклиническим гипотиреозом, об особенностях их динамики и взаимосвязи со снижением уровня ТТГ после лечения.
Практическая значимость работы
Выявлены особенности клинического течения ИБС в сочетании с субклиническим гипотиреозом, позволяющие обосновать необходимость заместительной терапии тиреоидными гормонами больным ИБС с СГ, имеющим уровень ТТГ 10 мЕд/л.
Определены ограничения проведения заместительной терапии у больных ИБС с СГ, имеющих уровень ТТГ 4–10 мЕд/л.
Обоснована необходимость проведения контроля показателей эхокардиографии и модифицированного теста с шестиминутной ходьбой, дополненного динамической записью ЭКГ по Холтеру, которые позволяют оценить эффективность лечения и возможность развития побочных эффектов проводимой терапии.
По результатам исследования предложены практические рекомендации по рациональному ведению больных ИБС с субклиническим гипотиреозом, которые могут быть использованы в работе врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов и геронтологов.
Методология и методы исследования
В методологической основе диссертационного исследования лежат научные труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения влияния субклинического гипотиреоза на сердечно-сосудистую патологию. С учетом постановленной цели и для решения поставленных задач, проведено клиническое, инструментальное, лабораторное обследование 78 пациентов со стабильной ИБС в условиях БУ ХМАО – Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 2». Полученные в исследовании результаты подвергались статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных ИБС частота встречаемости субклинического гипотиреоза составляет 12,4 %. В структуре больных преобладают пациенты с умеренным повышением ТТГ 4–10 мЕд/л при субклиническом гипотиреозе в исходе аутоиммунного тиреоидита.
-
Субклинический гипотиреоз при ИБС чаще встречается у женщин преимущественно пожилого возраста и сопровождается более высокими показателями атерогенных липопротеидов, но меньшей частотой острых коронарных событий и необходимости в операциях ре-васкуляризации, чем у больных ИБС с эутиреозом.
-
Сочетание ИБС и субклинического гипотиреоза требует дифференцированного подхода при различных уровнях ТТГ для назначения заместительной терапии левотироксином. У больных с ТТГ 4–10 мЕд/л заместительная терапия левотироксином сопровождается увеличением камер сердца, снижением фракции выброса левого желудочка и уменьшением толерантности к физической нагрузке. У больных ИБС с ТТГ 10 мЕд/л заместительная терапия левотироксином не ухудшает функциональные показатели левого желудочка и улучшает толерантность к физической нагрузке.
-
Больные с сочетанием ИБС и СГ требуют большей длительности и больших доз гиполипидемических препаратов с учетом уровня ТТГ, чем больные ИБС с эутиреозом.
Апробация диссертации
Результаты научно-исследовательской работы доложены и обсуждены на I Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (на английском языке) «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012); международной научной конференции «Современная российская наука глазами молодых исследователей» (Красноярск, 2013); международной научной конференции «Современная медицина: тенденции развития» (Новосибирск, 2013); международной научной конференции «Научная дискуссия» (Москва, 2013); Всероссийской научно – практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, 2013); XI Межрегиональной научно-практической конференции РНМОТ и I Съезде терапевтов Республики Саха (Якутия, 2013); II Всероссийская конференция молодых ученых (Сургут, 2014); Российского национального конгресса кардиологов «Инновации и прогресс в кардиологии» (Казань, 2014); конгресса кардиологов «Вызовы и пути решения» (Екатеринбург, 2016г); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы здоровьесбережения человека на Севере» (Сургут, 2016). Апробация диссертации проведена на заседании научно проблемного совета Медицинского университета БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным БУ ХМАО – Югры «Сургутская городская поликлиника № 2», а также в учебный процесс медицинского института
БУ ВО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет».
Публикация
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензированных журналов, рекомендованных ВАК.
Личный вклад
Личный вклад автора заключается в проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, ку-рации пациентов на протяжении всего исследования, заполнении медицинской документации, проведении анкетирования пациентов, сборе и систематизации первичных материалов, выполнении статистической обработки с интерпретацией результатов и их обсуждением, написании диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 131 источника, из них 61 отечественных и 70 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и содержит 55 таблиц.
Современные представления о субклиническом гипотиреозе
Гипотиреоз - клинико-лабораторный синдром, который характеризуется стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или их физиологического эффекта на уровне периферических тканей [12].
Классификация гипотиреоза [1]:
1. Первичный (тиреогенный) - возникает в результате недостатка функционально полноценной ткани или разрушения щитовидной железы:
хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ);
агенезия и дисгенезия удаление щитовидной железы (ЩЖ);
врожденные дефекты синтеза гормонов щитовидной железы;
хирургическое удаление ЩЖ;
тяжелый дефицит или избыток йода;
транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем (безболевом) тиреоидите;
терапия радиоактивным йодом;
медикаментозные и токсические воздействия (литий, перхлорат, тиреостатические препараты и др.).
2. Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) -возникает в результате разрушения ответственных структур или недостатка продукции тиреотропного гормона (ТТГ) и/или тиреолиберина:
врожденные пороки (гипоплазия гипофиза);
мутации, затрагивающие синтез рецептора тиреолиберина;
опухоли гипоталамо-гипофизарной области;
сосудистые нарушения (повреждения ишемического или геморрагического генеза);
травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, лучевая терапия);
медикаментозное и токсическое воздействие (глюкокортикоиды, дофамин).
инфекционные и инфильтративные процессы (туберкулез, абсцесс, гистиоцитоз);
По степени тяжести гипотиреоза выделяют:
субклинический;
манифестный (компенсированный, декомпенсированный);
осложненный (полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома). Субклинический гипотиреоз (СГ) - клинический синдром, связанный со стойким снижением биологических эффектов тиреоидных гормонов в организме, при котором остается нормальным уровень гормонов щитовидной железы в сочетании с умеренно повышенным уровнем ТТГ.
Распространенность СГ высока и может достигать 10–20%. Особенно часто субклинический гипотиреоз встречается у женщин, которые страдают им в 10 раз чаще, чем мужчины [16, 40, 52, 120]. СГ встречается у 15,8% женщин и у 6,7 % мужчин с ИБС [59, 87, 117,119, 126].
Субклинический гипотиреоз чаще развивается как исход аутоиммунного тиреоидита, отличается большей распространенностью по сравнению с манифестным гипотиреозом [40, 53, 59, 73] и расценивается как проявление начальной недостаточности функции щитовидной железы. Но даже небольшая тиреоидная недостаточность сопровождается развитием нежелательных метаболических и функциональных эффектов, в том числе кардиоваскулярных [52, 103]. Накоплено достаточно данных в пользу того, что сердечно-сосудистая система может рассматриваться как потенциальная мишень негативного влияния при СГ [3, 10, 34, 48, 50, 59].
Кроме того, во многих работах [64, 73] отмечены данные о том, что при развитии субклинического гипотиреоза велика вероятность перехода его в манифестный гипотиреоз (МГ). Риск развития гипотиреоза у женщин, согласно данным 20-летнего Викгемского исследования, при условии обнаружения у них повышенного уровня ТТГ, ежегодно составляет 2,6%, а при изолированном повышении уровня антител к щитовидной железе – 2,1%. При сочетании повышения ТТГ и повышения уровня антител этот показатель увеличивается до 4,3% [21, 54, 118]. Ю. П. Сыч и соавт. (2005) выявили, что основными условиями прогрессии СГ до манифестного гипотиреоза являются относительно высокий исходный уровень ТТГ ( 8 мЕд/л) и повышенный уровень тиреоидных антител. В данном исследовании не было продемонстрировано, что возраст и пол пациентов существенно влияют на вероятность манифестации гипотиреоза. С другой стороны, было установлено [120], что у 40% пациентов с СГ, имевших ТТГ 5 мЕд/л и нормальный уровень св. Т4, наблюдаемых в течение 12–72 месяцев, произошла самопроизвольная нормализация уровня ТТГ. При субклиническом гипотиреозе в 25–50% случаев могут определятся отдельные симптомы гипотиреоза [40], но в связи их неспецифичности, зачастую об взаимосвязи симптомов с субклинической дисфункцией щитовидной железы можно говорить только ретроспективно при их регрессе на фоне заместительной терапии левотироксином. Наряду с этим многие работы доказывают [16, 52], что специфичные для гипотиреоза изменения могут выявляться уже при субклинической дисфункции ЩЖ.
Субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенной сердечнососудистой заболеваемостью [63, 68, 75, 108]. Во многих исследованиях было показано, что СГ относится к причинам развития дислипидемии и в значительной мере способствует возникновению и прогрессированию атеросклероза [65, 67, 85, 87, 94, 124].
В крупном популяционном исследовании Cardiovascular Health, несмотря на перечисленные выше возможные механизмы увеличения сердечно-сосудистого риска при СГ, не было выявлено различий в распространенности сердечно-сосудистой патологии: стенокардии, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак, инсульта или поражения периферических артерий по сравнению со здоровыми лицами [75]. Подобные результаты получены в 20-летнем Викгемском исследовании [117], где связи между смертностью от ишемической болезни сердца и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы не выявлено. В крупном 10-летнем Британском исследовании, проведенном в выборке из пациентов пожилого и старческого возраста, в ходе которого изучали смертность от сердечнососудистых причин в зависимости от уровня ТТГ [126], не было продемонстрировано увеличения риска возникновения ИБС, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти у больных субклиническим гипотиреозом в старших возрастных группах.
Но работы последних десятилетий показали, что и субклинические нарушения функции щитовидной железы могут оказывать эффект на сердечно-сосудистую систему и увеличивать сердечно-сосудистый риск. В большом датском исследовании, в которое включало наблюдение за более тысячью женщин, была установлена связь между СГ и кальцификацией аорты, а также инфарктом миокарда (ИМ) [87]. Результаты 4-летнего наблюдения доказали связь СГ у больных, имевших уровень ТТГ более 7,0 мЕд/л, с повышением риска развития застойной сердечной недостаточности, но не ИБС или смертностью от сердечно-сосудистых причин [112]. Напротив, в австралийском когортном 20-летнем исследовании (The Busselton Health Study), среди пациентов, чей средний возраст был 50 лет, показана роль СГ как фактора риска ИБС. Результаты проспективного когортного норвежского исследования HUNT, включившем огромную выборку – более 25 тыс. взрослых лиц, повышенные уровни ТТГ даже в пределах референсных значений были положительно и линейно связаны с повышением риска смерти от ИБС у женщин, но не у мужчин. Авторами был сделан вывод, что относительно сниженная, но клинически нормальная функция щитовидной железы сопровождается повышением риска смертности от сердечно-сосудистых причин [63].
По данным метаанализа N. Ochs, R. Auer (2008), где в качестве источника была выбрана база MEDLINE (1950–2008) авторы сделали вывод, что субклинический гипотиреоз может ассоциироваться с небольшим риском развития ИБС и смертностью.
Согласно данным знаменитого Роттердамского исследования [87], независимо от уровня холестерина СГ связан с развитием атеросклероза аорты и повышением риска инфаркта миокарда у женщин старшей возрастной группы.
В других мета-анализах [90, 119] было показано, что субклинический гипотиреоз ассоциирован с повышенным риском ИБС и смертности от кардиальных причин только в тех исследованиях, включавших больных в возрасте до 65 лет. По данным [112, 114], у пациентов, имевших уровень ТТГ более 10 мЕд/л после 65 лет повышается риск развития сердечной недостаточности.
Эхокардиографические показатели больных ИБС с СГ и ИБС с эутиреозом
Показатели систолической функции левого желудочка исследуемых групп приведены в таблице 13. Средний показатель конечно-диастолического объема левого желудочка у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом 97,44 ± 16,52 мл, у больных ИБС с эутиреозом 107,41 ± 29,15 мл. Средние показатели конечно-систолического объема левого желудочка 30,41 ± 9,29 мл и 37,06 ± 17,73 мл соответственно. Средний показатель ударного объема левого желудочка у больных ИБС с СГ 67,06 ±11,68 мл, у больных ИБС с эутиреозом 67,85 ± 16,95 мл. Средние показатели фракции выброса в группах сравнения 69,23 ± 5,15 % и 66,76 ± 6,66% соответственно. Статистически значимых различий между группами сравнения выявлено не было.
Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа встречалась у 53,7% (n=22) пациентов с ИБС и у 37,8% (n=14) больных ИБС с субклиническим гипотиреозом. Среднее значение Е/А у больных ИБС с СГ составило 1,1±0,28, что на 14,6% больше, чем у больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы (0,96±0,22). Статистически значимых различий между группами сравнения выявлено не было.
Показатели размеров полостей сердца приведены в таблице 14. Средний размер правого предсердия у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом 3,52 ± 0,38 см, у больных ИБС 3,46 ± 0,36 см. Средний размер правого желудочка у больных ИБС с СГ 2,89 ± 0,31см, у больных ИБС с эутиреозом 2,86 ± 0,38 см соответственно. Средний размер левого предсердия у больных ИБС с СГ 3,63 ± 0,39 см, у больных ИБС 3,6 ± 0,38 см. Среднее значение конечно-диастолического размера у больных ИБС с СГ 4,59 ± 0,35 см, у больных ИБС и нормальной функцией щитовидной железы 4,75 ± 0,52 см, конечно-систолического размера 2,82 ± 0,37 см и 3,03 ± 0,54 см соответственно. Статистически значимых различий, кроме значений КСР, между группами сравнения выявлено не было.
Средний показатель толщины межжелудочковой перегородки у больных ИБС с СГ 1,23 ± 0,18см, у больных ИБС 1,22 ± 0,19см. Средний показатель толщины задней стенки левого желудочка у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом 1,2 ± 0,19 см, у больных ИБС с эутиреозом 1,16 ± 0,22 см. Средний показатель ММЛЖ у больных ИБС с СГ 214,63 ± 50,03 г, у больных ИБС 221,87 ± 79,63 г. Средний показатель ИММЛЖ у больных ИБС с СГ 117,86 ± 23,91 г/м2, у больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы 122,1 ± 38,7 г/м2. Средний показатель индекса относительной толщины у больных ИБС с СГ 0,53 ± 0,9, у больных ИБС 0,5 ± 0,1. Статистически значимых различий между группами сравнения выявлено не было. Для оценки ремоделирования миокарда левого желудочка данные показатели разделены по гендерному признаку (табл. 16).
Средний показатель толщины межжелудочковой перегородки у женщин больных ИБС с СГ 1,21 ± 0,17 см, у женщин больных ИБС 1,19 ± 0,18 см. У мужчин больных ИБС с субклиническим гипотиреозом этот показатель был 1,35 ± 0,17 см, у мужчин больных ИБС с эутиреозом 1,35 ± 0,19 см соответственно. Средний показатель толщины задней стенки левого желудочка у женщин больных ИБС с СГ 1,18 ± 0,18 см, у женщин больных ИБС с эутиреозом 1,12 ± 0,19 см. У мужчин больных ИБС с субклиническим гипотиреозом этот показатель был 1,3 ± 0,2 см, у мужчин больных ИБС с эутиреозом 1,34 ± 0,24 см соответственно. Средний показатель ММЛЖ у женщин больных ИБС с СГ 209,71 ± 50,64 г, у женщин больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы 205,4 ± 47,82 г. У мужчин больных ИБС с СГ этот показатель был 235,72 ± 44,53 г, у мужчин больных ИБС с эутиреозом 289,84 ± 138,64 г соответственно. Средний показатель ИММЛЖ у женщин больных ИБС с СГ 116,25 ± 24,08 г/м2, у женщин больных ИБС 116,15 ± 26,28 г/м2. У мужчин больных ИБС с СГ показатель ИММЛЖ был 124,77 ± 23,66 г/м2, у мужчин больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы 146,65 ± 67,4 г/м2 соответственно. Средний показатель индекса относительной толщины у женщин больных ИБС с СГ 0,51 ± 0,08, у женщин больных ИБС 0,48 ± 0,1. У мужчин больных ИБС с СГ показатель ОТС был 0,58 ± 0,11, у мужчин больных ИБС 0,54 ± 0,08 соответственно. Статистически значимых различий между группами сравнения выявлено не было.
Анализ ремоделирования левого желудочка по A. Ganau показал (табл. 17), что нормальная геометрия сердца встречалась у четверти больных ИБС с СГ (n=9) и четверти больных ИБС (n=10). Концентрическая гипертрофия левого желудочка встречалась у более половины больных ИБС с СГ (n=20) и у трети больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы (n=14). Концентрическое ремоделирование левого желудочка встречалось у менее четверти больных ИБС с СГ (n=8) и у трети больных ИБС (n=12). Вариант - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка у больных ИБС с СГ исходно не встречался. Эксцентрическая ГЛЖ была у пятой части больных ИБС с эутиреозом (n=5). Статистически значимых различий между группами сравнения выявлено не было, кроме частоты встречаемости эксцентрической ГЛЖ (p 0,05).
Динамика эхокардиографических показателей после лечения больных ИБС с СГ и больных ИБС с эутиреозом
Динамика показателей систолической функции левого желудочка в исследуемых группах приведены в таблице 36. На фоне лечения у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом увеличились конечно-диастолический объем левого желудочка на 10,1% (р 0,05), конечно-систолический объем левого желудочка на 16,8% (р 0,01). Фракция выброса левого желудочка достоверно уменьшилась на 3,4% (р 0,05). У больных ИБС с нормальной гормональной функцией щитовидной железы недостоверно увеличилась фракция выброса левого желудочка на 3,5%. Динамика остальных показательней систолической функции левого желудочка после лечения у больных ИБС с эутиреозом также была недостоверна.
Диастолическая дисфункция левого желудочка встречалась после лечения у 29,7% (n=11) больных ИБС с СГ и у 56,1% (n=23) больных ИБС с эутиреозом. После лечения частота встречаемости ДДЛЖ 1 типа достоверно не изменилась. Среднее значение Е/А после лечения в исследуемых группах достоверно не изменилось.
На фоне заместительной терапии левотироксином и стандартного лечения ИБС у больных ИБС с СГ достоверно изменились размеры правого и левых предсердий. Полость правого предсердия увеличилась на 6% (p 0,01), левого предсердия – на 4,7% (p 0,05). Конечно-диастолический размер левого желудочка увеличился на 3,7% (p 0,05). Конечно-систолический размер левого желудочка увеличился на 6% (р 0,01). Пациенты с ИБС и эутиреозом после назначения стандартной терапии не продемонстрировали значимого изменения размеров полостей сердца. Показатели эхокардиографии сердца у пациентов с ИБС приведены в таблице 37.
После лечения (табл. 38) у больных ИБС с СГ недостоверно увеличилась на 3,6% масса миокарда левого желудочка и на 3,2% ИММЛЖ ОТС недостоверно уменьшилась на 7,5%. У больных ИБС с эутиреозом после лечения достоверных различий в показателях массы миокарда и геометрии ЛЖ не выявлены.
Анализ ремоделирования левого желудочка по A. Ganau показал (табл. 39), что после лечения у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом нормальная геометрия сердца встречалась в четверти случаев (n=9). Частота встречаемости концентрической гипертрофии левого желудочка недостоверно уменьшилась на 16,2%, концентрического ремоделирования – на 2,7%. После проведенного лечения эксцентрическая гипертрофия левого желудочка стала встречаться чаще 18,9% у больных ИБС с СГ (p 0,01). После лечения достоверных различий в геометрии сердца у больных ИБС с нормальной гормональной функцией щитовидной железы не выявлено.
Изменений локальной сократимости (зоны гипокинеза) до и после лечения, как и у больных ИБС с СГ, так и больных ИБС с эутиреозом выявлено не было.
Показатели размеров аорты и легочной артерии после проведенного лечения у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом и у больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы достоверно не изменились (табл. 40).
Динамика морфометрических показателей сердца у больных ИБС с СГ до и после лечения
Ишемическая болезнь сердца является наиболее социально значимой патологией, в основе которой лежит прогрессирование ИБС с дальнейшим развитием хронической сердечной недостаточности [11, 28]. Согласно данным исследований [8, 9, 68, 114] высокий уровень ТТГ можно рассматривать в качестве фактора риска развития сердечной недостаточности.
Ключевыми звеньями прогрессирования ХСН являются гипертрофия миокарда левого желудочка и ремоделирование сердца. Выделяют два типа гипертрофии: концентрическую, возникающую при перегрузке давлением и эксцентрическую, отражающую перегрузку сердца объемом. Независимо от типа гипертрофии в миокарде развиваются сходные изменения.
Ремоделирование миокарда при ИБС включает гипертрофию кардиомиоцитов, изменение формы и объемов камер сердца, как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса [7, 11, 28]. Признанными индикаторами ХСН является увеличение конечно-систолического и конечно-диастолических объемов, конечно-систолического и конечно-диастолических размеров левого желудочка, полости левого предсердия, снижение ФВ левого желудочка [7].
Проведенная оценка эхокардиографических значений линейных (КДР) и объемных параметров (КСО, КДО) левого желудочка у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом и больных ИБС с эутиреозом показала, что достоверных различий между группами не было (рис. 13 и 14). Но установлено, что КСР левого желудочка был больше у больных ИБС с эутиреозом на 7,5% (р 0,05). Однако, у пациентов обоих групп средние значения объемов и размеров левого желудочка соответствовали нормальным. Но больные ИБС с эутиреозом исходно недостоверно имели несколько большие средние значения КСО и КДО по сравнению с больными ИБС с субклиническим гипотиреозом, в связи большей распространенностью ЭГЛЖ и ДДЛЖ 1 типа в данной группе.
Нами было установлено, что у всех обследуемых лиц нарушений систолической функции левого желудочка не отмечалось (рис. 15). Несмотря на нормальную систолическую функцию левого желудочка, больные ИБС с эутиреозом недостоверно имели несколько меньшее среднее значение фракции выброса левого желудочка по сравнению с больными ИБС с субклиническим гипотиреозом, что также связанно с большей встречаемостью ДДЛЖ 1 типа, эксцентрической гипертрофии левого желудочка и более тяжелым течением ишемической болезни сердца у больных ИБС с нормальной функцией щитовидной железы.
Среди пациентов с сочетанием ИБС и субклинического гипотиреоза средние значения объемов и линейных размеров левого желудочка в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона достоверно не различались (рис. 16 и 17) и соответствовали нормам.
Однако, у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ10 мЕд/л среднее значение фракции выброса левого желудочка было несколько меньшим, чем у лиц с ТТГ 4-10 мЕд/л. Выявленные особенности были статистически недостоверные. Известно, что у больных субклиническим гипотиреозом чаще встречается умеренное снижение фракции выброса левого желудочка за счет увеличения ОПСС и постнагрузки [13, 15, 26, 31, 47, 52], но для лиц с уровнем ТТГ 4-10 мЕд/л наблюдается значительная гетерогенность результатов.
Результаты исследования показали, что у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом достижение эутиреоза на фоне стандартной терапии ИБС и заместительной гормонотерапии левотироксином сопровождался увеличением средних значений объемных и линейных показателей ЛЖ (рис. 19 и 20). Достоверно увеличились конечно-диастолический объем левого желудочка на 10,1% (р 0,05) и конечно-систолический объем левого желудочка на 16,8% (р 0,01), конечно-диастолический размер левого желудочка на 3,7% (р 0,05), конечно-систолический размер левого желудочка на 6% (р 0,01).
Установлена слабая отрицательная корреляционная связь между уровнем ТТГ и КСО после лечения у больных ИБС с СГ (R=-0,38, p 0,05) и умеренной силы отрицательная корреляционная связь между уровнем ТТГ и КСР после лечения (R=-0,04, p 0,02) [59].
Преимущественное увеличение КСР и КСО левого желудочка по отношению к КДР и КДО можно рассматривать как ранний признак снижения ФВ и значит снижения насосной функции сердца у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом, а также признаком прогрессирования ХСН у данной категории пациентов.
Несмотря на то, что систолическая функция левого желудочка после проведенного лечения оставалась в пределах нормальных величин, все же у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом наблюдалось небольшое, но достоверное уменьшение на 3,4% (р 0,05) фракции выброса левого желудочка (рис. 21). У больных ИБС с эутиреозом объемы и линейные размеры левого желудочка после лечения достоверно не отличались. Фракция выброса левого желудочка недостоверно увеличилась на 3,5%. Однако, достоверных различий между группами сравнения после лечения выявлено не было.
Проведенная оценка средних значений объемных и линейных показателей левого желудочка у больных ИБС с субклиническим гипотиреозом свидетельствовала об их увеличении у больных с исходным уровнем ТТГ 4-10 мЕд/л после лечения (рис. 22). Достоверно увеличились конечно-систолический объем левого желудочка на 26.2% (р 0,01) и конечно-диастолический объем левого желудочка на 11.9% (р 0,05), конечно-систолический размер левого желудочка на 8,7% (р 0,01), конечно-диастолического размера левого желудочка на 4,8% (р 0,05) [59].