Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 13
1.1. Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС 13
1.1.1. Распространенность безболевой ишемии миокарда 13
1.1.2. Патогенез безболевой ишемии миокарда 15
1.1.3. Безболевая ишемия миокарда и артериальная гипертензия 19
1.1.4. Прогностическое значение безболевой ишемии миокарда 21
1.2. Диагностика безболевой ишемии миокарда 23
1.3. Безболевая ишемия миокарда у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
Глава 3. Влияние массы тела, пола, возраста, длительности артериальной гипертензии и сахарного диабета на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 41
3.1. Влияние массы тела на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 41
3.2. Влияние возраста на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 45
3.3. Влияние пола на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 49
3.4. Влияние длительности сахарного диабета на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 50
3.5. Влияние длительности гипертензии на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 55
Глава 4. Метаболические предикторы безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 59
4.1. Влияние уровня общего холестерина крови, триглицеридов и р-липопротеидов на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 59
4.2. Влияние компенсации сахарного диабета на выраженность безболевой ишемии миокарда у больных , артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 60
Глава 5. Кардио-гемодинамические показатели и безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 65
5.1. Влияние суточного профиля артериального давления на безболевую ишемию миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 65
5.2. Влияние гипертонического ремоделирования левого желудочка на безболевую ишемию миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа 91
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 111
Список сокращений 131
- Патогенез безболевой ишемии миокарда
- Влияние массы тела на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа
- Влияние длительности гипертензии на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа
- Влияние компенсации сахарного диабета на выраженность безболевой ишемии миокарда у больных , артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое существенно влияет на продолжительность и качество жизни пациентов, являясь основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007; рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», второй пересмотр, 2004). По результатам обследования репрезентативной выборки, распространенность артериальной гипертензии в России во взрослой популяции достигает 40% (Беленков Ю.Н., 2006).
В Ульяновской области распространенность артериальной гипертензии выросла за период 1992-200бгг. с 25,3 до 46,7 на 1000 населения и не имеет тенденции к снижению.
В настоящее время во всех странах мира наблюдается «пандемия» сахарного диабета. По данным Всемирной организации здравоохранения, число больных с сахарным диабетом в мире в 2000г. составило 160 миллионов, к 2010г. их будет более 230 млн., а к 2025 - 300 млн., причем 66% из них могут умереть от сердечно-сосудистых заболеваний (Балаболкин М.И., 2002; Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., 2006). Распространенность сахарного диабета в развитых странах составляет 1 - 4% (учитывая общепринятые критерии гипергликемии натощак). В России сахарным диабетом страдают более 8 млн. человек, что составляет 5% населения (Мычка В.Б. и соавт, 2001).
Наиболее распространен сахарный диабет 2 типа, составляющий 85-90% всех случаев заболевания. Неблагоприятные изменения характера питания и малоподвижный образ жизни привели к тому, что в развитых странах увеличилась доля лиц с избыточной массой тела. Как следствие,
специалисты прогнозируют значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в ближайшем будущем.
На территории Ульяновской области на протяжении последних десятилетий также продолжается рост распространенности сахарного диабета 2 типа среди населения. Так, в 1991г. заболеваемость инсулиннезависимым сахарным диабетом составляла 0,9; общая распространенность — 11,6 на 1000 населения. По итогам 2006г. эти показатели составили 1,5 и 16,0 соответственно. Абсолютная численность больных сахарным диабетом 2 типа увеличилась за обозначенный выше период с 15 807 до 21 616 человек.
Известно, что у больных с АГ распространенность нарушений углеводного обмена в 2-3 раза выше, чем среди пациентов с нормальным артериальным давлением (АД). Распространенность АГ у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа достигает 80%, при этом риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 4 раза выше, чем у больных СД, не страдающих АГ (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000). Пациенты с СД относятся к категории очень высокого риска развития сердечнососудистых осложнений, который можно сопоставить с риском у пациентов без СД, перенесших инфаркт миокарда (Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease, 2007; Кобалава Ж.Д., 2006).
Ввиду тесной взаимосвязи между сахарным диабетом и сердечно
сосудистыми заболеваниями на эпидемиологическом и
патофизиологическом уровнях Национальная программа распространения
знаний о холестерине среди взрослых (NCEP ANP - 3) определяет диабет
как эквивалент риска сердечно-сосудистых заболеваний. * Хорошо
известно, что у больных сахарным диабетом стенокардия, инфаркт
миокарда, застойная сердечная недостаточность и другие проявления
коронарного атеросклероза встречаются значительно чаще, чем у лиц без
СД. Так, при СД 2 типа повышается риск ИБС в 2-5 раз, инсульта в 2-3
раза, полной потери зрения в 10-25 раз, уремии в 15-20 раз, гангрены
7 конечностей в 20 раз (Терещенко С.Н., Джаниани Н.А., 2005; Александров А.А., 2003; Ulvenstam G. и соавт., 1985; Diabetes mellitus: а major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial statement by the American Diabetes Association; The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart Association, 1999).
Данные эпидемиологических исследований показали, что при СД 2 типа риск развития фатальных сосудистых осложнений во много раз превышает таковой у лиц без нарушений углеводного обмена (Шестакова М.В., 2006; Kramer W., 1999). Известно отягощающее влияние сахарного диабета на течение ИБС. У больных СД чаще отмечаются безболевые формы инфаркта миокарда, раннее развитие сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости (Гасилин B.C. и соавт., 1989; Ефимов А.С., 1989; Левина Л.И., 1989; Попов В.Г. и соавт., 1988; Жаров Е.И. и соавт., 1993). Продолжительность жизни у 60% больных сахарным диабетом 2 типа ограничена ранним развитием ИБС и ее прогрессированием (Татарченко И.П., Позднякова Н.В., 2006; Балаболкин М.И., 2002; Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease, 2007).
В настоящее время установлено, что сахарный диабет сам является фактором риска возникновения инфаркта миокарда, сопоставимым по значению с наличием установленной ишемической болезни сердца. Так, риск возникновения инфаркта миокарда (ИМ) в течение 7 лет составляет 3,5% у пациентов без сахарного диабета и указаний на ИМ в анамнезе, 18,8% - у больных, перенесших ИМ, но без сахарного диабета, 20,2% - у больных с СД (без указаний в анамнезе на поражение венечных сосудов), 45% - у больных с СД, перенесших ранее инфаркт миокарда (Goldberg R.B., Mellies M.J., Sacks F.M., 1998). В крупных юшнико-эпидемиологических исследованиях последних лет убедительно доказано,
8 что частота инфаркта миокарда и церебрального инсульта у больных с СД в 2-3 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции, причем такое соотношение отмечают во всех возрастных группах, независимо от пола пациентов (Mankovsky B.N. и соавт., 1996). В Фрамингемском исследовании выявлено повышение риска острого ИМ при СД у мужчин на 50%, у женщин на 150% (Kannel W.B. и соавт., 1979; Терещенко С.Н., Джаниани Н.А., 2005). Приведенные данные позволяют отнести всех больных с сахарным диабетом в группу высокого риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике н лечении сердечно-сосудистых заболеваний, у пациентов с сочетанной кардиальной патологией снижения заболеваемости достичь пока не удалось. По данным зарубежных исследователей смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в США и Европе снизилась за период с 1971г. по 1993г. на 51%, в то время как у больных с СД это снижение составило лишь 15%, а у женщин, страдающих СД, даже отмечена тенденция к повышению смертности (Gu К., Covvie С.С., 2000).
Сердечно-сосудистые заболевания, в особенности ИБС, являются основной причиной смерти больных диабетом. Относительный риск ее повышен у мужчин в зависимости от возраста в 1,5-2,5 раза, у женщин в 1,7-4 раза. Известно, что наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения ИБС, особенно таких клинических форм, как стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть (Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., 2006; Александров А.А., 2003). По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, в РФ смертность больных СД 2 типа от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60% (Верткин А.Л. и соавт., 2005). У больных СД, перенесших инфаркт миокарда, летальность почти в 2 раза выше, а застойная недостаточность кровообращения развивается в 3 раза чаще, чем у лиц без СД (Александров А.А., 2003).
9 В последние десятилетия активное изучение безболевой ишемии миокарда позволило >установить широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость этого феномена как у больных ИБС, так и у лиц без клинических признаков ИБС, но имеющих основные факторы риска этого заболевания,, в частности, нарушения липидного и углеводного обменов. Установлено, что безболевая ишемия миокарда является предиктором таких грозных осложнений, как внезапная смерть и жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (Кондратьев В.В. и соавт., 1997; Лупанов В.П. с соавт., 2002; Cohn P.F., 1987; Erikssen J., 1984). Частота выявления безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом колеблется от 36 до 70% (Татарченко И.П., Позднякова Н.В., 2006). При этом недостаточно изучены факторы, определяющие частоту и продолжительность БИМ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, что делает актуальным изучение предикторов безболевой формы ишемии миокарда у больных сахарным диабетом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить кардиогемодинамические и метаболические предикторы безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить частоту встречаемости и продолжительность безболевой ишемии миокарда , у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Изучить влияние возраста, пола и массы тела на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Изучить влияние длительности сахарного диабета и артериальной гипертензии на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Определить связь нарушений углеводного и липидного обмена с частотой и продолжительностью безболевых эпизодов ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Определить связь безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с различными типами суточного профиля артериального давления и характером ремоделирования сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые у больных артериальной гипертензией выявлена зависимость выраженности (частоты и продолжительности) безболевой ишемии миокарда от длительности сахарного диабета 2 типа.
Показана зависимость частоты и продолжительности БИМ у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с СД 2 типа от уровня гликированного гемоглобина.
Установлено значение избыточной массы тела только у женщин как фактора, влияющего на выраженность безболевой ишемии миокарда.
По результатам проведенного исследования установлена зависимость частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда от уровней систолического и пульсового артериального давления, а также от продолжительности гипертонической нагрузки.
У больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, установлено преобладание диспропорционального суточного профиля артериального давления и его связь с безболевой ишемией миокарда.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты позволяют рассматривать уровень гликированного гемоглобина, выраженность и продолжительность гипертонической нагрузки, уровень пульсового артериального давления, диспропорциональность суточного профиля артериального давления, а также длительность сахарного диабета в качестве предикторов безболевой ишемии миокарда у больных артериальной пшертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. Выявленные взаимосвязи кардиогемодинамических и метаболических показателей обосновывают целесообразность проведения сочетанного суточного мониторирования артериального давления и электрокардиограммы с целью ранней диагностики и адекватной коррекции безболевой ишемии миокарда, профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных артериальной пшертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, частота и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда зависит от длительности и стедени компенсации сахарного диабета.
Гипертоническая нагрузка, пульсовое артериальное давление и суточный профиль артериального давления определяют выраженность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, характеризуется преобладанием разнонаправленных суточных ритмов систолического и диастолического артериального давления, что влияет на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда.
12 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей
«Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (Ульяновск,
2004), ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции
врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски,
решения» (Ульяновск, 2005), Всероссийской научно-практической
конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния»
(Самара, 2006), на ХХХХП научно-практической межрегиональной
конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные
вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), на
межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического
профиля Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2007).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1
статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов
диссертационных исследований («Вестник Волгоградского
государственного медицинского университета», 2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты работы внедрены в практику работы эндокринологического отделения №2 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн». Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета и факультета последипломного и высшего сестринского образования Ульяновского государственного университета.
13 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 132 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками. Библиофафическии указатель содержит 187 источников литературы, из которых 102 отечественных и 85 иностранных авторов.
Патогенез безболевой ишемии миокарда
Результаты работы внедрены в практику работы эндокринологического отделения №2 ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», терапевтического и кардиологического отделений ГУЗ «Ульяновский областной клинический госпиталь ветеранов войн». Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета и факультета последипломного и высшего сестринского образования Ульяновского государственного университета.
Диссертация изложена на 132 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований с их обсуждением, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками. Библиофафическии указатель содержит 187 источников литературы, из которых 102 отечественных и 85 иностранных авторов.
По определению P.Cohn, безболевая («немая») ишемия миокарда представляет собой преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом. Эпизоды БИМ встречаются у больных со всеми формами ИБС - при стабильной и нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, постинфарктном кардиосклерозе. Безболёвую ишемию миокарда выявляют также у лиц с факторами риска ИБС без каких-либо ее клинических проявлений. Интерес исследователей к БИМ обусловлен ее большой распространенностью и неблагоприятным прогностическим значением, с одной стороны, и сложностями диагностики, с другой.
В клинической практике проявлением транзиторной ишемии миокарда традиционно считается стенокардия, которая рассматривается как один из важнейших критериев определения функционального класса, выбора антиангинальных препаратов, оценки эффективности лечения. Болевой синдром - основное проявление и важнейший индикатор ишемии миокарда, определяющие поведение больного и тактику врача. Однако применение различных способов диагностики ишемии миокарда показало, что существуют три варианта сочетания болевого синдрома с объективными признаками ишемии: 1) болевой синдром с признаками ишемии; 2) отсутствие болевого синдрома при наличии признаков ишемии; 3) наличие болевого синдрома при отсутствии признаков ишемии. Согласно классификации Cohn различают три типа безболевой ишемии миокарда. К 1-му относятся асимптоматичные больные; ко 2-му— больные, перенесшие инфаркт миокарда, но в настоящее момент течение болезни асимптоматичное; к 3-му — больные со стенокардией (с инфарктом миокарда в анамнезе или без него) и с эпизодами БИМ (Бобров В.А., 1991). Применение в клинической практике метода холтеровского мониторирования ЭКГ продемонстрировало возможность довольно частого развития у больных ИБС безболевой ишемии. Распространенность БИМ у асимптоматичных больных без предшествующей стенокардии или ИМ по данным разных авторов колеблется в пределах 2,5-12%. Исследование MRFIT показало, что у 12% асимптоматичных мужчин среднего возраста с факторами риска ИБС отмечена безболевая депрессия сегмента ST (Бобров В.А., 1991). Согласно 30-летнему Фремингемскому исследованию, у 28% мужчин и 35% женщин ИМ был безболевым и определялся только при скрининге. При стенокардии распространенность БИМ лучше всего демонстрирует мониторинг ЭКГ в амбулаторных условиях. В ряде работ показано, что у 45-100% больных со стенокардией наблюдаются частые эпизоды БИМ, причем ее выраженность не всегда коррелирует с выраженностью болевой ишемии миокарда (Tzivony D., Stern S. 1990; Верткин А.Л. и соавт., 1992; Бобров В.А., 1991). Доля эпизодов БИМ доходит до 75-89% от общего числа случаев ишемии миокарда у этих больных (Singh N, Langer А., 1995). Таким образом, безболевая ишемия миокарда встречается у значительной части пациентов со стабильной стенокардией, при этом безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды БИМ регистрируются в 25-30% случаев (Верткин А.Л. и соавт., 1995), а у больных с острым коронарным синдромом наблюдаются почти в 50% (Patel D.J. и соавт., 1998). Большинство исследователей полагают, что патогенетические механизмы болевой и безболевой ишемии миокарда едины: несоответствие коронарного кровотока потребности миокарда в кислороде (Жаров Е.И. и соавт., 1993; Верткин А.Л., и соавт., 1995; Беляков Н.А., Чубриева С.Ю., 2002). При исследовании морфологии коронарных артерий, перфузии миокарда, сократимости, биоэлектрической активности в большинстве случаев не выявляют каких-либо различий в развитии БИМ и болевой ишемии (Верткин А.Л. и соавт., 1992). Ишемия миокарда может быть обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде без адекватного увеличения доставки кислорода или снижением доставки без увеличения потребности. В первом случае повышение потребности в кислороде определяется увеличением работы сердца при физической или психоэмоциональной нагрузке. Во втором случае в качестве причины снижения доставки кислорода кардиомиоцитам предполагается вазоспазм и повышение агрегационных свойств тромбоцитов (Верткин А.Л. и соавт., 1992).
Влияние массы тела на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа
В последние годы активно развивается концепция "метаболического синдрома", или синдрома X (Reaven G.M., 1988; Reaven G.M., 1995). Сахарный диабет 2 типа является одной из составляющих этого синдрома, который также включает следующие клинико-биохимические феномены: инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, артериальную гипертензию, ожирение (по абдоминальному типу), дислипидемию (повышение уровня триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности), дисфункцию эндотелия, прокоагуляционные изменения в крови, микроальбуминурию, повышение уровня мочевой кислоты в крови.
У больных СД при достоверно повышенном риске развития коронарного атеросклероза может иметь место бессимптомный ИМ, не сопровождающийся болями в грудной клетке. Исходя их этих предпосылок, можно ожидать более высокую частоту выявления бессимптомной ишемии миокарда у пациентов с ИБС на фоне СД, чем у больных без него. Отсутствие адекватной клинической картины приводит к более позднему обнаружению заболевания, часто уже на стадии тяжелых осложнений в виде внезапной смерти или недостаточности кровообращения. Однако не все авторы отмечают достоверные различия в распространенности БИМ в зависимости от наличия сахарного диабета (Despers J.P. и соавт., 1996). Установлено, что инсулинорезистентность способствует повышению чувствительности миокарда к ишемии. В то же время, у больных сахарным диабетом 2 типа чаще, чем у лиц без него, встречается безболевая ишемия миокарда. Сахарный диабет выявляется у 25% больных с безболевой ишемией миокарда, тогда как у пациентов с типичным течением ИБС он встречался только в 3,9% случаев (Верткин А.Л. и соавт., 1989.; Беляков Н.А., Чубриева С.Ю., 2002). У больных ИБС, связанной с метаболическим синдромом, отмечаются значительно чаще по количеству и суммарной суточной продолжительности эпизоды безболевой ишемии. Частота безболевых форм ИБС у больных сахарным диабетом в 3-4 раза выше, чем у больных без СД. По данным литературы частота выявления БИМ у больных СД колеблется от 36 до 58%. Так, по данным Langer А. и соавт. у больных сахарным диабетом безболевая ишемия миокарда встречается в Л 7-30% случаев (Langer А. и соавт., 1991; Naka М. и соавт., 1992). По данным Жарова Е.И. и Казанкова Ю.Н. (1993) у 43% больных сахарным диабетом отмечается безболевая ишемия миокарда. По результатам исследований Zarich S.W. и соавт. (1994), при холтеровском мониторированин ЭКГ у пациентов с сахарным диабетом и доказанной ИБС свыше 90% всех эпизодов ишемии были безболевыми. В исследованиях Татарченко И.П., Поздняковой Н.В. ,и Дудукиной Е.А. (2006) при анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ показано, что у пациентов ИБС и СД эпизоды ишемии миокарда регистрировались в 93,6%, у 66% отмечены эпизоды безболевой ишемии миокарда. С учетом пола, возраста и степени развития ишемической болезни сердца, Chiariello с соавторами (1985) выявили бессимптомные изменения ST у 36% больных сахарным диабетом и у 17% пациентов из контрольной группы. Случаи немой недостаточности кислорода составили 73% эпизодов недостаточности кровоснабжения миокарда у больных сахарным диабетом и 60% эпизодов в контрольной группе (р 0,05). У 30-42% больных СД наблюдается безболевой дебют инфаркта миокарда (протекает в астматическом, церебральном, аритмическом вариантах, а нередко бессимптомно). В недиабетической популяции частота атипичных инфарктов составляет лишь 6-15% (Верткий А.Л., Ткачева О.Н., 2005). При проведении массовых профилактических исследований отмечено, что у больных ИНСД и лиц с НТГ на ЭКГ часто выявлялись признаки постинфарктного кардиосклероза без каких-либо клинических проявлений инфаркта миокарда в анамнезе (Жаров Е.И., 1993). Основной причиной смерти больных диабетом является инфаркт миокарда, протекающий бессимптомно или с атипичными болями у 32-42% больных. Прогноз особенно- неблагоприятен с учетом того, что фатальные последствия имеют 47% безболевых инфарктов и лишь 35% болевых инфарктов. Столь частое выявление безболевых форм ИБС у больных СД большинство исследователей связывают с вегетативной полинейропатией, которая приводит к снижению потока болевых импульсов по симпатическим афферентным волокнам (Жаров Е.И., Казанков Ю.Н., 1993). БИМ чаще встречается у пациентов с диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатией, чем у больных сахарным диабетом, не страдающих нейропатией. При суточном мониторировании ЭКГ безболевая ишемия миокарда диагностируется у 64,7% больных сахарным диабетом, страдающих нейропатией, в то время как у больных сахарным диабетом без кардиоваскулярной автономной нейропатии она диагностируется лишь в 4,1% случаев (при одинаковой частоте других факторов риска коронарных заболеваний у пациентов этих двух групп). Положительная корреляция между кардиоваскулярной автономной нейропатией и безболевой ишемией миокарда, не зависящая от других факторов риска, была подтверждена Beck и соавт., обнаружившими безболевую ишемию миокарда у 58% больных сахарным диабетом типа 2 с кардиоваскулярной автономной нейропатией и лишь у 25% больных без признаков нейропатии. Fearman I. и соавт. при исследовании сердца 5 больных с сахарным диабетом, умерших от БИМ, установили, что интрамиокардиальные нервы имеют морфологические изменения, характерные для диабетической нейропатии (четкообразное утолщение нервных волокон, их веретенообразное изменение, фрагментация волокон, снижение количества нейронов) (Fearman I. и соавт., 1977). В исследовании Niakan Е. и соавт. (1986) у 73 пациентов изучена зависимость между наличием периферической нейропатии и частотой развития безболевого инфаркта миокарда. Установлено, что у больных с признаками нейропатии БИМ развился в 20% случаев, у больных без признаков автономной дисфункции - только в 4% случаев.
Несмотря на теоретические предпосылки, данные о том, что диабетическая автономная нейропатия является основной причиной бессимптомного течения ИБС у многих пациентов с сахарным диабетом пока не нашли строгих доказательств в клинических или эпидемиологических исследованиях (Татарченко И.П. и соавт., 2006). Большую частоту бессимптомного течения ИБС у пациентов с сахарным диабетом чаще объясняют более высокой распространенностью ИБС среди этих больных и более выраженным коронарным атеросклерозом, при котором возрастает частота выявления ишемии миокарда, включая и бессимптомную (Орлов В., Гиляревский С, 2003).
Патогенез возникновения безболевой ишемии миокарда, по-видимому, связан не только с автономной кардиальной нейропатией, но и с развитием микроангиопатии, нарушением микроциркуляции, что приводит к дистрофии миокарда и миокардиальной недостаточности.
Влияние длительности гипертензии на частоту и продолжительность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа
Связь ишемии миокарда и дислипидемии хорошо изучена и многократно описана в литературе. Гипергликемия и дислипидемия являются факторами риска быстрого развития и прогрессироваиия ИБС у больных с сахарным диабетом 2 типа (Мордовина А.Г., Зуева Г.Ф., 2007). В настоящей работе изучены взаимосвязи между некоторыми показателями липидного спектра, крови и параметрами безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензиен, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.
Средние показатели содержания общего холестерина в крови среди больных артериальной гипертензиен, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ составили, соответственно, 5,89 ± 1,93 и 5,67 ± 1,72 ммоль/л и достоверно не различались между указанными группами больных (р=0,77). Коэффициент корреляции между уровнем общего холестерина и частотой развития безболевой ишемии миокарда составил 0,02 (р=0,87), между уровнем общего холестерина и продолжительностью безболевой ишемии миокарда -0,06 (р=0,67).
Средние показатели содержания триглицеридов в крови у больных артериальной гппертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ составили 2,29 ± 1,97 и 2,69 ± 1,47 ммоль/л соответственно и достоверно не различались между указанными группами больных (р=0,65). Коэффициент корреляции между уровнем триглицеридов и частотой развития безболевой ишемии миокарда составил -0,07 (р=0,68), между уровнем триглицеридов и продолжительностью безболевой ишемии миокарда -0,20 (р=0,27).
Средние показатели содержания Р-липопротеидов в крови больных артериальной гипертензией с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ составили, соответственно, 56,37 ±19,23 и 62,43 ± 20,69 ЕД и достоверно не различались между указанными группами больных (р=0,45). Коэффициент корреляции между уровнем р-липопротеидов и частотой развития безболевой ишемии миокарда составил 0,14 (р=0,32), между уровнем р-липопротеидов и продолжительностью безболевой ишемии миокарда 0,06 (р=0,70).
Во всех рассмотренных случаях у больных артериальной гипетензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа не выявлено линейной зависимости между исследованными показателями липидного профиля крови и характеристиками безболевой ишемии миокарда (коэффициент корреляции (г) не превысил уровня 0,4 и уровень значимости коэффициента корреляции (р) оказался выше 0,05). Влияние компенсации сахарного диабета на выраженность безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа Известны клинические исследования, в которых установлена определяющая роль компенсации сахарного диабета в развитии хронических сосудистых осложнений диабета (Шестакова М.В., 2006; Дедов И.И., 2000; Stratton I. и соавт., 2000). В настоящей работе изучена зависимость частоты и продолжительности безболевой ишемии миокарда от степени компенсации диабета у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. Средние показатели содержания глюкозы крови натощак у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ составили, соответственно, 8,45 ± 2,26 и 8,10 ± 1,41 ммоль/л и достоверно не различались между указанными группами больных (р=0,67). Коэффициент корреляции между уровнем глюкозы крови натощак и частотой встречаемости безболевой ишемии миокарда составил -0,02 (р=0,86), между уровнем глюкозы крови натощак и продолжительностью безболевой ишемии миокарда 0,08 (р=0,52). Средние уровни постпрандиалыюй (через 2 часа после еды) глюкозы крови у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом- 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда и без БИМ составили 8,91 ± 2,21 и 8,86 ± 1,84 ммоль/л соответственно и достоверно не различались между указанными группами больных (р=0,95). Коэффициент корреляции между уровнем постпрандиалыюй глюкозы крови и частотой встречаемости безболевой ишемии миокарда составил -0,08 (р=0,52), между уровнем постпрандиалыюй глюкозы крови и продолжительностью безболевой ишемии миокарда-0,12 (р=0,37). В рассмотренных выше случаях изучения зависимости между показателями гликемии крови и параметрами безболевой ишемии миокарда коэффициент корреляции (г) не превысил уровня 0,4 и уровень значимости коэффициента корреляции (р) оказался выше 0,05. Таким образом, линейной взаимосвязи между показателями гликемии и выраженностью безболевой ишемии миокарда не выявлено. Известно, что уровень гликированного гемоглобина является важнейшим показателем компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом на протяжении длительного времени (Балаболкин М.И., 2002). При оценке содержания в крови гликированного гемоглобина выявлено, что средние значения данного показателя среди больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа с эпизодами безболевой ишемии миокарда составили 8,18 ± 1,46%, а у больных без эпизодов БИМ 6,40 ± 0,88%. Установлено достоверное различие средних показателей гликированного гемоглобина между указанными группами больных (р=0,03). Корреляционный анализ зависимости параметров ишемии миокарда от уровня гликированного гемоглобина показал, что имеется достоверная связь между показателями уровня гликированного гемоглобина и частотой эпизодов БИМ (г=0,49, р=0,02), а также продолжительностью БИМ в течение суток (г=0,62, р=0,01). При анализе зависимости выраженности безболевой ишемии миокарда в различные временные периоды от уровня гликированного гемоглобина установлены достоверные корреляционные связи между гликоНЬ Ale и продолжительностью БИМ как в активный период (г=0,67, р=0,01), так и в пассивный период (г=0,51, р=0,02); а также между уровнем гликоНЬ Ale и частотой БИМ как в активный период (г=0,52, р=0,01), так и в пассивный период (г=0,51, р=0,02).
Влияние компенсации сахарного диабета на выраженность безболевой ишемии миокарда у больных , артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа
Оценивая показатели суточного мониторирования артериального давления нами выявлен достоверно более высокий уровень систолического АД на протяжении всех исследованных временных периодов в группе больных с безболевой ишемией миокарда. Так, среднесуточный уровень САД у пациентов с безболевой ишемией миокарда в среднем на 12% превышал данный показатель в группе больных без БИМ, достоверность различий р=0,02. Уровень САД в дневное время у пациентов с безболевой ишемией миокарда оказался выше на 9% и достоверно превысил аналогичный показатель в группе пациентов без БИМ (р=0,046). В ночное время показатель САД у пациентов с БИМ составил 116% от уровня САД больных без БИМ, различия между группами также оказались достоверными (р=0,01).
Одновременно установлены и более высокие временные индексы систолического АД во все временные периоды у пациентов с эпизодами БИМ по сравнению с больными АГ, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, без безболевой ишемии миокарда. Так, среднесуточный временной индекс САД у пациентов с безболевой ишемией миокарда оказался » достоверно выше аналогичного показателя у больных АГ, ассоциированной с СД 2 типа без безболевой ишемией миокарда (р=0,01). В активный период (день) временной индекс САД у больных с безболевой ишемией миокарда достоверно превысил ВИ САД у пациентов без БИМ (р=0,04). Временной индекс САД в ночное время у пациентов с безболевой ишемией миокарда также оказался достоверно выше аналогичного показателя у пациентов без БИМ (р 0,01).
При оценке показателей, отражающих динамику артериального давления в течение суток установлено, что индекс площади САД за сутки в группе больных с выявленными эпизодами БИМ составил 177,67 ± 172,04 и значимо превысил данный показатель в группе больных АГ и СД 2 типа без БИМ (26,72 ± 20,87, р=0,04). Аналогичные результаты получены при сравнении показателей индекса площади в ночной период ночь (322,26 ± 316,27 против 44,32 ± 55,24, достоверность различий р=0,04). Индекс площади САД в дневное время у пациентов с зарегистрированными эпизодами БИМ также превысил указанный показатель у пациентов без БИМ, хотя различие между группами не достигло уровня достоверности (128,99 ± 139,05 против 24,34 ± 28,82, достоверность различий р=0,07).
Различий между группами больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, имеющих эпизоды безболевой ишемии миокарда и без таковых по показателям, характеризующим уровни диастолического давления, не выявлено. Так, достоверность различий (р) при сравнении среднесуточных показателей ДАД составила 0,30; при сравнении суточных индексов ДАД р=0,36; при сравнении временных индексов ДАД р=0,11; при сравнении индексов площади ДАД р=0,19.
При анализе данных суточного мониторирования артериального давления нами выявлено достоверно более высокое среднее АД на протяжении суток в группе больных с безболевой ишемией миокарда (93,17 ± 7,99 мм рт. ст.) по сравнению с уровнем среднего АД в группе больных без БИМ (86,37 ± 6,50 мм рт. ст., достоверность различий р=0,049).
Несмотря на то, что различие уровней диастолического давления в исследуемых группах не достигло уровня достоверности, пульсовое давление на протяжении суток в группе больных артериальной гипертензией с выявленной безболевой ишемией миокарда достоверно превысило уровень пульсового давления в группе больных без БИМ (56,97 ± 11,99 против 46,19 ± 4,33, достоверность различий р=0,04). В дневной период средний уровень ПАД в группе больных с эпизодами БИМ также превысил аналогичный показатель у больных без БИМ, хотя различие не достигло уровня достоверности (55,59 ± 11,96 против 47,15 ± 5,88, р=0,10). В ночной период установлено достоверное различие между показателями ПАД в сравниваемых группах (59,69 ± 12,25 против 42,02 ± 4,16, р 0,01).
С целью установления линейных взаимосвязей определены корреляционные зависимости между частотой безболевой ишемии миокарда и уровнями систолического артериального давления в различные временные периоды. Коэффициент корреляции (г) частоты БИМ и среднесуточного уровня САД составил 0,24, (р=0,10) и не превысил уровня значимости. Также не установлена линейная зависимость между частотой безболевой ишемии миокарда и уровнем САД в ночной период (г=0,15, р=0,35). При анализе показателей суточного мониторирования артериального давления в дневной период выявлена слабая прямая корреляция между частотой безболевой ишемии миокарда и уровнем САД (г=0,37, р=0,01).
Проведенный анализ линейных взаимосвязей между продолжительностью безболевой ишемии миокарда и уровнем САД в различные временные периоды позволил выявить достоверные зависимости между исследованными показателями. Так, при анализе показателей за сутки: г=0,41, р 0,01; в дневное время: г=0,52, р 0,01; в ночной период: г=0,45, р=0,02.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")