Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце Накацева Елена Владимировна

Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце
<
Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце
>

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Накацева Елена Владимировна. Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06 / Накацева Елена Владимировна; [Место защиты: ФГУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт кардиологии"].- Санкт-Петербург, 2009.- 95 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Так в Российской Федерации количество больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда с 2001 по 2007 годы увеличилось с 11711 до 20537 (на 43%), число реконструктивных операций на клапанном аппарате возросло с 6229 до 18629 (на 66,7%) (Бокерия Л. А. и др., 2007). Увеличение объемов и сложности выполняемых операций на открытом сердце диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики осложнений, связанных с кардиохирургическим вмешательством. Постперикардиотомный синдром (ПКТС) – наиболее частое послеоперационное осложнение, которое встречается по данным различных клиник в 23-50% случаев (Tsahg T. et al., 1999; Vijay V. et al., 2003; Meurin Ph. et al., 2004).

Несмотря на почти полувековую историю изучения данного синдрома, патогенетические механизмы его развития до сих пор не до конца ясны. В настоящее время существуют две теории патогенеза ПКТС. В соответствии с первой теорией ПКТС развивается в рамках неспецифической системной воспалительной реакции организма (SIRS) на кардиохирургическое вмешательство (Hirai Sh. et al., 2003; Бунатян А.А. и др., 2005). Наряду с этим, активное развитие в последние годы получила иммунная теория формирования ПКТС, в пользу которой свидетельствует наличие латентного периода в клинических проявлениях заболевания, быстрый ответ на иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также тенденция к рецидиву (De Scheerder I. et al., 1984; Shrivastava R. et al., 2003). Противоречивыми остаются и представления о роли вирусной инфекции в развитии ПКТС (Engle M.A. et al., 1981; De Scheerder I. et al., 1984; Webber S.A. et al.;2005).

Большинство клинико-инструментальных и лабораторных методов позволяют диагностировать ПКТС только в развернутой стадии. Стандартным подходом для оценки характера выпота, формирующегося при ПКТС, является использование критериев Лайта, предусматривающих определение общего белка и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости и сыворотке крови (Light R.W. et al., 1972; Burgess L.Y. et al., 2002; Maskell N. A et all. 2003). Данные критерии имеют высокую диагностическую эффективность (94%) и чувствительность (98%), но низкую специфичность (72%) (Meyers D. G. et al., 1997). В частности, они дают ложноположительные результаты у пациентов с сердечной недостаточностью, получающих диуретическую терапию (Chakko S., 1995). В связи с этим для дифференциального диагноза послеоперационных осложнений активно ведется поиск новых лабораторных тестов. Среди неспецифических маркеров воспаления наибольший интерес представляет определение уровня прокальцитонина в плазме крови (Белобородова Н.В. и др., 2005; Aouifi A. et al., 1999; Sponholz C. et al., 2006). Однако возможность использования данного метода для диагностики ПКТС не доказана.

Благодаря продукции многочисленных биогенных аминов, ростовых факторов, цито- и хемокинов, протеаз, гепароидов и метаболитов арахидоновой кислоты, в развитии ПКТС могут принимать тучные клетки (Lin E. et al., 2000; Maurer M. et al., 2003; Franke A. et al., 2005). Однако роль тучных клеток в патологии сердца, ранее исследованная на примере инфаркта миокарда и атеросклеротического поражения сосудов, в поражении перикарда и развитии экссудативного процесса практически не изучена.

Операция на открытом сердце сопровождается активацией лейкоцитов с выработкой провоспалительных цитокинов, в том числе и интерлейкина - 6 (ИЛ-6) ( Seekamp A. et al. 1988; Mutlu G.M et al., 2007). В ряде исследований показано повышение уровня ИЛ-6 у больных с ПКТС (Yanbaeva D. G., 2003). В связи с этим особый интерес представляет изучение структурных полиморфизмов гена, регулирующего продукцию ИЛ-6.

Стандартным подходом для лечения больных с ПКТС является применение НПВП и глюкокортикостероидов. Наиболее эффективной в лечении ПКТС признана терапия кортикостероидами. Однако назначение глюкокортикостероидов сопряжено с плохим заживлением послеоперационной раны, развитием инфекционных осложнений, а также прогрессированием метаболических нарушений. Активно обсуждается вопрос широкого превентивного назначения НПВП в ранние сроки после кардиохирургического вмешательства. Однако данная терапия, особенно при назначении больших доз лекарственных препаратов, может быть ассоциирована с высоким риском тромбоза шунта за счет нарушения продукции простациклина (Fries S. et al., 2005; Gislason G. H. et al., 2006; Scott P. A. et al., 2008).

Таким образом, многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов развития и лечения ПКТС, оставляют большое количество нерешенных вопросов, что делает данную тему актуальной с научной и практической точек зрения.

Цель исследования: провести стратификацию факторов риска развития постперикардиотомного синдрома у больных, перенесших операцию на открытом сердце.

Задачи исследования

  1. На основании анализа анамнестических данных, особенностей периоперационного периода у больных, перенесших операцию на открытом сердце, выявить основные клинические факторы риска развития постперикардиотомного синдрома.

  2. Оценить диагностическое значение лабораторных тестов для уточнения генеза плеврита/перикардита и выбора тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.

  3. Уточнить роль тучных клеток в формировании выпота в полости перикарда при постперикардиотомном синдроме.

  4. Изучить и сопоставить распределение генотипов и встречаемость аллелей в промоторной зоне гена интерлейкина-6 у больных с наличием и отсутствием постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Высокий риск развития постперикардиотомного синдрома определяется объемом кардиохирургического вмешательства, экстренностью проведения операции, суммарной характеристикой исходного клинического состояния пациента, оцененной по шкале EuroSCORE, наличием аутоиммунных заболеваний в анамнезе, развитием системного воспалительного ответа после операции, а также инфекционными осложнениями, переливанием донорской крови и назначением оральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

  2. В спектре лабораторных тестов при постперикардиотомном синдроме наибольшее значение имеют такие показатели как уровень прокальцитонина и С-реактивного белка, определяемые ультрачувствительными методами, анализ выпотной жидкости с использованием относительных показателей альбуминов, активности лактатдегидрогеназы и аденозиндезаминазы, которые позволяют не только оценить тяжесть течения постперикардиотомного синдрома, но и дифференцировано подходить к выбору противовоспалительной терапии.

Научная новизна. Выявлены основные факторы риска развития постперикардиотомного синдрома: наличие системного воспалительного ответа организма, объем кардиохирургического вмешательства, экстренность проведения операции, тяжесть исходного клинического состояния пациента, оцененная по шкале EuroSCORE, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний, инфекционных осложнений, проведение антикоагулянтной терапии и переливания донорской крови в послеоперационном периоде. Установлена высокая диагностическая ценность исследования уровня прокальцитонина в плазме крови ультрачувствительным методом KRYPTOR при постперикардиотомном синдроме. Впервые показано, что у 32% больных с ранним постперикардиотомным синдром выпот в полости плевры/перикарда соответствует критериям транссудата. Фактором риска развития транссудата является раннее удаление дренажной системы. Впервые установлено, что источником предсердного натрийуретического пептида, участвующего в образовании выпота в полости перикарда, являются тучные клетки. Выявлено, что генотип -174GG гена ИЛ-6 ассоциируется с высоким риском развития системного воспалительного ответа организма после операции на открытом сердце, более высоким уровнем С-реактивного белка, а также с большей частотой инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Наличие стеноза ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца ассоциируется с носительством аллеля G.

Практическая значимость работы. Выявление факторов, способствующих развитию ПКТС, позволило выделить группу пациентов высокого риска, которые нуждаются в превентивном назначении противовоспалительных средств.

Предложен комплекс наиболее информативных лабораторных методов, позволяющих оценить тяжесть постперикардиотомного синдрома и целесообразность применения глюкокортикостероидов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиохирургического и кардиологических отделений ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова», кардиологического отделения городской клинической больницы №2.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов на 7th International Congress of Coronary Artery Disease: From Prevention to Intervention 07.10.07 - 10.10.07 (Venice, Italy), на XIII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 10.11.07 — 12.10.07 (Москва, Россия), на российской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» 11.09.08 - 16.09.08 (Санкт-Петербург, Россия), на первой международной медицинской конференции Кабардино-Балкарского Государственного Университета имени Х.М. Бербекова с сотрудничеством с University Heart Centre of Erlangen 06.10.08 - 10.10.08 (Нальчик, Россия), 4nd Joint Expert Seminar Golan Hospital and University Hospital of Erlangen 11.04.09 - 18.04.09 (Damascus, Syria), 8th International Congress of Coronary Artery Disease: From Prevention to Intervention 11.10.09 - 14.10.09 (Prague, Czech Republic).

По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём работы. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит наименование 195 источников, 183 из которых зарубежные. Работа содержит 11 рисунков и 12 таблиц.

Похожие диссертации на Предикторы развития постперикардиотомного синдрома после операции на открытом сердце