Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Основные подходы к лечению больных ИБС. Формы лечения и осложнения
1.2. Общие сведения о повторных операциях. Частота повторных вмешательств - современные тенденции 12
1.3. Повторные операции: эвoлюция представлений о проблеме 19
1.4. Причины возврата стенокардии после АКШ 26
1. 5. Риски, связанные с повторными вмешательствами 29
1.5.1. Операции по технике MIDCAB 33
1.5.2. Операции по технике OPCAB 33
1.6.Возврат стенокардии после чрескожных вмешательств на КА 35
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 38
2.1. Исходная клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 39
2.2.2. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) 40
2.2.3. Велоэргометрическое исследование (ВЭМ) 40
2.2.4. Коронароангиография 41
2.2.5.Левая вентрикулография 41
2.2.6. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией 42
2.2.7. Радионуклидные методы исследования. ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия (Gated-SPECT) миокарда (синхро - ОФЭКТ) 43
2.3. Статистическая обработка данных 44
Глава III. Динамика показателей отражающих состояние больных и коронарных артерий 45
3.1.Клинический и демографический профиль больных 45
3.2. Состояние коронарных артерий 50
3.2.1. Изменения в проксимальных сегментах коронарных артерий 50
3.2.2. Изменения в дистальных отделах в КА 56
Глава IV. Результаты различных прямых методов реваскуляризации миокарда 87
4.1. Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита. (Сопоставление результатов прямых методов реваскуляризации миокарда) 87
4.2. Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов 91
4.3. Обсуждение результатов 99
4.3.1. Возврат стенокардии после различных прямых методов реваскуляризации миокарда в зависимости от типа использованного кондуита 99
4.3.2.Результаты применения различных кондуитов 116
Заключение 129
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Повторные операции: эвoлюция представлений о проблеме
- Электрокардиографическое исследование
- Изменения в проксимальных сегментах коронарных артерий
- Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов
Повторные операции: эвoлюция представлений о проблеме
По данным V. Machiraju и соавт. (2012), несмотря на то, что ряд центров выполняло до 15% повторных операций, в последние 5 лет их число значительно уменьшилось [236]. И это в первую очередь касается выполнения изолированного повторного АКШ.
Об уменьшении числа повторных операций свидетельствуют и данные K. Spilitoupoulos и соавт. (2011).
Согласно данным R. Ghanta и соавт. (2013), проанализировавших результаты 1 497 254 АКШ из базы данных общества торакальных хирургов США, повторные операции были выполнены 72 431 больному [157]. За период с 2000 – 2009 гг. частота повторного изолированного АКШ с 6% снизилась до 3,4%. Повторные больные это чаще больные после стентирования КА (51% против 35% после АКШ, p 0,001), с диабетом, почечной недостаточной недостаточностью и поражением брахиоцефальных артерий. Авторы подчеркивают, что за последние 10 лет повторное АКШ становится все менее часто выполняемой операцией. Причинами приведшими к снижению числа повторных операций стало сразу несколько факторов: совершенствование хирургической техники, начало использования стентирования у повторных больных, использование современной липидопонижающей терапии и худшее состояние больных, поступающих на повторные вмешательства. Этот последний пункт во многом определяется и увеличением сроков между первой и повторной операциями, что косвенно подтверждает правомочность предположения A. Jodati и M. Yousefnia (2004), согласно которому для предотвращения срокозависимых осложнений (уменьшение ФВЛЖ, прогрессирование атеросклероза КА и т.д.) сроки между операциями очевидно предпочтительнее уменьшать [193].
Само совершенствование хирургической техники привело к снижению необходимости в повторных вмешательствах. В частности, использование ЛВГА для шунтирования ПМЖВ и применение бимаммарного шунтирования существенно уменьшило потребность в повторных вмешательствах [228, 232] и снизило необходимость в повторных вмешательствах в сроки до 10 лет как минимум на 50%.
Теоретически уменьшению повторных операций могло бы способствовать и применение других артериальных кондуитов, и в частности, ЛА и ПЖСА, но мнения на этот счет в литературе расходятся.
Очень важно использовать ЛВГА для шунтирования ПМЖВ, которая очевидно является наиболее значимой КА [131, 234]. Полагают, что использование маммарных шунтов (к ПМЖВ) позволяет снизить не только отдаленную летальность, но и снизить необходимость в повторных операциях в том числе [228]. Еще один фактор, способствующий уменьшению числа повторных вмешательств – современная терапия. В целом ряде работ показано, что липидопонижающая терапия снижает риск отдаленных осложнений. Хотя общий уровень этого улучшения мал [151].
Кроме того важно отметить, что сегодня больные поступают на повторную операцию уже в среднем более чем через 10 лет. И основная причина поступления больных в более поздние сроки уже прогрессирование поражения дистального русла нативных КА в сочетании с поздней недостаточностью шунтов, вызванной атеросклерозом венозных шунтов [160]. Как полагают, таких больных предпочтительнее не прибегать к коронарному шунтированию.
Таким образом, сегодня очевидна смена причин возврата стенокардии после коронарного шунтирования, причем пропорция изолированных вмешательств стала уменьшаться, а сроки между вмешательствами расти. Согласно A. Jodati и M. Yousefnia (2004) частота повторных вмешательств составила 1,72% [193]. Согласно J.F. Sabik и соавт. (2010) число повторных операций в 2008 г составила 2,3%. Число больных на повторное АКШ уменьшилось и уменьшилось оно за счет значительного увеличения числа больных, которым в качестве повторного вмешательства выполняется стентирование КА.
Сейчас большинство авторов при работающем шунте к ПМЖВ предлагает выполнять стентирование [83, 261].
Согласно A. Jodati и M. Yousefnia (2004) частота стентирования у повторных больных сегодня составляет 18% [193]. По D. Likosky и соавт. (2011) при возврате стенокардии частота стентирований составляет 23% и эта тенденция сочетается с уменьшением числа повторных АКШ [223].
В.И. Урсуленко и соавт. (2011), выполнившие 263 повторные коронарошунтографии, повторое АКШ выполнили только у 22,8% больных (60 человек). Остальным назначено медикаментозное лечение (n = 59) или выполнены рентгеноэндоваскулярная дилатация и стентирование (n = 144) [31].
Согласно E. Hannan и соавт. (2005) сегодня в 4-13% случаев больным отказывают в операции и в 80% случаев меняют стратегию лечения [171].
По B. Yanagawa и соавт. (2012) еще одна очевидная тенденция при возврате стенокардии – увеличение числа стентирований у больных с возвратом стенокардии после АКШ [344]. Однако при этом очень важно учитывать еще один фактор – усугубление состояния КА в силу прогрессирования атеросклероза. И это уменьшение связано с более агрессивными коронарными вмешательствами и более эффективной оценкой факторов риска.
Но при этом процент больных с низкой ФВ ЛЖ, с диабетом и сопутствующими заболеваниями увеличивается, а число ургентных и экстренных повторных вмешательств уменьшается и это связано с тем, что в таких случаях предпочтение отдают стентированию.
С одной стороны, по мере увеличения времени между операциями, степень поражения КА толко усугубляется, оставляя все меньше выбора для повторных вмешательств и сопровождается все меньшим начальным успехом и ухудшением отдаленных результатов [79, 341].
С другой стороны изменения в шунтах и нативных КА оставляет все меньше шансов для стентирования. Выполнение стентирования у них, относительно стентирования первичных больных, сопряжено с большим риском осложнений.
Ввиду агрессивного течения атеросклероза, возврат стенокардии, -неминуемая проблема, сопровождающая все виды реваскуляризации миокарда. В связи с этим вопрос о повторных вмешательствах стал необычайно актуальным уже со времен зарождения АКШ.
Основной причиной неудовлетворенности на всех этапах становления повторных вмешательств была и остается высокая летальность (по сравнению с первичными операциями). Как следует из базы данных EACTS (2010) за 20062008гг летальность после повторных операций втрое превышает летальность после первичных операций (6,7% против 2,2%) (табл. 1) и не зависит от пола (рис. 6).
Электрокардиографическое исследование
Повторные больные достоверно чаще имели СД (32,6% против 14,0%, р=0,0039) и МФА (41,9% против 25,6%, р=0,024). Они чаще (6,9 против 3,67 табл/сутки, р=0,00062) нуждались в приёме нитроглицерина, имели больший ФК стенокардии (3,46 против 2,9, р=0,0041) и меньшую ОФВ ЛЖ (48,2% против 53,9%, р=0,027). У повторных больных достоверно чаще стал встречаться III ФК стенокардии (р=0,011) и достоверно реже (р=0,010) II ФК стенокардии. Достоверной разницы по числу ИМ (69,8% при повторном обращении против 65,1%, р=0,52) в анамнезе не выявлено, не выявлены и различия по частоте наличия АГ. По понятным причинам в группах не изменилось распределение больных по полу.
Методы исследования включали в себя оценку демографических показателей и изучение общеклинических показателей, ФК стенокардии, ОФВ ЛЖ, порога толерантности, потребность в среднесуточном количестве 99m нитроглицерина, перфузию миокарда (по данным синхро-ОФЭКТ с Tc технетрилом), а также физическое и психо-эмоциональное состояние больных по данным анкет SF-36. Кроме этого изучали количество повторных госпитализаций и количество повторных инфарктов миокарда.
Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы “Siemens” в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических нарушений миокарда.
Электрокардиографическое исследование проводились при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции (ЭКГ-мониторинг в ОРИТ проводился постоянно), ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. 2.2.2. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ)
Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате «Sonos-5500», фирмы Hewlett Packard (США). Расчет региональной и глобальной сократимости левого желудочка проводили по принятой в институте методике с использованием компьютерной программы Ultra Medic Promed. Программа Ultra Medic Promed автоматически производит наложение изображений систолы и диастолы друг на друга, используя для совмещения их центры тяжести. Полость ЛЖ разделена на 6 равных (по углу) сегментов. Кроме числовых значений, компьютерная программа каждому сегменту путем сравнения вычисленных значений ФВ с соответствующими пороговыми значениями автоматически дает одну из оценок локальной Велоэргометрическое исследование (ВЭМ) Велоэргометрическое исследование проводилисьпо необходимости и выполнялось на велоэргометре фирмы “Siemens” по принятой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева методике дозированной физической нагрузки (с применением метода прерывистой ступенчато-возрастающей нагрузки, длительностью каждой ступени 2 минуты, для определения порога толерантности) Первая ступень – 25 или 50 Вт, Затем каждая ступень увеличивалась на 25 Вт. Исследование предполагало запись ЭКГ проводили по 12 стандартным отведениям. Нагрузку прекращали при достижении 85% возможного максимального ритма или при: развитии приступа стенокардии, горизонтального или косого смещения ST более 1,5 мм, инверсии зубца T, усугубления или появления зубца Q, снижении высоты зубца R, появлении одышки, выраженной утомляемости, частой желудочковой экстрасистолии, нарушении внутрижелудочковой проводимости, гипотонии, гипертензии более 230 мм рт. ст. По максимальной нагрузке оценивали толерантность к физической нагрузке: 25 Вт – очень низкая, 50 Вт – низкая, 75-100 Вт – средняя, 125 Вт и выше - высокая толерантность к физической нагрузке. 2.2.4. Коронароангиография
Всем больным проводили коронарографическое исследование на ангиографических установках “Integris 3000” фирмы Philips и «Innova 3100” General Electric под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) по методу Judkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по Seldinger. Для контрастирования КА применяли Omnipaque 300-350.
Коронароангиографию ЛКА выполняли в 4 стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 15 и 45 , левая косая проекция 60 , левая боковая 90 . Для лучшей визуализации проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ в большинстве случаев применяли дополнительные проекции: левая передняя косая (45 -75 ), каудокраниальная (30 ) проекция, левая косая гепатоключичная. Коронарографию ПКА выполняли в стандартных проекциях: правой косой 45 , левой косой 60 , и левой боковой проекциях 90 от сагиттальной оси. Анализ коронарограмм осуществляли в просмотровом кабинете или, при наличии электронных носителей, - на экране компьютера. Анализ коронарограмм выявил у всех больных (100%) поражение 3-х и более КА. У 4 больных (4.5%) отмечено некритическое поражение ствола ЛКА. Окклюзия ПКА на различных участках обнаружена у 17 больных (19.3%), у 38 больных (43.1%) ПКА была диффузно изменена. У 30 больных (34.1%) выявлена окклюзия ПМЖВ, у 11 больных (12.5%) - окклюзия ОВ, у 6 больных (6.8%) окклюзия ВТК, у трех (3.4%) - ДВ. Окклюзия одной артерии наблюдалась у 32 (36.3%) пациентов, двух артерий у 15 (17%) пациентов, трех у 3 (3.4%) пациентов.
Изменения в проксимальных сегментах коронарных артерий
В заключение, очевидно, следует подчеркнуть, что если при выработке должных подходов к диагностике и разработки соответствующей хирургической стратегии выполнения повторных операций на первом этапе удалось достичь определенных успехов, то сегодня за высокий риск повторных операций ответственны принципиально иные факторы. Сюда очевидно следует отнести: - меняющийся клинический и демографический профиль больных; - их усугубление с увеличением сроков после ранее выполненных операций коронарного шунтирования; - существенное ухудшение анатомического состояния КА в силу прогрессирования атеросклероза.
Полученные данные свидетельствует о необходимости очередного пересмотра подходов к определению показаний к повторным вмешательствам. В принципе в зарубежной литературе отчетливо отражено уменьшение числа повторных хирургических вмешательств, начиная с 2000 г. Согласно J. Sabik и соавт. (2005) в США эта тенденция стала наглядно проявляться приблизительно с 1997 г. [285].
Об этом свидетельствуют практически все последние работы по оценке результатов повторных вмешательств. Внедрение новых подходов, несомненно, изменило представления и отношение к повторным вмешательствам. И хотя разработка современных принципов диагностики и лечения повторных больных кардинально изменила представления о них, очевидно следует отметить, что отношение не ко всем из них однозначно. Госпитальная летальность после повторных операций осталась высокой. Это было уже и впору исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study) [204], и в исследовании VAMC (Minneapolis Veterans Administration Mrdical Center). Это положение остается незыблемым и в настоящее время [19, 119, 219, 261, 281, 346]. С точки зрения снижения рисков и правомочности выполнения операций очевидно следует подчеркнуть, что единой тактики лечения повторных больных не существует. В одних случаях все еще показаны операции по прямой реваскуляризации миокарда. Конечно, несмотря на риски, рестернотомия остается частью операции хирургической практики у повторных больных. Но число таких операций имеет явную тенденцию к уменьшению.
В большей части случаев (по показаниям) в качестве повторного вмешательства прибегают к стентированию. Однако в целом ряде случаев ни АКШ, ни стентирование не выполнимы, либо связаны с большим риском. У больных с диффузным поражением КА очевидно предпочтение следует отдавать ТМЛР (возможно в сочетании с АКШ в условиях ИК или на работающем сердце из минидоступа). В определенном проценте случаев ни один из этих методов не применим и в таких ситуациях возможно только медикаментозное лечение.
Клинический и демографический профиль больных, поступающих на повторные вмешательства (по сравнению с данными перед первой операцией) меняется. У повторных больных достоверно выше возраст, число перенесенных ИМ и потребность в нитратах. В клинике повторных больных выявлено достоверное увеличение класса стенокардии высоких градаций (III, IV - CCS). У больных, поступивших на повторные вмешательства усугубляются показатели сократимости миокарда. У повторных больных значительно и достоверно увеличивается частота сочетания с МФА и СД. Популяция больных, поступающих на повторные вмешательства с годами становится всё тяжелее. Отмечается увеличение факторов риска, определяющих результаты повторных вмешательств.
Возврат стенокардии у больных, перенесших АКШ зависит как от прогрессирования атеросклероза в шунтах, так и от прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях.
Начиная с 3-4 года после операции изменения в дистальном русле шунтированных КА становятся существенными и в силу диффузности изменений в дистальном русле приблизительно 40% из них через 5-10 лет после операции становятся «нешунтабельными». Скорость прогрессирования атеросклероза в КА почти в 1,5 раза превышает скорость его прогрессирования в шунтах.
В зависимости от сложившейся ситуации с учетом демографических и клинических показателей, а также в зависимости от состояния КА и, соответственно, сроков после первого вмешательства тактика лечения повторных больных должная варьировать.
Повторные операции по сравнению с первичными вмешательствами сопровождаются повышенным риском операции. Поэтому сегодня для предотвращения осложнений и высоких показателей летальности придается особое внимание планированию повторных вмешательств, при которой следует принимать во внимание возраст, сопутствующие заболевания, тип ранее выполненного вмешательства (вид операции по прямой реваскуляризации миокарда) и типу использованного кондуита. В данном разделе работы мы попытались сопоставить результаты выполнения различных прямых методов реваскуляризации миокарда. Проанализированы результаты АКШ, выполненного в условиях ИК или на работающем сердце, и стентирования.
Сравнительный анализ эффективности функционирования венозных и артериальных кондуитов
В исследуемую группу вошло 127 мужчин и 27 женщин. Средний возраст больных составил: до операции - 53,3 ± 6, 29года; после операции - 57,5 ± 6,5. Возраст больных достоверно (р = 0,0038) увеличился (с 53,3 до 57,5 лет).Интересно что, 44% больных, поступивших с возвратом стенокардии были в возрасте старше 70 лет, но в силу того, что число больных, поступивших в первые месяцы и годы после операции было значительным, средние показатели возраста при повторном поступлении на первый взгляд кажутся не столь значимыми.
В работе проанализировано число ИМ, повторных госпитализаций, оценено качество жизни больных. Изучены общеклинические показатели, ФК стенокардии, ОФВ ЛЖ, толерантность к нагрузкам, потребность в среднесуточном количестве нитроглицерина и перфузия миокарда Возврат стенокардии, обусловленный прогрессированием атеросклероза, - неминуемая проблема, сопровождающая все виды реваскуляризации миокарда. В связи с этим вопрос о повторных вмешательствах стал необычайно актуальным уже со времени его зарождения в начале 70-х прошлого столетия. Основной причиной неудовлетворенности на всех этапах становления повторных вмешательств была и остается высокая летальность (по сравнению с первичными операциями). Неудовлетворительные результаты повторных вмешательств и, особенно, их постоянность, с ростом частоты повторных операций к концу 90-х стали настоятельно диктовать изменения в стратегии обследования и лечения больных ИБС. Сегодня повторные вмешательства – это специфичная реконфигурация ряда установленных и общепринятых приемов хирургии сердца, с использованием соответствующих доступов и оборудования. Как уже отмечалось, основной причиной неудовлетворенности при повторных вмешательствах являются высокая частота осложнений и летальность.
В конце 90-х, когда количество повторных операций достигло апогея, летальность после повторных операций в 3-5 раз превышала таковую после первичных вмешательств и на этом этапе в среднем составляла 13,8% [231, 341].
Согласно большинству исследователей, проанализировавших результаты повторных операций до 2000 г. повторные операции сопровождаются высокой летальностью [88]. Проблемы, связанные с такими вмешательствами, как правило, связаны со сложностью доступа к сердцу (в виду наличия спаек), усложняющим выделение сердца и экспозицию КА [162].
Поэтому разработан целый ряд новшеств, касающийся как дооперационной диагностики, так и вопросов технического обеспечения операций. Новая стратегия лечения таких больных предполагает использование ряда технических особенностей, отличающихся от первичных вмешательств.
Особенности новой стратегии лечения повторных больных подразумевают: применение КТ, использование минидоступов, использование техники миниинвазивных вмешательств (особенно, техники MIDCAB), дооперационное выделение сосудов в паху и при необходимости налаживание бедренно-бедренного ИК.
Смена стратегии лечения повторных больных по данным некоторых авторов [138, 223, 229, 287] позволила существенно снизить летальность после повторных вмешательств. По данным G. Sabik и соавт. (2010) начиная с 1997 г. ранее выполненное АКШ перестало быть независимым фактором риска летального исхода.
Однако очевидно необходимо сразу оговориться, что успех этих операций оказался краткосрочным, а летальность при повторных вмешательствах как была, так и осталась высокой. Об этом свидетельствуют материалы по очень большим базам данных: из базы данных STS [300]. Об этом же свидетельствуют материалы по 12 госпиталям Австралии и Новой Зеландии [346], и материалы мультцентрового исследования из 8 центров из Новой Англии (США), в котором авторы проанализировали результаты 20703 АКШ, из которых 818 (3,8%) ранее уже перенесли АКШ [223]. Недавно высказанные здесь положения подтверждены R. Ghanta и соавт. [157]. Авторы проанализировали результаты повторных операций у 72431 больного (из базы данных STS).
Как свидетельствуют представленные данные, несмотря на внедрение целого ряда новшеств, риск повторных вмешательств остается высоким. Чем обусловлены эти риски? И насколько правомочно ожидать дальнейшего результатов?
Клинические и демографические показатели. Как уже отмечалось, поскольку анализу подвергнуты только демографические показатели пациентов, обратившихся в клинику по поводу возврата стенокардии, при сопоставлении гендерных факторов различий по полу между исходными и повторными показателями нами не выявлено. Возраст больных достоверно увеличился с 53,3 +/- 6,29 лет до 57,5 +/- 6,5 лет (р=0,0038) С увеличением возраста изменились и возрастзависимые сопутствующие заболевания, повышающие риск операций. Повторные больные достоверно чаще имели СД (32,6% против 14,0%, р=0,0039) и МФА (41,9% против 25,6%, р=0,024). Они чаще (6,9 против 3,67 табл/сутки, р=0,00062) нуждались в приёме нитроглицерина, имели больший ФК стенокардии (3,46 против 2,9, р=0,0041) и меньшую ОФВ ЛЖ (48,2% против 53,9%, р=0,027). У повторных больных достоверно чаще стал встречаться III ФК стенокардии (р=0,011) и достоверно реже (р=0,010) II ФК стенокардии. Достоверной разницы по числу ИМ (69,8% при повторном обращении против 65,1%, р=0,52) в анамнезе не выявлено, не выявлены и различия по частоте наличия АГ. По понятным причинам в группах не изменилось распределение больных по полу.
Как следует из представленных данных клинический и демографический профиль больных, поступивших на повторные вмешательства из за возврата стенокардии значительно изменился. Причем все показатели изменились в сторону утяжеления состояния больных
