Содержание к диссертации
Введение
Глава 1: Обзор литературы.
1.1 Проблема деформации перегородки носа в оториноларингологии 13
1.2 Методы хирургического лечения деформации перегородки носа 15
1.3 Современные способы септопластики и сравнительный анализ их эффективности 28
1.4 Применение богатой тромбоцитами аутоплазмы в хирургии 32
Глава 2: Материалы и методы исследований. Общая характеристика пациентов
2.1 Морфологические методы исследования in vitro 39
2.2 Морфологические и экспериментальные методы исследования in vivo 41
2.3 Общая характеристика пациентов 52
2.4 Анализ послеоперационных осложнений 53
2.5 Клинические методы исследования 57
2.6 Статистическая обработка результатов исследования 62
Глава 3: Хирургическое лечение пациентов с деформацией перегородки носа методом традиционной септопластики и септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата
3.1 Традиционная септопластика (без использования белково тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата), её результаты 63
3.2 Способ приготовления белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата 64
3.3 Техника выполнения хирургического вмешательства с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата 64
3.4 Послеоперационное ведение пациентов, оперированных с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата 68
Глава 4: Результаты хирургического лечения пациентов с деформацией перегородки носа с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата в сравнении с таковыми после традиционной септопластики 69
Заключение 98
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Методы хирургического лечения деформации перегородки носа
- Морфологические и экспериментальные методы исследования in vivo
- Способ приготовления белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата
- Послеоперационное ведение пациентов, оперированных с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата
Введение к работе
Актуальность темы
Перегородка носа (ПН) играет важную роль в физиологии всего дыхательного тракта и организма в целом, а её деформация, приводящая к выраженному затруднению носового дыхания, остается одной из наиболее распространенных патологий в оториноларингологии (Пискунов Г.З., 2005; Пискунов С.З., 2006; Русецкий Ю.Ю., 2006; Магомедов М.М., 2008).
В последнее время разрабатывались, совершенствовались и на сегодняшний день известны многочисленные методы и способы восстановления носового дыхания - от рутинной подслизистой резекции перегородки носа до различных вариантов септопластики, в том числе с использованием операционной эндовидеотехники (Козлов В.С., 1996, 2003; Лопатин А.С., 1998; Свистушкин В.М., 2001, Магомедов М.М., 2006 и др.).
Ринохирурги в течение длительного времени доказывали и обосновывали необходимость восстановления скелета перегородки носа во время её хирургической коррекции. В качестве пластического материала для этих целей применяются аутоткани (Стукер Ф.Д., 1994; Conley J., 1985, Shultz-Coulon Н., 1983), аллотрансплантаты (Кицера А.Е., Борисов А.А., 1986, 1987; Богданов В.В., Балабанцев А.Г., 1990; Hellmich S., 1989; Магомедов М.М., 1998) и синтетические материалы (Федун Н.Ф., 1968, 1970; Hayward P., Mackay 1987). Чаще всего из аутотрансплантатов используют удаленные участки хряща и кости перегородки носа (Скуратовский Б.Е., 1989; Gubisch и соавт., 1989; Huizing и соавт., 1989). Однако, далеко не всегда возможно выкроить из искривленной удаленной части костно-хрящевого скелета перегородки носа достаточную по величине пластину для реимплантации (В.Н. Горбачевский и соавт. 1991). Более того, фрагменты реимплантируемого хряща, как правило, не имеют надхрящницы, и в этих условиях нарушения трофики при заживлении хрящ скручивается и деформируется, сводя на нет результат операции (Huizing E. 1988).
По данным специальной литературы, процент осложнений после хирургической
коррекции перегородки носа колеблется от 10 до 27 %. Из частых осложнений операций на
перегородке носа отмечены перфорация и флотация перегородки носа, встречающиеся в 20
и 18% случаях соответственно. Вторичная деформация наблюдается от 8,2 до 15% случаев.
Повреждения слизистой оболочки во время септопластики встречаются в 32,5% случаях, и
из них 7% приводят к образованию перфорации. Изменение формы наружного носа наблюдается у 1,8% пациентов (Stoksted, Outzen, 1989; Свистушкин В.М., 2001; Гюсан А.О., 2009; Вахрамеев И.Н., 2011; и др.).
Резюмируя выше изложенное, необходимо отметить стремление в современной ринохирургии по возможности сохранять архитектонику и анатомическую структуру перегородки носа.
В ряде отраслей медицины клиницистами используется богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) - субстанция, получаемая из крови пациента (Егоров В.И., 2009). Она нашла достаточно широкое применение в кардиохирургии под названием «тромбоцитарный концентрат» или «тромбоцитарный гель», в челюстно-лицевой хирургии - для улучшения качества регенерата и ускорения имплантирования «анкеров» (Tyapongsak, 1994, Pertungaro P., 2000), травматологии (Брехов В.Л., 2005). В доступной нам литературе мы не встретили данных об использовании БоТП с размельченным аутохрящом в ринохирургии.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с деформацией перегородки носа путем внедрения в практику метода септопластики с использованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата (БТХА).
Задачи исследования
-
Изучить частоту осложнений после коррегирующих операций на перегородке носа и провести анализ их причин.
-
Изучить in vitro жизнеспособность размельченного аутохряща, соединенного в единый конгломерат в богатой тромбоцитами плазме.
-
Провести in vivo морфологические исследования течения репаративных процессов с применением аутотрансплантата, полученного из размельченных фрагментов хряща и богатой тромбоцитами плазмы.
-
Определить возможность получения белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата, способного выполнять необходимую опорную функцию перегородки носа после резекции костно-хрящевого скелета.
-
Изучить течение послеоперационного периода у пациентов после септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата и традиционных корригирующих операций на перегородке носа.
Новизна исследования
-
В результате проведённых in vitro и in vivo исследований экспериментально обоснована возможность применения белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата для восстановления костно-хрящевого скелета перегородки носа при септопластике.
-
Впервые использован аутотрансплантат из размельченных фрагментов четырехугольного аутохряща и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы для восстановления костно-хрящевого скелета при операциях на перегородке носа.
-
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата и традиционной септопластики.
-
Показана эффективность способа септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата, заключающаяся в уменьшении числа осложнений.
Практическая значимость
-
Разработан новый способ хирургической коррекции деформации перегородки носа с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.
-
Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов традиционных операций на носовой перегородке и септопластики с белково-тромбоцитарно-хрящевым аутотрансплантатом.
3. Доказано, что использование белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата
при пластике перегородки носа, в сравнении с традиционной септопластикой, приводит
к уменьшению числа осложнений.
Положения, выносимые на защиту
Хрящ перегородки носа в богатой тромбоцитами аутоплазме сохраняет свои свойства и может быть использован в качестве аутотрансплантата при выполнении септопластики.
Применение БТХА во время септопластики не оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного периода и позволяет достигнуть более выраженный функциональный эффект по сравнению с традиционной септопластикой.
Использование БТХА является эффективным способом профилактики ряда осложнений после корригирующих операций на перегородке носа в ближайшем и отдалённом периодах.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
Президентских конференциях ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, г. Москва, 2010, 2013 гг.;
Второй Центрально-Азиатской конференции по пластической хирургии, Ташкент, 2010;
IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации, г. Москва, 2011;
V научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации, г. Москва, 2013;
Научной конференции оториноларингологов и сурдологов ФМБА России, Красноярск, 2013г.
Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии», г. Иваново, 2014.
Всероссийской Научно-практической конференции оториноларингологов «Современные проблемы оториноларингологии», приуроченной к 120-летию кафедры Болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, 2016.
Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» к 240-летию ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, 2016.
Апробация состоялась на заседании совещания кафедр: оториноларингологии;
челюстно-лицевой хирургии; трансфузиологии и проблем переливания крови Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, протокол № «7» от 10 июня 2016 года.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в определении направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Сбор необходимых для исследования клинических данных, курация пациентов, планирование и осуществление хирургического и консервативного лечения пациентов. Автор самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, осуществлял динамическое наблюдение пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах, контрольные клинические осмотры. Проводил оценку полученных данных лабораторных и инструментальных методов лечения. Статистический анализ результатов исследования автор проводил лично. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности: 14.01.03. - Болезни уха, горла и носа; формуле специальности: болезни уха, горла и носа (оториноларингология, ЛОР) - область науки, занимающаяся методами профилактики, диагностики, терапевтического и хирургического лечения заболеваний уха, горла и носа (воспалительные процессы, травмы, инородные тела, врожденные пороки развития уха, носа и его придаточных пазух, глотки, гортани, трахеи и пищевода, фониатрия и сурдология, профессиональные и онкологические заболевания ЛОР-органов, заболевания вестибулярного аппарата, пластическая и реконструктивная, восстановительная хирургия ЛОР-органов, воспалительные, аллергические и септические осложнения ЛОР-заболеваний). Совершенствование методов ранней диагностики, профилактики и лечения ЛОР-заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности; области исследований согласно пункту 3; отрасли наук: медицинские науки.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 14 работ, из них 5 – в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Получен патент на изобретение № 2477981 «Способ хирургического лечения перфорации перегородки носа». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.03.2013г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 199 источников, из них 122 на русском и 77 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 13 диаграммами, 25 рисунками и 1 приложением.
Реализация результатов работы
Разработанный метод хирургического лечения пациентов с деформацией перегородки носа внедрен в практическое использование в отделениях оториноларингологии ФГБУ «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ (г. Москва, г. Санкт-Петербург); материалы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.
Методы хирургического лечения деформации перегородки носа
Эффективный метод лечения пациентов с данной патологией – только хирургическое вмешательство. Из данных литературы выявлено, что подслизистую резекцию носовой перегородки стали делать с 1882 г. А. Ingals в Чикаго и Hartmann, Kried, Peterson в Германии. В начале XX в. всемирное признание и популярность получила техника операции на перегородке носа по методу O.T. Freer (1902) и G. Killian (1904). Постепенно, к середине и концу XX столетия оториноларингологи стали уменьшать число классических резекций носовой перегородки по Киллиану по причине возникающих в разные сроки после хирургического лечения следующих осложнений: опущение кончика носа, формирование седловидной деформации, появление субатрофических явлений мукоперихондрия, перфорация перегородки носа, нарушение функции мерцательного эпителия, ухудшение носового дыхания по причине флотации листков мукоперихондрия, лишенных костно хрящевого скелета [20, 25, 61, 83, 128, 178]. Неизбежность сохранять интактными верхние отделы перегородки носа оставляет операцию Killian малопригодной для лечения деформаций передне-верхних отделов перегородки, как правило, являющихся основной причиной кондуктивных расстройств обоняния [118]. Вследствие гипотрофии в отдаленном периоде могут сформироваться перфорации носовой перегородки [19]. Удовлетворительных результатов удается достичь только у 2/3 оперированных [135, 178], у 15% получается рецидив – повторное искривление в передних отделах перегородки, сложно устранимое в техническом отношении [123, 171, 174]. При этом в раннем и позднем послеоперационном периодах не исключена вероятность деформации наружного носа с необходимостью выполнения пластической операции [190].
Вышесказанное явилось основанием для поиска ринохирургами более щадящих методов хирургического вмешательства на носовой перегородке, дающих возможность полностью сохранить ее костно-хрящевой скелет и в то же время восстановить утраченные функции полости носа. Сюда относятся прежде всего щадящие методики по В.И. Воячеку - мобилизация, редрессация, циркулярная и частичная резекция носовой перегородки [19, 20]. Смысл этих щадящих вмешательств заключается в получении из костно-хрящевого скелета перегородки «дисков», связанных с мукоперихондрием одной стороной, которые в дальнейшем помещаются в срединное положение. Резецируются только отдельные участки перегородки, например, вывихнутый передний край септального хряща, костные гребни. Идеи В.И. Воячека, дополненные, развитые и усовершенствованные, до сих пор используются в практике.
Разработанные способы циркулярной и частичной резекции перегородки предполагают резекцию большей части ее хрящевого отдела, мобилизация которого не исключает случайного смещения при удалении тампонов из полости носа и не защищает от возникновения повторных деформации после хирургического лечения. Ограничение у данных способов возникает при наличии шипов и гребней, занимающих весь передне-средний отдел носовой перегородки. Даже после резекции в значительном количестве операций немалых фрагментов искривленной перегородки, смещение остается, затрудняя дыхание через нос [39, 40]. Из-за этого при распространенных, трудных и выраженных травматических деформациях ринохирурги часто применяют метод полной резекции хрящевой части носовой перегородки с последующей реимплантацией четырехугольного хряща [40, 52, 70, 112]. Среди зарубежных ринологов широкое распространение получила септопластика по М.Н. Cottle с различными модификациями, особенно с максиллярно-премаксиллярным подходом [133, 134]. Мукоперихондрий отслаивают только с одной стороны, производят хондротомию для мобилизации четырехугольного хряща и фиксируют его в срединном положении. Для лучшего обзора нижних отделов перегородки освобождают нижний край грушевидного отверстия, откуда прокладывают ходы по дну носовой полости, резецируя только костные гребни. Такой подход обеспечивает хороший доступ ко всем отделам перегородки, в то же время, не нарушая ее стабильности за счет сохранения четырехугольного хряща. Операция создает хороший обзор нижних отделов перегородки, носового гребня и может быть использована при значительных искривлениях перегородки в средних и нижне-задних отделах [67]. Анализируя послеоперационные результаты септопластики по Cottle, ряд авторов отметили два существенных недостатка, заключающиеся в сложности [183] и травматичности операции из-за необходимости при этом отсепаровки слизистой оболочки со дна полости носа, приводящей к нарушению васкуляризации и лимфооттока [43], неприемлемости при выраженных искривлениях в хрящевом отделе перегородки, а также в повреждении нервных окончаний небного вегетативного сплетения, ответственного за трофику носовой перегородки [137]. Результатом этого являются образующиеся в послеоперационном периоде перфорации перегородки носа, возникшие в следствие атрофических изменений [114, 127, 153, 184, 186, 188, 190].
Морфологические и экспериментальные методы исследования in vivo
Следующей стадией данного проекта было исследование in vivo, проведенное в Институте Медико-биологических исследований и технологий АНО «ИМБИИТ».
Цель исследования – познание свойств и взаимодействия богатой тромбоцитами плазмы с хрящом в эксперименте на животных.
Для исследования использовались образцы хряща, взятые из уха крыс, не участвующих в эксперименте.
С цель получения богатой тромбоцитами плазмы крови у крыс, в дальнейшем не участвующих в эксперименте, в пластиковую пробирку с антикоагулянтом (3,8% раствор цитрата натрия) набирали кровь в соотношении 1:9, затем, центрифугировали при 1200 об./мин (около 300g) в течение 5 минут и собирали супернатант.
Из уха интактной крысы забирали хрящ. Извлеченный хрящ погружали в богатую тромбоцитами плазму на несколько минут с добавлением 10% раствора CaCl (4 капли раствора на 1 мл плазмы), обертывали сформировавшимися сгустками и имплантировали животным под надкостницу в теменно-затылочную область. Животные. Вид: крысы, линия: нелинейные Источник: питомник лабораторных животных ФГУП ОПХ «Манихино». Возраст животных - 3 мес., вес тела: 170 – 230 г., количество: 9 голов. Содержание животных. Крысы содержались в стандартных условиях, соответствующих Санитарным правилам по оборудованию, устройству и составу экспериментально-биологических клиник (вивариев). Животных содержали группами (по 9 голов) в поликарбонатных клетках. Употребляли опилки лиственных пород в качестве подстила. Крысы получали стандартный гранулированный корм для лабораторных грызунов ПК 120-899. Микробиологический состав пищи соответствует ГОСТ Р 51849-2001 «Ветеринарно-санитарные нормы и требования к качеству кормов для непродуктивных животных» и отрицательного воздействия на итоги выполненного эксперимента не оказывает.
Формирование групп. Крысы расформированы на 2 отряда случайным образом. Имплантацию производили с двух сторон: в левую сторону имплантировали чистый хрящ, в правую – хрящ, выдержанный в плазме. Таким образом распределились и группы крыс: группа L- животные, которым имплантировали хрящ; группа R- животные, которым имплантировали хрящ с богатой тромбоцитами плазмой.
Подготовка к имплантации. Животных не кормили за сутки до начала проведения исследования. Перед имплантацией крысам проводили общую анестезию с помощью внутримышечных инъекций ветеринарного препарата Золетил (производство Франция, рег. № ПВИ-2-1.9/01425) в дозе 15 мг/кг. Выбривали шерсть в области лобной кости. Проведение имплантации. Обрабатывали 70% раствором спирта место имплантации. С помощью одноразовых скальпелей производили 2 разреза в области лобной кости в асептических условиях. С левой стороны помещали поднадкостнично нативный хрящ, с правой – обработанный богатой тромбоцитами плазмой. Рассасывающимся шовным материалом MONOCRYL Plus (фирмы «Eticon») ушивали раны. Наблюдение за животными. Вели мониторинг за всеми грызунами на протяжении всего исследования. Фиксировали и отмечали следующие параметры: общий вид (шерстный покров, конечности, зубы, глаза, уши); поведение и состояние (питание, активность, темперамент, походка); физиологические функции (мочеиспускание, экскрет, слюноотделение, дыхание), заживление ран (тип заживления, сроки заживления, наличие инфекции, некротических тканей, гематом).
Терминальные процедуры. Крыс подвергали эвтаназии методом декапитации с последующим обескровливанием. Сразу после гибели проводили забор из зоны имплантации материала для гистологических исследований.
Гистологические исследования. Извлеченные после эвтаназии образцы ткани обрабатывали следующим образом: закрепляли в 10% растворе нейтрального формалина, по общепринятой методике заливали в парафин, изготовляли серийные срезы толщиной 5 мкм, окрашивали по методу Маллори и гематоксилин-эозином.
Регулирующие стандарты. Исследовательская организация следовала требованиям протокола исследования и стандартным операционным процедурам (СОП) лаборатории.
Исследование выполнялось в соответствии с ГОСТ 10993.6 – 2009 и с требованиями Правил лабораторной практики в Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 708н от 23.08.2010).
Все манипуляции с животными были рассмотрены и утверждены комиссией института и проведены в соответствии с Международными рекомендациями, согласно правилам гуманного обращения с животными, а также с соблюдением требований и биоэтических норм Международного комитета по науке. Аудировала выполнение исследования служба обеспечения качества исследовательской организации.
Способ приготовления белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата
Пациенты группы сравнения перенесли септопластику по известным методикам; ход оперативного вмешательства заключался в следующем. Под ЭТН выполняется разрез в преддверии носа слева по краю четырехугольного хряща. Мукоперихондрий отсепаровывается распатором от деформированных частей кости и хряща носовой перегородки с двух флангов. Искривленные доли кости и хряща носовой перегородки фрагментарно удаляются. Долотом сбиваются костные гребни на всем протяжении и удаляются. При необходимости сохранный ровный фрагмент хряща реимплантируется посереди листков слизистой оболочки в передненижнем участке носовой перегородки, фиксируется швом к колюмелле, либо после мобилизации переводится в вертикальное положение. Шов на разрез. Перегородка носа - по срединной линии. Операцию заканчивали традиционной тампонадой переднего отдела носовой полости.
Однако, здесь же рекомендуется проявить отдельный интерес на один существенный момент. Во всех случаях традиционных септум-операций остаётся менее или более значимое по площади отсутствие костной или хрящевой ткани посереди слизистой оболочки после резекции в виду их деформации. Это обстоятельство нами было определено и обозначено как ведущая причина осложнений и отрицательных явлений после рутинных септумкоррегирующих операций, о чём было уже указано в главе 2. Нивелировать причины послеоперационных осложнений мы попытались, используя в ходе операции аутохрящ с богатой тромбоцитами аутоплазмой пациента. Проведенные морфологические и экспериментальные исследования свойств фрагментов хрящевой ткани, находящихся в богатой тромбоцитами аутоплазме, и полученные при этом результаты (разделы 2.1 и 2.2), позволили нам начать разрабатывать метод септопластики с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.
В пробирки для коагулограммы (с цитратом натрия) в ближайшее время перед началом операции набирается кровь пациента (по 5,0 мл в каждой из восьми вакуумных пробирок). Затем из аутокрови выделяется богатая тромбоцитами плазма путем центрифугирования (рис. 8). В шприц из пробирок забирается плазма (в среднем из 8 пробирок набирается 16,0 - 22, 0 мл плазмы). В последующем не применяется и утилизируется вместе с пробиркой эритроцитарный сгусток. Для полного исключения цитотоксического воздействия метаболитов распада эритроцитов любые методы получения аутоБоТП сопряжены с элиминацией эритроцитов из сгустка.
Фрагментарно извлекаются по ходу операции деформированные участки перегородочного хряща. Обратим внимание, что форма и размер хряща, в том числе и его удаленных частей, не играют особо принципиальной роли (рис. 9). Возможно сохранение ровной части хряща с резекцией только искривленных частей и хрящевых гребней. Удаленные элементы хряща нужно размельчить. Для этого используется как любой подходящий медицинский инструмент, в частности, иглодержатель, либо специальные устройства «крушилки».
В резервуар с горизонтальной плоскостью помещается полученная богатая тромбоцитами плазма, и в него же переносятся измельченные кусочки хряща. От количества внесенных измельченных кусочков хряща прямо пропорционально будет зависеть размер сформированного белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантата (БТХА) (рис. 10).
В резервуар вводится катализатор 10% CaCl2 (рекомендуется 4 капли катализатора на 1 мл плазмы) с целью активации реакции полимеризации, и дальнейшей инициации этапов свертывания с формированием из фибриногена фибрина, в том числе к возбуждению и дальнейшей дегрануляции тромбоцитов. Оказавшись в плену сети фибрина, тромбоциты выделяют свой состав, придают устойчивость сгустку при помощи коллагена, фибрина и клейких гликопротеинов. Сформировавшаяся фибриновая основа является натуральным фибриновым сгустком, поддерживающим естественную клеточную инфильтрацию фибробластов, моноцитов и других клеток, играющих в заживлении ран важную роль. Значительное число веществ, формирующих первичный гемостаз, высвобождается во время дегрануляции тромбоциты. К подобным веществам причисляются: катехоламины, серотонин, ADP; фибронектин, АТР, фибриноген; фактор 8 или фон Виллебранда, фактор V, кальций, тромбоксан А2.
Выделяющиеся из тромбоцитов факторы роста, улучшающие затягивание раневых поверхностей с помощью аутокринного и паракринного механизмов, имеют такое же или даже более важное значение. К факторам роста присисляются: (PDAF) - фактор ангиогенеза и (PD-ECGF) - фактор роста эндотелиальных клеток, (PDGF) - фактор роста, выделенный из тромбоцитов, (TGFb) - трансформирующий фактор роста бета и (IGF) инсулиноподобный фактор роста. С целью моделирования нужного вида получающегося импланта, следует фрагменты хряща сгруппировать по центру (рис. 10). Нами эмпирически выбрана форма овала. К центру на собранные измельченные кусочки хряща через несколько минут необходимо переместить сформировавшиеся тромбоцитарно-фибриновые сгустки.
Послеоперационное ведение пациентов, оперированных с применением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата
Во время подслизистой резекции носовой перегородки носа из-за значительного удаления фрагмента костно-хрящевого каркаса носовая перегородка теряет собственную опору и при дыхании флотирует, не исключена вероятность возникновения седловидного западения спинки носа или уплощения кончика носа. В довершении всего, после хирургического вмешательства на носовой перегородке зачастую наблюдаются её перфорация, нарушение трофики слизистой оболочки с появлением корок, притягивание утонченного отдела носовой перегородки, приводящие в итоге не к желаемой цели – улучшению носового дыхания, а, наоборот, к его ухудшению.
В настоящее время доказана надобность воссоздания анатомической монолитности костно-хрящевого каркаса носовой перегородки после хирургической резекции деформированных участков хряща и кости. С этой целью в роле реконструктивного материала применяют аутоткани [41, 132, 187], аллотрансплантаты [10, 41, 43, 57, 63, 156] и синтетические материалы [104, 105, 152]. Выполненные клинические наблюдения доказали наличие аутоиммунного воспаления вокруг аллотрансплантатов и синтетических материалов, в конечном итоге, приводящего к отторжению импланта. В настоящее время аллопластика не оправдала себя, доказано, что находящийся в нормальных биологических условиях аллохрящ, обладает сравнительно небольшой антигенностью, но после трансплантации, вследствие изменившейся трофики, способен вызывать различной степени иммунологические процессы в теле реципиента даже с отторжением хрящевых трансплантатов [1, 69, 95, 136, 149]. Не всегда удается фиксировать трансплантат, а это зачастую способствует его дислокации на послеоперационном этапе и возникновению перфорации [28, 124].
Не оправдались в том числе и ожидания на введение в ринохирургию химически нейтральных, биоинертных, довольно эластичных и крепких синтетических материалов. Основными их недостатками являются кажущаяся простота и отсутствие сведений о реакции тканей на многолетнее пребывание в них инородного материала. Выявленные осложнения показали, что и новые синтетические материалы не устранили проблем, связанных с реакцией тканей на их введение, и ещё раз подтвердили несомненные преимущества использования биологических тканей [58].
Методы применения аутотрансплантатов наиболее физиологичны, однако, бывает невозможно выкроить и сохранить из резецированного деформированного участка костно-хрящевого каркаса носовой перегородки нужный по размеру фрагмент для реимплантации [23]. Более того, фрагменты хряща зачастую лишены надхрящницы и в процессе заживления хрящ скручивается и искривляется, не позволяя достичь желаемый эффект операции [30, 39, 72, 156]. Подобные осложнения, в большинстве случает, взаимосвязаны с трудностями, появляющимися во время выполнения хирургического лечения значительных искривлений носовой перегородки, при которых показано удаление объемных фрагментов костно-хрящевого её остова, а резецированные искривленные части четырехугольного хряща становятся не подходящими для пластики. В конечном итоге, восстановить сформировавшийся изъян окружающими тканями оказывается не реально. К тому же забор несущих тканей из ушной раковины [7, 51, 54, 132], синхондроза 6-7 ребер [95, 156], мышц верхних конечностей [160] и из гребня подвздошной кости больного сопровождаются добавочным и достаточно травматичным хирургическим воздействием [31]. Хирургические вмешательства по забору аутотрансплантата нередко превышают по трудности, объёму, витиеватости и продолжительности выполнения главной операции, с появляющимися вместе с тем присовокупительными послеоперационными кожными рубцами в области их забора, не исключенным инфицированием, болевым синдромом и т.д. [110]. Таким образом, до настоящего времени не существует единого мнения как в выборе пластического материала, так и в методах хирургической коррекции искривления перегородки носа, а это подразумевает дальнейшие поиски и совершенствования методов лечения.
В литературе 30-х годов XX века встречаются методы реимплантации размельченного хряща. Спустя 30 дней после хирургического вмещательства размельченная хрящевая ткань заполняется фиброзными тяжами, фиксируется и трансформируется в конгломерат, надежно связанный с соседними тканями. В последующем размельченная хрящевая ткань выполняет необходимую опорную функцию сохраняя заданный ей вид [27].
По данным литературы процент осложнений после хирургической коррекции носовой перегородки ввиду её искривления колеблется от 10 до 27 %. И в каждом исследовании отмечаются следующие осложнения: кровотечения, гематома носовой перегородки, перфорации, вторичная деформация, синехии, флотация, западение наружного носа, инфекционные осложнения.
К одним из наиболее частых осложнений хирургического вмешательства на носовой перегородке стоит причислить флотацию и перфорацию носовой перегородки, встречающиеся в 20% и 18% случаях соответственно. Вторичная деформация наблюдается от 8,2 до 15% случаев. мукоперихондрия при выполнении септопластики встречаются в 32,5% случаях и из них 7% приводят к образованию перфорации. Западение спинки наружного носа в среднем наблюдается у 1,8% пациентов [13, 28, 83].